CC BY
190
ческом здравоохранении. Вып. 2. — Иркутск, 2008. — С.15—18.
2. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Лепилин М.Г., Партигу-лов С.А. Современные тенденции развития коронарной хирургии // Грудн. хир. —1991. — № 6. — С. 3—6.
3. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. и др. Потребность в специализированной помощи пациентов с приобретенными пороками сердца по данным эпидемиологического исследования.// Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева. — 2008. — № 3. — С. 32.
4. Бокерия Л А, Ступаков И.Н., Самородская И.В. и др. Сердечно-сосудистые заблевания в поликлинической практике врачей терапевтов и кардиологов // Кардио-васкул. тер. и профил. — 2008. — № 5. — С. 4—10.
5. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. и др. Организация отбора больных на высокотехнологичные методы лечения по профилю «сердечно-сосудистая хирургия». /Метод. реком. — М.:Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2008. — 77 с.
6. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ИБС. — М.: Реафарм, 2003.
7. Линденбратен А.Л., Азизова Б.Г. Некоторые направления совершенствования деятельности муниципальных диагностических центров // Мед. диагн. уп-равл. и качеств. — 2008. — № 1(4). — С. 9—11.
8. Мадиев М.К., Азизова Б.Г. Сравнительный анализ мнения врачей и пациентов о доступности и качестве консультативно-диагностической медицинской помощи // Мед. диагн. управл. и качеств. — 2008. — № 1(4). — С. 18—19.
9. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемичес-кой болезни сердца. — М.:Медицина, 1990.
10. Самородская И.В., Фуфаев Е.Н., Болотова Е.В. Сердечно-сосудистые заболевания: статистика заболеваемости и результаты клинико-эпидемиологического исследования. С. 37 — 53 в Атласе здоровья России./ Под ред. акад. РАМН Л.А. Бокерия. — М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2008.
УДК 612.17:614.39:658.386.3(470.41)
11. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца. В кн.: Болезни органов кровообращения. — М.:Медицина, 1997.
12. Шатунова И.М., Акчурин Р.С., Ширяев АА, Агапов А.А. Ранний прогноз трудоспособности у больных с ИБС после прямой реваскуляризации миокарда// Кардиология. — 1990. — № 5. — С.37.
13. Шевченко О.П., Мишнев О.Д. Ишемическая болезнь сердца. — М.: Реафарм, 2005.
14. Cooley D. Techniques in cardiac surgery. — Philadelphia: W.B. Saunders,1984.
15. Heart disease and stroke statistics — 2004 update Am. Heart Assoc.
Поступила 25.12.09.
ORGANIZATION OF HIGH-TECHNOLOGICAL MEDICAL CARE TO PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE IN THE SOUTH-EAST REGION OF THE REPUBLIC OF TATARSTAN
I.R. Yagafarov, M.Kh. Zakirzyanov, N.G. Sibagatullin, I.R. Zakirov, L.F. Yagafarova, E.V. Tenin, Z.Sh. Ishmuratova, I.I. Galiullin, R.S. Akchurin
Summary
Creation of a regional high-technological medical center on the basis of the medical-sanitary unit Public Corporation "Tatneft" and the city of Almetyevsk involving extra-budgetary sources of funding made it possible to ensure the availability of high-technological medical care to patients with coronary artery disease living in nine southeastern districts of the Republic of Tatarstan. 509 coronary angiographies and 129 stentings of coronary vessels were performed in 2009.
Key words: high-technological medical care, coronary artery disease, coronary artery bypass surgery, coronary angiography.
ОПТИМИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В МУНИЦИПАЛЬНОМ РАЙОНЕ
Хасан Актулаевич Бацигов
Медсанчасть ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска (главврач — канд. мед. наук М.Х. Закирзянов), г. Альметьевск, е-та& bacigov@rambler.ru
Реферат
Показаны состояние кардиологической службы в отдельном муниципальном районе на юго-востоке РТ и основные проблемы в ее деятельности. Предложены варианты оптимизации деятельности службы в соответствии с современными требованиями. Приведены предварительные итоги реализации и задачи на последующее развитие.
Ключевые слова: кардиологическая служба, оптимизация, стратегия развития и реорганизация.
