CC BY
55
Клинические исследования и опыт в онкологии
© А.Х. Исмагилов, А.С. Ванесян, Х.М. Губайдуллин, Р.Р. Гамиров, 2013
УДК 618.19-006.6-089.844
разработка поэтапного алгоритма применения онкопластических операций при раке молочной железы центральной и медиальной локализации
А.Х. исмагилов, А.с. Ванесян, Х.М. Губайдуллин, р.р. Гамиров
working out of phased algorithm of application of oncoplastic operations in case of mammary gland cancer with central and medial localization
A.Kh. Ismagilov, A.S. Vanesyan, Kh.M. Gubaidullin, R.R. Gamirov
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», Казань, Россия Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Казань, Россия
реферат. Несмотря на множество онкопластических операций и существующих многоуровневых классификационных систем, в настоящее время не разработан алгоритм применения данных хирургических вмешательств при особенно проблемных локализациях опухоли (центральные и медиальные зоны). Разработанный авторами алгоритм применения онкопластических операций позволяет индивидуализировать онкопластические операции, упрощает задачу практикующих хирургов-онкологов при выборе операции.
Ключевые слова: органосохраняющие операции, онкопластическая хирургия, центрально-медиальный рак молочной железы.
Abstract. Oncoplastic breast surgery is based upon integration of the principals of plastic surgery into the process of immediate breast reconstruction after the wide resection of the cancer. In spite of the wide majority of described oncoplastic surgeries and their classification systems, at the present time there is no any algorithm of oncoplastic breast surgeries for especially hazardous cancer localizations (central and medial zones). The developed algorithm of the oncoplastic surgery allows individualizing of oncoplastic surgeries and significantly simplifies the routine work of breast surgeons while choosing the correct operation. Key words: breast conserving surgery, oncoplastic breast surgery, central-medial breast cancer.
Введение
Особенно проблемными зонами для выполнения органосохраняющих операций традиционно считались центральные, медиальные и нижние зоны молочной железы, так как удаление опухоли в пределах чистых границ неизменно приводило к выраженным деформациям [1]. Следовательно, при выполнении органосохраняющих операций хирург-онколог всегда находится перед дилеммой: с одной стороны, необходимо соблюдать принципы онкологического радикализма и удалить опухоль в «чистых границах», с другой — удаление большого объема тканей приведет к деформации молочной железы и к косметически неприемлемым результатам. Выходом из создавшейся ситуации является
освоение и применение онкопластических операций.
Онкопластические операции (термин впервые был употреблен John Bostwick III в 1986 г.) подразумевают обоснование и выполнение одномоментных реконструктивных операций, адаптированных к опухоли. Онкопластическая хирургия развивалась с целью расширения возможностей органосохраняющего лечения молочных желез, уменьшения частоты маст-эктомий и повторных операций и предотвращения деформаций молочной железы. Она основана на интеграции принципов пластической хирургии в процессе восстановления формы молочной железы сразу после широкого иссечения опухоли [2—7].
Данное направление было основано и развито под руководством Werner Audretsch в Междисциплинар-
ной регионарной клинике по раку молочной железы (Дюссельдорф, Германия) [8—11].
Несмотря на множество онкопластических операций и существующих многоуровневых классификационных систем [12—14], в настоящее время не разработан алгоритм применения данных хирургических вмешательств при особенно проблемных локализациях опухоли (центральные и медиальные зоны), в котором учитывались бы такие важные факторы, как локализация и размеры опухоли, предполагаемый объем резецируемой ткани и сложность операции.
Классификация онкопластических операций,
рекомендуемых при раке молочной железы
центральной и медиальной локализации
На выбор методики онкопластической операции влияют два фактора: соотношение объема резекции к исходному объему молочной железы и локализация опухоли.
По первому фактору мы разделили методики операций на 2 уровня:
1. Онкопластические операции первого уровня — хирургические вмешательства для пациентов, которым органосохранные операции изначально показаны (для резекций менее 25% объема молочной железы), и онкопластическая хирургия, направленная на улучшение эстетических результатов радикальных резекций.
