CC BY
241
© МАНЕВИЧ Т.М., 2018 УДК 616.57
Маневич Т.М.
методы когнитивной реабилитации у пожилых пациентов, страдающих нейродегенеративными заболеваниями
РГНКЦ ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Обзор посвящен современным методам когнитивной реабилитации у пожилых пациентов, страдающих нейродегенеративными заболеваниями (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона), а также приводятся данные о когнитивной реабилитации пациентов с последствиями инсульта и легкими когнитивными расстройствами. Когнитивная реабилитация основывается на механизмах нейропластичности головного мозга и феномене когнитивного церебрального резерва. Доказана эффективность применения у пожилых сочетания аэробных физических упражнений с когнитивным тренингом. В комплексной терапии возможно применение методов психотерапии. Перспективно развитие компьютерных программ (в том числе приложений для смартфонов) для раннего выявления и реабилитации когнитивных расстройств у пожилых. Целесообразен мультимодальный подход к когнитивной реабилитации у пожилых.
Ключевые слова: обзор, когнитивная реабилитация, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, нейродегене-ративный, нейропластичность, когнитивный резерв, пожилые, компьютерные когнитивные тесты, нелекарственное лечение.
Для цитирования: Маневич Т.М. Методы когнитивной реабилитации у пожилых пациентов, страдающих нейродегенеративными заболеваниями. Неврологический журнал 2018, 23 (2): 63-70 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2018-23-2-63-70.
Для корреспонденции: Маневич Татьяна Михайловна - канд.мед.наук, заведующая отделением гериатрической неврологии, научный сотрудник лаборатории нейрогериатрии и когнитивных нарушений РГНКЦ ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, e-mail: manevich_tm@rgnkc.ru
Manevich T.M.
METHODS OF COGNITIVE REHABILITATION OF AGED PATIENTS SUFFERING FROM NEURODEGENERATIVE DISEASES
Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Ostrovitianov str. 1, Moscow, Russia, 117997
Review is dedicated to modern methods of non-pharmacologic cognitive rehabilitation aged patients suffering from neurodegenerative diseases (Alzheimer disease, Parkinson disease). There are data about stroke and mild cognitive impairment (MCI) too. The morphophysiologic basis of cognitive rehabilitation are mechanisms of neuroplasticity and phenomen of cognitive cerebral reserve. There are scientific evidences of combination of aerobic exercises and cognitive trainings in the elderly. Psychotherapy is one of the eventual methods in complex rehabilitation of cognitive deficit in neurodegenerative disorders in aged persons. Computer-based (and smartphone applications) programs are very perspective for early detection and rehabilitation and nonpharmacologic treatment of cognitive disorders in elderly. Multimodal approach to the cognitive rehabilitation in the elderly is most appropriate.
Keywords: review, cognitive rehabilitation, Alzheimer disease, Parkinson disease, neurodegenerative, neuroplasticity, cognitive reserve, aged, elderly, computer-based cognitive tests, non-pharmacologic treatment. For citation: Маневич Т.М. Методы когнитивной реабилитации у пожилых пациентов, страдающих нейродегенеративными заболеваниями. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2018; 23 (2): 63-70 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2018-23-2-63-70.
For correspondence: Manevich Tatiana Mihailovna - PhD, head of the neurologic geriatric department, scientific researcher of the laboratory of neurogeriatric and cognitive disturbances Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU) Adress: Ostrovitianov str.1, Moscow, Russia, 117997, e-mail: man-evich_tm@rgnkc.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 12.07.17 Accepted 05.02.18
Увеличение продолжительности жизни населения на планете приводит к увеличению распространенности когнитивных расстройств, которые чаще наблюдаются в старшей возрастной группе. У лиц старше 65 лет деменция встречается в 3,5-7% случаев: из них болезнь Альцгеймера (БА) отмечается у 40%, сосудистая деменция - у 20%, смешанная деменция - у 20%, другие типы деменции - у 20% [1-3]. На специализированном неврологическом
приеме до 70-75% обратившихся пациентов имеют недементные расстройства [4, 5].
