CC BY
142
ОБ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ РАЗРЫВАХ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
МАШЕНЦЕВА НАДЕЖДА ГЕОРГИЕВНА
Тамбовский государственный университет имени Г. Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, e-mail: mashentseva.nadezhda@yandex.ru
Данная статья рассматривает проблематику институциональных разрывов в сфере здравоохранения. Основной целью проделанного исследования является построение матрицы целей взаимодействия экономических интересов субъектов отношений в сфере здравоохранения и выявление существующих институциональных разрывов. Автор акцентирует внимание на том, что институциональные разрывы базируются, в первую очередь, на целеполагании не взаимодействия, а подчинения экономических интересов одних субъектов другим, которое ведет к нарушению иерархии интересов в рамках общего вектора целей общества (что проявляется в стремлении к максимизации дохода медицинскими организациями, с одной стороны, и оказании качественных услуг в условиях производности спроса от предложения и информационной асимметрии, с другой стороны; в стремлении государства к развитию конкурентной среды на рынке медицинских услуг и обеспечение оказания медицинских услуг на принципах безвозмездности и др.).
Понятие «институциональные разрывы в целеполагании» позволяет раскрыть специфику реализации экономических интересов в государственном сегменте сферы здравоохранения России на современном этапе. В статье проведен теоретический анализ институциональных разрывов по следующим направлениям:
интересы населения - интересы иных субъектов сферы здравоохранения;
- государство - страховые компании;
- деятельность государственных организаций здравоохранения - система обязательного медицинского страхования;
- государственная дилемма целеполагания «оптимизация расходов государства - финансирование здравоохранения».
Обосновывается необходимость выявления специфики экономических интересов в сфере здравоохранения на основе построения матрицы целей взаимодействия экономических интересов субъектов здравоохранения. Также на основе социально-экономических показателей развития России проанализированы масштаб дифференциации населения и уровень его социальной защиты.
Ключевые слова: сфера здравоохранения, институциональные разрывы, экономические интересы.
Как любая другая организация, медицинская организация осуществляет свою деятельность для реализации общей цели. Основной целью является реализация государственного задания, являющего собой комплексный план, который содержит финансовые и объемные показатели деятельности медицинских учреждений. Вместе с основной целью функционирования так же имеет место цель иного рода, связанная с извлечением доходов, для реализации которой организация здравоохранения осуществляет предпринимательскую деятельность.
Сегодня все более распространенной является ситуация, в которой медицинская организация определенную долю средств получает из системы обязательного медицинского страховании. Другую часть такие организации получают из бюджетного финансирования, а оставшуюся часть от
оказания платных услуг. Все перечисленные источники финансирования используются в соответствии с особым механизмом их использования: от полной регламентации бюджетного финансирования до автономного распоряжения средствами, которые получены от оказания платных услуг медицины. В конечном итоге, по мнению ряда экспертов, в числе медицинских организаций могут оказаться хозяйствующие субъекты с различными целями, механизмами финансирования и применения средств [1].
Медицинские организации могут преследовать две цели деятельности, которые реализуются ими без нарушения принципа доступности медицинской помощи.
В настоящее время многие государственные медицинские организации уклоняются от реализации своей целевой социальной функции, свя-
N. G. MASHENTSEVA
занной с оказанием доступных медицинских услуг населению. Они все больше стараются функционировать на платной основе как коммерческие структуры. С одной стороны, данная ситуация не дает развиваться частной системе здравоохранения в нашей стране, а с другой - предоставление платных услуг государственными медицинскими организациями часто ведет к уменьшению объемов медицинских услуг, которые должны оказываться ими на бесплатной основе в рамках реализации Программы государственных гарантий [2].
Подобная ситуация приводит к формированию так называемых институциональных разрывов в системе государственного здравоохранения, которые деформируют иерархию экономических интересов в данной сфере.
Под институциональным разрывом понимается целеполагание субъектов хозяйствования на основе не взаимодействия, а подчинения экономических интересов одних субъектов другим, ведущее к нарушению иерархии целей в рамках общего вектора целей общества (возрастание общественного богатства). Основными проявлениями институциональных разрывов в целеполагании субъектов экономических отношений в сфере здравоохранения выступают:
- стремление к максимизации дохода и оказание качественных услуг в условиях рынка продавца и информационной асимметрии;
- стремление государства к развитию конкурентной среды на рынке медицинских услуг и
обеспечение оказания медицинских услуг на принципах безвозмездности.
