CC BY
58Разработка и внедрение комплексной программы нейрокогнитивной реабилитации для лиц пожилого возраста: на примере программы «Клиника памяти»
Курмышев Марат Витальевич
кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части, Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ, 5086773@mail.ru
Савилов Виктор Борисович
заведующий медико-реабилитационным отделением «Клиника памяти» филиала Психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ Департамента здравоохранения Москвы, 5086773@mail.ru
В данной статье представлены результаты разработки и внедрения комплексной медико-психологической программы нейрокогнитивной реабилитации пациентов пожилого возраста с начальными проявлениями когнитивного дефицита в «Клиниках памяти» основанной на сочетании тренингов когнитивных функций. Приведено обоснование организации и внедрения амбулаторных «Клиник памяти» для пациентов старших возрастных групп, оценены особенности динамики когнитивных функций в ходе реабилитационного процесса у лиц пожилого возраста с симптомами мягкого когнитивного дефицита в условиях медико-реабилитационного процесса. Опыт работы данных клиник свидетельствует о целесообразности тиражирования апробированной программы нейро-когнитивной реабилитации. Пребывание в условиях специально организованного реабилитационного процесса активизирует адекватные физиологические ответы организма, улучшая когнитивное функционирование пожилых людей, что позволяет эффективно решать вопросы профилактики когнитивных нарушений у лиц старших возрастных групп. Ключевые слова: Реабилитация, пожилой возраст, мягкое когнитивное снижение, клиника памяти
Изменения демографической структуры населения большинства стран, связанные с увеличением продолжительности жизни и неуклонным ростом количества пожилых людей требуют привлечения дополнительных ресурсов для оказания им специализированной медико-социальной поддержки.
Продление трудоспособного возраста и повышение качества жизни пожилых лиц не только за счет компенсации возможных соматических недугов, но и сохранения когнитивных функций становится одной из важнейших задач системы здравоохранения.
Одной из проблем, связанных с нарушением когнитивных функций у лиц пожилого возраста, является отсутствие программы выявления и своевременной диагностики додементных расстройств, в частности мягкого когнитивного снижения (mild cognitive impairment - MCI), которое представляет собой промежуточную стадию между процессом нормального старения и деменцией. Выявление пациентов с наличием такого ухудшения когнитивного дефицита - необходимое условие профилактики дальнейшего прогрессирования дементных расстройств у лиц пожилого возраста.
По данным современных исследований, распространенность мягкого когнитивного снижения расстройства по одним оценкам составляет около 6-12%, по другим - до 42% у людей старше 60 лет [Roberts R., Knopman, 2013]. Указанные изменения когнитивного функционирования приводят к де-менции в 20-40 % случаев [Sachdev et al., 2015]. Снижение когнитивных функций ограничивает самостоятельность пожилых людей в повседневной жизни [Arrighi et al., 2013; Giebel, Challis, 2015]. В случаях несвоевременной диагностики мягкого когнитивного снижения сильным негативным последствием является то обстоятельство, что социально-экономическое бремя при прогрессиро-вании интеллектуально-мнестических расстройств ложится на медицинские службы и членов семьи пациента [Bajaj, Sinha, 2009].
Опыт работы с когнитивными расстройствами, в том числе и зарубежный, показывает, что основные ресурсы сосредоточены на стационарной помощи пациентам с уже клинически верифицированными формами когнитивных нарушений, например при болезни Альцгеймера, тогда как широкий контингент пациентов с додементными
в У X
ДА
>
Ï3 Ö-X
т m А о п m т;
о
-С
m о т; О
U Д
о
-о О ГО Ö-Я
формами когнитивных нарушений, не нуждающихся в госпитализации, как правило, остается без должного внимания, находясь в зоне риска наступления необратимых форм когнитивного дефицита.
У многих ныне существующих, в том числе и зарубежных, реабилитационных программ, нацеленных на людей без признаков деменции, но с проявлениями мягкого когнитивного снижения, большим недостатком является ограниченность работы в сугубо социальном ключе и выполнение роли досуговых центров либо сосредоточенность на сугубо медикаментозном аспекте [Clare, et al. , 2013; Mimura, Komatsu, 2007].
Также предлагаются интенсивные программы психологической реабилитации при когнитивных дисфункциях, сопровождающихся грубыми поведенческими нарушениями [Toba et al., 2014], но данные об их эффективности в отношении непосредственно когнитивных расстройств, а также качества жизни остаются неубедительными [Kurz et al., 2012]. Разработка и внедрение комплексных реабилитационных программ, направленных на восстановление как общих когнитивных функций за счет специальных тренингов, так и на социальную сферу, восстановление физической и социальной активности, представляются особенно актуальными [Dugmore, Orrell, Spector, 2015; Moro, et al., 2012].
