CC BY
328
ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ДЕМЕНЦИИ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ
Д.Н. Ефремова,
канд. псих. наук, медицинский психолог, ПКБ № ЗДЗМ, Москва
В статье приводится анализ результатов апробации комплексной программы восстановления когнитивных функций при деменции легкой степени. Своевременная и адекватная психологическая реабилитация смягчает выраженность когнитивного снижения, что способствует улучшению качества жизни пациентов и членов их семей. На основании клинико-психологического исследования получены достоверные данные об эффективности комплекса программ восстановления когнитивных функций при деменции легкой степени. Установлено оптимальное количество, темы и продолжительность реабилитационных тренингов для выраженного улучшения клинической картины.
Ключевые слова: когнитивные нарушения, высшие психические функции, нейропсихологи-ческая реабилитация, деменция.
ВВЕДЕНИЕ
Исследование эффективности восстановления когнитивных функций при деменции продиктовано практическим интересом, возникшим в связи с разнообразием нарушений познавательной сферы и степени их выраженности у пациентов с когнитивным снижением. Проблема когнитивной недостаточности, развивающейся на фоне старения, является одной из центральных проблем современной медицины. Множество работ в этой области посвящено ранней диагностике снижения познавательной деятельности и синдрому мягкого когнитивного снижения (MCI). Когнитивные нарушения выявляются примерно у 25 % людей пожилого возраста, в том числе у 6-8 % — деменция, а у 16-19 % — умеренные когнитивные нарушения [8]. В соответствии со статистическими данными по РФ за 2000 г. среди непсихотических форм психических заболеваний органические психические расстройства встречаются наиболее часто — в 38,5 % случаев, среди психотических (и состояний слабоумия) — в 35,7 % случаев. Установленным считается тот факт, что органические психические расстройства больше распространены среди лиц
мужского пола; это связывают с особенностями их трудовой деятельности, социального функционирования. Существуют и определенные возрастные предпочтения: высокий удельный вес органических психических расстройств в пожилом возрасте (как феномен патологического старения). В нашей стране, в частности, число вновь заболевших людей старческими психозами и деменциями в 1998 г по сравнению с 1993 г увеличилось на 21,3 %, заболеваемость непсихотическими расстройствами сосудистого генеза за этот период возросла на 61,2 %, расстройствами другой органической природы — на 35,3 % [4]. По данным отечественного эпидемиологического исследования, 4,5 % населения Москвы в возрасте 60 лет страдают болезнью Альцгеймера (БА), причем у 1,8 % выявлены выраженные и тяжелые формы [5]. Довольно большой объем современных отечественных и зарубежных ней-ропсихологических исследований посвящен особенностям и закономерностям протекания синдрома мягкого когнитивного снижения (МКС) при различных нозологических формах деменций: болезни Альцгеймера (БА), сенильной деменции Альцгеймеровского типа (СДАТ), сосудистой деменции (СД). Этой проблематике посвящены работы Дыбовской (1991), Балашовой Е.Ю. (1995) Корсаковой Н.К. (1996), Рощиной И.Ф., Жарикова ГА. (1998) [1, 2, 12, 14-16, 18].
Первоначальные концепции подчеркивали зависимость умеренных когнитивных нарушений от возрастных изменений головного мозга (доброкачественная старческая забывчивость, возрастное нарушение памяти, возрастная когнитивная дисфункция и т.д.). Но постепенно возобладала точка зрения, согласно которой указанное состояние, по крайней мере у части больных, следует рассматривать как продромальную фазу дементирующих заболеваний. Эти взгляды нашли последовательное выражение в предложенной R. Petersen (1999) концепции mild cognitive impairment (букв. «мягкое когнитивное нарушение»), которое с учетом его значения корректнее переводить на русский язык как «умеренное когнитивное расстройство». сч
К настоящему времени предложено несколько вариантов критериев диагностики умеренного Di
со
о сч
со 01
когнитивного расстройства. В общем виде критерии сформулированы Европейским консорциумом по болезни Альцгеймера (2005) и включают:
• жалобы на когнитивные проблемы со стороны самого пациента или его семьи;
• указания со стороны пациента или знающих его людей на снижение в течение последнего года его когнитивных функций по сравнению с предшествующим уровнем;
• выявляемое при клиническом исследовании когнитивное расстройство (нарушения памяти или других когнитивных функций — речевых, зрительно-пространственных, регуляторных или других);
• отсутствие влияния когнитивного дефекта на повседневную активность (допускаются лишь легкие затруднения при выполнении наиболее сложных повседневных действий);
• отсутствие деменции.