2. Онкопластические операции второго уровня показаны пациентам, которым органосохранные операции первоначально не были показаны (для резекций от 25% и более объема молочной железы), и задачи онкопластической хирургии — расширить показания к радикальным резекциям.
В зависимости от локализации опухоли мы разбили молочную железу по квадрантам и по позиции опухоли на циферблате (ориентация для правой молочной железы):
1. Граница верхних квадрантов — 12 ч.
2. Верхневнутренний квадрант — 1—2 ч.
3. Граница внутренних квадрантов — 3 ч.
4. Нижневнутренний квадрант — 4—5 ч.
5. Граница нижних квадрантов — 6 ч.
6. Центральная зона.
Каждый сегмент, в свою очередь, был разделен на центральную и дистальную зону по отношению к соску.
Применительно к раку молочной железы центральной и медиальной локализации в плане меньшей травматичности выполнения и простоты достижения оптимального эстетического результата мы выделили следующие онкопластические операции.
I. Онкопластические операции первого уровня.
1. Центральная сегментэктомия с дермогланду-лярной ротацией.
2. Дермогландулярная ротация с использованием треугольников Burow.
3. Горизонтальная редукционная маммоплас-тика.
4. Масторедукция «инвертированный T».
II. Онкопластические операции второго уровня.
1. Использование горизонтального торакоэпи-гастрального лоскута.
2. Использование дермогландулярного лоскута контралатеральной молочной железы.
3. Использование торакодорсального лоскута.
Онкопластические операции первого уровня
Онкопластические операции первого уровня подразумевают закрытие дефектов путем мобилизации дермогландулярной ткани молочной железы и подходят для опухолей, локализованных в молочных железах больших объемов. Преимуществом онкопластических операций первого уровня является сравнительная простота хирургической техники и подтяжка молочных желез. Недостатками являются наличие многочисленных видимых рубцов на молочной железе и необходимость симметризации контралатеральной молочной железы.
Центральная сегментэктомия
с дермогландулярной ротацией
по Гризотти
Для опухолей, локализованных в центральной зоне молочной железы, мы рекомендуем центральную сегментэктомию, описанную доктором Andrea Grisotti в 1994 г. [15]. Данная операция подразумевает иссечение опухоли вместе с сосково-ареолярным комплексом, а образовавшийся дефект закрывается перемещением и ротацией дермогландулярного лоскута и позволяет не только закрыть дефицит объема, но и создать новый сосково-ареолярный комплекс.
Методика выполнения центральной сегментэкто-мии по Гризотти приведена на рис. Та—е.
а) предоперационная маркировка
в) центральная сегментэктомия
б) периареолярный разрез
г) ротация дермогландулярного лоскута в область дефекта
д) создание нового сосково-ареолярного комплекса е) окончательный вид через 1 мес после операции рис. 1. Сегментэктомия по Гризотти у пациентки (44 года) с раком молочной левой железы (рТ1а1\10М0)
Дермогландулярная ротация в сочетании с треугольниками Burow
Для опухолей, локализованных в области верхневнутреннего квадранта, мы предлагаем дермоглан-дулярную ротацию в сочетании с треугольниками Burow, которая решает проблему дефицита объема в данной области, а также не приводит к децентрализации соска [16—18]. Этапы операции приведены на рис. 2а—е.
Несмотря на то что получившийся рубец длиннее, чем сумма рубцов при выполнении отдельных эллиптических резекций (в области радикальной резекции и аксилярной диссекции), данная он-копластическая процедура позволяет избежать деформации «особо проблематичных» участков молочной железы.
Разрез также можно смещать по углу наклона, следовательно, техника дермогландулярной ротации с треугольниками Burow подходит не только для опухолей, локализованных в области верхневнутреннего квадранта (11 ч для левой молочной железы), но и для опухолей, локализованных на границе верхних квадрантов (12 ч).
Горизонтальная редукционная маммопластика
Применение органосохранных операций для опухолей, локализованных на границе внутренних квадрантов, нередко приводит к смещению соска в сторону удаленного сектора (децентрализация соска) и деформации молочной железы по типу «боковой каплевидности». Для решения данной проблемы мы предлагаем применение горизонтальной редукционной маммопластики или мам-мопластики по типу «летучей мыши». Данная онкопластическая операция разработана M.J. Silverstein в 2003 г. [19].
