CC BY
988
ТОМ III ВЫПУСК 4 2008
РАЗВИТИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
АС. Петрухин, Н.С. Созаева
MOTOR FUNCTION DEVELOPMENT IN HEALTHY CHILDREN OF THE FIRST YEAR OF LIFE
AS. Petrukhin, N.S. Sozaeva
Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУВПО РГМУРосздрава, г. Москва
Двигательное развитие на первом году жизни является клиническим отражением сложнейших процессов. Первый год жизни ребенка наиболее важен для развития его двигательных и психических функций. Как известно, выраженные двигательные нарушения задерживают развитие познавательной деятельности ребенка. Созревание нервной системы в постнатальном периоде происходит в основном уже не за счет увеличения клеточных элементов, а за счет расширения функциональных связей между ними, интенсивной миелинизации проводящих пу тей. На первом году жизни ребенка выделяют основные направления двигательного развития: позотоническиереакции, элементарные движения, ползание на четвереньках, умение сидеть, стоять, ходить, хватательные способности, восприятие, социальное поведение, издавание звуков, понимание речи. Педиатрам и детским неврологам необходимо четко знать сроки становления тех или иных двигательных функций, чтобы своевременно выявлять детей с признаками задержки двигательного развития и оказывать им своевременную и квалифицированную помощь.
Ключевые слова: новорожденный, движения, миелинизация, нервы, рефлексы, мышечный тонус, позотонические реакции.
The motor function development in the first year of life is a clinical reflection of highly complicated processes. The first year of life is of a highest importance for development of motor and psychic (mental) functions. It is known, that serious motor disturbances have negative impact on development of cognitive activity of a child, The nervous system maturation in the postnatal period is mostly driven not by growth of cell elements, but by extension of functional connections among them, and an intensive mielination of pathways. The key motor development milestones of the first year of life include postural reactions, motion primitives, crawling on all fours, the ability to sit up, stand up, walk, or grasp, perception, social behavior,phonation, speech understanding. Paediatricians and child neurologists must be well aware of the time for formation of various motor functions to be able to early identify children with symptoms of arrest of motor development and provide timely and qualified assistance.
Key words: newborn, movement, mielination, nerves, reflexes, muscle tone, postural reactions.
Йвигательное развитие на первом году жизни является клиническим отражением сложнейших и недостаточно иных в настоящее время процессов. К ним можно отнести:
— Действие генетических факторов — изменяющийся в пространственно-временной зависимости состав экспрессиро-ванных генов, регулирующих развитие, созревание и функционирование нервной системы;
— Нейрохимический состав ЦНС, в том числе образование медиаторных систем
(первые медиаторы обнаруживаются в спинном мозге с 10-й недели гестации);
— Процесс миелинизации;
— Макро- и микроструктурное формирование двигательного анализатора (в том числе, мышц) в раннем онтогенезе.
Роль наследственных и средовых факторов в различные периоды жизни не одинакова. Генетически обусловленные формы поведения более свойственны ранним периодам эволюции. По мере развития все более важными становятся пластичные
© Коллектив авторов, 2008. АС. Петрухин, Н.С. Созаева Развитие двигательных функции у здоровых детей первого года жизни Рус. жур. дет. невр.: т. III, вып. 4, 2008.
приобретенные формы реагирования, на которые поначалу влияют соматические, а затем и психические факторы [1, 2, 4, 8, 14, 20].
В связи с этим для понимания двигательного развития необходим небольшой экскурс в антенатальный период, когда структуры, дающие человеку возможность двигаться, формируются в ходе гаструляции, дифференцировки под действием индукции, сегментации и цефализации с дальнейшим морфогенезом и созреванием макроструктур головного и спинного мозга. Созревание включает в себя такие процессы, как клеточная миграция, пролиферация и синаптогенез, а также миелиниза-ция проводящих путей [5, 6, 8,9, 11, 17, 20].
Первые спонтанные движения эмбриона появляются на 5—6 нед внутриутробного развития. В этот период двигательная активность осуществляется без участия коры большого мозга; происходит сегментация спинного мозга и дифференциация опорно-двигательного аппарата. Образование мышечной ткани начинается с 4-6 нед, когда происходит активная пролиферация в местах закладки мышц с появлением первичных мышечных волокон. Формирующееся мышечное волокно уже способно сокращаться в виде спонтанной ритмической активности. Одновременно начинается формирование нервно-мышечных синапсов под влиянием индукции нейрона (т.е. в мышцы прорастают аксоны формирующихся мотонейронов спинного мозга). При этом каждый аксон многократно ветвится, образуя синаптические контакты с десятками мышечных волокон. Активация рецепторов мышц оказывает влияние на установление внутримозговых связей эмбриона, что обеспечивает тоническое возбуждение структур головного мозга.