Результаты нейропсихологического исследования больных с «мягкой» СДАТ позволили говорить о том, что синдром нарушений высших психических функций у них определялся снижением контроля, программирования и произвольной регуляции деятельности. Вместе с тем наблюдались дефекты пространственной организации психических функций, которые проявлялись в сенсибилизированных условиях, и кинетической организации движений (динамический праксис). Нарушение памяти складывалось из следующих компонентов: сужение объема непосредственного запоминания, повышенное влияние интерферирующей деятельности на воспроизведение, нарушение избирательности при воспроизведении. У некоторых больных СДАТ объем непосредственного запоминания соответствовал нижней границе возрастной нормы, а наблюдавшееся у них снижение динамических составляющих психической деятельности (латентность, сужение объема деятельности, легкие трудности переключения) также лишь в незначительной степени превышало соответствующие показатели в группе здоровых испытуемых соответствующего возраста [Корсакова Н.К., 1996].
Практически у всех больных СДАТ на этом этапе развития деменции отмечалась относительная сохранность различных составляющих речевой функции, за исключением номинативной функции речи (латенция при назывании была выражена больше, чем в группе здоровых испытуемых). Следует отметить сохранность зрительного и слухового гнозиса. Больные этой группы активно жаловались на снижение памяти. Ориентировка во времени у них не всегда была точной.
Стержневым расстройством в синдроме «мягкой» СД были дисмнестические нарушения, имевшие по сравнению с группой больных ДАТ менее выраженный характер. Характерной особенностью являлась значительная сохранность интеллектуальных операций. Для этих больных была характерна неустойчивость и колебания
выраженности симптоматики в ходе выполнения тестов как в течение одного дня, так и на протяжении небольших отрезков времени (нескольких дней). Интеллектуальная операция, представлявшаяся сохранной при одной беседе с больным, во время другого обследования могла оказаться «выпавшей». Отличительной особенностью данной группы больных была относительная сохранность эмоциональных реакций. Больные отличались от группы больных СДАТ лучшей адаптацией в быту (в приготовлении пищи, в ведении привычного домашнего хозяйства), однако более сложные действия (профессиональная деятельность, рациональное планирование семейного бюджета) были им недоступны.
Старение — постепенно наступающее с определенного возраста ограничение жизненного тонуса и адаптационных резервов организма в целом и его отдельных систем и органов. Согласно современным нормативам ВОЗ начало старения определяется возрастом 50-55 лет. В 1963 г. на международном семинаре ВОЗ по проблемам геронтологии была принята классификация, выделяющая три хронологических периода в позднем онтогенезе человека: средний возраст (45-59 лет), пожилой возраст (60-74 года), старческий возраст (75 лет и старше). В отдельную категорию были выделены так называемые долгожители (90 лет и старше) [1, 2]. Все органы и системы человека стареют не одновременно и не с одинаковой скоростью. Многие процессы старения в организме начинаются задолго до определения возрастного периода старости. По темпам старения выделяют ускоренное, преждевременное (акселерированное) старение и замедленное, ретардированное, старение. Описано крайнее выражение ускоренного старения — прогерия, когда признаки старения проявляются даже у детей. Замедленное старение свойственно долгожителям [Фролькис В.В., 1988].
Старение организма современными исследователями связывается с нарушениями механизмов саморегуляции и процессов переработки информации на разных уровнях жизнедеятельности. Особое значение в механизмах старения на клеточном уровне имеет нарушение передачи информации в системе генетического аппарата клеток, на уровне целостного организма — в системе нейрогуморальной регуляции. Вследствие этого старение представляет собой тотальный процесс, охватывающий весь организм человека, и его проявления можно обнаружить во всех органах, системах и функциях.
