РАЗВИТИЕ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА НА РЫНКЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: МИРОВАЯ И РОССИЙСКАЯ ПРАКТИКА Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

Вестник Евразийской науки / The Eurasian Scientific Journal https://esi.today 2020, №3, Том 12 / 2020, No 3, Vol 12 https://esj.today/issue-3-2020.html URL статьи: https://esj.today/PDF/74ECVN320.pdf Ссылка для цитирования этой статьи:

Растригина О.В. Развитие государственно-частного партнерства на рынке медицинских услуг: мировая и российская практика // Вестник Евразийской науки, 2020 №3, https://esj.today/PDF/74ECVN320.pdf (доступ свободный). Загл. с экрана. Яз. рус., англ.

For citation:

Rastrigina O.V. (2020). The development of public-private partnerships in the medical services market: world and Russian practices. The Eurasian Scientific Journal, [online] 3(12). Available at: https://esj. today/PDF/74ECVN320.pdf (in Russian)

УДК 338.46 ГРНТИ 06.71.47

Растригина Ольга Владимировна

ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Симферополь, Россия

Аспирант E-mail: olgarastr@rambler.ru

Развитие государственно-частного партнерства на рынке медицинских услуг: мировая и российская практика

Аннотация. В статье проведено эмпирическое исследование моделей и механизмов государственно-частного партнерства на рынке медицинских услуг. Автором выделены предпосылки партнерства между государственным и частным секторами на рынке медицинских услуг: необходимость решения сложных проблем в здравоохранении, вызванных старением населения, растущим бременем хронических заболеваний, быстрыми изменениями медицинских технологий; потребность в новой или модернизированной инфраструктуре здравоохранения в условиях ограничений бюджетных капитальных расходов; мобилизация и использование наиболее эффективным способом уникальных ресурсов государственного и частного секторов для укрепления потенциала и устойчивости системы здравоохранения; обеспечение наилучшего соотношения цены и качества медицинских услуг.

На основе анализа моделей государственно-частного партнерства в здравоохранении Великобритании, Испании, Германии, Китая, сформулированы их преимущества и недостатки. Рассмотрена динамика государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения России, исследована их структура по формам реализации, систематизированы формы и механизмы и государственно-частного партнерства по сроку действия соглашений - краткосрочные и долгосрочные. Выделены основные риски государственных и частных партнеров при реализации государственно-частного партнерства на российском рынке медицинских услуг: невозврат инвестиций и длительный период окупаемости проекта; отсутствие или недостаточность тарифа обязательного медицинского страхования для покрытия операционных затрат; недоведение медицинской организацией объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; увеличение операционных расходов на этапах реализации проекта; потеря контроля над создаваемым или реконструируемым объектом; банкротство частного партнера; повышение стоимости услуг вплоть до их недоступности.

Обосновано, что благодаря партнерству государства с частным сектором улучшаются условия, доступность и качество медицинских услуг, повышается операционная и клиническая

эффективность государственных медицинских учреждений, удовлетворенность пациентов, усиливается конкуренция и рыночные механизмы в здравоохранении. Частный сектор получает возможность участвовать в масштабных инвестиционных проектах, оказывать медицинские услуги в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Ключевые слова: государственно-частное партнерство; рынок медицинских услуг; модель; механизм реализации; концессионное соглашение

Введение

В настоящее время идеология государственно-частного партнерства (ГЧП) получила широкое распространение во всех странах мира и активно используется в реализации инфраструктурных проектов. Укрепление и активизация партнерских отношений между государством, частным сектором, гражданским обществом на глобальном, региональном, местном уровнях Организацией Объединенных Наций рассматривается как одна из стратегических целей в области устойчивого развития на 2030 год на основе привлечения инвестиционных ресурсов частного сектора в общественно значимые и социальные сферы, в том числе здравоохранение1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), осуществляющая руководство и координацию международной работы по здравоохранению, также поощряет и стимулирует партнерские отношения между государственными и частными субъектами в вопросах финансирования и обеспечения доступности необходимых качественных с точки зрения эффективности медицинских услуг по укреплению здоровья, профилактике, лечению реабилитации, паллиативной помощи [1].