У плода человека рефлексы развиваются от локальных к генерализованным и затем — к специализированным рефлекторным актам. Первые рефлекторные движения появляются в 7,5 нед гестации — тригеми-нальные рефлексы, возникающие при тактильном раздражении области лица; в 8,5 нед впервые отмечается латеральная флексия шеи. На 10-й неделе наблюдается рефлекторное движение губ (формируется рефлекс сосания). В дальнейшем по мере созревания рефлексогенных зон в области губ, слизистой оболочки рта добавляются сложные компоненты в виде открывания и
ОБЗОРЫ
закрывания рта, глотания, вытягивания и сжимания губ (22 нед), сосательных движений (24 нед) [5,8,9,11,14,15,19, 20].
Сухожильные рефлексы появляются на 18—23 нед внутриутробной жизни, в этом же возрасте сформирована реакция хватания, к 25 нед отчетливо выявляются все безусловные рефлексы, вызываемые с верхних конечностей. С 10,5—11 нед обнаруживаются рефлексы с нижних конечностей, раньше всего появляется подошвенный рефлекс, и реакция по типу рефлекса Бабинского (12,5 нед). Первые нерегулярные дыхательные движения грудной клетки (по типу дыхания Чейна-Стокса), возникающие на 18,5—23 нед, переходят в самостоятельное дыхание к 25 нед [8, 9, 11, 15, 20].
В постнатальной жизни совершенствование двигательного анализатора происходит на микроуровне. После рождения продолжается утолщение коры большого мозга в полях 6, 6а и образование нейронных группировок. Первые сети, образованные из 3—4 нейронов, появляются в 3—4 мес. Значительно увеличивается количество волокон и их толщина [8,11, 20].
Выделяют два периода интенсивной миелинизации: 1-й период с 9—10 мес внутриутробной жизни до 3-х мес постнатальной, затем с 3 до 8 мес темп миелинизации замедляется, с 8-го мес вновь наблюдается высокий подъем, который длится до начала ходьбы ребенка. К 1 году процессами миелинизации охвачены длинные и короткие ассоциативные пути височной и лобной долей и спинной мозг на всем протяжении.
С возрастом изменяется как количество миелинизированных волокон, так и содержание их в отдельных пучках периферического нерва. Эти процессы наиболее интенсивны в первые 2 года жизни и завершаются к 5 годам. Содержание волокон в каждом пучке уменьшается с возрастом от 150—200 у новорожденных до 80—120 у взрослых, а количество миелинизированных волокон в нерве увеличивается от 4000 до 12300. Эти процессы протекают наиболее интенсивно в первые два года жизни и заканчиваются, в основном, к 5 годам. Процесс миелинизации в периферических нервах идет медленнее, чем в волокнах центральной нервной системы и в черепных нервах, и не во всех волокнах одного и того же нерва одинаково [1,8, 11].
ТОМ III ВЫПУСК 4 2008
Увеличение скорости проведения импульса по нервам предшествует появлению новых двигательных навыков. Так, в локтевом нерве пик нарастания скорости проведения приходится на второй месяц жизни, когда ребенок может на короткое время сцепить руки, лежа на спине, и в 3—4 мес, когда гипертонус в руке сменяется гипотонией, увеличивается объем активных движений (удерживает предметы в руках, подносит их ко рту, цепляется за одежду, играет игрушками). В болыпеберцовом нерве наиболее выраженный первый прирост скорости проведения выявляется в три месяца и предшествует исчезновению физиологической гипертонии в нижних конечностях, что совпадает с исчезновением автоматической походки и положительной реакцией опоры. Для локтевого нерва следующий подъем отмечается в 7 мес с появлением реакции подготовки к прыжку и угасанием хватательного рефлекса; кроме того, наблюдается противопоставление большого пальца, появляется активная сила в руках: ребенок трясет кровать и ломает игрушки. Для бедренного нерва очередной прирост скорости проведения соответствует возрасту 10 мес, для локтевого — 12 мес. В этом возрасте появляется свободное стояние и ходьба, освобождаются руки: ребенок машет ими, бросает игрушки, хлопает в ладоши. Таким образом, отмечается корреляция между увеличением скорости проведения в волокнах периферического нерва и развитием моторики ребенка [2, 3, 5, 8,11,18, 20].
Необходимо иметь в виду, что в постна-тальной жизни двигательные акты приобретают эмоциональную окраску, особенно это относится к мимическим движениям, жестам и модулированию голоса. Развитие мимики и ее совершенствование начинается с рождения и продолжается в течение всего периода детства. Первый (указующий) жест служит необходимым звеном доречевой коммуникации с окружающими. В дальнейшем жестикуляция развивается параллельно с активной речью, становясь у взрослого человека необходимым компонентом экспрессии.
Однако не все авторы единодушны в оценке роли миелинизации в становлении и развитии двигательных функций. Еще в 1961 г. Сперри считал, что миелинизация не оказывает влияние на функцию, скорее функция стимулирует миелинизацию,
мотивируя это тем, что движения у плода возникают задолго до появления миелина в соответствующих проводниковых системах. Этот тезис несколько односторонний, так как недостаточное образование или отсутствие миелина при развитии нервной системы не исключают способность нервного волокна к проведению возбуждения. Например, активная реакция зрачков на свет у новорожденных детей выражена, несмотря на то, что зрительный нерв еще не миелинизирован.
