CC BY
36
УДК 616.24-089.48:001.89 Е.В.Заварзина
РАЗРАБОТКА, ОБОСНОВАНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ СЪЕМНЫХ ДРЕНАЖНЫХ УСТРОЙСТВ В ЛЕГОЧНОЙ ХИРУРГИИ
ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН
РЕЗЮМЕ
Исследования проводились с целью разработать съемные дренажные устройства, которые позволяли бы избегать осложнений, связанных с применением дренажей в послеоперационном периоде. Проведены стендовые опыты и исследования на животных, в результате которых было доказано отсутствие повреждающего действия съемных дренажных устройств на окружающие ткани. Проведено комплексное обследование 30 больных, которым в послеоперационном периоде было установлено и атравматично удалено в заданное время съемное дренажное устройство.
SUMMARY
E.V.Zavarzina
DEVELOPMENT, JUSTIFICATION AND APPLICATION OF REMOVABLE DRAINAGE DEVICES IN LUNG SURGERY
The purpose of the study was to develop removable drainage devices which allow us to eliminate complications resulting from drainage application during post operation period. Stand and animal experiments showed that removable drainage devices don’t damage surrounding tissues. The study involved examining 30 patients who had drainage device applied and removed during a postoperation period.
Историю возникновения хирургического дренажа можно считать со времени применения полых трубок для дренирования гнойных полостей еще Гиппократом. Активному стороннику дренирования ран Zaw-son Tait принадлежит афоризм: «Когда сомневаешься - дренируй», который в ходу и в наши дни. Чем шире внедрялись дренажи в хирургическую практику, тем больше выявлялось осложнений, связанных с их применением и тем больше возникало споров о целесообразности их использования. В последние годы в связи с увеличением количества и расширением объема внутригрудных оперативных вмешательств частота послеоперационных осложнений остается достаточно высокой.
Одним из грозных осложнений первых часов и дней после операции на легких является внутриплев-ральное кровотечение. По литературным данным [1, 5], оно встречается в 2-20% случаев. Одной из причин массивных кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде является повреждение
межреберной артерии при удалении дренажа из грудной клетки. Расправление поврежденного легкого после оперативного вмешательства является одной из важных задач в торакальной хирургии. Эффективность расправления легкого зависит от рационального дренирования и режимов активной аспирации из плевральной полости. Провисание внутриплевраль-ной части дренажа или недостаточная фиксация его к париентальной плевре, препятствуют заполнению купола плевры, что ведет к возникновению остаточной плевральной полости и создает условия для развития эмпиемы с формированием бронхоплевральных свищей. Для их устранения требуются дополнительные травматичные операции. Повторное хирургическое вмешательство нельзя признать рациональным, так как оно эффективно лишь в 64-74% больных при высокой летальности после повторных операций, достигающей 10-25% [2, 3].
Применяемые в настоящее время дренажи не предусматривают их прилегание к внутренней поверхности плевральной полости, например, ее купола, это мешает расправлению легкого.
Целью настоящей работы является устранение осложнений в период и после дренажа биологических жидкостей, воздуха из плевральных полостей.
Материалы и методы исследования
Создано рентгенконтрастное дренажное моделируемое устройство с несколькими жестко фиксирующимися участками его внутреннего конца с помощью атравматических игл и хирургических нитей, и атравматичное его удаление в нужное время (заявка на выдачу патента №2002109123 от 08.04.2002). В качестве шовного материала должны применяться иглы с любыми фитильными гидрофобными или гидрофильными нитями. Сущность изобретения состоит в том, что с внутренней поверхности в корпус дренажного моделируемого устройства помещается гибкий моноактивный электрод, который располагается параллельно корпусу дренажного моделируемого устройства. Электрод на внутреннем конце дренажного моделируемого устройства непосредственно соединен с несколькими фитильными гидрофобными или гидрофильными нитями (например, выполненными из шелка, крученого капрона, лавсана), свободно проходящими через корпус дренажа на его наружную поверхность, каждая с атравматичной иглой на конце. На рисунке 1 изображено дренажное моделируемое устройство.
Устройство состоит из дренажного корпуса 1, выполненного, например, из силиконовой резины. Внутри дренажного корпуса помещается гибкий мо-
ноактивный электрод 4 выполненный, например, из посеребренного многожильного медного провода, покрытого изоляционной оболочкой 11, например, полихлорвиниловой. На внутреннем конце 2 и внут-риплевральной части 3 дренажного корпуса электрод
4, непосредственно контактирует с фитильными гидрофобными или гидрофильными нитями 5, 6, которые имеют активные концы, снабженные атравмати-ческими иглами 7 и пассивные концы 8, которые жестко фиксированы к корпусу 1 дренажного моделируемого устройства в точках 9, впаяны в корпус.
