CC BY
75УДК 614.2
Колесник Валентина Илиодоровна,
доктор экономических наук, профессор, профессор кафедры государственного управления,
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского (структурное подразделение), ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», г. Симферополь, Российская Федерация.
KolesnikValentina Iliodorovna,
Doctor of Science, Economics, Professor, Professor of the Department of Public Administration, S.I. Georgievsky Medical Academy (structural subdivision), FSAEI HE «V.I. Vernadsky Crimean Federal University», Simferopol, Russian Federation.
РАЗВИТИЕ ПРИНЦИПОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ОТРАСЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И В НЕКОТОРЫХ СТРАНАХ МИРА
DEVELOPMENT OF THE PRINCIPLES OF FINANCING THE HEALTH CARE INDUSTRY IN THE RUSSIAN FEDERATIONAND IN SOME COUNTRIES OF THE
WORLD
Проведен сравнительный анализ финансирования медицины в Российской Федерации и некоторых странах мира, рассмотрены принципы финансирования здравоохранения, внесены предложения по улучшению финансово-экономических механизмов управления отечественной системой здравоохранения. Отмечено, что одной из базовых предпосылок развития и приумножения человеческого капитала в РФ должна стать разработка и реализация стратегической программы реформирования здравоохранения. Соблюдение принципов финансировании отрасли обеспечит потребности государства и общества в качественных услугах по здравоохранению в соответствии с мировыми стандартами, преодоления негативных тенденций в показателях охраны здоровья граждан и сохранении принципов социальной защиты населения.
Ключевые слова: здравоохранение, финансы, источники финансирования, медицинское страхование, финансово-экономические механизмы государственного управления.
A comparative analysis of the financing of medicine in the Russian Federation and some countries of the world has been carried out, the principles of health care financing have been considered, proposals have been made to improve the financial and economic mechanisms for managing the national health care system. It was noted that one of the basic prerequisites for the development and enhancement of human capital in the Russian Federation should be the development and implementation of a strategic program for health care reform. Compliance with the principles of financing the industry will ensure the needs of the state and society for quality health care services in accordance with international standards, overcoming negative trends in indicators of public health and maintaining the principles of social protection of the population.
Keywords: health care, finance, sources of financing, medical insurance, financial and economic mechanisms of the government.
ВВЕДЕНИЕ
Важнейшим элементом, как политики государства, так и общественной жизни является здравоохранение. Ведь здоровье нации является главным ее богатством, фактором национальной безопасности [1, 3]. И хотя эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) отмечают, что состояние здоровья населения лишь на 10-15 % зависит от деятельности медицинской отрасли, в современном мире система охраны здоровья имеет значительно большее влияние на состоянии здоровья населения [9]. Особая роль, при этом, принадлежит вопросам совершенствования системы финансирования отрасли здравоохранения. В современных условиях функционирования системы здравоохранения только эффективное использование наличных ресурсов обеспечит выполнения заданий, которые на нее возложены.
В настоящее время имеются определенные трудности в деятельности медицинской отрасли. При этом проблему в большей степени составляет не столько недофинансирование отрасли, сколько неэффективное использование имеющихся средств. Критическое состояние отечественного здравоохранения негативно сказывается на медико-демографических показателях, вызывает справедливое беспокойство, как у ученых, так и у управленцев, побуждает к активному поиску решения этих вопросов [4].
При этом важным является изучение международного опыта с целью возможности его использования при формировании отечественной государственной политики по охране здоровья.