Вместе с тем здравоохранение как отрасль социальной сферы имеет свои особенности, что проявляется в специфике и иерархии экономических интересов ее субъектов. В этой связи стоит отметить, что здравоохранение является отраслью, производящей медицинские услуги, которые являются квазиобщественными благами, то есть предполагают не только индивидуальное потребление, но и исключительное социальное значение, интегрированное в понятие «общественное здоровье». Соответственно медицинские услуги, с одной стороны, подвержены действию механизма рыночной координации, а с другой стороны - механизма государственного управления, так что двойственная природа благ, связанных с медициной, порождает противоречия в интересах субъектов экономических отношений в сфере здравоохранения. На основе построения матрицы целей взаимодействия экономических интересов субъектов здравоохранения (табл. 1) установлено, что данные противоречия выразились в форме институциональных разрывов.
Теоретический анализ институциональных разрывов в сфере здравоохранения позволяет утверждать их обусловленность самой квазиобщественной природой медицинских благ, что предполагает необходимость целенаправленного управляющего воздействия на отношения субъектов сферы здравоохранения с целью согласования их интересов.
Субъекты здравоохранения Государство и муниципалитеты Государственные медицинские организации Частные медицинские организации Страховые организации и фонды ОМС Население
Государство и муниципалитеты - обеспечение экономически неактивного населения мед. услугами на принципах равнодоступности и экстерриториальности создание конкурентной среды на рынке мед. услуг 1) выравнивание условий обеспечения мед. услугами населения различных по экономическому развитию регионов; 2) инвестирование системы здравоохранения; 3) формирование ответственности в системе здравоохранения за качество оказания мед. услуг удовлетворение потребностей населения в качественных и доступных мед. услугах
Государственные и муниципальные мед. организации соблюдение законодательства и нормативов в сфере здравоохранения - максимизация дохода посредством оказания услуг в условиях конкурентной борьбы получение финансирования через систему страхования от государства и местного самоуправления, работодателей, работника, граждан в виде целевых отчислений и добровольных взносов удовлетворение потребностей населения качественными и доступными мед. услугами
Таблица 1
Матрица целей взаимодействия экономических интересов субъектов отношений
в сфере здравоохранения
Субъекты здравоохранения Государство и муниципалитеты Государственные медицинские организации Частные медицинские организации Страховые организации и фонды ОМС Население
Частные мед. организации соблюдение законодательства и нормативов в сфере здравоохранения максимизация дохода посредством оказания услуг в условиях конкурентной борьбы - получение финансирования через систему страхования от государства и местного самоуправления, работодателей, работника, граждан в виде целевых отчислений и добровольных взносов удовлетворение потребностей населения качественными и доступными мед. услугами
Страховые организации и фонды ОМС получение финансирования из фондов ОМС на оказание медицинских услуг неработающим гражданам 1) финансирование через фонды ОМС оказания мед. услуг населению 2) финансирование через страховые организации оказания медицинских услуг гражданам, участвующим в ДМС 1) финансирование через фонды ОМС оказания медицинских услуг населению 2) финансирование через страховые организации оказания мед. услуг гражданам, участвующим в ДМС - 1) получение финансирования фондами ОМС в виде целевых взносов от работников и работодателей 2) получение финансирования страховыми организациями в форме прямой оплаты от населения и иных источников (благотвор. фондов, средств работодателей, пожертвований)
Население обеспечение государством, как регулятором экономических отношений, оказания мед. услуг на принципах равнодоступности и экстерриториальности частное и общественное потребление мед. услуг частное и общественное потребление мед. услуг возмещение ущерба за ненадлежащее исполнение мед. услуг -
Как известно, в системе государственного здравоохранения первостепенными являются интересы населения в обеспечении высокого уровня жизни, однако данные интересы нередко вступают в противоречие с интересами иных субъектов данной системы. Так, из-за все растущей коммерциализации услуг государственных медицинских организаций складывается ситуация, в которой подчас даже работающее население не может себе позволить отдельные виды данных услуг, в силу чего доступ к необходимой медицинской помощи для них оказывается закрытым.