Большинство исследований указывают на преимущественную потерю нейронов в коре, гиппокампе и мозжечке. В большинстве подкорковых образований клеточный состав остается неизменным до глубокой старости. Наблюдается стойкое снижение количества синапсов в лобных долях мозга, в то время как в височной доле такие изменения не наблюдаются. Изменения
в нервном субстрате могут рассматриваться как нормальные для данного возраста (физиологическое старение), так и в связи с особыми заболеваниями, приводящими к прогрессирующим разрушительным процессам в структурах мозга. В обоих случаях — и в патологии, и в норме — эти изменения в нервной системе являются диффузными.
Отмеченные когнитивные ограничения стали называть нейропсихологическими, поскольку они обусловлены происходящими в нервной ткани структурными изменениями. Последние в общем виде представлены в уменьшении массы мозга (гибель нейронов, демиелинизация проводящих путей), сглаживании борозд и извилин, расширении субарахноидального пространства и мозговых желудочков при заполнении их ликвором. Корсакова Н.К. приводит в качестве иллюстрации данные об уменьшении числа нейронов в некоторых зонах мозга к 90-летнему возрасту на 45 %.
Вышесказанное объясняет так называемую дефицитарную модель старения, которая определяет негативный стереотип восприятия старости как периода распада. Но наличие в обществе большого числа людей, успешно функционирующих, несмотря на преклонный возраст, заставляет обратить внимание на многообразие особенностей старения в их позитивном аспекте. В таком подходе к старению содержатся не только представления о дефицитарности, но и о перестройках в работе мозга и в структурах ВПФ, позволяющих реализовать компенсаторные стратегии, направленные на сохранение продуктивного взаимодействия с окружающим миром.
Нейропсихологический синдром нормального старения традиционно описывается на основе модели трех функциональных блоков мозга А.Р. Лурии. Обращение к этой модели позволило интегрировать специфичные по своему содержанию факторы в более крупные нейропсихологиче-ские факторы другого уровня, которые составляют фундамент любых произвольно регулируемых действий, независимо от модальности.
Таких факторов всего три:
1) энергетические и нейродинамические составляющие психической активности — первый блок мозга (глубинные субкортикальные структуры);
2) операциональное обеспечение психической деятельности — второй блок мозга (височные, затылочные и темные структуры коры обеих гемисфер);
3) произвольная регуляция деятельности, ее целеполагание, программирование, прогнозирование результатов и контроль на каждом ее этапе — третий блок мозга (переднелобные структуры коры больших полушарий).
Особое внимание при разработке комплекса реабилитационных программ уделялось межпо-лушарному взаимодействию. Правое полушарие
первоначально подвержено функциональным возрастным изменениям, в то время как согласно данным нейрофизиологических и нейроинтро-скопических исследований изменение мозговой ткани правого и левого полушария происходит достаточно симметрично. Во-первых, нейропси-хологические ассиметричные эффекты старения определяются неравнозначностью связей коры и подкорковых образований в полушариях мозга. Известно, что все патогномоничные для правого полушария синдромы наблюдаются при расположении очага поражения в глубинных, а не корковых его отделах. В противоположность этому роль подкорковых структур левого полушария менее специфична. Когнитивный дефицит при поражении левого полушария особенно выражен при корковых очагах, в то время как подкорковая локализация патологического процесса приводит лишь к нарушениям нейродинамики. Поскольку дисфункция в позднем возрасте в большей мере затрагивает подкорковые образования, становится понятным и преобладание правопо-лушарных симптомов в нейропсихологическом синдроме нормы. Во-вторых, можно объяснить механизмы возникновения правополушарной недостаточности, обращаясь к механизму «обкрадывания» психических функций. При старении возрастает функциональная нагрузка на глубинные структуры мозга, связанные с регулятивной функцией адаптации (гипоталамус, медиальные области височных и лобных долей и, возможно, таламус), так как старение это определенный жизненный кризис, и организм мобилизуется для приспособления к новым условиям существования. Это приводит к тому, что тесно связанные с этими функциональными областями психические процессы «обкрадываются» в связи с перераспределением активности структур первого и частично второго блоков мозга в направлении мобилизации адаптационного ресурса. Адаптация к происходящим изменениям оказывается специальной деятельностью, направленной на становление новых форм сотрудничества человека с самим собой. Механизм обкрадывания объясняет не только возникновение правополу-шарной симптоматики, но и симптомов дисфункции глубинных субкортикальных структур мозга.