Номером 10 обозначены дренажные отверстия. Корпус дренажного моделируемого устройства вводится через разрез в грудной стенке в просвет плевральной полости, внутренний конец которого плотно прикрепляется в нескольких местах к куполу и к стенке плевральной полости (рис. 2). Фиксация устройства осуществляется путем прошивания костальной плевры атравматической иглой и завязывания активной и пассивной нитей. Наружный конец дренажного моделируемого устройства выводится на
поверхность кожи. Сами же нити жестко фиксированы к корпусу устройства так, что, будучи коротко отсеченными после завязывания хирургическими узлами, могут быть извлечены из тканей в расчетное время вместе с электродом и корпусом дренажного моделируемого устройства, после пережигания их разрядом тока внутри корпуса дренажного устройства, который является изоляционной оболочкой для электрода, а электрод рентгенконтрастной хордой для дренажного моделируемого устройства.
Также для устранения осложнений в период и после дренирования из полых органов и узких полостей нами разработано дренажное Т-образное устройство (Патент №2211053 от 27.08.2003).
Сущность изобретения состоит в том, что во внутрь двухканального трубчатого корпуса дренажного Т-образного устройства, разделенного на две ветви, помещается Т-образный гибкий моноактивный электрод, каждый канал которого соединен с соответствующей ветвью корпуса и непосредственно снабжен фитильной гидрофильной нитью с атравма-тичной иглой на свободном конце, при этом другой конец нити жестко соединен с соответствующей ветвью корпуса, а нить расположена с возможностью непосредственного контакта с моноактивным гибким электродом.
Устройство готовится заранее для одноразового применения, и предварительно стерилизуется любым способом. Устройство состоит (рис. 3) из двухканального трубчатого дренажного Т-образного корпуса 1, который раздвоен для придания ему Т-образной формы на две ветви 2, 3, и выполнен, например, из силиконовой резины. Каждая из раздвоенных ветвей трубчатого корпуса 2, 3, имеет фиксационное приспособление, состоящее из каналов 4, 5, электрода 10 и нитей 6, 7. Каждый раздвоенный канал 4, 5 электрода 10 располагается в просвете соответствующих ветвей 2,3 двухканального трубчатого, дренажного Т-
Рис. 2. Схема применения моделируемого дренажного устройства.
Рис. 3. Схема дренажного Т-образного устройства.
образного корпуса 1, в стенке которого помещается гибкий моноактивный электрод 10, выполненный из посеребренного многожильного медного провода, каналы которого непосредственно контактируют с фитильными гидрофобными или гидрофильными нитями 6, 7, которые имеют активные концы 6, снабженные атравматическими иглами 8 и пассивные концы 7, которые жестко фиксированы к ветвям 2, 3 корпуса 1 в точках 9.
Корпус двухканального, трубчатого дренажного Т-образного устройства вводится через разрез, например, в грудной стенке в просвет плевральной полости после оперативного вмешательства на легких, каждая ветвь корпуса крепится в разных отделах плевральной полости, например к куполу. Двухканальный трубчатый корпус дренажного Т-образного устройства выводится на поверхность кожи через одно отверстие в грудной стенке, в то время как ветви корпуса фиксированы внутри плевральной полости путем прошивания костальной плевры атравмати-ческой иглой и завязывания активной и пассивной нитей.и к стенке диафрагмального синуса. Сами же нити жестко фиксированы к соответствующим ветвям корпуса устройства так, что могут быть извлечены из тканей в расчетное время с гибким моноактив-ным Т-образным электродом и двухканальным трубчатым корпусом дренажного устройства после пережигания их разрядом высокочастотного тока внутри ветвей корпуса дренажного Т-образного устройства, которые являются изоляционной оболочкой для электрода, а электрод является рентгенконтрастной хордой для дренажного Т-образного устройства.
Нами проведено 560 стендовых испытаний дренажных устройств, из них 300 с моделируемым дренажным устройством и 260 с дренажным Т-образным устройством. Основной задачей данного исследования являлось доказать минимальное повреждающее действие высокочастотного электрического тока на ткани, окружающие съемное дренажное устройство.