Сейчас стремительные социально-экономические изменения в мировых тенденциях финансирования, в том числе в системе здравоохранения, требуют поиска наиболее эффективных моделей финансо-
12
вого обеспечения здравоохранения для каждой конкретной страны на соответствующем этапе ее социально-экономического развития. Теоретические и практические аспекты проблем финансирования здравоохранения отражены в научных трудах ученых [6,7,8]. Однако не достаточно научных исследований по вопросам совершенствования финансово-экономических механизмов государственного управления системой здравоохранения именно РФ. ПОСТАНОВКА ЗАДАЧИ
Решение вопросов ресурсного обеспечения отрасли в настоящее время тесно связано с проблемами реформирования системы здравоохранения. Эта проблема является комплексной и требует ответов на главные вопросы: поиск источников финансирования, рациональное и эффективное распределение имеющихся ресурсы. С целью поиска путей решения многочисленных проблем финансирования сферы охраны здоровья целесообразно анализировать опыт зарубежных стран.
Цель статьи — провести сравнительный анализ принципов финансирования отрасли здравоохранения в Российской Федерации и развитых странах мира с целью использования его результатов в процессе разработки финансово-экономических механизмов управления отечественной системой здравоохранения.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В мировой практике финансовые ресурсы охраны здоровья формируются за счет таких источников:
• система государственного социального медицинского страхования;
• добровольное медицинское страхование;
• платежи физических лиц.
Таблица 1. Структура источников финансирования охраны здоровья в некоторых экономически развитых странах, %
Страны Бюджетные средства % Средства предприятий % Личные средства % Затраты на 1 человека дол.
Бюджетная модель здравоохранения
Великобритания 85 12,5 2,5 1213
Финляндия 72 21 7 1363
Страховая модель здравоохранения
Германия 19 43 38
Франция 5 65 30 1835
Швейцария 21 — 79 2283
* [5]
В каждой стране приоритетными являются различные источники. Именно поэтому в научной литературе выделяются такие основные системы финансирования здравоохранения:
1. Государственная (бюджетная, модели Семашко и Бевериджа): в финансировании здравоохранения приоритетное значение имеют средства государственного и местных бюджетов (50-90 %).
2. Страховая (социально-страховая, модель Бисмарка): отрасль финансируется только за счет средств страховых фондов, которые созданы государством.
3. Частная (частно-страховая, рыночная, платная, американская модель): в основу положено финансирование медицинских услуг за счет средств граждан и субъектов хозяйствования.
Системы здравоохранения в развитых странах выполняют важную функцию социальной защиты. Они вносят определенный вклад в социальное и экономическое развитие государства, а также уменьшают финансовые риски функционирования отрасли. Советом Европейского Союза, в условиях финансовых затруднений, сформированы основные задания по обеспечению финансовой устойчивости системы здравоохранения.
Они включают в себя:
• качество медицинского обслуживания;
• равенство доступа к медицинской помощи;
• консолидация финансовых потоков;
• полный охват населения медицинским обслуживанием.
В развитых странах особенности финансирования отрасли здравоохранения определяются такими факторами:
• роль государства в процессе финансирования охраны здоровья;
• источники финансирования здравоохранения;
• уровень жизни населения страны;
13
• финансовая система страны.
С целью проведения сопоставительного анализа целесообразно изучить каждую модель финансирования.
Государственная медицина с бюджетной системой финансирования, которая основывается на концепции Бевериджа (в странах бывшего СССР называлась моделью Семашко), финансируется, как правило, с бюджетных источников за счет налогов, которые поступают от физических и юридических лиц.
Население страны получает бесплатно медицинскую помощь, одновременно при этом оплачивает некоторые медицинские услуги. В этой модели государство находится и в статусе поставщика и в статусе покупателя медицинских услуг. Рынок выполняет второстепенную роль и строго контролируется государством. Учреждения охраны здоровья находятся в собственности или под контролем государства. Одной из позитивных сторон этой модели является централизованное финансирование. Оно обеспечивает почти 90 % всех расходов на здравоохранение и при этом сдерживает рост цен на медицинские услуги. Данная модель имеет и определенные недостатки. Они проявляются в снижении качества медицинских услуг, а также в отсутствии контроля за деятельностью медицинских организаций со стороны потребителей. Указанная модель финансирования реализуется в таких странах, как Великобритания, Дания, Португалия, Италия, Греция, Испания и др. [10].