Предпосылками создания и развития партнерства между государственным и частным секторами на рынке медицинских услуг авторами научных публикаций указываются следующие [2-5]:

• необходимость решения сложных проблем в здравоохранении, вызванных старением населения, растущим бременем хронических заболеваний, информированности пациентов и быстрыми изменениями медицинских технологий;

• потребность в новой или модернизированной инфраструктуре здравоохранения в условиях ограничений капитальных расходов;

• мобилизация и использование наиболее эффективным способом уникальных ресурсов государственного и частного секторов для укрепления потенциала и устойчивости системы здравоохранения;

• необходимость стимулирования развития инноваций в здравоохранении;

• обеспечение наилучшего соотношения цены и качества медицинских услуг.

Развитие ГЧП в сфере здравоохранения по всему миру явилось предметом многочисленных исследований и публикаций ученых, специалистов Группы Всемирного банка, Всемирной организации здравоохранения, аналитических агентств. В связи с этим возникает необходимость структурирования моделей и механизмов ГЧП, используемых в разных странах на рынке медицинских услуг, лучших мировых практик форм взаимодействия государства с частным сектором для оценки возможности их применения в России.

1 Цели в области устойчивого развития. URL: https://www.un.org/sustainabledevelopment/ru/globalpartnerships/ (дата обращения 12.05.2020).

Цель исследования - систематизация моделей и механизмов реализации ГЧП на мировом рынке медицинских услуг, выделение специфических особенностей ГЧП на рынке медицинских услуг России.

Материалы и методы

Научной базой исследования являются публикации отечественных и зарубежных ученых по вопросам развития государственно-частного партнерства в здравоохранении. Информационной базой исследования выступили нормативные правовые акты Российской Федерации, материалы Национального центра государственно-частного партнерства, аналитических агентств, данные федеральной службы государственной статистики Российской Федерации. Методы исследования: статистический, системно-аналитический, абстрактно-логический, контент-анализ.

Результаты и обсуждение

В 2017 году в мире насчитывалось около 600 проектов ГЧП в здравоохранении, находящихся на разных стадиях разработки, строительства, эксплуатации. Из них более 60 % реализовывались в Европе, более 15 % - в Северной Америке, около 5 % в Африке и Азии2. Наиболее известными моделями реализации ГЧП в Европе считаются частная финансовая инициатива (Private Finance Initiative, PFI) в Великобритании, Альзира в Испании, аренда и франчайзинг медицинских учреждений в Германии.

В PFI модели частный партнер, победивший в открытом конкурсе по контракту с государством, создает специальную проектный консорциум (Special Purpose Vehicle, SPV), который в течение 25-30 лет осуществляет финансирование, проектирование, строительство, эксплуатацию и управлением объектом. Государственный партнер выступает в качестве регулятора и обеспечивает платежи в пользу консорциума в течение жизненного срока контракта за техническое обслуживание зданий и оборудование, административно-хозяйственное обслуживание, погашение долга по капитальным затратам и процентов по нему. На основе данной модели ГЧП в Великобритании на протяжении 20 лет построено более 100 крупных больниц. Сложность и непрозрачность механизма реализации модели, недовольство общества, вызванное завышенной стоимостью медицинских услуг на объектах, функционирующих в рамках модели PFI, увеличение государственных расходов привели к ее трансформации в 2019 году. Однако данная модель в незначительных модификациях также реализуется во всех европейских странах, Израиле, Австралии, Японии, Китае и др. [6].

Концептуальными основами модели Альзира, получившей свое название от испанского города в провинции Валенсия, в котором был открыт первый госпиталь, является следующее:

• государственная собственность на землю, медицинское учреждение;

• предоставление медицинских и сервисных услуг частной компанией по концессионному соглашению;

• срок концессионного соглашения составляет 15-20 лет и может быть увеличен;

• государственное финансирование медицинского учреждения на основе установленных подушевых нормативов на каждого жителя по всем видам

2 Role of Public Private Partnerships in Delivering Universal Healthcare (March 2019). URL: https://ppp.gov.ph/wp-content/uploads/2019/03/PPPC_Health Forum-PPPs-Role-PRao.pdf (дата обращения 15.05.2020).

медицинской помощи (первичной, специализированной, высокотехнологичной, паллиативной). Действующие нормативы должны обеспечивать покрытие всех расходов медицинского учреждения, быть неизменными в течение года, обеспечивать рентабельность услуг на уровне 25 %;

• государство осуществляет контроль соблюдения условий концессионного соглашения, в случае установления нарушений применяются санкции.