Интересы населения конфликтуют, одной стороны, с интересами работодателей, которые, стремятся к минимизации расходов, а, с другой стороны, с интересами государственных медицинских организаций, которые стремятся максимизировать доходы и в своем целеполагании все более ведут себя как коммерческие организации [3].
Между тем с функциональной точки зрения государственный сегмент сферы здравоохранения представляет собой совокупность организаций, деятельность которых направлена на обеспечение
доступной медпомощи, т. е. несет в себе строго социальную функцию, реализация которой, помимо основной деятельности, тем не менее не исключает предпринимательской деятельности. Именно в этом заключается квазиобщественная природа медицинских услуг. С институциональной точки зрения данная функция реализуется на основе государственной собственности на активы медицинских организаций.
В настоящее время состояние российского здравоохранения можно охарактеризовать как кризисное. Об этом, в частности, свидетельствуют ухудшение общественного здоровья, негативные демографические показатели, обострение проблем доступности и качества медицинской помощи. Так, по показателю здоровья населения Россия, согласно статистическим данным, занимает 127-ое место в мире. Увеличение численности населения за 2014 г. сложилось в большей степени за счет миграционного (89,9 % от общего прироста населения), а не естественного прироста. Стоит также отметить, что по официальным данным было зафиксировано 10 % случаев оказания
N. О. МА8НЕШЖУА
помощи ненадлежащего качества, 11 % случаев неверно поставленного диагноза.
О масштабах дифференциации населения и уровне социальной защиты сегодня можно судить по следующим социально-экономическим показателям (табл. 2).
Таблица 2
Социально-экономические показатели развития России
Данные негативные процессы связываются с низким уровнем финансирования здравоохранения, которое значительно уступает развитым странам. Если в целом в Российской Федерации расходы на здравоохранение составляет 3,7 % от ВВП, то в развитых европейских странах - 7-8 % от ВВП и выше. Кроме того, по данным ВОЗ, в нашей стране до 90 % средств выделяемых из национального бюджета на здравоохранение растрачиваются впустую (в развитых странах 40-50 %).
Вместе с тем состояние социально-экономических условий определяет значение параметров общественного здоровья, развитие сферы здравоохранения.
Реформирование экономики постсоветской России сопровождалось формированием общества, состоящего из богатых и бедных. Безусловно, процесс дифференциации населения и обеспечение государством низкого уровня социальной защиты затрагивают интересы всех слоев общества, ведут к изменению баланса этих интересов. В результате либеральных преобразований экономики баланс интересов нарушился, что стало барьером для социально-экономического развития страны.
Значительная дифференциация и низкий уровень социальной защиты населения обуславливает низкий уровень жизни основной части населения. В сфере здравоохранения это выразилось в дисбалансах в интересах субъектов экономических отношений. В частности, низкий уровень жизни основной части населения обуславливает, с одной стороны, низкий уровень платежеспособного спроса на медицинские услуги, ограничивая тем самым развитие частной медицины, а, с другой стороны, низкий уровень требований к качеству медицинских услуг в связи с дефицитом базовых медицинских услуг, оказываемых на безвозмездной основе. Соответственно, значительная дифференциация населения, обусловленная региональной, территориальной, отраслевой спецификой, и крайне низкий уровень социальной защиты не позволяют сформировать конкурентную среду в сфере здравоохранения, несмотря на ее коммерциализацию и переход на одноканальное финансирование. Кроме того, следует отметить несбалансированность административных и рыночных рычагов управления, в связи с неустоявшимися нормативами в сфере здравоохранения.
Таким образом, детерминантами противоречий во взаимодействии экономических интересов в сфере здравоохранения следует признать:
1) низкий уровень государственного финансирования сферы здравоохранения и эффективности отдачи от финансовых вложений;
2) имущественную дифференциацию населения, обусловленную региональной, территориальной, отраслевой спецификой, и носящую деви-антный характер;
3) несбалансированность административных и рыночных рычагов управления;
4) низкий уровень социальной защиты.
Одной из проблем является то, что тариф взносов в федеральный ОМС сегодня составляет 5,1 % от фонда оплаты труда. Зачастую данной величины попросту недостаточно, чтобы гарантировать обеспечение покрытия стоимости медицинских услуг даже экономически активному населению, а неработающие граждане в таких условиях вовсе рискуют остаться без медицинской помощи. Кроме того, в результате рыночных реформ здравоохранения, система обязательного медицинского страхования формирует экономическую заинтересованность учреждений здравоохранения, а также их работников в ухудшении здоровья застрахованных лиц, так как они рассматриваются как источник роста доходов. Тем самым игнорируется необходимость приоритетности финансирования плановой помощи здравоохранения [4].