В усредненном виде нейропсихологический синдром нормального старения представлен комплексом симптомов, обусловленных дисфункцией первого блока мозга. Ограничения в когнитивной сфере в первую очередь обнаруживаются в трудностях переключения и распределения внимания при выполнении нескольких параллельных действий. Это проявляется постепенно нарастающим по степени выраженности феноменом сужения объема психической деятельности. Недоступность актуализации стереотипа одновременной многоканальной переработки информации может стать причиной снижения эффективности аттенционной
со
о сч
со
О!
со
о
CN
со
OI
деятельности — появления пропусков, ошибок, уменьшения помехоустойчивости.
Изменение параметров нейродинамической активности в сторону преобладания тормозных процессов приводит к недостаточно эффективному запоминанию вследствие повышенной тормозимости следов памяти в условиях интерферирующей задачи. Традиционная для пожилых людей жалоба на возрастающую забывчивость и трудности в усвоении нового — феномен, отмечаемый практически всеми исследователями. Имеет место снижение общего темпа деятельности или его неравномерность, инертность при вхождении в выполнение заданий.
Нейропсихологическая типология нормального старения разработана отечественными исследователями Н.К. Корсаковой и Л.И. Московичюте. В основу выделения четырех вариантов старения положен принцип наиболее слабого и сензи-тивного к нагрузке в клинико-психологическом эксперименте нейропсихологического фактора.
Первый вариант старения связан с дефицитом симультанности в переработке информации, что в первую очередь определяется нарушениями зрительно-пространственной деятельности. При хорошо автоматизированных навыках чтения и письма этот вариант старения может рассматриваться как более благополучный, особенно при наличии стратегии «дробления» процедур решения тех или иных задач, перевода действий на уровень развернутого, поэтапно контролируемого, последовательного исполнения. Декомпенсация может наступить при резком и значительном изменении пространства и «квазипространства» жизни, например при смене места жительства и среды обитания, лингвистической среды.
Второй вариант старения характеризуется слабостью энергетического обеспечения активности. Характерным является приближающий человека к дефицитарности состояния феномен «ON — OFF», т.е. достаточно длительная латент-ность при включении в деятельность, относительно короткий период эффективного выполнения, за которым следует утомляемость. Кроме того, имеют место повышенная тормозимость следов памяти, отвлекаемость и сужение объема психической активности. Декомпенсация может наступить вследствие длительного дистресса, чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок, невозможности регламентировать активность. И всё же сохранность критичности, регулирующей роль речи, наличие стратегий, обеспечивающих распределение активности во времени и внутреннем пространстве, являются хорошей предпосылкой для осуществления ментальной деятельности. Таким людям необходимы частые перерывы в работе при обязательной смене форм активности.
Третий вариант старения характеризуется снижением произвольной регуляции деятельности, особенно в таких ее звеньях, как прогно-
зирование результата, построение адекватных задаче и своим возможностям программ. Могут наблюдаться импульсивное принятие решений, несоразмерность планов их реализации относительно собственных усилий и времени достижения целей, что при сохранности когнитивной критичности может приводить к переживанию неуспеха и декомпенсации. Таким образом, причины декомпенсации находятся «внутри» регуляторных механизмов, что осложняет приспособительные возможности. Здесь требуется проработка «внутренней картины» организационных аспектов деятельности с опорой на регулирующую роль речи и внешние способы опосредствования. Дополнительный риск в этот вариант старения вносит недостаток личностной рефлексивной критичности при сохранности ее в отношении когнитивной сферы и ограничения в динамическом (кинетическом) факторе.
Особенно неблагоприятен в плане прогноза декомпенсации четвертый (сочетанный) вариант старения, где наиболее уязвимыми являются два фактора: энергетическое обеспечение активности и ее произвольная регуляция. Функционирование таких людей отличается минимальной спонтанностью, сужением сферы интересов, эмоциональной монотонностью в сочетании с повышенной старческой забывчивостью. Адекватной опорной стратегией может быть навык обращения к ценностям прожитой жизни, выполнение привычных, хорошо автоматизированных и даже стереотипизированных действий. Декомпенсация при этом варианте старения может наступить очень быстро при любых изменениях среды, исключающих использование сложившихся, ранее привычных форм активности. Особенно усугубляется и трансформируется в деменцию этот вариант старения в условиях соматического заболевания и депривации общения.