Система общественного фонда охраны здоровья (Бисмарковская концепция) основывается на принципах социального страхования. Функционирование учреждений здравоохранения, в этом случае, финансируется за счет целевых взносов предприятий, работающего населения и субсидий государства. За счет взносов фонда здравоохранения и оплачиваются медицинские услуги. Величина фонда зависит от уровня платежеспособности, а потребность определяет доступ к услугам. Медицинский фонд действует только в рамках законодательства, при этом, как правило, является независимым от государственных органов.
При социальном страховании гарантируется право на точно обусловленные виды услуг, устанавливаются такие доли взносов и на таком уровне, которые гарантировали бы использования такого права. В этой модели государство исполняет роль гаранта в удовлетворении лишь необходимых потребностей в медицинской помощи всех граждан независимо от уровня доходов. Удовлетворению потребностей пациентов медицинских организаций в объемах больших, чем гарантированный уровень, будет способствовать развитие рыночных отношений в отрасли. То есть, для создания устойчивой и гибкой финансовой основы социально-страховой медицины необходимо существование многоканальной системы финансирования, которая бы состояла из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета. Большая часть медицинских организаций финансируется из внебюджетных фондов медицинского страхования в Германии, Франции, Швейцарии, Японии и других странах.
В случае применения частнопредпринимательской модели ведущее место на рынке медицинских услуг занимают частные страховые компании. Основные средства (здания, медицинская техника) находятся в частной собственности. Потребности малообеспеченных слоев населения, пенсионеров, безработных обеспечивает государство. Платная модель здравоохранения имеет недостатки, которые характеризуются тем, что фактически функционирует нерегулируемый рынок медицинских услуг, государство, при этом, не влияет на развитие сферы здравоохранения. Такая система действует в США, Южной Корее и других странах.
Итак, сфера здравоохранения во всех странах финансируется из следующих основных источников:
• налогообложение;
• взносы в систему социального страхования;
• взносы на добровольное медицинское страхование;
• прямые платежи населения.
В Российской Федерации на сегодняшний день медицинская помощь населению может быть оказана в двух формах: платная и бесплатная. Первая форма помощи осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней [2].
При реализации второй формы используются средства граждан, предприятий и других источников. При этом в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения около трети всех предоставляемых услуг оказывается населению на платной основе.
Анализ соотношения объемов услуг по двум вышеуказанным формам показывает, что происходит резкое увеличение платных услуг, которые фактически замещают определенные виды медицинской помощи, указанные в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В связи с этим возникает необходимость изучения и разработки рекомендаций об оптимальном соотношении платной и бесплатной медицинской помощи в здравоохранении с целью реализации конституционных прав граждан.
Наличие платной и бесплатной медицинской помощи является, как правило, следствием уровня социально-экономического развития общества. Результаты анализа развития здравоохранения в различных странах позволяют делать выводы о том, что социально ориентированная экономика должна
14
Средства, направляемые на обязательное медицинское страхование
Средства целевых фондов, предназначенные для охраны здоровья граждан
Средства государственных внебюджетных фондов
Средства, направляемые на добровольное медицинское страхование
Доходы организаций здравоохранения от осуществления в установленном законом порядке предпринимательской деятельности
Добровольные взносы и пожертвования граждан и юридических лиц
Другие источники
Рис. 1. Источники финансирования здравоохранения в Российской Федерации
(Составлено автором)
обеспечивать не менее 90-95% бесплатной медицинской помощи населению. При этом платные услуги должны оказываться сверх перечня тех услуг, которые предусмотрены программами государственных гарантий.
Основные источники, которые обеспечивают финансирование организаций здравоохранения при оказании медицинской помощи населению на бесплатной и платной основе, представлены на рис. 1.
Указанные источники характеризуются различными способами расходования финансовых средств. Эти источники имеют различное происхождение, а также направления и способы расходования финансовых средств. Обязательное медицинское страхования и добровольное медицинского страхования в настоящее время являются важнейшим источником финансирования здравоохранения.