Методика выполнения операции приведена на рис. 3а—е. Поскольку плоскость разреза можно смещать как по углу наклона, так и по плоскости, данная операция подходит не только для опухолей, локализованных на границе внутренних квадрантов, но и для опухолей, локализованных на границе верхних квадрантов (12 ч) и на границе нижних квадрантов (6 ч), а также в области верхневнутреннего квадранта (2 ч для правой молочной железы) и нижневнутреннего квадранта (4 ч для правой молочной железы).
Масторедукция «инвертированный Т»
При локализации опухоли в области нижних квадрантов классические органосохранные операции приводят к деформации молочной железы в виде «птичьего клюва». Для решения данной проблемы мы предлагаем редукционную маммопластику с образованием «Т-образного» рубца. Масторедукция по типу «инвертированного Т» впервые была описана R. Wise в 1956 г. [20], а в качестве онкопластической процедуры была популяризирована K. Clough с 1990 г. [5, 21—22].
Этапы операции приведены на рис. 4а—е. Так как плоскость разреза может быть смещена как по углу наклона, так и по плоскости, данная операция подходит как для опухолей, локализованных в проксимальной зоне на границе верхних квадрантов (12 ч), на границе нижних квадрантов (6 ч), а также для опухолей, локализованных в нижневнутреннем квадранте (7 ч для левой молочной железы).
Онкопластические операции
второго уровня
В данную группу нами выделены онкопластические операции, при которых подразумевается замещение объема соседними лоскутами (торакоэпигастральный лоскут и лоскут контралатеральной молочной железы) или отдаленными лоскутами (торакодорсальный лоскут).
У онкопластических операций второго уровня имеются такие преимущества, как хорошее кровоснабжение, простота мобилизации и возможность скрытия рубцов в косметически приемлемых зонах (инфрамаммарная складка, зона бюстгальтера). Однако и у соседних, и у дистантных лоскутов имеются определенные недостатки, такие как наличие рубцов не только в донорской, но и в реципиентной зоне и более сложная хирургическая техника.
Онкопластическая процедура
с использованием горизонтального
торакоэпигастрального лоскута
Для пациентов с малым и средним объемом молочных желез при локализации опухоли в нижних квадрантах (нижненаружный или нижневнутренний) невозможно выполнение классических органосохранных или онкопластических операций первого уровня в связи с неизбежностью возникновения дефицита объема в области нижних квадрантов и клювовидной
в) удаление опухоли в пределах маркированных границ
б) разрез в пределах маркированных границ
г) удаление опухоли в пределах маркированных границ
д) послойное зашивание е) окончательный вид
рис. 2. Дермогландулярная ротация в сочетании с треугольниками Burow у пациентки (39 лет) с раком молочной железы
(рТ1СМ1Мо)
ё ш
\ *
а) предоперационная маркировка
б) разрез на коже
в) удаление опухоли в пределах разметок
г) латеральная сегментэктомия
д) окончательный вид
е) через 6 мес после операции
рис. 3. Горизонтальная редукционная маммопластика у больной (52 года) раком молочной железы ф^М)
а) предоперационная маркировка
б) разрез на коже
в) удаление сектора молочной железы на границе нижних г) удаление сектора молочной железы на границе нижних квадрантов квадрантов
д) воссоздание формы молочной железы
е) окончательный вид
рис. 4. Масторедукция по типу «инвертированного Т» у пациентки (60 лет) с раком правой молочной железы (рТ1ЬЫ0М0)
деформации. В данном случае мы предлагаем онко-пластическую процедуру с перемещенным горизонтальным торакоэпигастральным лоскутом.
Использование поперечного торакоэпигастраль-ного лоскута для реконструкции молочной железы было описано впервые в 1977 г. американским хирургом Т^. Cronin. Данная операция основана на принципе замещения удаленного объема молочной железы соседними тканями [23].
Техника выполнения операции приведена на рис. 5а—е.