Физиологическая роль миелина состоит в изоляции проводника, в увеличении скорости проведения, что способствует быстрому и точному прохождению импульса к акцептору действия. Миелин играет также и трофическую роль, препятствуя «функциональной изношенности» волокна.
Биологическая роль миелинизации функциональных систем очень велика. Выявляется тенденция к увеличению скорости проведения в эволюционном ряду животного мира. Чем выше и организованнее животное, тем больше скорость проведения в нервных волокнах [3,7,8,11,13,20].
Первый год жизни ребенка наиболее важен для развития его двигательных и психических функций. Как известно, выраженные двигательные нарушения задерживают развитие познавательной деятельности ребенка [5, 19, 20]. Созревание нервной системы в постнатальном периоде происходит, в основном, уже не за счет увеличения клеточных элементов, а за счет расширения функциональных связей между ними, интенсивной миелинизации проводящих путей. Развитие и становление двигательных функций протекает параллельно миелинизации [1, 5, 8, 20].
Новорожденный. В период новорожденное™ у ребенка наблюдается симметричная сгибательная поза, обусловленная гипертонией флексоров, причем в руках тонус выше, чем в ногах. В результате этого возникает «поза эмбриона»: руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу, прижаты к грудной клетке, кисти рук сжаты в кулаки, большие пальцы зажаты остальными; ноги согнуты во всех суставах, слегка отведены в бедрах, в стопах — тыльное сгибание, позвоночник изогнут. Мышечный тонус повышен симметрично. В редких случаях, особенно в первый день после рожде-
ОБЗОРЫ
ния, может наблюдаться нестойкая экстен-зорная поза. Флексорная гипертония преодолима, однако ограничивает объем пассивных движений в суставах. Нельзя полностью разогнуть ребенку руки в локтевых суставах, поднять руки выше горизонтального уровня, развести бедра, не причинив боли. Из спонтанных (активных) движений можно отметить периодическое сгибание и разгибание ног, перекрест, отталкивание от опоры в положении на животе и спине. Движения в руках совершаются в локтевых и лучезапястных суставах (руки, сжатые в кулаки, двигаются на уровне груди). Ребенок двигает поочередно ручками и ножками, в ответ на сильные раздражители (сотрясение пеленального столика, хлопок в ладоши и т.д.) — замирает или возникает нерезко выраженный рефлекс Моро. Движения сопровождаются атетоидным компонентом, вследствие незрелости полосатого тела. Фиксация взора на предмете нестойкая. К концу первой недели новорожденный поворачивает голову в сторону источника света, при этом отмечается соче-танный поворот головы и глаз. В очень редких случаях и только на первой неделе выявляется феномен «кукольных глаз». Позднее этот феномен свидетельствует о глубокой патологии центральной нервной системы. Для этого периода детства характерен ряд движений — так называемые безусловные рефлексы новорожденных: сосательный, хоботковый, хватательный, рефлекс Бабкина, которые являются предшественниками активного координированного хватания, появляющегося на 4—5 мес жизни. Безусловные рефлексы умеренно выражены, медленно истощаются. Асимметричный шейный тонический рефлекс (рефлекс Магнуса-Кляйна) прослеживается у 15% детей, он непостоянный и неярко выражен. Лабиринтный рефлекс выпрямления (опущенный вниз головой ребенок разгибает головку) усиливается к концу первого месяца. Повороты новорожденного на бок за головку или за ноги осуществляется безтор-сии туловища — установочные рефлексы. Сухожильные рефлексы оживлены, наиболее постоянен коленный рефлекс. У всех детей вызывается ахиллов рефлекс. Брюшные рефлексы непостоянны, чаще выявляются кремастерные рефлексы. Движения некоординированные, непрерывные, атетозоподобные, совершаются на таламо-палидо-рубро-тегменто-спинальном уровне, участие коры минимально. Это под-
тверждается и рядом спинальных автоматизмов: автоматическая походка, феномен Бауэра, рефлекс Филлипсона. Псевдорефлекс Бабинского, обнаруживаемый в 97% случаев, иногда бывает перекрестным [1, 2, 5,8,9,10,16,20,21].
В 2—3 нед объем движений в нижних конечностях больше, чем в верхних, хотя движения и осуществляются автоматизировано, на спинальном уровне.
Постепенно развиваются тонические разгибательные рефлексы, движения становятся более активными и упорядоченными, усиливаются при звуковых и световых раздражениях. К концу первого месяца ребенок следит за предметом, намечается слуховое сосредоточение. На ласковый голос появляется кратковременная улыбка, в вертикальном положении ребенок пытается удержать головку [8, 9, Ю, 20].
Ребенок, в возрасте 1—3 мес. При
оценке двигательной функции в этот период, кроме вышеперечисленных, начинают учитываться начальные элементы произвольных движений.