Далее мы представим результаты уникального опыта работы нового медико-реабилитационного отделения дневного пребывания «Клиника памяти» для контингента пациентов с синдромом мягкого когнитивного нарушения, открытого в 2016 году в структуре Психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ.
Главной задачей, поставленной перед клиникой, была разработка нового формата помощи пациентам с когнитивными нарушениями, а именно формирование программы нейрокогни-тивной реабилитации. В итоге была разработана комплексная программа нейрокогнитивной реабилитации в амбулаторных условиях для пожилых людей, страдающих мягким когнитивным снижением.
Разработанная программа значительно отличается от специализированных реабилитационных мероприятий для пациентов с когнитивными расстройствами, которые имеются в настоящее время в других странах, где основной акцент в работе кабинетов, клиник памяти направлен на диагностику и медикаментозную терапию пациентов с уже сформировавшейся деменцией. В организованной нами «Клинике памяти» программа формировалась в первую очередь для „ пациентов с синдромом мягкого когнитивного с нарушения.
© Представим научное обоснование внедрения ¿Г комплексной программы медико-
о психологической реабилитациипациентов пожи-PJ лого и старческого возраста с мягким когнитив-2 ным дефицитом в амбулаторных условиях и
оценка ее эффективности, алгоритм организации работы медико-реабилитационного отделения «Клиника памяти» для пациентов с мягким когнитивным снижением, а также оценим особенности динамики когнитивных функций в ходе реабилитационного процесса у лиц пожилого возраста с симптомами мягкого когнитивного дефицита в условиях медико-реабилитационного порцесса.
Общая выборка пациентов, включенных в исследование за период 2017-2018 гг., составила 328 пациентов обоих полов.
Критерии включения:
• пациенты старше 55 лет;
• обращение за психиатрической помощью в «Клинику памяти»;
• снижение когнитивных функций, диагностированное у пациентов методами экспериментально-психологических исследований и клинико-анамнестических данных;
• комплаентность и желание участвовать в психореабилитационных мероприятиях;
• возможность проведения катамнестического обследования
• информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии невключения:
• тяжелое соматическое заболевание;
• отказ от участия;
• химическая зависимость от психоактивных
веществ или алкоголя;
• выраженные депрессивные и тревожно-
депрессивные расстройства, требующие
специализированной терапии;
• наличие в анамнезе острого и/или хрониче-
ского психоза.
Рассмотрим детально принцип работы «Клиники памяти». Отделение дневного пребывания рассчитано на 50 пациентов. Продолжительность курса реабилитационной программы составляет шесть недель. Программу комплексного восстановления когнитивных функций составляют взаимосвязанные специально адаптированные, психологические нейропсихологические и психотерапевтические тренинги.
Группы участников реабилитационного процесса формируются с учетом возрастных, когнитивных, поведенческих особенностей личности. Всего на период прохождения программы формируется шесть групп по 8-9 человек в каждой. Каждый участник программы в течение реабилитационного цикла получает в совокупности более 100 часов занятий с четким принципом поступательного усложнения для восстановления всех составляющих высших психических функций. В программу включены специально разработанные когнитивные тренинги, занятия адаптивной физической культурой (АФК) и при необходимости медикаментозная терапия.
Нейрокогнитивную реабилитацию мы разделили на пять основных этапов: первый и второй предварительные, с третьего по пятый - этапы внутри реабилитационного.
Набор претендентов проводится с использованием нескольких каналов обращений за помощью. На этапе внедрения «Клиники памяти» это были территориальные центры социального обслуживания Москвы, в которых врачи Клиники в рамках краткого интерактивного сообщения информировали пользователей социальных услуг о ее работе. Это позволило организовать первичный поток пациентов. В последующем заработал сайт Клиники, проведена большая кампания в средствах массовой информации, благодаря чему налажен стабильный поток нуждающихся в получении специализированной помощи.
Согласно принципам работы «Клиники памяти», не все желающие подходят под критерии включения в реабилитационные программы. Отбор, производимый опытным врачом-психиатром, необходим в первую очередь для оптимального функционирования программы и обеспечения комфорта самих пациентов в группах однородного контингента.
Реабилитационные циклы Клиники проводятся согласно сформированному на год расписанию.
