CC BY-ND
37
сентябрь №9 (234) ЗНифО
РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ СИСТЕМЫ РЕФЕРЕНТНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ УРОВНЕЙ В РЕНТГЕНОЛОГИИ
А.В. Водоватов
DEVELOPMENT AND IMPLEMENTATION OF DIAGNOSTIC REFERENCE LEVEL SYSTEM IN RADIOLOGY
A.V. Vodovatov
ФБУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт радиационной гигиены имени профессора П.В. Рамзаева», г. Санкт-Петербург
Проведено исследование с целью разработки системы референтных диагностических уровней (РДУ) облучения пациентов при рентгенологических исследованиях для внедрения в практику отечественного здравоохранения. Рассмотрены различные способы определения РДУ на основе измеряемых/рассчитываемых параметров, определены средние дозы облучения пациентов и рассчитаны РДУ для основных процедур для г. Санкт-Петербург.
Ключевые слова: медицинское облучение, лучевая диагностика, пациент, рентгенологическое исследование, рентгеновский аппарат, радиационная защита, оптимизация, референтный диагностический уровень, квантиль, входная доза, произведение дозы на площадь, эффективная доза. A study to develop a system of diagnostic reference levels (RDU) irradiation of patients with radiographic studies to implement the practice of domestic health,different ways to determine the NPL based on the measured / calculated parameters are defined medium dose patients and are designed for the NPL, the basic procedures for St. Petersburg.
Keywords: medical exposure, radiology, patient, X-ray examination, X-ray unit, radiationprotection, optimization, diagnostic reference level (DRL), a quantile, entrance surface dose, dose area product, effective dose.
Особенность современного медицинского постоянно увеличиваются [1]. Необходимо
облучения — высокие дозы облучения пациен- помнить, что дозы облучения пациентов не
тов, которые в связи с использованием новых нормируются (не ограничиваются). Считается,
высокоинформативных методов исследования что польза от обоснованного проведения рент-
25
26
ЗНиСО сентябрь №9 (234)
геновских исследований превышает вред, обусловленный действием излучения. Поэтому современная международная концепция радиационной защиты пациентов строится на использовании системы обеспечения качества и оптимизации защиты, одним из способов которой являются референтные диагностические уровни
(РДУ) [2].
РДУ представляют собой установленные уровни дозы в медицинской рентгенологической практике при типовых исследованиях стандартных пациентов с использованием распространенного оборудования. РДУ являются неотъемлемой частью системы радиационной защиты пациентов, а именно инструментом ее оптимизации. РДУ обычно устанавливаются и используются на региональном уровне. Численное значение РДУ составляет 75 % квантиль распределения средних доз пациентов — такое значение средней дозы у пациентов, ниже которой попадают 75 % значений дозы от разных рентгеновских аппаратов. РДУ служат средством достижения показателей современной образцовой практики [3].
С целью обоснования использования РДУ в отечественной практике лабораторией защиты ФБУН НИИРГ в 2009-2011 гг. была проведена собственная научно-практическая работа. Целью работы явилась разработка концепции использования РДУ при медицинском диагностическом облучении пациентов на примере основных видов рентгенодиагностических процедур в отдельно взятом регионе. Исследования включали разработку методологии РДУ на основе имеющихся зарубежных стандартов с учетом особенностей отечественной лучевой диагностики и определение значений РДУ.
В данной работе ставились следующие задачи: обоснование выбора пациентов и оборудования; обоснование выбора условий и режимов рентгенологических исследований; выбор метода и способа определения дозы облучения пациента для установления РДУ; определение РДУ на примере наиболее значимых рентгеновских процедур, а также разработка нормативных документов.
Исследования проводились как на уровне отдельного крупного ЛПУ (Мариинская больница, Военно-медицинская академия и др.), так и на региональном уровне (например, Северо-западный ФО). Активное участие в данных исследованиях приняли различные организации (клиники, стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения) практического здравоохранения.
Всего в исследованиях участвовали 60 ЛПУ с 115 стационарными рентгеновскими аппаратами различных марок и сроков эксплуатации.
В общей сложности было обследовано более тысячи взрослых пациентов старше 18 лет. Определяющие дозу параметры проведения рент-генодиагностических процедур определялись либо на основе выборочных исследований, в которых участвовало 20-30 пациентов для каждого рентгеновского аппарата, либо на стандартных пациентах.
В ходе работы были рассмотрены и сопоставлены методики определения РДУ на основе раз-
личных величин: произведение дозы на площадь (ПДП), входная доза и эффективная доза. Первые два показателя являются измеряемыми, т. е. наиболее точно определяемыми величинами. Среди них произведение дозы на площадь (ПДП) имеет неоспоримое преимущество: детектор используемого дозиметра работает в режиме реального времени и регистрирует суммарную дозу за все исследование; положение пациента не мешает проведению измерения. ПДП широко используют для дозиметрических целей и, в частности, для определения РДУ в европейской практике. Однако в ходе работы выяснилось, что только 5 % рентгеновских аппаратов оборудованы рабочими дозиметрами для определения ПДП, что значительно ограничивает применение данной методики.
Входная доза либо измеряется с помощью термолюминесцентных дозиметров (ТЛД), расположенных на поверхности тела пациента в центре падающего пучка рентгеновского излучения, либо вычисляется по величине радиационного выхода рентгеновского аппарата с учетом режимов проведения процедуры. Следует принять во внимание, что массовые измерения с помощью ТЛД представляются проблематичными, т. к. рентгеновские отделения ЛПУ не оснащены подобным оборудованием.
В то же время вычисление входной дозы для конкретной рентгеновской процедуры, проводимой стандартному пациенту на контролируемом рентгеновском аппарате на основе измерения радиационного выхода, является рутинной и доступной операцией. В этом случае радиационный выход аппарата определяется в рамках проведения контроля эксплуатационных параметров в соответствии с требованиями п. 2.8 СанПиН 2.6.1.1192-03 [4].