Развиваются функции анализаторов, появляется фиксация взгляда, слежение, локализация звука в пространстве. Формируется интеграция анализаторов: сосание пальцев (сосательный рефлекс + влияние кинестетического анализатора), рассматривание собственной руки (зрительно-кинестетический анализатор). Увеличивается продолжительность периода бодрствования, появляется более выразительная мимика, улыбка, комплекс оживления.
С первого по третий месяц происходит особенно интенсивное развитие лобной и височной областей мозга, кора мозжечка еще развита слабо, подкорковые ганглии четко дифференцированы, до области среднего мозга хорошо выражена миели-низация волокон, в полушариях большого мозга полностью миелинизированы только сенсорные волокна [1,8, 11, 14, 20].
Постепенно уменьшается флексорная гипертония. При этом увеличивается влияние позотонических рефлексов — более выражен АШРТ и ЛТР. Значение позотонических рефлексов состоит в создании статической позы, при этом происходит «обучение» мышц активно удерживать позу (например, верхний и нижний рефлекс
ТОМ III ВЫПУСК 4 2008
Ландау). По мере тренировки мышц рефлекс постепенно угасает, поскольку включаются процессы центральной (произвольной) регуляции позы. К концу периода становится менее выраженной сгибательная поза. При пробе на тракцию увеличивается угол разгибания. К концу третьего месяца позотонические рефлексы ослабевают, и им на смену приходят выпрямляющие рефлексы туловища. Лабиринтный выпрямляющий (установочный) рефлекс на голову — в положение на животе голова ребенка располагается по средней линии, возникает тоническое сокращение мышц шеи, поднимается и удерживается голова. Вначале этот рефлекс заканчивается падением головы и поворотом ее в сторону (влияние защитного рефлекса). Постепенно голова находится в поднятом положении все дольше, при этом ноги сначала напряжены, но постепенно они начинают активно двигаться. Руки все больше разгибаются в локтевых суставах. Формируется лабиринтный установочный рефлекс в вертикальном положении (удержание головы вертикально). Выпрямляющий рефлекс с туловища на голову — при касании опоры стопами происходят выпрямление туловища и подъем головы. Шейная выпрямляющая реакция — при пассивном или активном повороте головы происходит поворот туловища [5,8,9,16,18, 20].
На втором месяце ребенок приподнимает и несколько секунд удерживает головку, появляется координированный поворот головы и глаз за предметом, а к концу второго месяца — и в сторону голоса человека.
Безусловные рефлексы по-прежнему хорошо выражены, исключение составляют рефлекс опоры, автоматическая походка, феномен Бауэра (рефлекс ползанья), которые начинают постепенно угасать. В 1,5-2 мес ребенок, находящийся в вертикальном положении, поставленный на твердую поверхность, опирается на наружные края стоп, при наклоне вперед не делает шаговых движений. Возникает физиологическая астазия-абазия. Сохранение этих рефлексов к концу третьего месяца свидетельствует о повышении мышечного тонуса. К трем месяцам снижается тонус в верхних конечностях и увеличивается объем активных движений. К концу третьего месяца ослабевают все рефлексы, что выражается в их непостоянстве,
удлинении латентного периода, быстрой истощаемости. Исчезает рефлекс Робинсона. По-прежнему хорошо вызываются рефлексы Моро, сосательный и отдергивания. Появляются сочетанные рефлекторные реакции — сосательный рефлекс при виде груди (кинестетическая пищевая реакция) [1, 5, 8, 20].
Объем движений увеличивается. Исчезает атетоидный компонент, возрастает количество активных движений. Возникает комплекс оживления. Становятся возможными первые целенаправленные движения: выпрямление рук вверх, поднесение рук к лицу, сосание пальцев, потирание глаз и носа. На третьем месяце появляются разглядывание своей руки, протягивание рук к объекту — зрительно-мигательный рефлекс. За счет ослабевания синергии сгибателей возникают сгибание в локтевых суставах без сгибания пальцев, способность удерживать в руке вложенный предмет. Сухожильные рефлексы более выражены; помимо коленных, вызываются ахиллов, сгибательно-локтевой. Появляются брюшные рефлексы [5, 6, 8,11,13,15, 20, 21].
Ребенок в возрасте 3—6 мес. На этом этапе появляются новые общие двигательные навыки, в частности, манипуляции (движения руками). Отмечается увеличение периода бодрствования, появляется интерес к игрушкам, рассматривание, захват, поднесение ко рту. Развивается мимика, появляется гуление. Появляются реакции: слухо-вокальные, слухо-мотор-ные (поворот головы в сторону звука), зрительно-тактильно-кинестетические (рассматривание собственных рук сменяется рассматриванием игрушек, предметов), зрительно-тактильно-моторные (захватывание предметов). Развивается зрительно-моторная координация — способность контролировать взглядом движения руки, тянущейся к близкорасположенному предмету (ощупывание своих рук, потирание, соединение рук, дотрагивание до своей головы, при сосании удерживание груди, бутылочки). Формируются реакция кожного сосредоточения и реакция активного осязания (ощупывание предмета ногами и захват ногами, вытягивание рук в направлении предмета, трогание его); она исчезает, когда появляется функция захвата предмета [5, 8, 11, 12,14,16].