Ведение реабилитационного случая осуществляет полипрофессиональная бригада специалистов (психиатр, психолог, специалист АФК, медицинская сестра и руководитель бригады -заведующий отделением).
Все пациенты, проходящие реабилитационный цикл, одновременно начинают программу и одновременно ее заканчивают. Включение в программу нового пациента в середине цикла невозможно. Структура цикла строго стандартизована и состоит из трех этапов: диагностический этап (первая неделя), основной реабилитационный этап (вторая - пятая недели) и заключительный этап (шестая неделя). Каждый этап имеет строгое расписание диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Каждый специалист Клиники имеет персональное расписание своей работы в рамках реабилитационной программы. Диагностический этап включает подробное обследование с помощью специализированных психометрических инструментов с оценкой степени и причины мягкого когнитивного снижения: монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment (MoCA)), тест «Рисование часов» (Clock Drawing Test (CDT)), краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination (ММСЕ)) и две подшкалы Госпитальной шкалы тревоги и депрессий (HADS-A и HADS-D)).
Сходные по клинической структуре случаи распределяются по группам пациентов. Один цикл включает одновременную работу шести групп.
Работа реабилитационной программы начинается с госпитализации пациентов в Клинику. Госпитализация всех пациентов цикла происходит не одновременно, а на протяжении всей недели диагностического этапа согласно расписа-
нию, поступление равномерно распределено по датам и времени.
Основной реабилитационный этап представлен групповыми занятиями с пациентами, проводимыми специалистами полипрофессиональной бригады, а также курацией пациентов и их родственников лечащими врачами-психиатрами. Групповые занятия носят закрытый характер, и каждая группа проходит весь цикл реабилитации в сформированном в конце первой недели составе пациентов - каждый пациент группы проходит все тренинги реабилитационной программы параллельно и последовательно в течение всего цикла (табл.1). За каждым психологом закреплен конкретный тренинг, который он проводит полностью с первого до последнего занятия согласно расписанию цикла.
Таблица 1
Время Понедельник |Вторник |Среда Четверг |Пятница
9:009:30 Беседа с врачами, процедуры
9:3010:00 АФК
10:0011:00 Нейрокогнитивный тренинг
11:0011:30 Когнитивная разминка
11:3012:00 Медицинские процедуры, индивидуальная работа с пациентами
12:0013:00 Нейрокогнитивный тренинг
13:0014:00 Психотерапия
14:0015:00 Обед
Завершающий этап реабилитационной программы предусматривает повторное обследование пациентов с использованием психометрических шкал для объективизации оценки качества проделанной работы. Заведующий отделением проводит анализ результативности каждого случая на основании динамики показателей контрольных шкал, анализ группы и цикла по критериям результативности (сравнительный анализ между разными группами и с предыдущими циклами), анализ выполнения ключевых показателей результативности и эффективности. Также заведующий отделением проводит анализ отклонений по всем показателям и при необходимости проводит корректирующие мероприятия.
Мы дифференцировали выборку из 328 пациентов по трем возрастным группам и оценили их состояние до и после курса по основным психометрическим шкалам. Как видно из таблицы 2, в которой представлены данные внедрения реабилитационной программы «Клиники памяти», положительная динамика когнитивного функционирования подтверждается статистически значимым увеличением показателей по баллам следующих инструментов: Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА), теста «Рисование часов» (СйТ), краткой шкалы оценки психического статуса (ММСЕ) и двух подшкал госпитальной
в У X
ДА
>
0-X
т m А о п m т;
о
-С
m о т; О
U Д
о
-о О ГО 0-Я
шкалы тревоги и депрессий (НАРБ-А и НАйв-й), Данные показатели статистически достоверно отличаются по критериям Стьюдента.