Современная структура организаций здравоохранения РФ характеризуется значительной долей бюджетных учреждений, особенность которых состоит в том, что их финансовое обеспечение осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов. Кроме этого денежные средства могут поступать и от государственных внебюджетных фондов. Однако, сумма выделяемых бюджетных средств не обеспечивает в полной мере потребность отрасли, даже при условии, что эти средства, составляющие значительную часть общего объема ассигнований, не являются главным источником финансирования при наличии медицинского страхования.
Одним из показателей, по которому проводится сопоставление величины затрат на здравоохранение, является уровень общих расходов на здравоохранение в процентах к величине внутреннего валового продукта (ВВП). Финансирование здравоохранения на уровне 6,41% ВВП расценивается как минимальный уровень финансирования, который способен обеспечить «выживания» медицинской отрасли; 3,2 % ВВП — как критический уровень, при котором снижается уровень и уменьшается объем медицинской помощи на 1/3; ниже 1,6 % ВВП — как запредельный, расценивается как разрушение отрасли.
В последних исследованиях ВОЗ подчеркивается что, несмотря на выявление определенных закономерностей на глобальном уровне, связи между ВВП и показателями здоровья населения, между ВВП и общими расходами на здравоохранение, между уровнем общих расходов на здравоохранение и показателями здоровья населения не имеют четкой линейной зависимости [10]. Это связано с тем, что в некоторых странах наблюдаются более высокие результаты по сравнению с другими в связи с тем, что имеется значительное количество других факторов, включая показатели эффективности функционирования системы охраны здоровья.
Мировая практика показывает, что наибольший уровень социальной защиты населения (в сопоставимости расходов на содержание) достигается там, где все элементы (пенсионное, социальное страхование, медицинское обслуживание) имеют государственный характер и подчинены одному органу управления. Анализ, основанный только на механизмах сбора ресурсов для здравоохранения, имеет ограниченное значение, поскольку не отражает всего спектра функций, целей и принципов финансирования здравоохранения.
Функции финансирования здравоохранения включают:
• сбор средств;
• объединение средств;
• закупку услуг;
15
• предоставление услуг.
ВОЗ разработаны рекомендации по повышению эффективности финансирования здравоохранения, которыми руководствуются страны в процессе формирования политики охраны здоровья [9]:
• финансовая защита (общая защита от финансовых кризисов, связанных с неудовлетворительным состоянием здоровья);
• принцип социальной справедливости в финансирования (требует от обеспеченных людей платить за медицинское обслуживание более высокий процент от дохода по сравнению с малообеспеченными);
• равность доступа к медицинской помощи (основывается на необходимости, а не на способности платить);
• повышение прозрачности и подотчетности системы здравоохранения (борьба с коррупцией, контроль за деятельностью учреждений здравоохранения и оценка качества их деятельности);
• награда за высокое качество медицинской помощи и разработка стимулов рентабельной организации медицинского обслуживания;
• поддержка управленческой эффективности (сокращение дублирования функций в сфере финансирования охраны здоровья).
Детальный анализ процесса финансирования здравоохранения в развитых странах показывает, что, как правило, он начинается со сбора ресурсов. На этом этапе определяется прозрачность, равенство и подотчетность финансирования отрасли.
Процесс сбора ресурсов состоит с таких элементов:
• источники финансирования;
• механизмы сбора ресурсов;
• организации, отвечающие за сбор ресурсов [11].
Объединение средств — это накопление выплаченных заранее средств ради интересов населения и использование денежных ресурсов здоровых людей на оплату стоимости медицинского обслуживания для тех, кто в этом нуждается. Объединением средств могут заниматься различные государственные и частные организации [9]. От того, как объединяются и используются средства, зависит рентабельность и эффективность организации медицинского обслуживания.