С психологической точки зрения старение интересно не только изменениями в структуре ВПФ, но и с точки зрения изменения отношения к жизни. С одной стороны, человек оказывается в ситуации «ненужности», «невостребованности», с другой — у него появляется время на переосмысление жизненных событий. Согласно классификации А. Маслоу ведущими потребностями в пожилом и старческом возрасте становятся телесные потребности, потребность в безопасности и надежности. Многие старые люди начинают жить «одним днем», наполняя каждый такой день простыми заботами о здоровье и поддержании жизнедеятельности и минимального комфорта.
Таким образом, старение происходит на трех уровнях: физическом — старение тела, ослабление организма, социальном — уход на пенсию, сужение круга общения, потеря друзей-ровесников, супруга(-и), психологическом — нежелание развиваться, получать новые знания, отсутствие интереса к окружающему миру, к жизни других
людей, невозможность адаптироваться к изменениям собственной жизни.
Анализ российской и зарубежной теории и практики показывает недостаточную разработанность проблемы восстановления когнитивных функций у пожилых людей. До настоящего времени отсутствует единая точка зрения в отношении сущности, целей и задач процесса восстановления, остаются неразработанными его методологические основы, что подтверждает актуальность выбранной темы исследования.
Цель проведенного исследования: оценка эффективности программы восстановления когнитивных функций. Для достижения цели были решены две сложные задачи. Во-первых, выявить наличие взаимосвязи процессов памяти с такими когнитивными функциями, как ориентация во времени и пространстве, внимание, речь и праксис. Во-вторых, установить наличие зависимости между уровнем функции памяти и уровнем тревоги и депрессии.
ОПИСАНИЕ ГРУПП, МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ
В исследовании приняли участие пациенты отделения медицинской реабилитации четвертого филиала ПКБ № 3 им. В.А. Гиляровского ДЗМ (Москва). Срок наблюдения составил три месяца. Критериями включения в процесс восстановления когнитивных функций являлось наличие у пациентов диагностированного снижения когнитивных функций на основании комплекса клинико-анамне-стических (жалобы пациента, данные наблюдения лечащего врача), экспериментально-психологического исследования (ЭПИ), а также информированное согласие в исследовании. Критериями исключения из программы реабилитации являлось нестабильное состояние пациента, нарушение тазовых функций (по этическим соображениям), острое нарушение мозгового кровообращения, а также острый хронический психоз в анамнезе, наличие острых заболеваний в фазе обострения.
Обследован 51 респондент с выявленным когнитивным снижением (Р00.-07.), из них 45 женщин (88 %) и 6 мужчин (12 %). Из общего количества респондентов были сформированы две группы. Контрольную группу составили 30 человек (группа 1) — респонденты с деменцией легкой степени (26,6 %) и умеренной степени выраженности (73,4 %), они не посещали занятия по восстановлению когнитивных функций. В экспериментальную группу (группа 2) вошли 21 человек — респонденты с деменцией легкой степени (38,1 %) и с деменцией умеренной степени выраженности (61,9 %). Для поверки эффективности программы по такому же принципу были сформированы группы для пациентов с эндогенными расстройствами (Р-20 и Р-31). Респонденты экспериментальной группы приняли участие в тренинге «Восстановление
высших психических функций у пожилых людей с легкими когнитивными снижениями». Тренинг направлен на восстановление активности зрительного и слухового гнозиса, различных составляющих праксиса,оптико-пространственной деятельности, импрессивной и экспрессивной речи, письма, счета, памяти и мыслительных операций.
Выявление когнитивных нарушений проводилось с помощью опросника Mini Mental State Examination MMSE — краткой шкалы оценки психического статуса Examination, разработанной в 1975 г Folstein M.F., Folstein S.E. и McHugh P.R. [20]. Выраженность тревоги и депрессии определялась по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale HADS), разработанной Zigmond A.S^ Snaith R.P^ 1983 г. [21]. Для изучения сохранности способности перевода внутреннего плана во внешний образ применялся тест «Рисование часов» (Clock Drawing test — CDT), разработанный Lovenstone S. и Gauthier S. в 2001 г., [13]. Для определения силы и направления корреляционной связи между изучаемыми признаками использовался метод ранговой корреляции Спирмена (в пакете программ SPSS 17.0).