Модель реализуется по принципу «деньги следуют за пациентом». В контракте между частной компанией и государством определяется, что медицинское учреждение должно обслуживать пациентов своего округа. При обращении пациента в другую клинику компания в полном объеме оплачивает его лечение. При обращении сторонних пациентов в медицинское учреждение, работающее по концессионному соглашению, государство финансирует только 85 % от общей стоимости услуги, что направлено на повышение удовлетворенности пациентов, качество обслуживания, расширения спектра медицинских и сервисных услуг. В исследовании [7] отмечается, что в медицинских учреждениях, работающих по модели Альзира, по сравнению с другими государственными медицинскими учреждениями Испании, время ожидания пациентами медицинской помощи значительно меньше - плановых операций в три раза (38 дней вместо 120), получения неотложной помощи в 1,5 раза (149 минут вместо 224). Также фиксируется более низкий уровень осложнений (на 42 %), смертности населения (на 34 %), что связывается с применением лучших медицинских технологий лечения и ухода, концентрацией внимания на профилактику заболеваний. При этом общественный скептицизм использования ГЧП в здравоохранении, необходимость регулярного увеличения подушевых нормативов из-за включения новых, более дорогих методов лечения не позволили распространить модель на другие регионы Испании и мира.

Несмотря на то, что Германия является третьей страной в Европе по заключению ГЧП-проектов, их вес в экономике незначителен (менее 1 процента ВВП 2014 года). В проектах ГЧП в здравоохранении в Германии используются разные виды контрактов между государственными/муниципальными и частными партнерами. Если проект не предусматривает значительных инвестиций и масштабного строительства достаточно широко применяются модели франчайзинга, лизинга и аренды основных фондов, принадлежащих как государству/муниципалитету, так и частной компании. Основной проблемой партнерства является сложность оценки и управления проектными рисками, их пропорциональное распределение между государственным и частным партнерами, низкая осведомленность участников рынка о проектах.

ГЧП на рынке медицинских услуг Китая реализуется в таких формах:

• аутсорсинг медицинских услуг. Пекинская Международная детская больница нового века, работающая в соответствии с международными стандартами, укомплектованная высококвалифицированными медицинскими специалистами предоставляющая современные, комплексные и качественные медицинские услуги детям в возрасте до 18 лет, основываясь на оценке того, что только 5 % пациентов с очень сложными заболеваниями будут использовать большие диагностические устройства (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография), перевела сложные диагностические услуги на аутсорсинг, направив свои ресурсы на улучшение ухода за пациентами;

• создание совместных предприятий с целью реструктуризации государственных больниц, формирования сети больниц неотложной медицинской помощи, инновационных медицинских учреждений разного профиля, подготовки медицинских кадров;

Вестник Евразийской науки 2020, №3, Том 12 ISSN 2588-0101

The Eurasian Scientific Journal 2020, No 3, Vol 12 https://esj.today

• использование социального капитала для финансирования модернизации

3

государственных медицинских учреждении, их реструктуризации .

***

Авторы исследования [8], указывая на наличие большого разнообразия моделей и форм государственно-частного партнерства, которые сложились в мировой практике, с целью их унификации и использования в национальной экономике выделили 3 основные бизнес-модели: (1) инфраструктурную, (2) модель медицинских и сервисных услуг, (3) интегрированную модель.

Инфраструктурная модель предполагает, что частный партнер проектирует, строит или реконструирует медицинский объект, осуществляет его оснащение, и в дальнейшем в течение срока соглашения с государственным партнером обеспечивает управление, техническое обслуживание объекта, получая доходы от его эксплуатации и возмещение капитальных затрат. Такая модель также позволяет привлекать частного партнера для управления персоналом медицинского учреждения, оказания некоторых медицинских услуг, например, диагностических, проведение лабораторных исследований. Как правило, срок соглашения составляет 25-30 лет. Государство осуществляет контрольно-надзорные функции и предоставление медицинских услуг. Основными рисками частного партнера при реализации инфраструктурной модели ГЧП является увеличение расходов на всех этапах выполнения контракта, задержки срока ввода объекта в эксплуатацию, эксплуатационные риски, длительный срок окупаемости инвестиций. Использование данной модели наиболее актуально для стран с устаревшей медицинской инфраструктурой, имеющих существенные бюджетные ограничения на ее реконструкцию и модернизацию.