Улучшение качества оказания специализированной кардиологической медицинской помощи населению, рас-
ширение ее видов и оптимизация затрат на ее оказание в развитых странах мира достигнуты за счет нескольких факторов: организационных мероприятий в виде создания единых протоколов и стандартов диагностики и лечения, оптимизации штатных структур, внедрения новых, высокотехнологичных методов диагностики и лечения, объединения потока сходных заболеваний в единый организационный, функциональный и методический центр с оказанием помощи по единому стандарту и протоколу диагностики и лечения,
311
просветительской и пропагандистской деятельности среди населения. Подобного рода реорганизация кардиологических служб в странах Европы проводилась вплоть до 2000 г., что позволило снизить смертность с устоявшихся в течение десятилетий 16—17% от числа заболевших инфарктом миокарда (основная причина смертности и инвалидизации) до 6—9%. К примеру, в одной из крупнейших столиц Европы Вене до 2002 г. госпитальная летальность от инфаркта миокарда составляла 16%. При этом в городе имелись всего одна ангиографическая лаборатория, работавшая в одну смену, и разрозненные кардиологические клиники, функционировавшие без единой идеологии. В 2002 г. вся служба неотложной кардиологической помощи в Вене была реорганизована с открытием четырех круглосуточных ангиографических лабораторий, объединением потока больных в четыре кардиологических центра, реорганизацией службы скорой помощи, созданием единого диспетчерского центра и других организационных мероприятий. Всё это в совокупности позволило в течение двух лет снизить летальность от инфаркта миокарда с 16 до 7—8%, причём среди наиболее трудоспособного контингента в возрасте 40 до 55 лет. Такая же реорганизация кардиологической службы проводилась во многих штатах США (в некоторых штатах до 98% больных с острой коронарной патологией поступают в одну специализированную клинику, где их лечат по единому стандарту и протоколу с летальностью всего от 4 до 6% (!). Кроме того, это позволило снизить в данных странах разрыв между средней продолжительностью жизни мужчин и женщин с 8-10 лет до 3-4 лет (в нашей стране и регионе этот разрыв достигает 14 лет). Подобная реорганизация кардиологических служб спонтанно проходит и во многих регионах России.
Существующая с 80-х годов прошлого столетия структура кардиологической службы в нашей стране давно исчерпала свои возможности по улучшению качества оказываемой помощи, снижению заболеваемости и смертности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы [1]. Современные тенденции в развитии здравоохранения в мире свидетельствуют 312
о необходимости создания междисциплинарных специализированных центров с единой идеологией функционирования. Опыт, полученный в рамках реализации целевой муниципальной программы по острому коронарному синдрому (ОКС) в г. Альметьевске в 2008 году, был первой попыткой функционально объединить усилия разных ЛПУ по решению одной проблемы и позволило в значительной мере изменить воззрения администрации города и района, медицинской общественности и населения в необходимости подобной реорганизации службы.
До 2009 г. специализированная плановая и неотложная кардиологическая помощь в Альметьевском районе и г. Альметьевске оказывалась в основном МСЧ ОАО «Татнефть» и АЦГБ. При этом эти два учреждения разительно отличаются технической оснащенностью, кадровым составом, качеством и технологиями оказания специализированной помощи, численностью обслуживаемого населения. В связи с этим отсутствует возможность соблюдать общепринятые современные стандарты и протоколы диагностики и лечения. Отсутствие единой идеологии и подходов к диагностике и лечению, возможности организационной коррекции ситуации в рамках разрозненных клиник являются на сегодняшний день основным фактором, препятствующим развитию и тиражированию достигнутого в последние несколько лет. Успехи кардиологической службы города и района в отдельно взятых направлениях (создание Межрайонного аритмологического центра, внедрение ангиографических методов исследования, развитие эндо-васкулярной хирургии и др.) в целом не смогли кардинально изменить ситуацию: высокими оставались смертность, заболеваемость, ранняя инвалидизация трудоспособного населения. Повлиять на ситуацию в целом можно было только путём проведения комплекса мер, в основном организационных. Следующим шагом в развитии кардиологической службы города и района предполагалось объединение всей специализированной плановой и неотложной кардиологической помощи на базе МСЧ ОАО «Татнефть» в виде регионального кардиологического центра.
Для этого имелись следуюшие предпосылки:
1. Развитая инфраструктура города и района (дороги, связь и др.).
2. Относительная компактность расположения населенных пунктов с возможностью доставки больных в центр в течение часа (одно из основных условий).
3. Единая служба скорой медицинской помощи города и района.
4. Наличие подготовленных кадров.
5. Имеющаяся современная базовая кардиологическая служба МСЧ с множеством внедренных современных, эффективных, высокотехнологичных методов диагностики и лечения.
6. Оснащенная современным оборудованием реанимационная служба МСЧ.
7. Функционирующая ангиографичес-кая лаборатория с наработанным опытом оказания неотложной интервенционной помощи.
8. Развитая служба функциональной диагностики.
9. Лаборатория, в которой представлены современные лабораторные методы диагностики, оснащенная необходимым оборудованием.
10. Востребованность подобной реорганизации.