РЕЗУЛЬТАТЫ
После проведенного обследования пациентов, анализа и статистической обработки полученных данных были получены следующие результаты (табл. 1). Как видно из табл. 1, средний балл опросника ММЭЕ по контрольной группе на начало и окончание исследования соответствовал деменции умеренной степени выраженности (15,47/15,57). В экспериментальной группе средний балл ММЭЕ на начало тренинга соответствовал деменции легкой степени выраженности (23,19), тогда как по окончании формирующего эксперимента (25,33) стал соответствовать легким когнитивным нарушениям.
Отметим, что среднее значение контрольной группы на окончание формирующего эксперимента на 0,06 балла выше значения на начало эксперимента, а среднее значение экспериментальной группы повысилось на 0,19 балла после участия в тренинге. Результат экспериментальной группы до участия в тренинге на 2,56 балла выше значения контрольной группы.
После прохождения тренинга результаты экспериментальной группы улучшили средний показатель, и он на 2,69 балла выше среднего показателя контрольной группы на окончание формирующего эксперимента.
Представим полученные данные в виде линейного графика. Видна положительная динамика восстановления когнитивной функции «ориентация во времени» у экспериментальной группы.
со
о
CN
со
Ol
Таблица 1. Результаты после проведенного обследования пациентов
П/н Проба Контрольная группа (вход) Контрольная группа (выход) Экспериментальная группа (вход) Экспериментальная группа (выход) Максимальные значения
1 Ориентация во времени 1,77 1,83 4,33 4,52 5
2 Ориентация в пространстве 3,17 3,17 4,81 4,76 5
3 Память 3,20 3,13 4,24 5,14 6
4 Внимание 1,47 1,53 2,86 3,38 5
5 Речь 1,83 1,83 2,10 2,43 3
6 Праксис 4,03 4,07 4,86 5,10 6
7 Средний балл ММБЕ 15,47 15,57 23,19 25,33 30
8 Средний балл в тесте «Рисование часов» 4,47 4,47 7,90 8,62 10
Ориентируясь на максимальные значения и сравнивая их с показателями, полученными после формирующего эксперимента по контрольной и экспериментальной группам, можно отметить существенную разницу в значениях. Рассмотрим динамику изменений высших когнитивных функций по окончании формирующего эксперимента. Констатирующий эксперимент показал наличие видимых изменений состояния когнитивных функций. Наибольшие (сдвиг) изменения произошли по функции «память» (+0,90 балла), снижение показателя отмечается у когнитивной функции «ориентация в пространстве» (-0,05 балла), что свидетельствует о тугоподвижности данной функции (пространственный синтез, третичные зоны коры нижне-теменной и теменно-за-тылочной областей).
Подводя промежуточный итог, можно говорить о положительной динамике восстановления у экспериментальной группы таких когнитивных функций, как ориентация во времени (+0,19 балла), память (+0,90 балла), внимание (+0,52 балла), речь (+0,29 балла) и праксис (+0,29 балла). В контрольной группе изменения по высшим психическим функциям «ориентация в пространстве» и «речь» не произошли, а по ориентации во времени (+0,06 балла), вниманию (+0,06 балла) и праксису (+0,04 балла) незначительны.
Важно отметить, что для контрольной группы выявлено снижение показателя по уровню памяти (-0,07 балла). Это подтверждает наблюдения ученых о снижении психических функций во времени при отсутствии значимых стимулов среды.
со
о см
со
О!
Таблица 2. Состояние психических функций группы МРО на начало и окончание эксперимента Разница между общим баллом по ММБЕ на начало эксперимента в группе Р01-07 и средним значением по группе МРО (Р20 и Р31) составляет 2,17.