Модель медицинских и сервисных услуг основывается на оказании медицинских услуг медицинскими организациями частной формы собственности (высокотехнологичных, диагностических, лабораторных и т. д.) за счет средств государства или страховых фондов, приобретение и техническое обслуживание медицинского оборудования по контрактам жизненного цикла, аутсорсинг немедицинских услуг (вывоз биологических отходов, предоставление питания, стирка белья, сервисные услуги). Контракты между государственным и частным партнерами заключаются на срок от 1 года. Применение данной модели направлено на использование потенциала частного сектора для повышения доступности и качества медицинских услуг, развитие конкуренции на рынке медицинских услуг, внедрение инновационных практик оказания медицинской помощи, технологическое переоснащение медицинских учреждений.

Интегрированная модель объединяет первые две модели и является наиболее сложной в ГЧП. В результате такого партнерства создается не только передовая медицинская инфраструктура, но и используются знания, технологии, возможности частного партнера для предоставления медицинских услуг, его управленческий опыт, повышается экономическая и клиническая эффективность услуг, достигается оптимальное соотношение их цены и качества. Частный партнер несет ответственность за принятие на себя риска перерасхода средств на этапе проектирования, строительства и эксплуатации объекта, а также за риски, возникающие при предоставлении услуг, включая управление изменениями спроса на услуги, соблюдение строгих стандартов качества услуг и управление человеческим капиталом.

3 Mark Gilbraith, Sabrianna Xing PPPs in Healthcare-China Perspective sand Cases. URL: www.pwccn.com/healthcare (дата обращения 01.06.2020).

Таким образом, универсальность и гибкость представленных моделей позволяет внедрять их в практику реализации ГЧП проектов любого государства, обеспечивает возможность их трансформаций исходя из особенностей национального законодательства, условий контракта, решаемых задач.

***

В Российской Федерации государственно-частное партнерство на рынке медицинских услуг осуществляется с 2005 года с принятием Федерального закона «О концессионных соглашениях»4 и региональных законов, регламентирующих отношения ГЧП. Развитию ГЧП способствовало также и принятие в 2015 году специального законодательства,5 регулирующего отношения и устанавливающего гарантии прав и законных интересов сторон соглашений государственно-частного, муниципально-частного партнерства, как на федеральном, так и региональном уровнях.

По данным платформы «РОСИНФРА»6 в 2019 году реализовалось 157 ГЧП проектов в сфере здравоохранения на общую сумму 156 млрд руб., частные инвестиции составили около 70 %. По сравнению с 2018 годом количество заключенных соглашений ГЧП выросло почти в 1,5 раза с 13 до 19 проектов, их совокупная капиталоемкость за год увеличилась практически в 2 раза до 41,4 млрд руб. Интересы инвесторов, в основном, сконцентрированы на создании объектов специализированной и высокотехнологичной помощи, и в настоящее время реализуется 14 таких проектов с общим объемом инвестиций в 14,7 млрд руб., из них частные средства - 12,2 млрд руб. Значительно менее инвестиционно привлекательными для бизнес-структур являются проекты по строительству/реконструкции объектов по предоставлению первичной медицинской помощи и реабилитации с санаторно-курортным лечением.

Необходимость привлечения частных инвестиций в систему здравоохранения была обусловлена необходимостью модернизации/реконструкции медицинской инфраструктуры (износ основных фондов составил 52,7 %, коэффициент обновления - 3,1 %), ограниченностью бюджетных источников финансирования (доля расходов на здравоохранение в ВВП России составляет 3,2 %, в развитых европейских странах - 8,4-9,6 %), высокая смертность населения (12,5 промилле в России, в развитых европейских странах - 8,1-10,9 промилле), ростом заболеваемости (по сравнению с 2010 годом в 2018 году рост составил более 6 %, в том числе онкологических - 26 %, болезней эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ - 43 %, системы кровообращения - 13 %)7.

Реализация механизмов государственно-частного партнерства призвана обеспечить доступность и качество медицинских услуг, повышение эффективности расходования бюджетных средств, создание высокотехнологичной инфраструктуры медицинских организаций, внедрение инновационных технологий оказания медицинской помощи.

4 Федеральный закон «О концессионных соглашениях» от 21.07.2005 N 115-ФЗ URL: http://www.consultant.ru/document/cons doc LAW 54572/ (дата обращения 18.05.2020).

