CC BY
29
УДК 616.12.127-005.8
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
А.К.Байгенжин, А.К.Сегизбаева, С.Р.Абсеитова, А.Х.Досаханов, Т.М.Ойларова, Б. Стамбол АО «Национальный Научный Медицинский Центр», Городская клиническая больница №2, г. Астана
Несмотря на достигнутые успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в развитых странах, они продолжают оставаться главной причиной заболеваемости и смертности. Основная доля случаев приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и особенно на ее острые формы, которые требуют дорогостоящего лечения с внедрением в каждодневную клиническую практику эндо-васкулярных и хирургических методов лечения.
В рамках реализации Постановления правительства от 13 февраля 2007 года № 105 «Программа развития кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан на 2007-2009 годы» для оказания наиболее эффективной, в плане снижения смертности и инвалидности помощи больным с ИБС, сделаны существенные инвестиции в развитие кардиологической службы г.Астана. В контексте реализации Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты ^аза^стан» на 2011 - 2015 гг. разработана концепция развития кардиологической службы г. Астана. Основным стратегическим направлением которой, является обеспечение населению гарантий по предоставлению высокотехнологичной медицинской помощи при неотложных кардиологических состояниях.
Острый коронарный синдром (ОКС) занимает ведущее место среди острой сердечно-сосудистой патологии и представляет собой чрезвычайно важную проблему для практического здравоохранения, ежегодно являясь причиной большого числа экстренных госпитализаций. Острый коронарный синдром характеризуется быстрым, а иногда и стремительным течением болезни, высоким риском неблагоприятных исходов (инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть) и требует безотлагательного лечения. За последние годы лечение ОКС претерпело значительные изменения. Современные международные стандарты оказания медицинской помощи больным с ОКС - быстрое и полное восстановление коронарного кровотока с помощью первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) (стентирование «инфаркт-зависимой» артерии) - для пациентов, которые могут быть прооперированы в первые часы после синдрома. Или тромболизис, затем ангиография для пациентов, которые не могут быть немедленно перевезены в центры, имеющие ангиографические установки. В международной практике лечебные мероприятия проводятся на этапе нестабильной стенокардии, в первые 2 часа от момента появления болей за грудиной, предупреждая тем самым развитие инфаркта миокарда (ИМ). Интервенционная помощь оказывается в режиме 24 часа 7 дней в неделю, так как до 70% всех случаев ОКС приходится на ночное и утреннее время. Первичное ЧКВ является методом выбора при инфаркте миокарда с развитием кардиогенного шока. В центрах, где применяется ранняя реперфузионная стратегия лечения больных летальность от ОИМ снижается до 4-7% и менее.
В целях уменьшения уровня смертности и заболеваемости острым ИМ в ННМЦ и 2- ой городской больнице внедрена стратегия инвазивных вмешательств при ОКС.
• В рамках данного проекта проведен регистр ОКС, который позволил оценить текущую ситуацию оказания помощи пациентам с обострением ИБС и оценить предварительные результаты внедрения инновационных технологий в каждодневную медицинскую практику.
• Разработаны и утверждены на Ученом совете ННМЦ стандарты по догоспитальному и госпитальному ведению пациентов с ОКС.
• Обеспечена согласованная между стационарами круглосуточная доступность ангиографи-ческих лабораторий.
• Проводятся мероприятия по развертыванию в ННМЦ Учебного центра, оснащенного современными симуляторами, для обучения врачей интервенционным вмешательствам на сосудах.
Материал и методы. Количество пациентов поступивших в клиники с диагнозом ОКС 293. Из них группа ОКС с подъемом сегмента БТ (ОКС сп БТ) составила 32,4% (95), группа пациентов ОКС без подъема БТ (ОКС бп БТ) - 65,6% (198). Средний возраст пациентов равнялся 58,3±27,5 лет. Лица мужского пола составили 67,1%, средний возраст - 55,5±25,5 лет.
ССЗ в анамнезе имели 76,8% пациентов, с двумя факторами риска оказалось 82%. Факторы риска: артериальную гипертензию (АГ) имели 83,3% (244) больных; сахарный диабет 13% (38); курение 44% (129); дислипидемию 34,5% (101); 1,8% случаи внезапной смерти в семье. Предшествующий кар-диальный анамнез: ИМ перенесли 22,2% (65); стабильная стенокардия напряжения (ССН) в анамнезе отмечалась в 33,8% (99) случаев; нестабильная стенокардия (НС) - в 19,8% (58); аорто-коронарное шунтирование (АКШ) проведено у 3-х пациентов; хроническую сердечную недостаточность (ХСН) имели 17,4% (51) больных. Сопутствующая патология: мозговой инсульт был у 14 (4,8%) пациентов, хроническая почечная недостаточность (ХПН) у 7 (2,4%), болезни периферических артерий у 10 (3,4%),
аневризма аорты у 2-х, онкологические заболевания у 8 (2,7%), заболевания желудочно-кишечного тракта у 41 (14%) и пр.