Основной целью работы являлось определение оптимального режима применения устройства, нахо-
ждении уровня электрической мощности, при которой достигается наибольшая атравматичность эксплуатации устройства, а также подбор наиболее подходящих материалов для изготовления гибких моно-активных электродов и их оболочек, входящих в состав съемного дренажного устройства. В опытах использовали шовный материал различных видов и номеров: витой капрон №1, 2, 3; витой лавсан №2, 3; шелк №2, 3. Для каждой лигатуры использовали электроды различного поперечного сечения: 0,25;
0,35; 0,75 и 1,0 мм, покрытые оболочкой из полихлорвинила медицинского. Опыт проводили следующим образом: съемное дренажное устройство помещали в толщу поролона 1 и фиксировали его путем прошивания последнего атравматической иглой с активным концом нити 2 (тем, что находится в непосредственном контакте с электродом), завязывали хирургическим узлом 3, при этом один конец электрода выступал из поролона 4. Затем освобождали наружный конец электрода от изоляционной оболочки 5, пропитывали поролон теплым (36,5°С) 0,9%-ным изотоническим раствором натрия хлорида, укладывали его на пассивный электрод 6 электрохирургического аппарата ЭН-57М.
К поролону в месте прикрепления дренажного устройства мы помещали модифицированный датчик электротермометра медицинского ТПЭМ-1. К освобожденному от оболочки наружному концу гибкого, моноактивного электрода дренажного устройства подключали активный электрод аппарата для высокочастотной хирургии ЭН-57М (рис. 4).
В результате промокания нитей и высокочастотного разряда происходило перегорание нитей внутри изоляционной оболочки моноактивного электрода дренажного устройства в месте с шовным материалом из толщи поролона. В момент перегорания нити дренажного устройства мы фиксировали температуру окружающей ткани (поролона) в месте прикрепления дренажа и определяли время воздействия на гибкий моноактивный электрод дренажного устройства электрохирургического аппарата ЭН-57М, необходимое для пережигания лигатуры.
Также нами проведено 20 острых экспериментов на животных. Для экспериментов были использованы белые беспородные крысы массой от 390 до 510 г, обоих полов. Десяти крысам в условиях экспериментальной операционной на область мышц грудной клетки накладывали съемные дренажные устройства, из них 5 моделируемых и 5 Т-образных дренажей. Через час все дренажные устройства при помощи подачи разряда высокочастотного тока на гибкий моноактивный электрод, и после перегорания нити внутри дренажа, легко извлекались из тканей вместе с шовным материалом без осложнений. Другим десяти крысам было установлено съемное дренажное устройство в плевральной полости, в различных ее отделах, из них 5 моделируемых и 5 Т-образных дренажей. В различное время (от 1 до 5 мин.) все дренажные устройства легко и свободно удалены из плевральных полостей вместе с шовным материалом. После экспериментов животные забивались, и у них забирались кусочки тканей с местом, где было уста-
Рис. 5. Срез стенки дренируемой полости. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение 10 х 7.
новлено съемное дренажное устройство.
На базе специализированного торакального отделения Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания проведено 25 внутригруд-ных операций, из них 18 по поводу рака легкого, 4 туберкулеза легкого и 3 доброкачественных заболеваний легких. Дополнительно, на базе Амурского областного противотуберкулезного диспансера, прооперировано 5 больных с туберкулезом легких. При распределении больных по полу выявили, что среди обследованных преобладали мужчины - 49 (82%), женщин было 11 (18%) человек. Большинство обследованных (60%) составляли лица зрелого, наиболее трудоспособного возраста. Всем больным после оперативного вмешательства были установлены съемные дренажные устройства, из них 20 моделируемых и 10 Т-образных. В течение 2-3 дней через просветы дренажного устройства осуществлялся дренаж биологических жидкостей и воздуха из плевральной полости.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты измерений, полученные при проведении стендовых опытов, отражены в таблице. Полученные результаты измерений показывают зависимость между сечением электрода и временем воздействия тока на него. Исходя из средних значений времени, можно сделать вывод о том, что с увеличением поперечного сечения электрода возрастает и время воздействия тока. Все дренажные устройства удалены из толщи поролона полностью вместе с шовным материалом, повреждения оболочки электрода, корпуса дренажа и окружающей его ткани не было. Толщина гибкого моноактивного электрода подобрана опытным путем и равняется толщине применяемой лигатуры. Подобрано опытным путем напряжение высокочастотного тока, необходимого для пережигания нитей и оно соответствует делению 6 реостата аппарата ЭН-57М для высокочастотной хирургии.
Гистологические исследования определили низкую степень воспаления, и отсутствие шовного материала в тканях (рис. 5).