5 Федеральный закон «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» от 13.07.2015 N 224-ФЗ. URL: http://www.consultant.ru/document/cons doc LAW 182660/ (дата обращения 18.05.20).

6 Деньги в медицину: насколько активно бизнес участвует в ГЧП-проектах в сфере здравоохранения и санаторно-курортного лечения. URL: https://rosinfra.ru (дата обращения 18.05.2020).

7 Здравоохранение в России. 2019: Стат. сб. / Росстат. - М., 2019. - 170 с. Страница 6 из 13

В структуре ГЧП проектов в здравоохранении по формам их реализации в 2019 году преобладали договора аренды с инвестиционными обязательствами (45 %), концессионные соглашения (29 %), рисунок 1.

4%

2% 4%

10%

45%

Договора аренды с инвестиционными обязательствами

I Концессионные соглашения

I Соглашения о ГЧП

| Инвестиционные договора

Контракты жизненного цикла

Контракты офсетных закупок

I Прочие

Рисунок 1. Структура ГЧП проектов в сфере здравоохранения России (составлено автором на основании https://rosinfra.ru)

Преобладание в структуре ГЧП проектов в сфере здравоохранения договоров аренды с инвестиционными обязательствами связано с необходимостью обеспечения доступности медицинских услуг для населения региона, снижение загруженности государственных поликлиник. Форма партнерства предполагает передачу частной стороне объектов общественной инфраструктуры с минимальной арендной платой с целью размещения в них частных медицинских организаций, оказывающих услуги по программам ОМС (например, проект правительства Москвы «Доктор рядом», согласно которому в аренду передано 62 помещения, по каждому из которых установлено не менее 8000 посещений в год).

По мнению А. Беднякова концессионная модель в экономике РФ является главенствующей формой ГЧП вследствие проработанности нормативной базы, наличия правоприменительной практики [9, с. 40]. Федеральным законом «О концессионных соглашениях» предусмотрены следующие формы концессионных соглашений, которые апробированы мировой практикой:

• BTO (build, transfer, operate / построй, передай, управляй) - частный партнер строит или реконструирует медицинский объект, передает его в собственность государственного партнера, при этом эксплуатирует объект и получает доход от его эксплуатации;

• BOT/ DBOT (design, build, own, transfer / проектируй, построй, владей, управляй, передай) - частный партнер проектирует, строит или реконструирует медицинский объект, получает право собственности на него, эксплуатирует объект и получает доход, по окончании концессионного соглашения передает объект в собственность государственному партнеру;

• BOO/ DBOO (design, build, own, operate / проектируй, построй, владей, управляй) - частный партнер проектирует, строит или реконструирует медицинский объект, осуществляет его эксплуатацию в течение периода, установленного соглашением с государственном партнером, сохраняя при этом право собственности на объект;

• DBFO (design, build, finance, operate / проектируй, построй, финансируй, управляй) - частный партнер проектирует, строит или реконструирует медицинский объект, который затем передается в собственность государственного партнера за вознаграждение [6].

Некоторые примеры реализации ГЧП-проектов на рынке медицинских услуг России на основе концессионных соглашений, соглашений о государственно-частном партнерстве представлены в публикации Д. Сухова:8

• создание корпуса центра экстракорпоральной гемокоррекции и клинической трансфузиологии при Самарской ОКБ им. В.Д. Середавина (стоимость проекта - 2415 млн руб., срок строительства - 2,8 года, срок реализации - 15 лет). Концессионер осуществляет проектирование, строительство, оснащение и комплексное технологическое сопровождение процедуры диализа (текущий ремонт помещения, оснащение медицинским оборудованием и расходными материалами, технологическое обслуживание), получает от больницы возмещение расходов в размере 70 % от общей стоимости тарифа ОМС за каждую оказанную услугу;

• создание онкорадиологических центров в Балашихе и Подольске (стоимость проекта - 11662 млн руб., срок строительства - 2 года, срок реализации - 12 лет). Концессионер осуществляет строительство, оснащение и полную эксплуатацию онкорадиологических центров по Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (90 %), на коммерческой основе (10 %). Оплата услуг Концессионера будет производиться по тарифам ТФОМС Московской области, а также за счет межбюджетных трансфертов из бюджета Московской области. Государство предоставляет концессионеру следующие гарантии: возмещение недополученного дохода из-за невыполненных объемов медицинских услуг, маршрутизации пациентов, предоставление установленных тарифов, включение медицинских услуг в программу ОМС Московской области. В случае превышение фактических доходов над базовыми, они делятся в пропорции: 80 % - концессионер; 20 % - государство;