Показатель 2013 г.
коэффициент фондов (коэффициент дифференциации доходов) в разах 16,2
коэффициент Джинни (индекс концентрации доходов) 0,418
численность населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума (в процентах от общей численности населения) 11,0
удельный вес заработной платы и социальных выплат в структуре денежных доходов, в процентах 84,4
отношение среднемесячной заработной платы и выплат социального характера к величине прожиточного минимума трудоспособного населения, в процентах 387
разница между минимальными и максимальными значениями среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников организаций по видам экономической деятельности 4,9
разница между минимальными и максимальными значениями среднедушевых доходов субъектов РФ, в разах 5,86
Следующий институциональный разрыв наметился на линии «государство - страховые компании». Поступление средств обязательного медицинского страхования в систему здравоохранения приводит к сокращению бюджетного финансирования отрасли, что обостряет проблему пополняемости бюджета. Кроме того, законом не регламентированы критерии оценки эффективности системы ОМС, невыполнение и выполнение которых находилось в жесткой привязке с величиной финансирования, а также с размером оплаты труда ее работников. Отсутствие критериев оценки эффективности системы ОМС мотивирует ее, в первую очередь, на отчетность по расходованию денег и лоббирование роста финансирования без каких-либо гарантий роста эффективности этих расходов.
Интересы государства и медицинских организаций также сталкиваются в системе здравоохранения [5]. На лицо острая зависимость государственных учреждений здравоохранения от бюджетного финансирования. С одной стороны, намечается тенденция к сокращению финансирования в сферу здравоохранения, так как государство стремиться оптимизировать бюджетные расходы, направляя бюджетные средства, по его мнению, на наиболее приоритетные направления. С другой стороны, данное обстоятельство не может не отразиться на государственных организациях сферы здравоохранения относительно их финансового положения. Действующее ранее централизованное обеспечение ресурсами, недостаток механизмов внутреннего накопления основного капитала стали противоречить рыночным принципам образования бюджетов, а также бюджетным ограничениям организаций здравоохранения. В данных условиях медицинские организации сталкиваются с острым недостатком финансовых ресурсов, что приводит к размыванию государственного сегмента здравоохранения. В свою очередь, упор медицинских организаций на оказание платных услуг подрывает их социальную значимость, ограничивает доступ к медицинской помощи для многих социальных групп населения. Сказанное выше приводит к снижению качества и сужению доступности медицинских услуг, деформации материально-технических фондов, дефициту медицинского персонала [6].
Существует институциональный разрыв, касающийся деятельности государственных организаций здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования. Отсутствует целостная система экономического стимулирования медицинских организаций в системе ОМС, их
расколотость, что приводит дисгармонизации их экономических интересов, нивелированию принципов клинической преемственности, а также подрыву медико-организационного взаимодействия. Причина несогласованности интересов кроется и в действующей организационной модели системы ОМС, а точнее в разбалансированности рыночных и административных рычагов управления. Система обязательного медицинского страхования все еще платит не за результат, а за процесс, за сам факт представления услуг. В таких условиях медицинские организации заинтересованы в том, чтобы состояние клиентов было неудовлетворительным, так как за счет этого растут их доходы.
Наконец, последний разрыв наметился в самой сфере финансирования государством системы здравоохранения. С одной стороны, государство стремиться к оптимизации своих расходов, однако последнее связано, скорее, с сокращением бюджетного финансирования сферы здравоохранения, чем с оптимизацией структуры расходов. С другой стороны, данная ситуация не может не сказаться на финансовом состоянии медицинских организаций. В связи с этим, государственное здравоохранение в случае «рутинных» заболеваний может выступать объектом финансирования частного медицинского страхования. Однако тяжелые заболевания и сложные случаи, которые требуют квалифицированного вмешательства и наукоемкой медицинской техники должны финансироваться за счет бюджетных средств. Иными словами, необходима оптимизация расходов не с позиции размеров финансирования, а с позиции их структуры.