Качество жизни пожилых людей напрямую зависит от сохранности интеллекта и адаптации в социуме. Долголетие в здравом уме и твердой памяти - цель многих, перешагнувших за 35-40-летний возрастной рубеж. Еще более актуальным становится сохранение памяти, внимания и интеллекта в более позднем возрасте. Учитывая нарастание когнитив-
ОБЗОРЫ
ных проблем с возрастом, все более социально значимой становится нейропсихологическая реабилитация у пожилых.
Прогноз эффективности когнитивной реабилитации напрямую зависит от когнитивного резерва пациента, т.е. врожденных структурно-функциональных особенностей мозга, предшествующего уровня образования и активности интеллектуальной профессиональной деятельности в прошлом, характера проведения досуга [6]. В основе концепции «когнитивного резерва» лежит идея о том, что у людей с высоким когнитивным резервом имеется способность к формированию оптимальных нейронных сетей и использованию новых нейронных сетей взамен поврежденных(т.е. интеллектуальной гибкости), что может быть связано с долгими годами тренировки подобных способностей с детства и юности, благодаря обучению и активной интеллектуальной профессиональной деятельности [7-9].
Тренировка когнитивных функций в виде развивающих игр давно доказала свою эффективность у детей [10], но процессы нейропластичности происходят не только в развивающемся детском мозге, но и у пожилых людей [11, 12].
Анализ когнитивных функций у 2315 психически здоровых респондентов старше 65 лет в Уэльсе доказал, что изменение образа жизни в пожилом возрасте (правильное питание, увеличение физической активности, увеличение социальных контактов и стимулирование умственной активности, уменьшение употребления алкоголя и отказ от курения) способствуют сохранению когнитивных функций и когнитивного резерва [13].
Концепция нейропластичности позволяет предположить возможность восстановления высших психических функций, несмотря на продолжающийся процесс гибели нейронов и дегенерацию синапсов, так как наряду с генетическими механизмами старения работают и механизмы, противодействующие старению. Имеются данные, что высокая экспрессия мозгового нейротрофического фактора (brain-derived neurotrophic factor (BDNF)), обладающего нейропро-тективными свойствами, у некоторых пациентов, страдающих БА, позволяет дольше сохранять интеллект и память, чем можно было бы ожидать судя по выраженности атрофических изменений мозга на магнитно-резонансной томографии (МРТ) [14].
Для лечения когнитивных расстройств применяются ноотропные препараты и специфические «про-тиводементные» средства - ингибиторы ацетилхо-линэстеразы, блокаторы NMDA рецепторов и другие препараты [15, 16]. В то же время большой научный и практический интерес представляют методы тренировки и восстановления высших психических функций без применения лекарственных средств или в сочетании с фармакотерапией.
Многие пожилые люди имеют опыт работы с компьютером, большинство пенсионеров пользуются гаджетами, многие играют в компьютерные игры (собирают паззлы, играют в карточные игры, шахматы и проч.), пользуются поисковиками и социаль-
ными сетями; и в последующие годы стареть будут еще более «продвинутые» пользователи компьютера и интернета, что делает все более актуальной разработку онлайн - тренингов когнитивных функций.
Когнитивная реабилитация может подразделяться на несколько основных направлений восстановления: 1) речевых и языковых навыков (устная речь, словарный запас, письмо), 2) оперативной памяти, 3) внимания, 4) управляющих функций и бытовых навыков, 5) пространственно-моторных систем [17]. На эти базовые блоки направлена реабилитация высших психических функций после инсульта, травмы головного мозга и др. [18, 19]. При этом подразумевается, что за исключением пострадавшей зоны мозга остальные участки мозга работают нормально и могут в известных пределах взять на себя функции разрушенной области.