Происходит синхронизация тонуса сгибателей и разгибателей. Поза определяется
ОБЗОРЫ
группой рефлексов, выпрямляющих туловище, и произвольной двигательной активностью. Во сне кисть раскрыта; АШТР, СШТР, ЛТР угасли. Тонус симметричен. Физиологическая гипертония сменяется нормотонией. Наблюдается дальнейшее формирование выпрямляющих рефлексов туловища. В положении на животе отмечается устойчивое удерживание поднятой головы, опора на слегка разогнутый кулак, позже — опора на вытянутую руку. Появляется верхний рефлекс Ландау в положении на животе («поза пловца», т.е. поднимание головы, плеч и туловища в положении на животе с выпрямленными руками). Контроль головы в вертикальном положении устойчив, достаточный в положении на спине. Возникает выпрямляющий рефлекс с туловища на туловище, т.е. возможность поворота плечевого пояса относительно тазового. Сухожильные рефлексы вызываются все, живые. Формируются новые двигательные навыки: попытки подтянуть туловище к вытянутым рукам (как при попытке сеть), возможность сидеть с опорой, появление «мостика» — выгибание позвоночника с опорой на ягодицы или ступни и голову при слежении за предметом. В дальнейшем это движение трансформируется в элемент поворота на живот — поворот «блоком». К 5-ти мес ребенок может самостоятельно перевернуться со спины на живот. Активно захватывает предметы, но в основном ульнарным грифом, т.к. отсутствует противопоставление большого пальца, появляющееся к 6-ти мес. Захват предметов сопровождается множеством лишних движений, по-прежнему отсутствует четкая координация. Ребенок при потягивании за ручки садится, а в 6 мес сидит самостоятельно. Появляется фаза выпрямления ног («прыжковая фаза»); ребенок начинает подпрыгивать, будучи поставленным на ноги. За «прыжковой фазой» следует стояние и попытка делать шаговые движения, если ребенка поддерживать за плечики. В положении на спине ребенок свободно играет руками, берет ногу и пытается тянуть ее ко рту, что не может сделать ребенок со спастичностью, т.к. сгибание в поясничной области ведет к еще большему повышению тонуса в экстензорах нижних конечностей [1,5,8,14,16,20, 21].
Безусловные рефлексы к этому моменту угасают, за исключением сосательного и рефлекса отдергивания. Сохраняются эле-
менты рефлекса Моро. Появляется рефлекс парашюта (в позе подвешивания за подмышки горизонтально лицом вниз, как при падении, разгибаются руки и разводятся пальцы — как при попытке защититься от падения) [5, 6, 8, 16].
Ребенок, в возрасте 6—9 мес. В это
время наиболее интенсивно миелинизи-руются длинные ассоциативные волокна, шейный отдел спинного мозга полностью миелинизирован [8].
Идет активное развитие интегративных и сенсорно-ситуационных связей, формируется активная познавательная деятельность на базе зрительно-моторного поведения, появляется цепной двигательный сочетательный рефлекс — прислушивание, наблюдение за собственными манипуляциями [5, 8, 11].
К 7 мес мышечный тонус нормализуется, может развиваться разгибательный тонус, появляется реакция опоры. Сухожильные рефлексы вызываются все, живые. К 8-ми мес ребенок активно поворачивается с живота на спинку и обратно, садится и устойчиво самостоятельно сидит в течение длительного времени, встает на четвереньки. Появляется цепной симметричный рефлекс в положении на животе (основа ползания). Отмечается ползание с помощью подтягивания на руках, ноги в ползании не участвуют. Появляются попытки принять вертикальную позу — при подтягивании за руки из положения лежа на спине встает сразу на выпрямленные ноги. Появляются попытки вставания, держась руками за опору; начало ходьбы вдоль опоры; попытки самостоятельно садится из вертикальной позиции; попытки ходить, держась за руку взрослого. Берет предметы как бы пинцетом, при помощи противопоставления большого пальца. Играет игрушками, в манипуляциях участвуют второй и третий пальцы рук. На стопе выражен симптом Бабинского и хватательный рефлекс. Формируются координированные четкие движения руками; при манипуляциях в положении сидя наблюдается много лишних движений (т.е. произвольные действия являются нагрузочной пробой, в результате которой поза не удерживается и ребенок падает) [5, 8, 11,13,15, 16].
Безусловные рефлексы к этому времени угасают, кроме сосательного [1, 5,8].
ТОМ III ВЫПУСК 4 2008
Ребенок, в возрасте 9—12 мес. В этот период продолжается совершенствование сложных цепных рефлексов на вертика-лизацию и произвольных движений. Появляется способность стоять с опорой, попытки стоять без поддержки, самостоятельно. В 9 мес ребенок пытается встать, цепляясь за опору, поочередно подтягивая ноги, помогая рукой выпрямить колени, развивается синергия верхних и нижних конечностей. Появляется адекватное и дифференцированное отношение к родственникам и окружающим. BIO мес ребенок самостоятельно встает и пытается ходить, но падает. Отмечаются повторные действия с предметами («заучивание» двигательных паттернов), которые можно рассматривать как первый шаг в направлении формирования автоматизированных движений. Появляются целенаправленные действия с предметами (вкладывание, надевание) [1, 5, 8, 12, 16, 18].