• создание клинического перинатального центра в Сургуте (стоимость проекта -11925 млн руб., срок строительства - 3 года, срок реализации - 10 лет). Частный партнер осуществляет проектирование, строительство, оснащение и техническую эксплуатацию клинического перинатального центра на основе регионального закона о ГЧП. Государственный партнер предоставляет частному партнеру капитальный грант на строительство объекта. После ввода объекта в эксплуатацию государственный партнер посредством платежей из бюджета компенсирует частному партнеру затраты, связанные с привлечением инвестиций и технической эксплуатацией объекта.

По нашему убеждению участие частных компаний в закупках для нужд государственных медицинских учреждений, частных медицинских организаций в выполнении программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, осуществление отдельных медицинских или сервисных услуг по контрактам могут также рассматриваться как механизмы государственно-частного партнерства, имеющие краткосрочный период реализации.

Вместе с тем ГЧП на рынке медицинских услуг имеет ряд существенных недостатков, которые должны обязательно учитываться организаторами здравоохранения при рассмотрении соглашений о партнерстве:

8 Сухов Д. ГЧП в сфере здравоохранения: проблематика ОМС и выбор платежного механизма. URL: no_3_08.11.2018_suhov_damir_gchp_v_sfere_zdravoohraneniya.pdf (дата обращения 08.05.2020).

• ГЧП представляет собой высокорискованный механизм финансирования строительства/реконструкции медицинского объекта, несет дополнительные издержки для государства в части покрытия капитальных затрат и эксплуатационных издержек частного партнера;

• высокий риск увеличения окончательной стоимости медицинского объекта вследствие изменений проекта, включения расходов, не предусмотренных ранее;

• изменяющаяся социально-демографическая ситуация, появление новых медицинских технологий, переход от стационарной помощи к амбулаторной и профилактические мероприятия создают высокий риск того, что построенный медицинский объект будет морально устаревшим или не использоваться в полной мере;

• недостаточно эмпирических данных для оценки того, что ГЧП-проекты более эффективны, чем государственные закупки; обеспечивают доступность медицинских услуг, в том числе ценовую [10];

• возможная потеря контроля над создаваемым или реконструируемым объектом, банкротство частного партнера, неэффективность его деятельности в управлении медицинским объектом могут привести к тому, что цели партнерства не будут достигнуты;

• реализация ГЧП проектов осуществляется в основном в выгодных высокодоходных для бизнеса сферах. В России наибольшее количество соглашений заключено по предоставлению медицинских услуг по профилю нефрология (40 %), онкология (12 %), экстракорпоральное оплодотворение9.

Сложность и длительность заключения ГЧП контрактов, большой срок окупаемости проектов, несовершенство нормативной базы, не прозрачность механизмов их реализации, отсутствие опыта являются сдерживающими факторами для инвестирования в ГЧП проекты на рынке медицинских услуг. Кроме того, существует высокая вероятность снижения доходов инвестора вследствие недостаточной загрузки клинических мощностей, недоведения (снижения) объемов медицинской помощи по ОМС в силу сложности прогнозирования потребности в медицинских услугах на средне- и долгосрочную перспективу. Однако этот риск может быть существенно снижен путем качественной оценки потенциала потока коммерческих пациентов, включения в соглашение гарантий со стороны государства о минимальном уровне дохода частного партнера. Также среди рисков инвестора следует отметить недостаточность тарифа ОМС для покрытия операционных и невозможность покрытия капитальных затрат, возможность досрочного расторжения соглашения. Согласно требованиям законодательства10 тариф ОМС не может покрывать затраты инвестиционного характера (капитальное строительство, возврат заемных средств, приобретение оборудования свыше 100 тыс. руб. и др.). Компенсация затрат частного партнера возможна на основе предоставления ему гранта (субсидии) из федерального или регионального бюджета на этапе строительства/реконструкции медицинского объекта или предоставления государственной гарантии загрузки клинических мощностей [11]. Досрочное расторжение соглашения становится возможным, если частный партнер (концессионер) не выполняет условия соглашения о ГЧП (например, нарушает сроки строительства и ввода в эксплуатацию,

9 Батура О. Почему ГЧП буксует в здравоохранении. URL: https://pro.rbc.ru/news/5d14d1dd9a79474d2a26d275 (дата обращения 20.05.2020).