Важную роль имеет также коррекция эмоциональных (тревожных и депрессивных) расстройств. Помимо фармакотерапии, для части пациентов подспорьем в сохранении и восстановлении когнитивных и аффективных проявлений служит общение с животными: преданность и физическая близость теплого живого друга - кошки или собаки - помогает пожилому человеку меньше чувствовать одиночество, проявлять заботу, выгуливать на свежем воздухе не только мохнатого питомца, но и заставлять себя пройти несколько кругов вокруг дома. По данным польских авторов, канистерапия («собакотерапия») помогает пожилым пациентам в коррекции тревожных и депрессивных расстройств и ускоряет процесс реабилитации после перенесенных инсультов и др. [20].
В случае нейродегенеративных заболеваний (БА, болезнь Паркинсона (БП) и др.) дегенеративный процесс распространяется в конечном итоге на большинство мозговых структур, поражая их в определенной последовательности и неравномерно (эти закономерности повреждения лежат в основе дифференциально-диагностических признаков разных видов деменций). Тем не менее, имеющийся когнитивный резерв и механизмы нейропластичности и при нейродегенеративном процессе позволяют определенное время хотя бы частично компенсировать функцию утраченных нейронов и синапсов за счет других, относительно сохранных структур и сетей мозга [21].
В мультицентровом, рандомизированном, контролируемом клиническом исследовании ACTIVE (Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly - продвинутый когнитивный тренинг для независимой и жизнеспособной старости) приняло участие 3000 пожилых жителей США (средний возраст 74 года, 76% женщин), наблюдавшихся в 6 центрах; анализировалось влияние когнитивного тренинга на улучшение умственных способностей (управление финансами, прием лекарств, пользование телефоном и вождение автомобиля) с последующим наблюдением в течение 5 лет (оценивались ментальные способности, качество жизни, инструментальная активность в повседневной жизни) [22].
Тренинг состоял из 10 сессий по 60-75 мин через 5-6-недельный интервал. Тренинг памяти фокусировался на тренировке вербальной эпизодической памяти, в котором участники инструктировались использовать организацию, визуализацию, ассоциации для улучшения регистрации и воспроизведения списка слов и коротких рассказов. Тренинг мыслительного процессинга фокусировался на решение проблем для серийных паттернов - участников обучали как идентифицировать, блокировать и маркировать паттерны в абстрактных сериях букв и слов и предсказывать следующие элементы в последовательности. Тренинг скорости процессинга фокусировался на поиске зрительных образов, появляющихся на экране компьютера с уменьшающимся временем появления н с увеличением маскировки этих образов. Через 11 и 35 мес после первоначального тренинга проводились 4 дополнительных закрепляющих занятия по 75 мин через 3-недельный период. Анализ результатов подгруппы пожилых пациентов, имевших умеренное когнитивное расстройство, не выявил положительного эффекта когнитивного тренинга в отношении памяти через 2 года, но, также как и у здоровых пожилых людей, было отмечено улучшение мышления и скорости реакций [22], что указывает на необходимость разработки специфических когнитивных тренингов для тренировки памяти при начинающемся нейродегенеративном процессе.
Показано [14, 23], что когнитивный стимуляци-онный компьютеризированный тренинг увеличивает показатели по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) и качество жизни у больных БА. Но требует изучения, какие из упражнений и техник наиболее оптимальны, какова должна быть продолжительность тренировок. Применение 30-минутных ежедневных компьютерных когнитивных тренингов у 16 австралийских пожилых пациентов с умеренным когнитивным расстройством в течение месяца показало эффективность в отношении улучшении внимания, скорости реакций, зрительной памяти и управляющих функций [23]. Рандомизированное контролируемое исследование компьютерного когнитивного тренинга у 80 больных с начальной и легкой стадией БА 3 раза в неделю на протяжении 12 нед показало статистически значимую эффективность в отношении памяти, внимания, языка и управляющих функций [24]. Кокрейновский обзор 2012 г., посвященный эффективности влияния когнитивной стимуляции на функционирование пациентов с БА, показал, что данный вид когнитивного тренинга оказывает небольшой позитивный эффект на когнитивные функции [21], но требуются дальнейшие более продолжительные проспективные и рандомизированные контролируемые исследования, в которых следует учитывать качество жизни и бытовую адаптацию.