Результаты. Среднее время от начала симптомов до поступления в стационар равнялось 8,4±3,5 ч. В первые 2 часа от индексного события поступили 14,6% пациентов с ОКС сп ST, в первые 6 часов от начала заболевания - 45,8%. 57,7% всех пациентов с ОКС доставлены в стационары скорой медицинской помощью. В группе с ОКС сп ST 77,7% больных доставлены бригадами скорой помощи.
При поступлении проводилась первичная оценка болей в груди, изменений на ЭКГ, определение маркеров некроза, оценка предикторов риска. Боль/дискомфорт, предположительно связанные с острой ишемией миокарда отмечались у 96% больных ОКС. Для оценки начального и последующего риска неблагоприятных событий - смерти, (ре) инфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии использована шкала GRACE. Определение уровня кардиоспецифических маркеров некроза миокарда проводилось: тропонинов у 51,5% больных, положительные результаты получены в 65,5% случаев; МВ-фракция креатинкиназы в 62,5% случаев, из которых положительные результаты были в 20% .
Зоны нарушения локальной сократимости на ЭхоКГ выявлены в 70% случаев, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 40% наблюдалась у 13,3% больных ОКС.
Фибринолитическая терапия в группе ОКС сп ST проведена у 39% больных, догоспитальный тромболизис проведен в 33,3% (EuroACS - 78,6%). Медиана времени до начала введения фибрино-литического препарата составила 4 часа (EuroACS - 2,5 часа).
Фармакологическая подготовка к ЧКВ в виде двойной антитромбоцитарной терапии проводилась на догоспитальном этапе бригадой скорой медицинской помощи в 27,5%, в остальных случаях перед вмешательством в стационаре. Использован преимущественно бедренный сосудистый доступ. Коронароангиография проведена 248 (84,3%) пациентам, из них экстренная КАГ в 58,5% случаев. Инфаркт-зависимой артерией (ИЗА) в 49% случаев была ПНА, в 27,4% - ПКА, в 23,5% - ОА. В 97,8% случаев в ИЗА - кровоток TIMI 0-I, у 3 б-х - TIMI II-III в результате спонтанного тромболизиса.
Чрескожные вмешательства (ЧКВ) проведены 119 (40,3%) пациентам с ОКС. Первичное ЧКВ выполнено у 61 пвациента с ОКС сп ST, что составило 51,3% от всех ЧКВ и 81,3% от всех больных с острым ИМ с подъемом сегмента ST. Время с момента поступления в стационар до момента механической реперфузии (раздувания баллона) в инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) («дверь-баллон») не превышало 90 мин. В основном вмешательство проводилось в инфаркт-зависимой артерии/симптом-связанном сосуде. В 9 случаях первичное ЧКВ проводили у больных с кардиогенным шоком с использованием внутриаортального баллонного контрпульсатора (ВАБК). В 10 случаях проведено неотложное ЧКВ после безуспешного тромболизиса.
Установлено 161 (54,9%) стентов, из них 51 (31,7%) без покрытия, 110 (68,3%) с лекарственным покрытием. Кровоток в ИЗА TIMI III достигнут в подавляющем большинстве случаев. В 3-х случаях развился феномен «no-reflow». Осложнения: в 7-х случаях были диссекции коронарных сосудов, устраненные при стентировании, без последующих осложнений; 6 случаев тромбоза стента, из них 2 с летальным исходом, пульсирующая гематома в месте пункции бедренной артерии в 3 случаях. Кровотечений с необходимостью переливания кровезаменителей, мозговых инсультов не было.
В 18,4% (54) случаев по данным ангиографии было невозможно применение никаких вариантов реваскуляризации вследствие протяженности поражений и/или слабого дистального кровотока. В связи с чем, рекомендована консервативная стратегия лечения с продолжением оптимальной медикаментозной терапии всеми основными группами препаратов в максимально переносимых дозах. При этом должны быть рассмотрены другие неинвазивные методы ангионеогенеза как кардиомио-пластика и др.
В 27,7% случаев у пациентов с трехсосудистыми поражениями коронарного русла или поражениями ствола левой коронарной артерии не подходящих анатомически для ЧКВ рекомендовано хирургическая реваскуляризация.
В исходах ОКС сп ST развился ИМ в 86,3% (82) случаев, ИМ без Q - в 12,6% (12) случаев. В 1 случае диагноз снят.