Торакоэпигастральный лоскут имеет следующие преимущества: техника выделения и перемещения данного лоскута намного легче по сравнению с реконструкцией торакодорсальным лоскутом, донорское ложе находится в прямом соседстве от реципиентного ложа, а основная часть рубца скрывается под нижним бельем. Недостатками лоскута являются ограниченный объем (подходит для закрытия небольших дефектов), а относительно короткая ножка подходит только для закрытия дефектов в области нижневнутреннего квадранта (на 5 ч для правой молочной железы).
а) предоперационная маркировка
б) секторальное иссечение
в) выделение горизонтального торакоэпигастрального г) предварительный вид лоскута
рис. 5. Онкопластическая операция с применением горизонтального торакоэпигастрального лоскута у пациентки (36 лет) с раком левой молочной железы (рТ^0М0); начало
д) окончательный вид е) через 6 мес после операции
рис. 5. Онкопластическая операция с применением горизонтального торакоэпигастрального лоскута у пациентки (36 лет) с раком левой молочной железы (рТ,Ы0М0); окончание
Онкопластическая операция с использованием дермогландулярного лоскута контралатеральной молочной железы
Адекватное удаление пораженного сектора при локализации опухоли в области верхневнутреннего квадранта молочных желез малых или средних объемов приведет к выраженной деформации и дефициту объема. Для решения данной задачи мы предлагаем онкопластическую операцию с применением дермогландулярного лоскута контралатеральной молочной железы, разработанную в 1995 г. Б.К. Дружковым и О.Б. Дружковым [24].
Этапы выполнения операции приведены на рис. 6а—б.
Преимуществом методики является простота выполнения, существенным недостатком — неадекватность кровоснабжения и выраженное рубцеобразо-вание в «зоне декольте».
Мы рекомендуем онкопластическую процедуру с применением дермогландулярного лоскута контралатеральной молочной железы для опухолей, локализованных в области верхневнутреннего квадранта (на 1 ч для правой молочной железы).
Онкопластическая операция с использованием торакодорсального лоскута
При опухолях молочных желез малых и средних размеров мы рекомендуем онкопластическую операцию с применением дистантного лоскута — кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины. Лоскут впервые был описан итальянским хирургом !дтю Тэпб^ в 1896 г. и реанимирован Ыеуеп ОПуап в 1976 г. [25—26].
Торакодорсальный лоскут является универсальным лоскутом и подходит для закрытия дефектов, локализованных в любой зоне молочной железы. Техника выполнения онкопластической операции с применением торакодорсального лоскута приведена на рис. 7а—е.
Алгоритм применения онкопластических операций
Одним из обязательных прерогатив современной медицины является разработка новых классификационных систем и алгоритмов. Базовым принципом алгоритмов операций на молочной железе является индивидуализация хирургических вмешательств с
а) предоперационная маркировка
б) окончательный вид (через 6 мес после операции)
рис. 6. Онкопластическая операция с применением дермогландулярного лоскута контралатеральной молочной железы у больной (45 лет) раком левой молочной железы (рТ1Ы0М0)
целью предотвращения деформаций и дефектов в послеоперационном периоде и, следовательно, вторичных корректирующих операций.
Хотя в литературе описано довольно много различных методик онкопластических операций, мы ограничили их выбор. Одни мы отвергли из-за сложности и неоправданного травматизма (например, использование ТКДМ-лоскута), другие
смущают сомнительным эстетическим результатом (например, использование вертикального торако-эпигастрального лоскута), третьи не обеспечивают онкологический радикализм (масторедукция по типу «бублика» по ВтпеШ). Попытка освоения сразу большого количества оперативных техник ведет к непредсказуемости косметического результата и увеличению частоты послеоперационных ослож-
а) предоперационная маркировка
б) иссечение опухоли в пределах разметок
рис. 7. Техника выполнения онкопластической операции с применением торакодорсального лоскута; начало
г) предоперационная маркировка на спине
е) окончательный вид — рубец на спине применением торакодорсального лоскута; окончание
в) ложе опухоли
д) выделение торакодорсального лоскута
рис. 7. Техника выполнения онкопластической операции с
нений. Следовательно, для составления данного алгоритма мы предложили клинический минимум онкопластических операций, которые применительно для опухолей центральной и медиальной локализации имеют наиболее простую хирургическую технику и при этом позволяют достичь наилучшего эстетического результата.