В рандомизированном проспективном интервенционном контролированном исследовании итальянских ученых, в котором принимали участие 321 пожилой пациент с деменцией легкой и умеренной степени при БА и умеренным когнитивным рас-
REVIEWS
стройством, было показано, что проведение когнитивного тренинга на протяжении 2 месяцев (10 сессий по 90 мин в группах по 10 участников, 1 раз в неделю с последующим выполнением домашних заданий) приводит к достоверному улучшению когнитивных функций (памяти, внимания) и функционального статуса (повседневной активности). У пожилых участников контрольной группы, не имевших когнитивного снижения, также улучшились показатели памяти и повседневной активности [25, 26].
Некоторые исследователи полагают, что когнитивные тренировки должны обязательно сочетаться с физическими упражнениями [27]. Как показало рандомизированное контролированное 6-месячное исследование японских и корейских ученых, в результате полугодовых занятий физическими упражнениями в сочетании с когнитивным тренингом у больных с БА улучшаются показатели Когнитивной подшкалы оценки БА (Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale) (ADAS-cog), КШОПС и теста рисования часов [27]. После 12-недельных занятий йогой у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами улучшались показатели зрительно-пространственных навыков, уменьшалась тревожность и депрессивные симптомы [28]. Существуют данные, что регулярные сердечно-сосудистые тренировки - в том числе физическая активность, плавание, занятия на эллиптических тренажерах, скандинавская ходьба и обычные регулярные прогулки на свежем воздухе позволяют замедлить прогрессирование сосудистой деменции (СД) и БА [29, 30]. Мета-анализ изучения концентрации BDNF у пациентов с деменцией, занимающихся аэробными физическими упражнениями, показал рост концентрации этого фактора в периферической крови, положительно коррелировавший с улучшением по данным когнитивных тестов [30]. В рандомизированном контролируемом исследовании финских пациентов с БА было показано, что часовые физические упражнения 2 раза в неделю оказывают незначительный положительный эффект на когнитивные функции [31], что связано, по-видимому, с недостаточной частотой и продолжительностью занятий. Австрийское исследование по профилактике инсульта, в котором приняло участие 877 человек (возраст 65 ± 7 лет, 55% женщин), занимавшихся кардиореспираторным фитнессом, доказало, что более высокий уровень объема кислорода (в миллилитрах) на килограмм массы тела (vO2max) связан с лучшим общим когнитивным функционированием и выполнением заданий на память, управляющие функции и двигательные навыки. При этом авторами не было выявлено статистически значимой связи между результатами выполнения тестов и наличием изменений в белом веществе, лакунах и атрофией головного мозга [32].
Рандомизированное контролируемое исследование применения гимнастики Тай Чи (медленные плавные упражнения на растяжение мышц и улучшение подвижности суставов конечностей и позвоночника в сочетании с дыхательной гимнастикой и медитацией) в течение 3 нед по 50 мин 3 раза в
ОБЗОРЫ
неделю в медицинском центре, затем 12 нед самостоятельные занятия дома у 60 пациентов (в возрасте 60 лет и старше), проживающих в Таиланде, с амнестическим вариантом умеренного когнитивного расстройства продемонстрировали достоверное улучшение показателей выполнения тестов на логическую память, пространственные функции и внимание, а также уменьшение риска падений [33].
Проспективное исследование когнитивных функций у 1249 пожилых женщин c вероятным умеренным когнитивным расстройством (средний возраст 82,2±2,8 года) на протяжении 5 лет доказало, что дозированные физические нагрузки (ходьба) способствуют уменьшению риска развития деменции [34].
Результаты 6-месячного рандомизированного контролированного исследования 86 женщин 70-80 лет с вероятным умеренным когнитивным расстройством, которые занимались аэробными физическими упражнениями дважды в неделю, показали достоверное увеличение объема гиппокампа (по данным МРТ мощностью 3 тесла) [35].