Указанные выше негативные факторы обусловлены функционированием институционального разрыва в сфере здравоохранения, существование которого было установлено нами раннее. В соответствии с этим, в целях устранения данных проблем появляется необходимость формирования государственной политики в области согласования частных и общественных интересов в целях его преодоления.
Концепция институциональных разрывов позволяет подвести теоретическое обоснование под систему практических рекомендаций, направленных на совершенствование сферы здравоохранения современной России на основе преодоления институциональных разрывов в целеполагании субъектов экономических отношений.
Литература
1. Фонд «Бюро экономического анализа». Анализ политики в области здравоохранения за последние де-
N. О. МА8НЕШЖУА
сятилетия // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2006. № 5(56). С. 38-45.
2. Коробкова О. К. Особенности спроса на медицинские услуги в Российской Федерации // Вопросы экономики и права. 2011. № 1. С. 178-181.
3. Тогунов И. А. Конкуренция в здравоохранении и медицине. URL: http://www.cfin.ru
4. Карпов А. Л., Троицкая Н. Л. Конкуренция региональных систем финансирования муниципального здравоохранения // Экономика региона. 2008. № 4. С. 80-84.
5. Тихомиров А. В. Интересы в здравоохранении // Вестник новых медицинских технологий. 2008. № 3. Т. XV.
6. Клевасов А. И., Уйба В. В., Чернышев В. М., Пушкарев О. В., Стрельченко О. В. Экономические методы управления в здравоохранении. Новосибирск, 2012.
References
1. Fond «Byuro ekonomicheskogo analiza». Analiz politiki v oblasti zdravookhraneniya za posledniye desyati-letiya // Voprosy ekonomiki i upravleniya dlya rukovodite-lej zdravookhraneniya. 2006. № 5(56). S. 38-45.
2. Korobkova O. K. Osobennosti sprosa na medit-sinskiye uslugi v Rossijskoj Federatsii // Voprosy ekonomiki i prava. 2011. № 1. S. 178-181.
3. Togunov I. A. Konkurentsiya v zdravookhranenii i meditsine. URL: http://www.cfin.ru
4. Karpov A. L., Troitskaya N. L. Konkurentsiya re-gional'nykh sistem finansirovaniya munitsipal'nogo zdravookhraneniya // Ekonomika regiona. 2008. № 4. S. 80-84.
5. Tikhomirov A. V. Interesy v zdravookhranenii // Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologij. 2008. № 3. T. XV.
6. Klevasov A. I., Ujba V. V., Chernyshev V. M., Pushkarev O. V., Strel'chenko O. V. Ekonomicheskiye metody upravleniya v zdravookhranenii. Novosibirsk, 2012.
* * *
ABOUT INSTITUTIONAL GAPS IN HEALTH SECTOR OF RUSSIA
MASHENTSEVA NADEZHDA GEORGIYEVNA Tambov State University named after G. R. Derzhavin, Tambov, the Russian Federation, e-mail: mashentseva.nadezhda@yandex.ru
This article considers a perspective of institutional gaps in health sector. A main objective of this research is creation of a matrix of the purposes of interaction of economic interests of subjects of relations in health sector and identification of existing institutional gaps. The author focuses attention that institutional gaps base, first of all, on a goal-setting of non- interaction, and submission of economic interests of one subjects by another which conducts to violation of hierarchy of interests within the general vector of the purposes of society (that appears in aspiration to maximizing the income by medical organizations, on the one hand, and rendering high-quality services in conditions of derivativeness of demand from the offer and information asymmetry, on the other hand; in aspiration of the state to development of the competitive environment at the market of medical services and ensuring rendering medical services on principles of gratuitousness, etc.).
The concept «institutional gaps in a goal-setting» allows to open specifics of realization of economic interests in the state segment of health sector of Russia at the present stage. In article the author made the theoretical analysis of institutional gaps in following directions:
- interests of the population - interests of other subjects of health sector;
- the state - insurance companies;
- activity of state organizations of health care - system of obligatory medical insurance;
- the state dilemma of a goal-setting «optimization of expenses of the state - financing of health care».
The author justified the need of detection of specifics of economic interests for health sector on the basis of creation of a matrix of purposes of interaction of economic interests of subjects of health care. The author also analyzed, on the basis of socio-economic indexes of development of Russia the scale of differentiation of the population and level of their social protection.
Key words: health sector, institutional gaps, economic interests.
