CC BY
66
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОГО ПРАВОТВОРЧЕСТВА
Правовые барьеры для развития медицины через ГЧП
Третьякова Екатерина Петровна,
магистр права, юрист практики здравоохранения Пепеляев Групп, Московский государственный юридический университет имени О.Е. Кутафина (МГЮА) E-mail: ek.tretiakova@mail.ru
В рамках настоящей статьи автором предприняты попытки осветить проблемы правового регулирования и реализации проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения. Проанализированный массив законодательства позволяет сделать предварительные выводы о существующих ограничениях для развития медицины через ГЧП, а также предложить адекватные пути их снятия. Если обратить внимание на проблемы отраслевого законодательства, включая законодательство об обязательном медицинском страховании, то можно обнаружить барьеры, влияющие на инвестиционную привлекательность проекта, а если рассматривать причины боязни регионов проектов государственно-частного партнерства, можно обнаружить отсутствие адекватных ресурсов, позволяющих получать информацию о таких проектах. Для целей развития не только высокотехнологичной медицинской помощи, но и усиления первичного звена здравоохранения необходимо пересмотреть ряд положений в законодательстве, регулирующем государственно-частное партнерство.
Ключевые слова: здравоохранение, государственно-частное партнерство, обязательное медицинское страхование, концессионное соглашение, инвестиции
S2
сэ см о см со
Введение
На сегодняшний день система здравоохранения в нашей стране особенно нуждается в развитии и повышении качества медицинской помощи. Ситуация, возникшая в связи с Covid-19, остро подсветила проблемы и требует принятия незамедлительных решений. Увеличение в секторе государственной медицинской помощи количества частных медицинских учреждений свидетельствует о том, что система обязательного медицинского страхования представляет интерес для коммерческих клиник. В этой связи в целях повышения качества оказания медицинской помощи и привлечения инвестиций возможно использование существующих правовых форм государственно-частного партнёрства.
Правовое регулирование государственно-частного партнерства в Российской Федерации
Государственно-частное партнерство в широком его понимании представлено в Российской Федерации различными правовыми формами: концессионное соглашение, соглашение о государственно-частном партнерстве, соглашение о защите и поощрении капиталовложений, специальный инвестиционный контракт, офсетный контракт, договор аренды с инвестиционными обязательствами и др. В правовой и экономической доктрине существуют разные подходы к определению государственно-частного партнерства. В рамках настоящей статьи мы остановимся на формах, которые принято считать государственно-частным партнерством в узком смысле: концессионное соглашений и соглашение о государственно-частном партнерстве [1, с. 4].
В 2005 году был принят Федеральный закон от 21.07.2005 № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» (далее - «Закон о концессиях»).
Концессионное соглашение является договором согласно которому инвестор создает в собственность публично-правового образования или реконструирует, находящийся в собственности публично-правового образования, объект концессионного соглашения и осуществляет его последующую эксплуатацию. Перечень объектов концессионного соглашения содержится в Законе о концессиях и среди таких объектов есть объекты здравоохранения. Инвестор на период эксплуатации получает право пользования созданным объектом
и (если предусмотрено проектом) денежные платежи от публичной стороны1.
С момента принятия и по настоящее время Закон о концессиях претерпевал изменения: вырабатывался подход регуляторов и судебных инстанций в отношении сложных вопросов, формировался опыт у государственных органов, инвесторов и банков.
В 2015 году был принят Федеральный закон от 13.07.2015 № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» (далее - «Закон о ГЧП»), который внес новую форму сотрудничества государства и бизнеса: соглашение о ГЧП. Соглашение о ГЧП является договором согласно которому частный партнер осуществляет финансирование, создание и эксплуатацию имущества, при возможности передачи объекта ГЧП соглашения в собственность частного партнера. Аналогично Закону о концессионных соглашениях объектом по соглашению о ГЧП может быть объект здравоохранения. Также согласно Закону о ГЧП частный партнер может не осуществлять целевую эксплуатацию объекта, например, оказывать медицинскую помощь, а оставить в периметре своей ответственности только техническую эксплуатацию. Кроме того, Закон о ГЧП имеет в себе ряд иных отличий от Закона о концессиях, однако, такие отличия не влияют на реализацию ГЧП проектов в сфере здравоохранения.