В зависимости от локализации опухоли в области центральных и медиальных квадрантов и соотношения объема резецируемой ткани к объему молочных желез мы разработали алгоритм применения онко-пластических операций (рис. 8).
Таким образом, разработанная двухуровневая классификация онкопластических операций раз-
Рис. 8. Алгоритм применения онкопластических операций при раке молочной железы центральной и медиальной локализации
Примечание. ПЗ — проксимальная зона; ДЗ — дистальная зона; ОПО I — онкопластические операции первого уровня; ОПО II — онкопластические операции второго уровня; ГРМ — горизонтальная редукционная маммопластика; ДГР — дермогландулярная ротация; МРТ — масторедукция «инвертированный Т»; ЦСГ — центральная сегментэктомия по Гризотти; ТДЛ — торакодорсальный лоскут; ЛКМЖ — лоскут контралатеральной молочной железы; ТЭЛ — торакоэпи-гастральный лоскут.
деляет все известные онкопластические операции на две категории на основании двух базовых принципов: закрытие дефекта путем дермогландулярной мобилизации собственных тканей молочной железы или путем перемещения соседних или дистантных лоскутов. Выбор операции на предоперационном этапе зависит от соотношения объема резецируемой ткани и объема молочных желез, а также от уровня владения хирургическими навыками оперирующим онкологом (онкопластические операции второго уровня являются сложнее онкопластических операций первого уровня). Разделение квадрантов на проксимальные и дистальные зоны, а также уточнение локализации опухоли соответственно часов на циферблате делает выбор операции еще более точным и адаптированным к каждому конкретному клиническому случаю.
Выводы
Разработанный алгоритм применения онкоплас-тических операций позволяет индивидуализировать онкопластические операции, упрощает задачу практикующих хирургов-онкологов при выборе операции. Применение алгоритма в работе специализированных онкологических центров позволит освоить и внедрить в практику онкопластические операции, расширит спектр и количество выполняемых органосохранных операций. Алгоритм может быть применен при разработке стандартов лечения рака молочной железы центральной и медиальной локализаций,а также в научных исследованиях с целью стандартизации оперативных вмешательств.
Литература
1. Asgiersson, K.S. Oncological and cosmetic outcomes of oncoplastic breast conserving surgery / K.S. Asgeirsson, T. Rasheed, S.J. McCulley [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol. — 2005. — Vol. 31(8). — P.817—823.
2. Anderson, O.B. Oncoplastic approaches to partial mastectomy: an overview of volume-displacement techniques / O.B. Anderson, R. Masetti, M.J. Silverstein // Lancet. Oncol. — 2005. — Vol. 6. — P.145—157.
3. Birido, N. Quality control in breast cancer surgery/ N. Birido, J.G. Geraghty // Eur. J. Surg. Oncol. — 2005. — Vol. 31 (6). — P.577—586.
4. Bostwick, J., Paletta Ch., Hartrampf C.R. // Ann. Surg. May. — 1986. — Vol. 203(5). — P.481—489.
5. Clough, K.B. Mammoplasty combined with irradiation: conservative treatment of cancers located in the lower quadrants / K.B. Clough, M. Soussaline, F. Campana
[et al.] // Ann. Chir. Plast Esthet. — 1990. — Vol. 35(2). — P.117—122.
6. Franceschini, G. Conservative and radical oncoplastic approches in the surgical treatment of breast cancer / G. Franceschini, S. Magno, C. Fabbri [et al.] // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. — 2008. — № 12. — P.387—396.
7. Rezai, M. Onkoplastische Operationstechniken bei der brusterhaltenden Therapie des Mammakarzinoms / M. Rezai, C. Nestle-Kramling // Gynekologe. — 1999. — № 32. — P.83—90.
8. Audretsch, W. Tumor-specific immediate reconstruction (TSIR) in breast cancer patients / W. Audretsch, Ch. Kolotas, M. Rezai [et al.] // Perspectives in Plast Surg. — 1998. — № 11. — P.71—106.