Функция F01-07. Деменция (вход/выход) F20. Шизофрения (вход/выход) F31 БАР (вход/выход) Средние значения (вход/выход)
Ориентация во времени 4,09 4,25 4,67 4,75 4,75 4,75 4,50 4,58
Ориентация в пространстве 4,73 4,63 5,00 5 4,75 4,75 4,83 4,79
Память 2,09 2,25 2,42 2,88 1,63 2,75 2,05 2,63
Внимание 2,64 3,13 3,83 4,5 3,5 3,5 3,32 3,71
Гнозис 1,14 1,25 1,25 1,25 1 1 1,13 1,17
Праксис 2,5 2,63 2,42 2,75 2,63 2,63 2,52 2,67
Общий балл 22,91 24,25 25,67 28 25,75 25,75 24,78 26,00
На основании вышесказанного можно сделать вывод: при систематических занятиях восстанавливается активность познавательной деятельности, что подтверждается сходством профиля кривой максимальных значений и профилем результатов экспериментальной группы.
Для конкретизации результатов программы тренинга «Восстановление когнитивных функций» данные группы 2 сравним с данными респондентов группы 4 и группы 3 (общее название «группа МРО»), которые были участниками тренинга восстановления когнитивных функций табл. 2.
Для проверки гипотезы о наличии взаимосвязи процессов памяти с такими когнитивными характеристиками деятельности, как ориентация во времени и пространстве, внимание, речь и праксис, проводился статистический анализ полученных данных с помощью ^критерия Стьюдента для связанных выборок (табл. 3).
Корреляцию, значимую на уровне 0,05, показывают сравниваемые пары функций: память и речь, память и праксис (табл. 4).
Таблица 3. Матрица корреляций
Когнитивные характеристики деятельности Память
Возраст -,527**
Ориентация во времени ,526**
Ориентация в пространстве ,567**
Внимание ,457**
Речь ,233*
Праксис ,259*
Общий балл ,746**
**Корреляция значима на уровне 0,01. *Корреляция значима на уровне 0,05.
Исследуя корреляционные связи между изучаемыми признаками, удалось выявить как общие тенденции, так и некоторые особенности. В результате анализа взаимосвязи памяти с когнитивными характеристиками деятельности была выявлена обратная линейная связь между памятью и возрастом. Выявлена прямая линейная связь между памятью и ориентацией во времени, ориентацией в пространстве, вниманием, речью и праксисом.
Установленная взаимосвязь может означать, что с повышением уровня памяти повышаются указанные когнитивные характеристики.
Высокая достоверность полученных результатов исследования (корреляция значима на уровне 0,01) определена во взаимосвязи памяти с такими когнитивными функциями, как ориентация в пространстве, ориентация во времени и внимание. Возможно, в силу данного факта, пациенты достаточно плохо ориентируются (теряются) в окружающем пространстве, не могут самостоятельно найти дорогу к дому, считают, что забыли дорогу.
Таблица 4. Величина и значимость статистики Стьюдента для связанных выборок
П/н Переменная t df p-зна-чение
1 Ориентация во времени (до) — ориентация во времени(после) -2,169 20 ,042
2 Ориентация в пространстве (до) — ориентация в пространстве(после) 1,000 20 ,329
3 Память (до) — память (после) -3,288 20 ,004
4 Внимание(до) — внимание (после) -2,950 20 ,008
5 Речь (до) — речь (после) -2,646 20 ,016
6 Праксис (до) — праксис (после) -2,024 20 ,056
7 Общий балл (до) — общий балл(после) -5,303 20 ,000
Сравнение результатов экспериментальной группы до и после участия в тренинге показало его результативность. Данные достоверны при р < 0,05.
Переменные, по которым имеются значимые различия между группами:
• ориентация во времени, р = 0,042;
• память, р = 0,004;
• внимание, р = 0,008;
• речь, р = 0,016;
• общий балл, р = 0,000.
Представленные данные показывают, что
апробированный тренинг для восстановления перечисленных когнитивных функций достаточно эффективен.
Для расширения представлений о взаимосвязи процессов памяти и особенностей эмоциональной сферы личности провели анализ взаимосвязи функции памяти с уровнем тревоги и уровнем депрессии (при помощи линейной корреляции ^критерия Стьюдента). Полученные результаты отображены в табл. 5.
Таблица 5. Матрица корреляций
Память
Уровень тревоги ,086
Уровень депрессии -,165
**Корреляция значима на уровне 0,01.
*Корреляция значима на уровне 0,05.
В результате анализа полученных данных выявлено отсутствие взаимосвязи памяти с уровня-
со
о сч
со
О!