В 2015 году оба закона претерпели изменения, направленные на возможность заключения ГЧП и концессионных соглашений в отношении 1Т объектов. Ключевой особенность 1Т проектов является возможность не следовать главному правилу Закона о ГЧП и Закона о концессиях: создание объекта недвижимости, и обойтись без капитального строительства. Иными словами, объектом может быть информационная система без привязки к зданию, строению, помещению.
Существующие на рынке здравоохранения 1Т продукты могут найти себя в ГЧП решениях. В сфере здравоохранения таким объектом может являться медицинская информационная система (МИС), база данных (например, т.н. валидирован-ный датасет, содержащий снимки КТ для целей работы программы поддержки врачебных решений, зарегистрированного в качестве медицинского изделия).
В настоящее время в Российской Федерации реализуется 157 проекта государственно частного партнерства в сфере здравоохранения и санаторно-курортного лечения. Общий объем инвестиций составляет более 150 млрд рублей из которых более 70% частные. Однако, согласно статистике, только одна треть проектов реализуется на основании Закона о концессиях и Закона о ГЧП, дру-
1 В ряде случаев экономика проекта обеспечивает его самоокупаемость, в виду чего не требуется предоставление субсидий со стороны публично-правового образования.
гие же проекты заключены через договоры аренды с инвестиционными обязательствами и иные формы2. Наименьшим спросом пользуются стационары общего профиля и поликлиники. При этом потребность в регионах в создании и модернизации таких медицинских учреждений не уменьшается. В 2019 году Министром здравоохранения был подписан Приказ № 228 от 18 апреля 2019 года «Об утверждении Комплекса мер, направленных на развитие инфраструктуры и государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохранении, на 2019-2020 годы». Согласно тексту данного акта, комплекс мер включает в том числе мероприятия по внесению изменений в законодательство о государственно-частном партнерстве.
Приведенная выше информация свидетельствует о том, что в настоящее время механизмы государственно-частного партнерства недостаточно развиты не только в силу политических и экономических причин, но и в силу правовых барьеров, с которыми сталкиваются инвестор и государственный заказчик (публичный партнер). Возникает потребность рассмотреть проблемные аспекты реализации проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения при помощи механизмов, установленных Законом о концессиях и Законом о ГЧП.
Особенности государственно-частного партнерства в здравоохранении
Проекты государственно-частного партнерства в здравоохранении обладают отраслевой спецификой и требуют соблюдения как законодательства о государственно-частном партнерстве, так и массива иных нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере оказания медицинской помощи, обращения медицинских изделий и лекарственных средств. В силу того, что целевая эксплуатация объекта здравоохранения (оказание медицинской помощи) представляет собой не обычную (классическую) деятельность хозяйствующего субъекта, а отношения, осложненные правилами обязательного медицинского страхования, взаимодействием со страховыми организациями, порядками возмещения из средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования, то не все участники рынка готовы брать на себя обязательства по оказанию медицинской помощи.
Анализируя практику реализации проектов государственно-частного партнерства, можно сформировать перечень ключевых нормативных ограничений, которые не являются привлекательными для инвесторов. При этом, наблюдая за повышенным интересом к государственно-частному партнерству у интересантов таких проектов, нельзя не отметить положительные стороны, которые предоставляет законодательство.
Одним из ключевых барьеров, который обсуждают участники и ключевые игроки рынка, явля-
2 Согласно данным платформы «Росинфра» - https://www. rosinfra.ru/ (дата обращения - 25.08.2020).
5 -о
сз
<
ется отсутствие в структуре тарифа обязательного медицинского страхования инвестиционных затрат [2, с 15-16]. Такой барьер не дает инвестиционной привлекательности для частного партнера, а публичный партнер из-за такого барьера несет дополнительные бюджетные расходы в форме субсидий в целях возмещения инвестиций.