К 12 мес большинство детей ходит, равновесие неустойчивое. Отмечается незрелость координации при принятии вертикального положения, приводящая к падениям. Постепенно, на протяжении нескольких месяцев, редуцируется рефлекс Ландау. Становление походки у детей очень вариабельно и индивидуально. Проявление характера и личности ребенка очень наглядно демонстрируется именно в попытках стоять, ходить и играть в игрушки. К началу ходьбы ребенка в 95% исчезает рефлекс Бабинского и нижний хватательный рефлекс. Совершенствуется мелкая моторика, ребенок захватывает мелкие предметы двумя пальцами, появляется противопоставление большого пальца и мизинца. Функция руки в 12 мес приближается к функции взрослого человека, хотя имеется значительная моторная неловкость, появляются элементы обучаемости. Ребенок приобретает большую подвижность, появляется устойчивое равновесие, но походка неуклюжа, движения в коленных суставах ограничены в объеме [3, 4, 5, 8, 14, 16].
На первом году жизни ребенка выделяют основные направления двигательного развития: позотонические реакции, элементарные движения, ползание на четвереньках, умение сидеть, стоять, ходить, хватательные способности, восприятие, социальное поведение, издава-ние звуков, понимание речи. Таким обра-
зом, в развитии выделяется несколько стадий [5, 8, 20].
Позотонические реакции. Новорожденный лежит на животе, голова его повернута в сторону (защитный рефлекс), конечности согнуты во всех суставах и приведены к туловищу (лабиринтный тонический рефлекс). Направление развития: упражнения в вертикальном удержании головы, опора на руки [2, 5, 6, 8, 9, Ю, 19].
В течение первого месяца ребенок на короткое время поднимает голову, затем «роняет» ее. Руки согнуты под грудью (лабиринтный выпрямляющий рефлекс на голову: тоническое сокращение мышц шеи заканчивается падением головы и поворотом ее в сторону — элемент защитного рефлекса). Направление развития: упражнения на увеличение времени удержания головы, разгибания рук в локтевом суставе, раскрытие кисти [1, 5, 8, 9, 10, 20].
На втором месяце ребенок некоторое время может удерживать голову под углом 45° к поверхности, при этом голова еще неуверенно раскачивается. Увеличивается угол разгибания в локтевых суставах.
На третьем месяце ребенок уверенно держит голову, лежа на животе. Опора на предплечья. Таз опущен.
На 4-м мес голова ребенка стабильно поднята; опора на разогнутую руку. В дальнейшем эта поза усложняется: голова, плечевой пояс подняты, руки выпрямлены и вытянуты вперед, ноги прямые (поза пловца, верхний рефлекс Ландау), ребенок может качаться на животе и поворачиваться вокруг живота [5, 8, 20].
На 5-м мес появляется способность повернуться из описанного выше положения на спину. Сначала поворот с живота на спину возникает случайно при выбрасывании руки далеко вперед и нарушении равновесия на животе. Направление развития: упражнения, направленные на целенаправленный поворот [1, 5, 8, 16].
На 6-м мес голова и плечевой пояс подняты над горизонтальной поверхностью под углом 80—90°, руки выпрямлены в локтевых суставах, опора на полностью раскрытые кисти. Такая поза уже настолько стабильна, что ребенок может следить за интересующим его предметом, поворачивая голову, а также переносить массу тела
на одну руку, а второй рукой пытается дотянуться до предмета и схватить его.
На 7-м мес ребенок способен повернуться со спины на живот; впервые реализуется на основе выпрямительного рефлекса туловища способность самостоятельно садиться.
На 8-м мес совершенствуются повороты, развивается фаза ползания на четвереньках [5,8,16, 20].
На 9-м мес появляется способность целенаправленного ползания с опорой на руки; опираясь на предплечья, ребенок подтягивает все туловище [8].
На 10-м мес в положении на животе с поднятой головой и опорой на руки ребенок может одновременно поднимать таз. Таким образом, он опирается только на ладони и стопы и раскачивается вперед-назад [5, 8, 20].
На 11-м мес начинает ползать с опорой на ладони и стопы. Далее ребенок учится ползать координировано, т.е. попеременно вынося правую руку — левую ногу и левую руку — правую ногу [1, 5, 8].
На 12-м мес ползание на четвереньках становится все более ритмичным, плавным, быстрым. С этого момента ребенок начинает активно осваивать и исследовать свое жилище. Ползание на четвереньках — примитивная форма передвижения, нетипичная для взрослых, однако эта стадия подготавливает мышцы к следующим этапам, увеличивая силу мышц, тренируя координацию и равновесие [4, 5, 8,16, 21].