ми тревоги и депрессии. Возможно, полученный результат характерен только для данной выборки и связан с возрастом респондентов. Следует отметить, что в задачи исследования не входило определение причин отсутствия взаимосвязи между функциями памяти, уровнем тревоги и депрессии.
ВЫВОДЫ
1. Полученные результаты раскрывают представления о сущности снижения когнитивных процессов, развивающихся на фоне старения, расширяют теоретические представления о взаимосвязи процессов памяти с другими когнитивными функциями и показывают, что прямой взаимосвязи между процессами памяти и уровнем тревоги не установлено.
2. Установлено, что снижение показателя состояния процессов памяти не имеет значимой взаимосвязи с уровнем тревоги и депрессии. Можно предположить, что уровень тревоги и депрессии взаимосвязан с уровнем произвольного и непроизвольного внимания, праксисом, что в сумме и дает сниженный показатель по шкале ММЭБ.
3. Полученные данные о нарушенных и сохранных звеньях когнитивной сферы, а также их взаимосвязи могут использоваться для оптимального подбора программ психологической реабилитации и для более точного прогнозирования ожидаемой эффективности психотерапевтических мероприятий.
4. Согласно результатам проведенного исследования, в подтверждение гипотезы установлена взаимосвязь памяти с когнитивными функциями — ориентацией во времени и пространстве, вниманием с высокой достоверностью полученных результатов исследования (корреляция значима на уровне 0,01). Пары память и речь, память и праксис показывают наличие взаимосвязи (корреляция значима на уровне 0,05).
5. По данным статистического анализа с помощью ^критерия Стьюдента для связанных выборок подтверждена эффективность тренинга на высоком уровне статистической значимости р < 0,05 для таких когнитивных функций, как ориентация во времени, память, внимание и речь.
6. В результате анализа данных выборки установлено отсутствие прямой взаимосвязи процессов памяти с уровнем тревоги и уровнем депрессии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Старение не должно рассматриваться как уменьшение всех способностей и возможностей, важно 3 помнить, что и в старости продолжается процесс психического развития. У людей пожилого возрас-
та присутствуют не только недостатки развития, но они также обладают достоинствами, облегчающими задачу адаптации к старости. Многие пожилые люди сохраняют даже в пенсионный период высокую работоспособность и трудовую активность.
Своевременное осуществление реабилитационных мероприятий в отношении лиц пожилого возраста позволит избежать неоправданно длительного пребывания в лечебном стационаре, переезда из обычного жилья в социальное учреждение.
Сложность реабилитации лиц пожилого возраста обусловлена также неоднородностью пожилого контингента по календарному и биологическому возрасту, предшествующему медицинскому и профессиональному анамнезу, степени утраты трудоспособности, социальному и материальному положению, условиям проживания и образу жизни, самооценке и притязаниям, способности к интеграции в обществе и самообслуживанию.
В целом можно говорить, что при старении вследствие недостаточности общего энергетического потенциала активности и сбалансированности нейродинамики на первый план в нейроп-сихологическом синдроме выступает изменение фоновых составляющих психической деятельности. Это указывает на приоритет подкорковых (глубинных) структур мозга в формировании когнитивных ограничений при нормальном старении. Эти ограничения могут быть доступны для компенсации с помощью привлечения специальных способов и приемов при запоминании, дополнительного использования регуляторных возможностей речи, усиления произвольной регуляции внимания. Все эти компенсаторные возможности обеспечиваются сравнительной сохранностью второго и третьего блока мозга. Именно эти положения и выступают основой апробированной программы психологической реабилитации при деменции легкой степени выраженности.
Список литературы
см. на сайте: http://logospress-med.ru/stpn
Recovery of cognitive functions in dementia mild
D. N. Ephraimova
K. PS.N., medical psychologist PKB № 3A3M, Moscow
The article presents the results of piloting the comprehensive program of recovery of cognitive functions in dementia mild. Timely and adequate psychological rehabilitation softens the severity of cognitive decline, which helps to improve the quality of life of patients and their families. On the basis of clinicopsychological study obtained reliable data on the effectiveness of complex programs recovery of cognitive function in dementia mild. The optimal number of subjects and duration of rehabilitation trainings for pronounced improvement of the clinical picture.
Keywords: cognitive dysfunction, higher mental functions, neuropsychological rehabilitation, dementia.