Таблица 2
Динамика психического состояния трех групп обследованных пациентов_
Шка лы Возраст больных P (критерий Стьюдента)
Младше 70 70-80 Старше 80
до (бал лы) после (бал лы) до (баллы) после (ба лл ы) до (бал лы) после (бал лы)
CD T 6,8 8,4 6 7,4 5,7 7,6 (Р < 0,001)
HA DS-А 7,5 2,2 7,4 3,2 6,5 3,8 (Р < 0,001)
HA DSD 5,8 2 7,3 3,7 6 3,9 ( Р <0,001)
Mo CA 22,7 26 21 24,5 19,8 23,3 (Р < 0,001)
MM CE 25,8 28,8 25,6 28,2 24,9 27,9 (Р < 0,001)
Пребывание в условиях специально организованного реабилитационного процесса активизирует адекватные физиологические ответы организма, улучшая когнитивное функционирование пожилых людей, что позволяет эффективно решать вопросы профилактики когнитивных нарушений у лиц старших возрастных групп,
Комплексная программа нейрокогнитивной реабилитации в условиях отделения дневного пребывания увеличивает возможности специализированной помощи пожилым людям с легкими когнитивными нарушениями и пациентам с проявлениями начального уровня деменции, что является особенно актуальным в современных условиях,
После доказанной эффективности данной программы в условиях одного отделения в Москве, где за три года прошли реабилитацию более 1000 пожилых пациентов, разработана стратегия увеличения доступности данного вида помощи за счет расширения сети «Клиник памяти» и приближения их к населению, Для этого был проведен расчет потребности и логистики размещения с учетом имеющихся ресурсов, В результате расчета было определено необходимое количество «Клиник памяти» в когнитивной сети Москвы: 10 «Клиник памяти» (МРО на 50 пациенто-мест с ежегодным числом пролеченных пациентов, равным 400, по одной на каждый амбулаторный кластер) и их территориальное размещение для обеспечения максимальной доступности населению,
За 2018 год уже открыты три новые «Клиники памяти» при ГБУЗ ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ и ГБУЗ ПКБ № 4 им. П.Б. Ганнушкина ДЗМ.
Опыт трехлетней работы комплексной Программы нейрокогнитивной реабилитации в условиях отделения дневного пребывания доказывает необходимость внедрения и расширения специализированной помощи пожилым людям с легкими когнитивными нарушениями (MCI) и пациентам с проявлениями начального уровня деменции.
Таким образом, в данной статье нами было представлено научное обоснование внедрения комплексной программы медико-психологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с мягким когнитивным дефицитом в амбулаторных условиях, а также оценены особенности динамики когнитивных функций в ходе реабилитационного процесса у лиц пожилого возраста с симптомами мягкого когнитивного дефицита в условиях медико-реабилитационного процесса.
По полученным нами данным, программа медико-социальной реабилитации, разработанная на базе медико-реабилитационного отделения филиала ПНД № 15 Психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ, позволила улучшить интеллектуально-мнестическую деятельность пациентов пожилого и старческого возраста с начальным уровнем когнитивного снижения.
Литература
1. Arrighi H.M. et al. Longitudinal changes in functional disability in Alzheimer's disease patients // Int Psychogeriatr. 2013. No. 25(06). P. 929-937. doi: 10.1017/S1041610212002360
2. Bajaj M., Sinha U. Relationship between cognitive functioning and caregiver burden in dementia // Indian J Psychiatry. 2009. No. 51(3). P. 212. doi: 10.4103/0019-5545.55090
3. Clare L. et al. Goal-oriented cognitive rehabilitation in early-stage dementia: study protocol for a multi-centre single-blind randomised controlled trial (GREAT) // Trials. 2013. No. 14. P. 152. doi: 10.1186/1745-6215-14-152
4. Dugmore O., Orrell M., Spector A. Qualitative studies of psychosocial interventions for dementia: a systematic review // Aging Ment Health. 2015. No. 19(11). P. 955-967. doi: 10.1080/13607863.2015.1011079
5. Giebel C., Challis D. Translating cognitive and everyday activity deficits into cognitive interventions in mild dementia and mild cognitive impairment // Int J Geriatr Psychiatry. 2015. No. 30(1). P. 21-31. doi: 10.1002/gps.4170
6. Kurz A. et al. CORDIAL: cognitive rehabilitation and cognitive-behavioral treatment for early dementia in Alzheimer disease: a multicenter, randomized, controlled trial // Alzheimer Dis Assoc Disord. 2012. No. 26(3). P. 246-253. doi: 10.1097/WAD.0b013e318231e46e.