Структурно и организационно центр может включать такие отделения, как неотложной кардиологии (инфарктное) на 40 коек, кардиоревматологическое плановое (30 коек), сердечно-сосудистой хирургии (30), реанимации и интенсивной терапии — кардиореанимационное (6), рентгенохирургических методов диагностики и лечения, региональная арит-мологическая служба с коечным фондом в составе кардиологического или кар-диохирургического отделения (5), функциональной диагностики, организационно-методический отдел с функциями менеджмента, маркетинга, организационных вопросов, обучения, организации научной работы, координации работы структурных подразделений, информационное сопровождение и др. со штатом в 2—3 человека.
С учётом современных тенденций в развитии здравоохранения в России подобный центр имеет реальную перспективу и потенциал превращения в региональный центр на юго-востоке РТ или центр
республиканского значения в рамках МЗ РТ (население до 700—800 тыс. человек) с привлечением средств из республиканского и федерального бюджетов. Более того, у МСЧ ОАО «Татнефть» уже есть положительный опыт участия в реализации республиканских (аритмология) и муниципальных (интервенционная кардиология, ортопедия) целевых программ.
В связи с этим предлагается программа реорганизации кардиологической службы города и района, целью которой является реорганизация кардиологической службы г. Альметьевска и Альметь-евского района для расширения объема и улучшения качества медицинской помощи, оптимизации затрат и штатной структуры лечебных учреждений города и района.
Задачи программы:
1. Создание кардиологического центра с концентрацией всего коечного фонда кардиологического профиля района и города на базе МСЧ ОАО «Татнефть», с созданием новых подразделений (инфарктное отделение на 40 коек, кардио-реанимации на 6 коек) и включением уже имеющихся на настоящий момент отделений (кардиологическое, кардиохи-рургическое, аритмологическая служба, отделение рентгенэндоваскулярных методов лечения и диагностики, функциональной диагностики).
2. Дооснащение отделений необходимым медицинским оборудованием для обеспечения круглосуточной специализированной кардиологической, кардиохи-рургической, аритмологической помощи населению города и района.
3. Укомплектование отделений штатами, возможно, с привлечением специалистов из других клиник и регионов.
4. Объединение потока больных с острой коронарной патологией в одно лечебное учреждение с оказанием помощи по единому протоколу и стандарту, в том числе с использованием методов интервенционной реваскуляризации миокарда, неотложной аритмологической помощи, кардиохирургической помощи.
5. Создание самостоятельного отделения кардиореанимации на 6 коек.
6. Создание кардиохирургического отделения или отделения сердечно-сосудистой хирургии на 30 коек.
7. Обучение и сертификация специалистов кардиологического профиля на базе кафедр КГМА или КГМУ (20 человек).
8. Расширение амбулаторной консультативной кардиологической помощи в рамках поликлинической сети города и района.
9. Научная, пропагандистская и просветительская работа в городе и районе.
Этапы реализации программы
1. Утверждение структуры центра и регламентирующих его деятельность нормативных документов.
2. Создание отделения неотложной кардиологии (инфарктное отделение).
3. Развертывание кардиоревматологи-ческого отделения.
4. Развертывание отделения сердечнососудистой хирургии.
5. Выделение коечного фонда и самостоятельное функционирование отделения реанимации и интенсивной терапии (кардиореанимационное отделение).
6. Подготовка специалистов с сертификацией по кардиологии.
Варианты решения поставленных задач:
1. Отделение неотложной кардиологии (инфарктное отделение) — функционирующее в МСЧ кардиологическое отделение на 40 коек с блоком интенсивной терапии на 4 койки соответствует требованиям такового в полном объеме.
2. Кардиоревматологическое отделение на 30 коек может быть организовано за счет перераспределения коечного фонда из имеющихся коек кардиологического профиля АЦГБ вместе со штатным расписанием.
3. Кардиохирургическое отделение (сердечно-сосудистой хирургии) в настоящее время функционирует в усеченном режиме в составе кардиологического и хирургического (сосудистые койки) отделений. С вводом в строй нового корпуса предполагается его базирование на 7-м этаже хирургического корпуса. Необходимое оборудование и оснащение отделения закуплены за счет ОАО «Татнефть». Штатное обеспечение возможно за счет освобождающихся единиц при сокращении общего коечного фонда хирургического профиля и ввода новых штатных единиц из резерва УЗО и МЗ РТ, а также привлечение специалистов из других кли-314
ник с обеспечением социального пакета (жилье, школа, детский сад и др.) с участием администрации города и района.
4. Отделение реанимации и интенсивной терапии (кардиореанимации) на 6 коек — выделение из имеющихся коек реанимационного профиля МСЧ в самостоятельное структурное подразделение в составе центра с привлечением двух специалистов кардиореаниматологов.