При реализации ГЧП проекта частный партнер создает или реконструирует объект здравоохранения. После завершения всех работ частный партнер приступает к операционной деятельности, т.е. оказанию медицинской помощи населению в рамках обязательного медицинского страхования. Отношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N326^3 (далее - «Закон об ОМС»), согласно которому организация, осуществляющая оказание медицинских услуг населению, получает платежи от страховой компании. За каждую медицинскую услугу Территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Тарифным соглашением устанавливаются тарифы на медицинские услуги. Структура тарифа оМс не включает в себя инвестиционную составляющую, кроме того она также не включает расходы на приобретение оборудования (медицинских изделий), если стоимость такого оборудования более 100000 рублей за единицу. Таким образом, частный партнер, осуществляя реализацию проекта ГЧП, на стадии эксплуатации не получает каких-либо преимуществ в части формирования тарифа. Поскольку инвестиционные затраты должны окупаться на практике, обеспечение возвратности инвестиции осуществляются через механизм платы концедента (субсидии от публично-правового образования).
На наш взгляд, использование специального механизма, а именно платы концедента, должно применяться в исключительных случаях, а в рамках хозяйственной деятельности частный партнер должен получать основной поток денежных средств именно от осуществляемой им деятельности. В связи с этим требуется проработка изменений в Закон об ОМС, позволяющих в случае реализации инвестиционных проектов учитывать инвестиционную надбавку в тарифе. Так, например, в сфере железнодорожного транспорта, применительно к концессионным проектам данным вопрос был разрешен в Постановлении Правительства РФ от 05.08.2009 № 643 «О государственном регулировании тарифов, сборов и платы в отношении работ (услуг) субъектов естественных монополий в сфере железнодорожных перевозок». Согласно указанному акту у инвестора, реализующего проект в соответствии с положениями Закона о концессиях, есть возможность установить в концесси-— онном соглашении размер тарифа на услуги же-2 лезнодорожной инфраструктуры.
Другой проблемой, связанной с реализацией ° проектов ГЧП, является отсутствие открытой ба-ав зы данных, дающей возможность регионам Рос-
сийской Федерации обмениваться опытом реализации проектов государственно-частного партнерства [3, с. 201-202]. Несмотря на требование Закона о концессиях и Закона о ГЧП о необходимости размещения текстов ГЧП соглашений в открытый доступ, общей базы ГЧП проектов не существует, что не дает возможности понять механику проектов, их особенности. Федеральный закон от 1 апреля 2020 № 69-ФЗ «О защите и поощрении капиталовложений в Российской Федерации» (далее - «Закон о СЗПК») установил необходимость создания новой государственной информационной системы «Капиталовложения». Исходя из предварительного анализа норм Закона о СЗПК, а также проектов нормативных правовых актов, мы полагаем, что наличие единой системы, позволит обеспечить доступ к базе проектов государственно-частного партнерства, отразить их особенности, а также предоставить государственным органам доступ к детальной информации о таких проектах.
Также одним из остро возникающих на практике в последние годы вопросов является выбор оператора учреждения здравоохранения. По общему правилу Закон о концессионных соглашениях возлегает такую обязанность исключительно на частного партнера (с возможностью привлечения третьих лиц, за действия которых он отвечает, как за свои собственные). В то же время Закон о ГЧП дает сторонам соглашения о ГЧП выбрать один из следующих вариантов: частный партнер осуществляет целевую и техническую эксплуатацию или частный партнер осуществляет только техническую эксплуатацию. В данном случае речь идет не только о распределении рисков частного партнера, но и о так называемых общественных рисках. В случае, если речь идет о создании нового учреждения здравоохранения, такие риски являются минимальными, но, когда речь идет о реконструкции уже существующего объекта возникает вопрос о дальнейшей судьбе медицинских работников, которые являются сотрудниками бюджетных учреждений. В случае, если после реконструкции частный партнер начинает осуществлять эксплуатацию, то гарантий того, что он возьмет на работу предыдущих сотрудников нет, также, как и у публичного партнера не всегда есть возможность перевести такой персонал в другое медицинское учреждение, особенно если по проекту ГЧП создается узкопрофильное медицинское учреждение. В связи с этим возникает проблема, связанная с выбором модели ГЧП, позволяющей не осуществлять целевую эксплуатацию или наоборот (ГЧП или концессия). Не все проекты, которые реализуются по Закону о концессиях, следуют буквальным требованиям закона. Существует ряд проектов, где имеет место концессионное соглашение, но целевую эксплуатацию осуществляет государственное бюджетное учреждение здравоохранения. В связи с указанным возникает вопрос о соблюдении существенных условий концессионного соглашения и возможности признания такого
соглашения незаключенным. На наш взгляд, такой вопрос должен быть разрешен на уровне Закона о концессиях, где необходимо прописать запрет на уклонение концессионера от целевой эксплуатацию.