Среди нелекарственных методов когнитивной реабилитации применяется также транскраниальная магнитная стимуляция, однако исследования, как правило, малочисленны и необходимо проспективное наблюдение. Мета-анализ 7 исследований (94 пациента) эффективности повторной транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов, страдающих легкой и умеренной деменцией при БА, показал, что высокочастотная магнитная стимуляция (>1.0 Hz) достоверно эффективнее низкочастотной (<1.0 Hz) и стимуляция правой дорсолатеральной префронтальной коры и билатеральная стимуляция дорсолатеральной префронтальной коры достоверно (р<0,05) улучшает когнитивные функции [36]. Но для убедительных выводов относительно эффективности этого метода при БА необходимо проведение дополнительных контролируемых исследований и изучение отдаленных результатов.
Количественный анализ ЭЭГ после 4,5-месячного (54 сеанса) сочетания транскраниальной магнитной стимуляции с когнитивным тренингом показал статистически значимое улучшение показателей КШОПС и увеличение дельта-активности в височных долях мозга у пациентов с легкой стадией БА [37]. Но отдаленные результаты этого исследования еще не получены.
Однако в рандомизированном исследовании LIFE (Lifestyle Interventions and Independence for Elders, Изменения стиля жизни и независимость для пожилых), в котором приняли участие 1635 человек от 70 до 89 лет из 8 центров в США, было продемонстрировано, что занятия умеренной физической активностью (ходьба, тренинг выносливости, упражнения на повышение гибкости), также как и образовательные семинары в сочетании с упражнениями на растяжение верхних конечностей, не оказывают значимого влияния на когнитивные функции и риск развития деменции в течение года [38]. Следует отметить, что для оценки когнитивных функций авторы использовали ограниченный набор тестов (цифровое
символьное кодирование из шкалы Векслера и переработанный тест заучивания слов Хопкинса), не исследовались качество жизни и бытовая активность участников.
Чешские авторы провели одиночное слепое рандомизированное контролированное исследование эффективности 24 занятий (3 занятия в неделю по 20-30 мин) индивидуальным когнитивным тренингом для психически сохранных (без когнитивных нарушений и депрессии) пожилых людей в возрасте 67,9 ± 5,59 (60-84) лет. В группе сравнения проводились занятия по интересам (по собственному выбору пожилого человека). Исследование показало статистически достоверное (р<0,05) улучшение показателей по индексу общего субъективного самочувствия ВОЗ-5 (Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ)) у пожилых людей, занимавшихся деятельностью, выбранной ими самостоятельно [39]. Эти данные указывают на необходимость совершенствования и необходимость индивидуализированного подхода к разработке компьютерных тренингов для пожилых.
Современные когнитивные тренинги - компьютерные игры для пациентов - позволяют в игровой форме тренировать перцепцию, внимание, моторные навыки, память и управляющие функции.
Изучение результатов подобных компьютерных тренингов может помочь в ранней диагностике начинающихся когнитивных расстройств у пожилых людей. Анализ результатов 2212 пользователей (возраст 44-79 лет) компьютерного онлайн тренинга оперативной памяти Luminosity (Сияние), которые в течение года имели 40 тренировочных сессий, а затем 10 контрольных сессий в течение следующего года, в отношение показателей памяти, забывчивости, обучаемости показал, что пользователи с ухудшением показателей на 25% («деклайнеры») имеют повышенный риск развития заболеваний, сопровождающихся когнитивным дефицитом. Авторами обнаружена также статистически значимая положительная корреляция более худших показателей с возрастом участников [40].
Мета-анализ 17 контролируемых исследований когнитивных компьютерных тренингов [41], проведенный американскими психиатрами, показал их достоверную слабую и умеренную эффективность в отношении общих когнитивных способностей, отдельных когнитивных функций (внимание, оперативная и долговременная память), психосоциального функционирования (в том числе уменьшение депрессии). Компьютерные тренинги продемонстрировали наибольший положительный эффект у больных с умеренными когнитивными расстройствами. Достоверность эффективности компьютерных тренингов у больных с деменцией была ниже и касалась улучшения общего когнитивного функционирования и зрительно-пространственных функций. Причем в 3 исследованиях оценивалась эффективность тренингов виртуальной реальности с помощью приставки Wii Nintendo [41].