При исследовании послеоперационного периода 30 пациентов, выявили, что у 28 из них в течение 2-х дней произошло беспрепятственное расправление легкого, а у 2 больных с туберкулезом, легкое расправилось в течение 7 дней. Все съемные дренажные устройства были удалены атравматично и полностью в расчетное время, не оставляя в тканях шовного материала, без осложнений. Так же проведен анализ 183 историй болезней пациентов, которые были прооперированы по поводу заболевания легких, и им после операции был установлен обычный дренаж. Выявлены следующие осложнения во время, и после удаления дренажа: подкожная эмфизема, отрыв дренажа и мигрирование его в плевральной полости, что мешало расправлению легкого после операции, в результате чего образовывалась остаточная полость, которую неоднократно пунктировали до полного рас-
Таблица
Результаты стендовых опытов
Поперечное сечение элект- 2 рода,мм Вид и номер использованно го шовного материала Кол-во опытов, n Время воздействия тока на моноактивный электрод, с Максимальная температура, Т°С Извлечение дренажного устройства Повреж- дение корпуса устройств а Перего- рание лига- туры
0,25 шелк №2 20 1,22 ±0,09 42±1,07 + — +
0,З5 шелк №2 20 1,2б ±0,11 З9±0,49 + — +
0,75 шелк №2 20 1,48 ±0,21 42±1,21 + — +
1,00 шелк №2 20 1,58 ±0,2З 42±1,Зб + — +
0,25 шелк №3 20 1,4 ±0,12 41±1,0 + — +
0,З5 шелк №3 20 1,б ±0,08 44±1,27 + — +
0,75 шелк №3 20 1,58 ±0,05 40±0,бЗ + — +
1,00 шелк №3 20 1,бЗ ±0,08 42±1,14 + — +
0,25 капрон №1 20 0,89 ±0,08 З8±0,ЗЗ + — +
0,З5 капрон №1 20 0,95 ±0,07 З9 ±0,5б + — +
0,75 капрон №1 20 0,9З ±0,07 40±0,45 + — +
1,00 капрон №1 20 1,47 ±0,07 40±0,5б + — +
0,25 капрон №2 20 1,24 ±0,1 42±1,08 + — +
0,З5 капрон №2 20 1,45 ±0,07 41±0,87 + — +
0,75 капрон №2 20 1,5б ±0,07 41±0,98 + — +
1,00 капрон №2 20 1,58 ±0,11 41±0,97 + — +
0,25 капрон №3 20 1,2б ±0,1 40±0,7 + — +
0,З5 капрон №3 20 1,З4 ±0,1 40±0,б9 + — +
0,75 капрон №3 20 1,Зб ±0,05 42±0,98 + — +
1,00 капрон №3 20 1,б9 ±0,0б 41±0,97 + — +
0,25 лавсан №2 20 1,2З ±0,0б З7±0,47 + — +
0,З5 лавсан №2 20 1,4З ±0,05 З9±0,41 + — +
0,75 лавсан №2 20 1,4З ±0,11 З9±0,5 + — +
1,00 лавсан №2 20 1,5 ±0,11 41±1,15 + — +
0,25 лавсан №3 20 1,З4 ±0,11 40±1,0 + — +
0,З5 лавсан №3 20 1,З4 ±0,1 40±0,51 + — +
0,75 лавсан №3 20 1,бб ±0,07 42±0,99 + — +
1,00 лавсан №3 20 1,8 ±0,04 42± 0,81 + — +
Примечание: + наличие результата; - отсутствие результата.
правления легкого; гемоторакс, послеоперационная пневмония.
Таким образом, можно сделать вывод, что преимуществом данных съемных дренажных устройств является их полное прилегание к стенке париенталь-ной плевры, что не мешает расправлению поврежденного после операции легкого, а также наличие рентгенконтрастной хорды, роль которой выполняет гибкий моноактивный электрод. Атравматичность удаления таких устройств в заданное время вместе с шовным материалом из дренируемой полости практически устраняет осложнения, связанные с применением дренажей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бирюков Ю.В., Отс О.Н., Абдураидов М. Ре-
торакотомия в хирургии рака легкого//Грудная хи-рургия.-1984.-№З.-С.45-50.
2. Левашов Ю.Н., Пржедецкий Ю.В., Шафиров-ский Б.Б. Клиническое применение большого сальника в профилактике бронхиальных свищей после пульмонэктомии // Грудная хирургия.-1994.-№1.-С.42-47.
3. Молодцова В.П. Диагностическая и лечебная временная окклюзия бронхов при осложненных формах заболеваний легких: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.-СПб., 1997.-З0 с.
4. Пат. 221105З, РФ, МКИЗ А-б1 М 27/00 Дренажное Т-образное устройство/ В.П.Самсонов, П.П.Тюриков, Е.В.Заварзина// Бюл.-200З.-№24.
5. Углов Ф.Г., Пуглеева В. П., Яковлева А.М. Осложнения при внутригрудных операциях.-М., 19бб.-254 с.
□ □□
9З