Таким образом, действующее законодательство обладает потенциалом для развития здравоохранения через механизм государственно-частного партнерства. Существующие ограничения являются препятствием как для частного, так и для публичного партнера. В целях развития не только высокотехнологичной помощи через инвестиционные механизмы, но и развития первичного звена здравоохранения требуются изменения законодательства, направленные на установление гарантий возвратности инвестиций, а также на устранение организационных сложностей, которые в настоящее время оцениваются интересантами проектов как значимые риски.
Литература
1. Сивакова С.Ю. Государственно-частное партнерство как форма реализации инвестиционной деятельности в регионе // Интернет-журнал «НАУКОВЕДЕНИЕ» 2015.Том 7, № 2.
2. Позднякова С.В., Какушкина М.А. О развитии государственно-частного партнерства в здравоохранении // Ученые записки Тамбовского отделения РоСМУ. 2016. № 5.
3. Сизова Екатерина Сергеевна Предложения по совершенствованию условий реализации проектов государственно-частного партнерства сферы здравоохранения в субъектах Российской Федерации // Проблемы экономики и юридической практики. 2015. № 1.
4. Иноземцев М.И., Степанов С.К. Институт страхования правового титула в России и США: сущность и перспективы развития // Юридическая наука. № 2. 2018.
5. Inozemtsev M.I., Stepanov S.K. Principle of Full Compensation in Tort Law. SGEM International Multidisciplinary Scientific Conference on Social sciences and Arts. 2018. T. 5. № 6. C. 1.
LEGAL BARRIERs To THE DEvELopMENT oF
medicine through ppp
Tretyakova E.P.
Master of Law Kutafin Moscow State Law University (MSAL)
The author attempts to highlight the problems of legal regulation and implementation of public-private partnership projects in the healthcare sector in this article. Based on the analysis of the legislation, conclusions are drawn about the existing restrictions on the development of medicine through PPP, and also to propose adequate ways to remove such restrictions. If you pay attention to the problems of sectoral legislation, including legislation on compulsory health insurance, you can find barriers that affect the investment attractiveness of the project, and if you consider the reasons for the fear of the regions of public-private partnership projects, you can find the lack of adequate resources to obtain information about such projects.In order to develop not only high-tech medical care, but also to strengthen primary health care, it is necessary to revise a number of provisions in the legislation regulating public-private partnerships.
Keywords: healthcare, public-private partnership, compulsory health insurance, concession agreement, investments
References
1. Sivakova S.U. Public-private partnership as a form of implementation of investment activities in the region // Internet-journal "Science".2015.No.2 (In Russ).
2. Pozdnyakova S.V., Kakushkina M.A. On the development of public-private partnership in health care // Scientific notes of the Tambov branch of the Russian Academy of Medical Sciences. 2016. No. 5.((In Russ.).
3. Sizova E.S. Proposals for improving the conditions for implementing public-private partnership projects in the healthcare sector in the constituent entities of the Russian Federation // Problems of Economics and Legal Practice. 2015. No. 1.
4. Inozemtsev M.I., Stepanov S.K. Institute of title insurance in Russia and the USA: essence and development prospects // Legal Science. 2018. No. 2.
5. Inozemtsev M.I., Stepanov S.K. Principle of Full Compensation in Tort Law. SGEM International Multidisciplinary Scientific Conference on Social sciences and Arts. 2018. T. 5. № 6.