Закупка медицинских услуг — это направление средств поставщикам услуг с целью удовлетворения потребностей населения. Важным моментом в процессе закупки медицинских услуг является структура рынка и механизмы закупки услуг. В зависимости от того, как финансируется сфера охраны здоровья (взносы на социальное страхование, налоги, частные платежи), различные организации по-разному проводят закупку медицинских услуг [10].
ВЫВОДЫ
Важнейшей предпосылкой развития человеческого капитала в Российской Федерации должно стать совершенствование стратегических программ реформирования здравоохранения. Основная цель этого процесса — обеспечить потребности общества в качественных услугах в соответствии с мировыми стандартами. При сопоставимых рас-ходах на здравоохранение ожидаемая продолжительность жизни в России существенно меньше, чем в других странах. Все это потенциально указывает на низкую эффективность расходов на здравоохранение, что предопределяет необходимость разработки мер по ее повышению.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Конституция Ро ссийской Федерации (принята всенародным голо сованием 12. 12. 1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30. 12. 2008 №° 6-ФКЗ, от 30. 12. 2008 №> 7-ФКЗ, от 05. 02. 2014 №° 2-ФКЗ, от 21. 07. 2014 N° 11-ФКЗ) [Электронный ресурс] / СПС КонсультантПлюс. — Режим доступа: www.consultant.ru/ (1оситеп1Усош_11ос_ЬАШ_28399/ (дата обращения: 15.10.2018).
2. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (последняя редакция) [Электронный ресурс] / СПС КонсультантПлюс. — Режим доступа: www.consultant.ru/document/ сош_аос_ЬАШ_107289/ (дата обращения: 15.10.2018).
3. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция) / [Электронный ресурс] // СПС КонсультантПлюс. — Режим доступа: www.consultant.ru/document/ Cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения: 15.10.2018).
4. О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года: Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. N 598// [Электронный ресурс «« // СПС КонсультантПлюс. — Режим доступа: www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_129345/ (дата обращения: 11.12.2018).
5. Европейская база данных ЗДВ (НРА-ББ) [Электронный ресурс]. — Режим доступа: data.euro.who.int/hfadb/ shell_ru.html9 (дата обращения: 11.12.2018).
6. Габуева Л.А. Экономические основы российского здравоохранения. Институциональная модель / Л.А. Габуева, В.М. Шилова, О.Ю. Александрова; общ. ред. Л.А. Габуева. — М.: ИД «Дело» РАНХиГС, 2015. — 326 с.
7. Глотова И.И. Здравоохранение России: вопросы финансирования и перспективы развития / И.И. Глотова, К.В. Хлопянова, М.Г. Анастасова // Наука вчера, сегодня, завтра: сб. ст. по материалам 13 Междунар. науч. практ. конф. — Новосибирск, 2014. — С. 23-25.
16
S. Коробкова О.К. Оптимизация финансирования медицинских услуг учреждений здравоохранения / О.К. Коробкова // Управление в России. — 2G15. — № 2. — С. 19-24.
9. Kutzin J. Политика финансирования здравоохранения: рук. для лиц, принимающих решения: стратег. док. по вопр. финансирования здравоохр. / J. Kutzin; отдел поддержки систем здравоохранения в странах ВОЗ. — Женева, 2GGS. — 35 с.
1G. Финансирование здравоохранения в Европейском Союзе. Проблемы и стратегические решения: науч. изд. / S. Thomson, T. Foubister, E. Mossialos; Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. — Копенгаген: ВОЗ, 2G1G. — 241 с. — (Серия исследований Обсерватории; Вып. 17).
11. Фоменко В.В. Актуальные проблемы финансирования национального здравоохранения / В.В. Фоменко // Фундаментальные исследования. — 2G16. — № 1G-4. — С. S41-S45.