Эффективная доза определяется расчетным способом на основе измерения радиационного выхода рентгеновского аппарата. Несмотря на имеющиеся недостатки, в частности, необходимость сложных расчетов, которые не могут быть выполнены врачами самостоятельно, и неприменимость к отдельным пациентам, она (расчет эффективной дозы) широко применяется в медицинской практике, в т. ч. для сравнения доз от различных рентгенодиагностических процедур, применения аналогичных технологий и процедур исследования в различных лечебных учреждениях или регионах (странах), а также при использовании различных технологий для одного и того же вида медицинского исследования. Кроме того, эффективная доза специально создана как дозиметрическая величина, тесно связанная с радиационным риском [5].
В отечественной практике эффективная доза используется в рамках ЕСКИД с помощью формы медицинской статистики № З-ДОЗ для мониторинга медицинского облучения пациентов [6].
Рассмотрев все вышеизложенные аргументы, было принято решение использовать в качестве основной величины для определения РДУ эффективную дозу. В настоящей работе значения ЭД для выбранной процедуры и конкретного рентгеновского аппарата рассчитывались на основе
св
сентябрь №9 (234) ЗНифО
27
св
Средние дозы и референтные диагностические уровни (РДУ) облучения пациентов в ЛПУ СПб
Показатель Череп ОГК Ребра ШОП ГОП ПОП таз БП
ПЗ Б ЗП Б ПЗ ПЗ Б ПЗ Б ПЗ Б ПЗ ПЗ
Средняя доза, мЗв 0,06 0,02 0,08 0,13 0,35 0,06 0,05 0,36 0,26 0,60 0,69 0,52 0,77
РДУ, мЗв 0,07 0,03 0,1 0,17 0,52 0,08 0,05 0,38 0,33 0,77 0,87 0,69 0,88
Примечание: *ОГК- органы грудной клетки, ШОП — шейный отдел позвоночника, ГОП — грудной отдел позвоночника, ПОП — поясничный отдел позвоночника, БП — брюшная полость, ЗП - задднее-передняя, Б — боковая, ПЗ — передднее-задняя проекции соотвественно.
программы EDEREX с помощью радиационного выхода и средних режимов проведения исследований: напряжения на рентгеновской трубке, экспозиции, фильтрации; кожно-фокусного расстояния размера поля облучения.
Для отечественной практики наиболее простым и доступным базовым структурным элементом определения РДУ была выбрана отдельная рентгеновская процедура, которая представляет собой единичное радиационное воздействие на пациента. По ней легко определить дозу облучения и выполнить защитные мероприятия.
В результате проведенной работы были определены средние дозы облучения пациентов и РДУ при проведении основных видов рентгенологических процедур для г. Санкт-Петербург (см. табл.).
Отличия в дозах в разных медицинских учреждениях были обусловлены, главным образом, использованием различного рентгеновского оборудования и его технического состояния, а также отсутствием стандартизованных методик проведения рентгенологических исследований.
На основании полученных данных был разработан проект методических рекомендаций «Применение референтных диагностических уровней для оптимизации радиационной защиты пациента в рентгенологических исследованиях общего назначения». Данные рекомендации являются первым документом подобного рода в Российской Федерации. Документ содержит общие положения концепции РДУ, методику определения РДУ на основе как измеряемых, так и рассчитываемых параметров и рекомендации по использованию РДУ для оптимизации радиационной защиты пациента. В 2012 г. планируется утверждение методики и начало использования РДУ в клиниках г. Санкт-Петербург. С этой целью предполагается, во-первых, выявить случаи превышения доз у пациентов над значениями РДУ с последующей коррекцией режимов проведения процедур, а во-вторых, обучить медицинский рентгеновский персонал основам радиационной защиты, в т. ч. с использованием РДУ. В дальнейшем могут потребоваться расследования причин превышения РДУ для анализа создавшейся ситуации и обобщения опыта их применения.
Внедрение концепции РДУ позволит создать систему регулирования уровней облучения пациентов в отечественной рентгенодиагностике и без значительных дополнительных расходов оптимизировать дозы пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. Сан-ПиН 2.6.1.1192—03. М.: Роспотребнадзор, 2003. URL: http://files.stroyinf.ru/Data1/11/11657/ (дата обращения: 21.02.12).
2. Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях МУК 2.6.1.1797—03. М. Роспотребнадзор, 2004. URL: http://www.niiot.ru/doc/bank00/ doc913/doc.htm (дата обращения: 13.01.12).
3.. Заполнение форм федерального государственного статистического наблюдения № 3-ДОЗ: Методические рекомендации по обеспечению радиационной безопасности. М.: Роспотребнадзор, 2007. 23 с.
4.. Голиков В.Ю., Барковский А.Н., Барышков Н.К., Власов А.Ю. Оценка эффективных доз облучения пациентов при проведении рентгенологических исследований //Сборник научных трудов «Радиационная гигиена». СПб. 2003. С. 75—88.
5.. Определение радиационного выхода рентгеновских излучателей медицинских рентгенодиагно-стических аппаратов / ФГУН НИИРГ Роспотреб-надзор //Радиационная гигиена. М., СПб. 2008. Т. 1. С. 83—86.
6. Sources and Effects of Ionising Radiation: UNSCEAR 2008 Report / United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. NY: United Nations. 2010. Vol. I. 17 p.
Контактная информация:
Водоватов Александр Валерьевич, тел.: 8 (812) 233-53-63, e-mail: [email protected]
Contact information:
Vodovatov Alexander, phone: 8 (812) 233-53-63, e-mail: [email protected]