В исходах ОКС бп ST развился ИМ с Q в 7,5% (15); ИМ без Q в 26,8% (53); НС в 56,6% (112); прочие заболевания в 15,4% (18).
Летальный исход наступил в 17 случаях, досуточная смертность - 43%. Летальность по всей группе ОКС составила 5,8%. Летальность при остром ИМ с Q и ИМ без Q - 13,7%, летальность в группе ИМ с Q - 17,5% .
Выживаемость при КШ - 50%. В 1-м случае проведено экстренное АКШ.
Обсуждение полученных результатов. Полученные данные показали, что количество больных с ОКС бп St в 2 раза превышает количество больных с ОКС сп ST. Основную часть пациентов составляют лица мужского пола в возрасте наиболее активной трудовой деятельности, с отягощенным анамнезом ССЗ. Более 82% пациентов имели повышенное артериальное давление, каждый 3-ий стенокардию, более половины перенесли острое сердечно-сосудистое событие ( ИМ, НС, МИ).
На результативность вмешательств значимо влияет поздняя обращаемость пациентов в первые 2 часа, наиболее эффективные для улучшения исходов лечения, обратились лишь около 15%.
Хотя диагноз ОКС требует незамедлительной госпитализации от 20% (ОКС сп ST) до 40% (ОКС бп ST) больных не поступают по линии скорой помощи.
Полученные результаты исследования подтверждают высокую чувствительность и предпочтительность определения тропонинов во всех случаях ОКС. Для снижения риска тромботических осложнений применение тройной антитромбоцитарной (ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов) терапии у пациентов с высоким риском и прямых антикоагулянтов (бивалирудина).
Хотя КАГ проведена в значительном объеме (84%), в 46% механическая реваскуляризация была не возможна в связи с тяжелыми поражениями коронарных артерий, обусловленное предшествующими ССЗ. В этом аспекте наиважнейшее значение должно придаваться совместному соглашению специалистов по выбору метода реваскуляризации.
Выводы. 1. Анализ эффективности инвазивной стратегии лечения больных с ОКС показывает, что ЧКВ является перспективным направлением в предотвращении смертности, снижении заболеваемости и инвалидности от ИБС.
2. Для улучшения результатов ЧКВ при ОКС необходимо сокращение до минимума времени от обращения пациента до оказания специализированной помощи в клиниках с наличием ангиокардио-графической лаборатории, работающей 7 дней в неделю 24 часа в сутки.
3. Повышение информированности населения об остром сердечном приступе и доступности высокотехнологичных методов лечения в целях своевременного обращения за медицинской помощью.
4. Организация работы системы скорой медицинской помощи и стационаров по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения ОКС и единому пониманию тактических вопросов.
5. Своевременную регистрацию и внесение в формуляры антитромбоцитарных препаратов, прямых антикоагулянтов, инфузионных форм p-блокаторов и др. лекарственных средств необходимых с позиций доказательной медицины для неотложной терапии при осложнениях ОКС.
6. Оснащение стационаров ангиографическими установками (не менее 2-х), соответствующее оснащение блоков интенсивной терапии и реанимации, бригад скорой помощи.
7. Проводить постоянное обучение персонала на всех этапах оказания помощи пациентам с ОКС.
8. Открыть Республиканский центр обучения интервенционных кардиологов, оснащенный симу-ляторами.
9. Для мониторинга последующих результататов лечения и отдаленных исходов заболевания разработать и ввести Регистр ОКС.
10. Ппроводить постоянную широкомасштабную многофакторную профилактику ССЗ.
Литература
1. Абсеитова С.Р. Острый коронарный синдром: учебное пособие, 2006. - 169.
2. Руководство по ведению пациентов с нестабильной стенокардией/ инфарктом миокарда без элевацией ST ACC/AHA. 2007.
3. Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда со стойкими подъемами сегмента ST электрокардиограммы ЕОК, 2008.
4. Обновление Руководства ACC/AHA по лечению инфаркта миокарда с подъемами и чрескож-ными коронарными вмешательствами (ACC/AHA 2009 STEMI/PCI Guidelines Focussed Update. Related Slide Set.http://content.onlinejacc.org/...)
5. Руководство (рекомендации) по реваскуляризации миокарда (Guidelines on myocardial revascularization), ESC/EACTS, 2010. Eur Heart J (2010) First published online August: 29, 2010.
6. Первичная терапия острого коронарного синдрома. Руководство Европейского Совета по реанимации, 2010.
7. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Под редакцией А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса. Пер. с англ. под редакцией Е.В.Шляхто, 2011. - С 536- 604.
8. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / под редакцией А. Джона Кэмма и др.; пер. с англ. Под ред. Е.В. Шляхто. - М.: 2011: 579-580.