Китайские авторы, исследовавшие влияние ком-
плексных компьютерных тренингов (75-минутные занятия с использованием механизма обратной связи 3 раза в неделю на протяжении 24 нед) на когнитивные функции пожилых людей старше 70 лет с когнитивными расстройствами, проживающих в домах престарелых, не выявили статистически значимого улучшения при нейропсихологическом исследовании в отношении памяти, языка, зрительно-пространственных функций, хотя тенденции к улучшению были отмечены. В то же время это исследование показало, что у пациентов с глобальной кортикальной атрофией <15 баллов по данным МРТ головного мозга (1,5 Тесла) достоверно улучшались зрительно - пространственные функции (p< 0,05). Возможно ли с помощью подобных тренингов замедлить скорость нейродегенеративного процесса или добиться активации процессов нейропластичности, покажут дальнейшие более длительные проспективные исследования [42].
Анализ когнитивных интервенций у больных, страдающих БА и БП, показал, что применение когнитивной стимуляции при недементных когнитивных расстройствах, а также на ранних стадиях БП способствует улучшению общего когнитивного статуса, социального функционирования, качества жизни и повышает самооценку пациентов. Положительная динамика когнитивного статуса через 20-25 занятий когнитивным тренингом коррелировала с улучшением метаболизма в лобной и теменных долях мозга, а также с повышением экспрессии гена переносчика дофамина DAT1 9/10 повторов [43]. Следует учитывать, что для проведения безупречных и тщательных научных исследований с целью оценки эффективности методик когнитивной реабилитации необходимо продолжительное клинико-психологическое и нейровизуализационнное сопоставление, а также анализ биомаркеров.
Анализ эффективности мультимодальной когнитивной реабилитации 240 пациентов с БП показал, что лучшие показатели по тестам ADAS-Cog и Шкалам для последствий БП - познавательные способности (Scales for Outcomes in Parkinson's disease-Cognition (SCOPA-Cog) продемонстрировали пациенты, получавшие комплексную реабилитацию - 4-не-дельные тренировки в реабилитационном отделении (занятия с ручкой и бумагой, компьютерный тренинг, трансфер-тренинг - задания с использованием перемещения в пространстве с использованием стратегии, навигации, счета, мнемонических правил и др. (например, пойти в магазин, купить продукты и приготовить обед, пойти в банк и оплатить квитанции и т.п.), физические тренировки), затем 6-месячный тренинг дома. Авторы пришли к выводу, что при БП использование компьютерных когнитивных тренингов улучшает оперативную память, скорость процес-синга, управляющие функции [44].
Итальянские авторы [45] исследовали эффективность когнитивного тренинга посредством ежедневного выполнения судоку не протяжении 6 мес у 10 пациентов с БП от 50 до 80 лет в он-периоде, после приема подобранной терапии препаратами леводопы
REVIEWS
(у некоторых в сочетании с агонистами дофамина) в сравнении с 10 здоровыми добровольцами того же возраста и 5 пациентами с той же стадией БП, не проходившими когнитивный тренинг. Применялись судоку легкого уровня 4х4, пациенты заполняли 2 блока ежедневно на протяжении 6 мес. Задания судоку тренируют оперативную память и внимание. Исследователи оценивали показатели выполнения модифицированной версии теста Струпа в сочетании с функциональной МРТ (оценивалась активация различных зон мозга). У пациентов с БП (как в основной, так и в контрольной группе) наблюдалась экстенсивная активация коры, вовлекающая билатерально верхние лобные извилины, левую нижнюю теменную извилину, билатерально парагиппокам-пальные извилины, левую верхнюю височную извилину, правые скорлупу и бледный шар и левое хвостатое ядро. У здоровых пожилых людей отмечался другой паттерн активации, включавший левую прецентральную извилину, левую среднюю лобную извилину, правую внутреннюю часть теменной доли и левую нижнюю теменную извилину. У пациентов, прошедших тренинг, достоверно улучшалось время реакции, уменьшалось количество неправильных ответов и пропусков, что сопровождалось уменьшением экстенсивной кортикальной активации. Показатели пациентов, прошедших тренинг, были достоверно лучше и ближе к показателям здоровых людей, чем у больных, не занимавшихся тренингом [45]. Эти данные указывают на необходимость разработки стандартизированных тренингов для улучшения когнитивных функций у пациентов с БП.