5. Отделение функциональной диагностики возможно организовать на имеющихся площадях с расширенным штатным расписанием и оперативным подчинением центру.
6. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения — на имеющихся площадях с оборудованием и расширением штатного расписания, дополнительным обучением еще одного специалиста, увеличением штата среднего и младшего медперсонала до нормативных.
7. Аритмологическая служба — функционирует в составе центра с коечным фондом в составе кардиологического отделения. Дополнительно необходимо закупить оборудование для хирургического лечения тахиаритмий и обучить еще одного специалиста.
8. Переподготовка и сертификация специалистов по кардиологии на основе договора на обучение с КГМУ.
С учетом численности населения города и района количество операций на этапе становления центра предполагалось не более 200 операций в год, в их числе операции на сердце и сосудах у взрослых и детей.
Исходя из статистики [2], смертность населения РФ от сердечно-сосудистых заболеваний в расчете на 100 тысяч населения составляет 895,4 (56,1% от общей смертности), из них 52,6% от ИБС. Общая заболеваемость ИБС — 5182,1 на 100 тысяч населения, с впервые установленным диагнозом ИБС — 482,5 на 100 тысяч населения. Общая заболеваемость ревматизмом и пороками клапанов сердца составляет 185,5, впервые выявляется в год 7,7 на 100 тысяч населения, общая заболеваемость ВПС — 809, впервые выявляется 90,2 на 100 тысяч населения. По данным Европейской ассоциации кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов, на 100 тыс.
населения в год должно выполняться приблизительно 70 АКШ, 30 операций на сердце и сосудах у детей, 10—15 клапанных вмешательств, 40 сосудистых вмешательств, включая операции на венах, 35 имплантаций ЭКС, 300 корона-рографий.
Согласно статистическим данным в США, на один миллион населения ежегодно выполняется до 1000 одних только АКШ.
Потребность населения в перечисленных видах высокотехнологичной медицинской помощи из года в год возрастает. По данным МЗ РФ и отчетов главных специалистов УЗО, в нашем городе и районе подобные вмешательства, в частности коронарография, нужна 650 пациентам, ангиопластика и стентирование коронарных артерий — 350, имплантация ЭКС — 70, РЧА и ЭФИ — 40, АКШ — 100, в операции на сердце и сосудах у детей — 30, клапанные вмешательства — от 10 до 15, сосудистые вмешательства, в том числе операции на венах — 40.
По результатам реализации программы на начало 2010 года сложилась следующая инфраструктура службы: отделение неотложной кардиологии — инфарктное (40 коек), кардиологии плановое (30), сердечно-сосудистой хирургии (26), функциональной диагностики, реанимации, рентгенохирургии, лаборатории и другие заинтересованные подразделения функционируют в прежнем режиме и качестве без учета расширения коечного фонда кардиологического профиля (с 40 коек до 96 по учреждению) и возросшей потребности в их переориентации и приоритетной деятельности на койки кардиологического профиля. Кроме того, проведена переподготовка 23 специалистов МСЧ с получением сертификата по кардиологии, участвующих в оказании помощи кардиологическим больным на разных этапах и в разных подразделениях клиники.
Одним из основных предварительных итогов реализации организационных мероприятий по реорганизации службы в целом явились снижение госпитальной летальности от инфаркта миокарда с 16—17% до 12,2% в течение одного года, расширение объемов тромболитической терапии и интервенционной реваскуляри-зации миокарда при острой коронарной патологии (у 285 больных с ИМ проведено 34 тромболизиса и 69 первичных ЧКВ), повышение статуса кардиологической службы до региональной (юго-восток РТ), способной решать вопросы диагностики и лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на современном уровне. В последующем предстоит отработка взаимодействия со всеми ЛПУ региона на всех этапах диагностики и лечения (СМП, стационары и поликлиники, реабилитационный этап и др.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Министерство здравоохранения СССР. Приказ №890 от 13 ноября 1973г. «Об улучшении медицинской помощи больным с инфарктом миокарда».
2. Оганов Р. Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине ХХ столетия: тенденции, возможные причины, перспективы а // Кардиология.— 2000. —№ 6.— С. 4—8.
Поступила 25.12.09.
OPTIMIZATION OF CARDIAC SERVICES ACTIVITIES IN A MUNICIPAL DISTRICT
Kh.A. Batsigov
Summary
Shown was the state of the cardiac services in a separate municipal district in the south-east of the Republic of Tatarstan and the main problems in its activities. Proposed were the variants of optimization of the service in accordance with modern requirements. Presented were the preliminary results of implementation and objectives for further development.
Key words: cardiac service, its optimization, development strategy and restructuring.