7. Mimura M., Komatsu S.-I. Cognitive rehabilitation and cognitive training for mild dementia // Psychogeriatrics. 2007. No. 7(3). P. 137-143. doi: 10.1111/j.1479-8301.2007.00212.x
8. Moro V. et al. Cognitive stimulation in a-MCI: an experimental study // Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2012. No. 27(2). P. 121-130. doi: 10.1177/1533317512441386
9. Roberts R., Knopman D.S. Classification and epidemiology of MCI // Clin Geriatr Med. 2013. No. 29(4). P. 753-772. doi: 10.1016/j.cger.2013.07.003
10.Sachdev P.S. et al. The prevalence of mild cognitive impairment in diverse geographical and ethnocultural regions: the COSMIC collaboration // PLoS One. 2015. No. 10(11). doi: 10.1371/journal.pone.0142388
11.Toba K. et al. Intensive rehabilitation for dementia improved cognitive function and reduced behavioral disturbance in geriatric health service facilities in Japan // Geriatr Gerontol Int. 2014. No. 14(1). P. 206-211. doi: 10.1111/ggi.12080
Development and implementation of comprehensive neurocognitive rehabilitation program for older persons: case of "memory clinic"
Kurmyshev M.V., Savilov V.B. Psychiatric Hospital No. 1 named after N.A. Alekseev This article presents the results of the development and implementation of a comprehensive medical and psychological program of neurocognitive rehabilitation for older patients with initial manifestations of cognitive deficits in "Memory clinics" based on a combination of training of cognitive functions. The authors give justification of the organization and implementation of outpatient "Memory clinics" for patients of older age groups, and consider the features of the dynamics of cognitive functions during the rehabilitation process among elderly people with symptoms of mild cognitive deficits in the conditions of medical rehabilitation process. The experience of these clinics suggests the feasibility of replicating a proven program of neurocognitive rehabilitation. Staying in a specially organized rehabilitation process activates adequate physiological responses of the body, improving the cognitive functioning of the elderly people, which can effectively address the prevention of cognitive impairment in older age groups. The experience of the three-year work of the complex program of neurocognitive rehabilitation in the day care unit proves the need to introduce and expand specialized care for elderly people with mild cognitive impairment p and patients with manifestations of the initial level of dementia. According to our data, the program of medical and social rehabilitation allowed to improve intellectual and mnestic activity of elderly and senile patients with an initial level of cognitive decline. Keywords: Rehabilitation, advanced age, mild cognitive impairment, memory clinic.
References
1. Arrighi H.M. et al. Longitudinal changes in Alzheimer's disease
patients // Int Psychogeriatr. 2013. No. 25 (06). P. 929-937. doi: 10.1017 / S1041610212002360
2. Bajaj M., Sinha U. Relationship between cognitive functioning
and caregiver burden in dementia // Indian J Psychiatry. 2009. No. 51 (3). P. 212. doi: 10.4103 / 0019-5545.55090
3. Clare L. et al. Early-stage cognitive rehabilitation in early-stage
dementia: study protocol for a multi-center single-blind randomized controlled trial (GREAT) // Trials. 2013. No. 14. P. 152. doi: 10.1186 / 1745-6215-14-152
4. Dugmore O., Orrell M., Spector A. Qualitative studies of psychosocial interventions for dementia: a systematic review // Aging Ment Health. 2015. No. 19 (11). P. 955-967. doi: 10.1080 / 13607863.2015.1011079
5. Giebel C., Challis D. Translating and mild cognitive impairment //
Int J Geriatr Psychiatry. 2015. No. 30 (1). P. 21-31. doi: 10.1002 / gps.4170
6. Kurz A. et al. CORDIAL: cognitive rehabilitation and a cognitive-
behavioral treatment: a multicenter, randomized, controlled trial // Alzheimer Dis Assoc Disord. 2012. No. 26 (3). P. 246-253. doi: 10.1097 / WAD.0b013e318231e46e.
7. Mimura M., Komatsu S.-I. Cognitive rehabilitation and cognitive
training for mild dementia // Psychogeriatrics. 2007. No. 7 (3). P. 137-143. doi: 10.1111 / j.1479-8301.2007.00212.x
8. Moro V. et al. Cognitive stimulation in a-MCI: an experimental
study // Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2012. No. 27 (2). P. 121-130. doi: 10.1177 / 1533317512441386
9. Roberts R., Knopman D.S. Classification and epidemiology of
MCI // Clin Geriatr Med. 2013. No. 29 (4). P. 753-772. doi: 10.1016 / j.cger.2013.07.003
10. Sachdev P.S. et al. COSMIC collaboration: The prevalence of mild cognitive regions in a diverse geographical and ethnocultural regions: // PLoS One. 2015. No. 10 (11). doi: 10.1371 / journal.pone.0142388
11. Toba K. et al. Intensive rehabilitation for dementia improved cognitive function in Japan // Geriatr Gerontol Int. 2014. No. 14 (1). P. 206-211. doi: 10.1111 / ggi.12080
©
y
X
s
m
X
H
A
0-
X
T
m
A
o
Zl
m
T;
H
T
n
o
s
X
s
-C
m
o
T;
O
-i
o
3
G
O
TJ
O
DO
o-
20
31