SPISOK LITERATURY
1. Konstitutsiya Rossiyskoy Federatsii (prinyata vsenarodnym golosovaniyem 12. 12. 1993) (s uchetom popravok, vnesennykh Zakonami RF o popravkakh k Konstitutsii RF ot 3G. 12. 2GGS № 6-FKZ, ot 3G. 12. 2GGS № 7-FKZ, ot G5. G2. 2G14 № 2-FKZ, ot 21. G7. 2G14 № 11-FKZ) [Elektronnyy resurs] / SPS Konsul'tantPlyus. — Rezhim dostupa: www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_2S399/ (data obrashcheniya: 15.1G.2G1S).
2. Ob obyazatel'nom meditsinskom strakhovanii v Rossiyskoy Federatsii: Federal'nyy zakon ot 29.11.2G1G N 326-FZ (poslednyaya redaktsiya) [Elektronnyy resurs] / SPS Konsul'tantPlyus. — Rezhim dostupa: www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_lG72S9/ (data obrashcheniya: 15.1G.2G1S).
3. Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii: Federal'nyy zakon ot 21.11.2G11 N 323-FZ (poslednyaya redaktsiya) / [Elektronnyy resurs] // SPS Konsul'tantPlyus. — Rezhim dostupa: www.consultant.ru/document/ Cons_doc_LAW_l2l S95/ (data obrashcheniya: 15.1G.2G1S).
4. O natsional'nykh tselyakh i strategicheskikh zadachakh razvitiya Rossiyskoy Federatsii na period do 2G24 goda: Ukaz Prezidenta Rossiyskoy Federatsii ot 7 maya 2G1S g. N 59S// [Elektronnyy resurs «« // SPS Konsul'tantPlyus. — Rezhim dostupa: www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_l29345/ (data obrashcheniya: 11.12.2G1S).
5. Yevropeyskaya baza dannykh ZDV (HFA-DB) [Elektronnyy resurs]. — Rezhim dostupa: data.euro.who.int/hfadb/ shell_ru.html9 (data obrashcheniya: 11.12.2G1S).
6. Gabuyeva L.A. Ekonomicheskiye osnovy rossiyskogo zdravookhraneniya. Institutsional'naya model' / L.A. Gabuyeva, V.M. Shipova, O.Yu. Aleksandrova; obshch. red. L.A. Gabuyeva. — M.: ID «Delo» RANKhiGS, 2G15. — 326 s.
7. Glotova I.I. Zdravookhraneniye Rossii: voprosy finansirovaniya i perspektivy razvitiya / I.I. Glotova, K.V. Khlopyanova, M.G. Anastasova // Nauka vchera, segodnya, zavtra: sb. st. po materialam 13 Mezhdunar. nauch. prakt. konf. — Novosibirsk, 2G14. — S. 23-25.
S. Korobkova O.K. Optimizatsiya finansirovaniya meditsinskikh uslug uchrezhdeniy zdravookhraneniya / O.K. Korobkova // Upravleniye v Rossii. — 2G15. — № 2. — S. 19-24.
9. Kutzin J. Politika finansirovaniya zdravookhraneniya: ruk. dlya lits, prinimayushchikh resheniya: strateg. dok. po vopr. finansirovaniya zdravookhr. / J. Kutzin; otdel podderzhki sistem zdravookhraneniya v stranakh VOZ. — Zheneva, 2GGS. — 35 s.
1G. Finansirovaniye zdravookhraneniya v Yevropeyskom Soyuze. Problemy i strategicheskiye resheniya: nauch. izd. / S. Thomson, T. Foubister, E. Mossialos; Yevropeyskaya observatoriya po sistemam i politike zdravookhraneniya. — Kopengagen: VOZ, 2G1G. — 241 s. — (Seriya issledovaniy Observatorii; Vyp. 17).
11. Fomenko V.V. Aktual'nyye problemy finansirovaniya natsional'nogo zdravookhraneniya / V.V. Fomenko // Fundamental'nyye issledovaniya. — 2Gl6. — № 1G-4. — S. S41-S45.
Статья поступила в редакцию 27 февраля 2G19 года Статья одобрена к печати 3 апреля 2G19 года
17