Способность сидеть — удержание тела в статичном состоянии — является динамической функцией и требует работы многих мышц и четкой координации. Такая поза позволяет высвободить руки для тонких моторных действий. Чтобы научиться сидеть, нужно овладеть тремя принципиальными функциями: удерживать голову вертикально при любом положении тела, сгибать бедра и активно поворачивать туловище [1, 8, 20].
На 4—5 мес при потягивании за руки ребенок как бы «присаживается»: сгибает голову, руки и ноги.
На 6-м мес ребенка можно посадить, при этом некоторое время он будет удерживать голову и туловище в вертикальном положении.
ОБЗОРЫ
На 7-м мес лежащий на спине ребенок принимает позу «сидя», сгибая ноги в тазобедренных и коленных суставах. В этой позе ребенок может играть своими ногами и тянуть их в рот.
На 8-м мес посаженный ребенок может несколько секунд сидеть самостоятельно, а затем «завалиться» набок, опираясь одной рукой о поверхность, чтобы защититься от падения.
На 9-м мес ребенок более длительное время сидит сам с «круглой спиной» (поясничный лордоз еще не сформирован), а уставая, отклоняется назад.
На 10-м мес появляется способность садиться самостоятельно. Это совпадает с развитием позы на четвереньках (опора на ладони и стопы), из которой ребенок легко садится, поворачивая таз относительно туловища (выпрямительный рефлекс с тазового пояса на туловище). Ребенок сидит самостоятельно стабильно с прямой спиной и ногами, выпрямленными в коленных суставах. В этой позе ребенок может долго играть, не теряя равновесия [1, 4, 5, 8, 16].
В дальнейшем сидение становится настолько стабильным, что ребенок может сидя выполнять чрезвычайно сложные действия, требующие отличной координации: например, держать ложку и есть ею, держать двумя руками чашку и пить из нее, играть мелкими предметами и т.д. [8, 16].
Способность к ходьбе — принятие вертикального положения, которое предопределяется с рождения.
У новорожденного и ребенка 1—2 мес жизни имеется примитивная реакция опоры и автоматическая походка, которая угасает к 1-му мес жизни [8, 9, 20].
Ребенок 3—5 мес хорошо удерживает голову в вертикальном положении, но, если попытаться его поставить, он поджимает ноги и повисает на руках взрослого (физиологическая астазия-абазия) [1, 5, 8,11].
На 5—6 мес постепенно появляется способность стоять с поддержкой взрослого, опираясь на полную стопу. При этом ноги выпрямлены. Довольно часто в вертикальном положении остаются слегка согнутыми тазобедренные суставы, в результате чего ребенок стоит не на полной стопе, а на пальчиках. Это изолированное явление не проявление спастического гипертонуса, а
ТОМ III ВЫПУСК 4 2008
нормальный этап формирования походки. В этот период появляется «прыжковая фаза». Ребенок начинает подпрыгивать, будучи поставлен на ноги: взрослый держит его под мышки, он приседает и отталкивается, выпрямляя бедра, колени и голеностопные суставы. Это вызывает массу положительных эмоций и, как правило, сопровождается громким смехом [5, 8, 16].
На 7—8 мес появляется реакция опоры на руки, если ребенка резко наклонить вперед.
На 9-м мес поставленный на поверхность и поддерживаемый за руки ребенок самостоятельно сидит несколько минут.
На 10-м мес ребенок подползает к мебели и, придерживаясь за нее, самостоятельно встает.
На 11-м мес ребенок может ходить вдоль мебели, придерживаясь за нее.
На 12-м мес появляется возможность ходить, держась за одну руку, и наконец, совершать несколько самостоятельных шагов [1, 5, 8, 16].
В дальнейшем развиваются координация и сила мышц, участвующих в ходьбе, а сама ходьба все более совершенствуется, становясь быстрее, целенаправленнее.
Хватание и манипуляции — развитие мелкой моторики.
У новорожденного и ребенка на первом месяце жизни кисти сжаты в кулак, он не может самостоятельно раскрыть кисть. Вызывается хватательный рефлекс [2, 9, 10, 20,21].
На втором месяце кисти слегка приоткрыты.
На третьем месяце в руку ребенка можно вложить маленькую погремушку, он схватывает ее, удерживает в руке, но сам еще не в состоянии раскрыть кисть и выпустить игрушку. Поэтому, поиграв некоторое время и с интересом прислушиваясь к звукам погремушки, раздающимся при трясении, ребенок начинает плакать: он устает держать предмет в руке, но произвольно выпустить его не может [5,8].
На 4-м мес объем движений в руке значительно возрастает: ребенок подносит руки к лицу, рассматривает их, подносит ко рту и вкладывает их в рот, потирает руку о руку,
трогает одной рукой другую. Он может случайно захватить игрушку, лежащую в поле досягаемости, и также подносит ее к лицу, ко рту. Таким образом, он исследует игрушку — глазами, руками и ртом.
На 5-м мес ребенок может произвольно взять предмет, лежащий в поле зрения. При этом он вытягивает обе руки и касается его [1,8].