10 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». URL: http://www.consultant.ru (дата обращения 08.05.2020).

требования к эксплуатации/строительству медицинского объекта), или государственный партнер нарушает обязательства по выплате платежей в рамках соглашения, не предоставляет доступ к объекту. Однако действующим законодательством предусмотрена компенсация инвестиционных расходов с учетом инфляции, возмещение упущенной выгоды.

Обобщенная схема реализации ГЧП на российском рынке медицинских услуг представлена на рисунке 2.

ДОЛГОСРОЧНЫЕ

- концессионные соглашения; -соглашения о ГЧП;

- контракты жизненного цикла;

- инвестиционные договоры;

- аренда с инвестиционными обязательствами;

- лизинг;

- офсетные контракты

КРАТКОСРОЧНЫЕ

- закупки для нужд государственных медицинских организаций;

- контракт на выполнение работ (услуг);

- участие частных медицинских организаций в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

РИСКИ

ЧАСТНОГО ПАРТНЕРА

- длительный период окупаемости проекта;

- недостаточность тарифа ОМС для покрытия затрат;

- недоведение (снижение) больнице объемов медицинской помощи по ОМС;

- досрочное расторжение соглашения;

- увеличение операционных расходов на этапах реализации проекта

ГОСУДАРСТВЕННОГО ПАРТНЕРА

- потеря контроля над создаваемым или реконструируемым объектом;

- банкротство частного партнера;

- повышение стоимости услуг до их недоступности;

- реализация проектов в выгодных для бизнеса сферах;

- неэффективное управление объектом частным партнером

Рисунок 2. Особенности ГЧП на рынке медицинских услуг России (рисунок автора)

Также следует отметить, что механизмы осуществления ГЧП в России во многом определены сложившейся мировой практикой: имеется нормативно правовое обеспечение ГЧП проектов, которым предусмотрено большое количество форм и механизмов их реализации; проводится активная государственная политика, направленная на поддержку государственно-частного и муниципально-частного партнерства (например, Всероссийский конкурс «Лучший

проект государственно-частного взаимодействия», организованный Министерством здравоохранения Российской Федерации»), поддерживаются проекты, направленные на строительство крупных медицинских центров.

В настоящее время государственно-частное партнерство на рынке медицинских услуг, являющегося весомой частью глобального рынка здравоохранения, рассматривается как эффективный механизм привлечения внебюджетных источников финансирования для модернизации и развития высокотехнологичной инфраструктуры здравоохранения, использования инновационных практик оказания медицинской помощи с целью решения проблем увеличения продолжительности жизни, старения населения, снижения уровня заболеваемости, стимулирования развития инноваций в здравоохранении, повышении конкуренции среди медицинских организаций государственного и частного сектора.

В мировой практике сложился достаточно большой опыт реализации ГЧП проектов на рынке медицинских услуг, разработаны и апробированы уникальные модели и механизмы их реализации, которые с определенной долей условности можно представить в виде бизнес-моделей: инфраструктурная, модель медицинских и сервисных услуг, интегрированную модель. Каждая из этих моделей в силу своей универсальности, гибкости, возможности трансформации исходя из особенностей национального законодательства, условий контракта, решаемых задач может быть использована в любой стране.

В России реализации ГЧП регламентируется двумя основными нормативными актами: Федеральным закон «О концессионных соглашениях» и Федеральным законом «О государственно-частном партнерстве, муниципально-астном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации». Наблюдается положительная динамика как по количеству заключенных соглашений о партнерстве (по сравнению с 2018 годом рост составил 150 %), так и совокупной капиталоемкости (рост практически в 2 раза). Инвестиционно привлекательными сферами ГЧП на рынке медицинских услуг является создание объектов специализированной и высокотехнологичной помощи, профили - нефрология, онкология, экстракорпоральное оплодотворение.

Благодаря партнерству государства с частным сектором улучшаются условия, доступность и качество медицинских услуг, повышается операционная и клиническая эффективность государственных медицинских учреждений, удовлетворенность пациентов, усиливается конкуренция и рыночные механизмы в здравоохранении. Частный сектор получает возможность участвовать в масштабных инвестиционных проектах, оказывать медицинские услуги в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Вывод

ЛИТЕРАТУРА

1. Kent Buse, Amalia Waxman. Public-private health partnerships: a strategy for WHO. Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (8). Р. 748-754.