9. Audretsch, W. Oncoplastic Surgery in Breast Conserving Therapy and Flap supported Operability / W. Audretsch // Materials of the Sta Fe Symposium on Breast Surgery in 90th. — 1993. —August.
10. Audretsch, W. Presentation: The oncoplastic approach to planning surgical treatment. / W. Audretsch // 8th Nottingham International Breast Cancer Conference, Workshop 5, cosmesis after breast conserving surgery. — Nottingham, UK, 2003.
11. Audretsch, W. Conservative treatment for breast cancer. Complications requiring for breast cancer / W. Audretsch, Ch. Kolotas, M. Rezai [et al.] // Materials of IOPBS 3rd International Oncoplastic Breast Surgery Symposium (Tokyo). — 2010. — T. 1. — P.391 —392.
12. Hoffmann, J. Classifying breast cancer surgery: a novel, complexity-based system for oncological, oncoplastic and reconstructive procedures, and proof of principle by analysis of 1225 operations in 1166 patients / J. Hoffmann, D. Wallwiener // BMC Cancer. — 2009. — № 9. — P. 108.
13. Munhoz, A.M. Assessment of immediate conservative breast surgery reconstruction: a classification system of defects revisited and an algorithm for selecting the appropriate technique / A.M. Munhoz, E. Montag, E. Arruda [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. — 2008. — Vol. 121(3). — P.716—727.
14. Rezai, M. Principles and standards in oncoplastic breast conserving surgery- the Duesseldorf experience / M. Rezai, M. Darsow, S. Kramer [et al.]. — 2009. — P.25— 34.
15. Grisotti, A. Immediate reconstruction after partial mastectomy / A. Grisotti // Operative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery. — 1994. — Vol. 1. — P.1—12.
16. Boggio, P. Burow's triangle advancement flaps for excision of two closely approximated skin lesions/ P. Boggio, M. Gattoni, R. Zanetta [et al.] // Dermatol. Surg. — 1999. — № 25. — P.622—625.
17. Burow, C.A. Verlorengeaganener Teile des Gesichts / C.A. Burow // Berscheisung einer neuen transplantations methode zum wedersatz. — Nauck; Berlin, 1855.
18. Gormley, D.E. A brief analysis of the Burow's wedge/triangle principle / D.E. Gormley // Dermatol. Surg. Oncol. — 1985. — Vol. 11(2). —P.121—123.
19. Silverstein, M.J. An argument against routine use of radiotherapy for ductal carcinoma in situ / M.J. Silverstein // Oncology (Huntingt). — 2003. — № 17. — P.1511—1533.
20. Wise, R.J. A preliminary report on a method of planning the mammaplasty / R.J. Wise // Plast. Reconstr. Surg. — 1956. — Vol. 17(5). — P.357—375.
21. Clough, K.B. Oncoplastic techniques allow extensive resection for breast-conserving therapy of breast carcinomas / K.B. Clough, J.S. Lewis, B. Couturaud [et al.] // Ann. Surg. — 2003. — № 237. — P.26—34.
22. Clough, K.B. Improving Breast Cancer Surgery: A Classification and Quadrant per Quadrant Atlas for Oncoplastic Surgery / K.B. Clough, G.J. Kaufman, C. Nos [et al.] // Ann. Surg. Oncol. — 2010. — P.1—17.
23. Cronin, T.D. Reconstruction of the Breast after Mastectomy / T.D. Cronin, J. Uptonand, J. McDonough // Plast. Reconstr. Surg. — 1977. — Vol. 59. — P.I.
24. Дружков, о.Б. Оптимизация органосохраняющего лечения рака молочной железы / Б.К. Дружков, О.Б. Дружков, Н.В. Малыгин // Тезисы докладов VIII Республиканской науч.-практ. конф. по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. —Казань, 1995. — С.172—174.
25. Olivari, N. The latissimus flap / N. Olivari // Br. J. Plast. Surg. — 1976. — Vol. 29. — P.126—128.
26. Tansini, I. Nuovo processo per l'amputazione della mammaella per cancer / I. Tansini // Reforma Medica. — 1896. — Vol. 12. — P.3.