На 6—8 мес совершенствуется точность захвата предмета. Ребенок берет его всей поверхностью ладони. Может переложить предмет из одной руки в другую.
На 9-м мес ребенок произвольно выпускает игрушку из рук, она падает, а ребенок внимательно следит затраекторией ее падения. Ему нравится, когда взрослый поднимает игрушку, дает ее ребенку. Ребенок снова выпускает игрушку и смеется. Такое занятие (по мнению взрослого — глупая и бессмысленная игра) на деле является сложной тренировкой зрительно-моторной координации и сложным социальным актом — игрой с взрослым.
На 10-м мес появляется «пинцетообраз-ный захват» с противопоставлением большого пальца. Ребенок может взять мелкие предметы, при этом он вытягивает большой и указательный пальцы и держит предмет ими, как пинцетом [8, 16].
На 11-м мес появляется «клещевой захват»: большой и указательный пальцы при захвате формируют «клешню». Разница между пинцетообразным и клещевым захватом заключается в том, что при первом пальцы прямые, а при втором согнуты.
На 12-м мес ребенок может вкладывать предмет точно в крупную посуду или в руку взрослого.
В дальнейшем происходит совершенствование мелкой моторики и манипуляций [5, 8].
Таким образом, двигательное развитие на первом году жизни является очень сложным процессом. Педиатрам и детским неврологам необходимо четко знать сроки становления тех или иных двигательных функций, чтобы своевременно выявлять детей с признаками задержки двигательного развития и оказывать им своевременную и квалифицированную помощь.
ОБЗОРЫ
Библиография
1. Бадалян Л.О. Детская неврология. — М.: МЕДпресс-информ. — 2001. — 607с.
2. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. — М.: Триада-Х. — 2005- — 640с.
3- Бархатова В.П., Завалишин И.А. Нейротрансмиттерная организация двигательных систем головного и спинного мозга в норме и патологии // Журн неврол и психиат. — 2004- — № 8.
4- Батуев А.С., Кощавцев А.Г., Сафронова Н.М., Бирюкова С.О. Психофизиологическое развитие годовалых младенцев различных групп перинатального риска // Педиатрия — 1998. — № 5- — С. 35—37.
5- Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития у детей первого года жизни. — М.¡Медицина, 1981. — 272с.
6. Мументалер М., Маттле X. Неврология. — М.: Медпресс—информ., 2007. — Р. 917.
7. Никифоров А. С. Двигательная система: строение, функции, терминология // Журн неврол и психиат. — 2004. — №8.
8. Петрухин А.С. Неврология детского возраста. — М.¡Медицина, 2004- — 784с.
9- Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных. — М.: Бином, 2006г. — 368 с.
10. Робертсон Н.Р. Практическое руководство по неонатологии. Пер. с англ. — М.¡Медицина, 1998. — 514с.
11. Скворцов И.А., Ермоленко Н.А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии. — Москва: МЕДпресс-информ, 2003- — 367с.
12. Anwar S., Chowdhury J., Khatun M., Mollah A.H., Begum H.A., Rahman Z., Nahar N. Clinical profile and predisposing factors of cerebral palsy // Mymensingh Med J. — 2006. — V. 15(2). — P. 142—5-
13- Caram L.H., Funayama C.A., Spina C.I., Giuliani Lde R., de Pina Neto. Investigation of neurodevelopment delay etiology: resources and challenges. // Arq Neuropsiquiatr. — 2006. — V. 64(2B). — P. 466—72.
14- Gosselin J., Gahagan S., Amiel-Tison C. The Amiel-Tison Neurological Assessment at Term: conceptual and methodological continuity in the course of follow-up // Ment Retard Dev Disabil Res Rev. — 2005- — V- 11(1).— P. 34-51.
15- Ivanov I.S., Shukerski K.G., Chepisheva E.V. Spontaneous motor activity three months after birth in comparison with clinical and ultrasound studies // Folia Med (Plovdiv). — 2005. — V. 47(2). — P. 18—23-
16. Masur H., Papke K., Althoff S., Oberwittler C. Scales and scores in Neurology.— Thieme, Stuttgart - New York, 2003.-448 p.
17. Morrison J., Hof P. Life and death of neurons in the aging brain //J. Recherche. — 1999- — V- 322. — P. 52—56.
18. Sanger T.D., Chen D., Delgado M.R., Gaebler-Spira D., Hallett M., Mink J-W. Definition and classification of negative motor signs in childhood // Pediatrics. — 2006. — V. 118(5). — P. 2159—67.
19- Scher M.S. Fetal and neonatal neurologic case histories: assessment of brain disorders in the context of fetal -maternal-placental disease. Part 1: Fetal neurologic consultations in the context of antepartum events and prenatal brain development //J Child Neurol. — 2003- — V- 18(2). — P. 85—92.
20. Volpe J.J. Neurology of Newborn // Philadelphia, PA: Saunders, 2001. — 912p.
21. Yang M. Newborn neurologic examination // Neurology. — 2004- — V- 62(7). — P. 15—7.