2. The governance of local health systems in the era of Sustainable Development Goals: reflections on collaborative action to address complex health needs in four country contexts. Schneider H., et al. BMJ Global Health 2019; 4:e001645. DOI: 10.1136/bmj gh-2019-001645.

3. Kosycarz E.A., Nowakowska B.A. & Mikolajczyk M.M. Evaluating opportunities for successful public-private partnership in the healthcare sector in Poland. J. Public Health (Berl.) 27, 1-9 (2019). doi.org/10.1007/s10389-018-0920-x.

4. Канева М.А. Государственно-частное партнерство в здравоохранении и направления его развития в Новосибирской области // Региональная экономика: теория и практика. №1 (2016). С. 169-181.

5. Khalid Bouti, BorkiRaj ae Public-Private Partnerships In Health International Journal of Medicine and Surgery 2(1): 1-2 June 2015 DOI: 10.15342/ijms.v2i1.66.

6. Черненко Э.М., Лебедева И.С., Лебедев П.В. Государственно-частное партнерство в здравоохранении и направления его развития // Российское предпринимательство. - 2018. - Том 19. - № 12. - С. 3981-3998. DOI: 10.18334/rp.19.12.39552.

7. Rethinking public private partnerships for universal healthcare. KPMG International Cooperative. 2018.

8. Abuzaineh N., Brashers E., Foong S., Feachem R., Da Rita P. (2018). PPP sin healthcare: Models, lessons and trends for the future. Healthcare public-private partnership series, No. 4. San Francisco: The Global Health Group, Institute for Global Health Sciences, University of California, San Francisco and PwC. Produced in the United States of America. First Edition, January 2018.

9. Бедняков А.С. Государственно-частное партнерство: мировой опыт и правовое регулирование в Российской Федерации. - Москва: «Креативная экономика», 2017. - 150 с.

10. Maria José, Romero and Jasmine Gideon. Public Private Partnerships and universal healthcare in Latin America - at what cost?: briefing paper. LATINDADD, October 2019.

11. Завьялова Е.Б., Ткаченко М.В. Проблемы и перспективы применения механизмов государственно-частного партнерства в отраслях социальной сферы // Вестник РУДН. Серия: Экономика. 2018. Т. 26. № 1. С. 61-75

Rastrigina Olga Vladimirovna

V.I. Vernadsky Crimean federal university, Simferopol, Russia

E-mail: olgarastr@rambler.ru

The development of public-private partnerships in the medical services market: world and Russian practices

Abstract. An empirical study of public-private partnership models and mechanisms in the medical services market was carried out in the article. The author highlighted the prerequisites for a partnership between the public and private sectors in the medical services market: the need to solve complex health problems caused by an aging population, a growing burden of chronic diseases, and rapid changes in medical technologies; the need for a new or modernized health care infrastructure in the face of limited budget capital expenditures; mobilizing and using in the most efficient way the public and private sectors unique resources to strengthen the capacity and sustainability of the health system; ensuring the best ratio of price and quality of medical services.

Based on the analysis of public-private partnership models in healthcare in the UK, Spain, Germany, China, their advantages and disadvantages were formulated. The dynamics of Public-Private Partnerships in the healthcare sector of Russia and their structure according to the forms of implementation were examined, the forms and mechanisms of public-private partnership were systematized for the duration of the agreements - short-term and long-term. The main risks of public and private partners in the implementation of Public-Private Partnerships in the Russian market of medical services were highlighted: non-return on investment and a long payback period of the project; absence or insufficiency of the compulsory medical insurance tariff to cover operating expenses; under-reporting of the medical organization of the volume of medical care for compulsory medical insurance; increase in operating expenses at the stages of project implementation; loss of control over the created or reconstructed object; bankruptcy of a private partner; increase in the cost of services up to their unavailability.

It was substantiated that, because of the partnership between state and private sector, the conditions, accessibility and quality of medical services are improving, the operational and clinical effectiveness of state medical institutions, patient satisfaction are increasing, competition and market mechanisms in healthcare are intensifying. The private sector gets the opportunity to participate in large-scale investment projects, to provide medical services under state guarantee programs for the free provision of medical care to citizens.

Keywords: public-private partnership; medical services market; model; implementation mechanism; concession agreement