Рандомизированное исследование когнитивного тренинга у 87 пациентов (средний возраст 68 лет) с 1-3-й стадией БП доказало, что использование 20 ч самостоятельных занятий тренинга скорости когнитивного процессинга - cognitive speed of processing training (SOPT) (5 заданий ежедневно на протяжении 3 мес) эффективно в отношении улучшения скорости реакций и зрительного внимания [46]. Первичный результат оценивался с помощью теста оценки полезного поля зрения, а вторичный - посредством когнитивного самоопросника и опросника депрессивных симптомов. Авторы статьи ссылаются также на уже доказанную эффективность тренинга SOPT у здоровых пожилых людей - уменьшение на 48% риска дорожных столкновений и прекращения вождения автомобиля в течение ближайших 3-5 лет. Проведенное исследование (уровень доказательности - Класс 3) доказало эффективность тренинга SOPT у пациентов, страдающих легкими и умеренными проявлениями БП [46].
Мета-анализ 5 баз данных по рандомизированным контролированным исследованиям эффективности когнитивных тренингов у пациентов с 1-3-й стадиями БП (272 пациента) продемонстрировал статистически значимое улучшение в отношении оперативной памяти, скорости реакций и управляющих функций [47].
В слепом рандомизированном исследовании 123 шведских пациентов (средний возраст 62 года) с от-
ОБЗОРЫ
даленными последствиями перенесенного инсульта (давностью от 10 месяцев до 5 лет) была доказана эффективность мультимодального подхода к реабилитации когнитивных функций у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями [48]. В одной из групп пациентов (41 человек) применялись занятия музыкой и ритмикой, в другой группе (41 человек) -верховая езда. В течение 12 нед пациенты посещали занятия дважды в неделю. Улучшение высших психических функций (по скринингу высших психических функций неврологического института Барроу) и оперативной памяти (по тесту буквенно-числовой последовательности) было стойким и сохранялось через 3 и через 6 мес после проведенной мультимо-дальной терапии. Также у пациентов статистически значимо повышались показатели силы, походки и равновесия. Это исследование демонстрирует тесную взаимосвязь реабилитации двигательных и когнитивных функций и возможность стойкого улучшения после мультимодальной реабилитации даже в позднем восстановительном периоде инсульта.
Исследование образа жизни и когнитивного резерва 2315 психически здоровых пожилых людей старше 65 лет показало [49], что здоровый образ жизни (диета, фитнес, умеренное употребление алкоголя и отказ от курения) в сочетании с социальной и интеллектуальной активностью способствуют сохранению когнитивных функций в пожилом возрас-
Применение компьютеризированного моторно-когнитивного тренинга на аппарате Физиомат (Phys-юта^) у 105 пациентов с легкой и умеренной демен-цией в возрасте 82,7±5,9 года продемонстрировало статистически достоверное улучшение психометрических показателей [50].
Авторы, изучавшие эффективность использования приложения для смартфона для оценки
5 традиционных когнитивных тестов (запоминание слов, тест слежения, тест Струпа, время реакции и тест оперативной памяти) у 151 здорового участника (средний возраст 57,3±5,3 года) на протяжении
6 мес, доказали статистически достоверную валид-ность теста слежения и теста Струпа по сравнению с традиционными бумажными вариантами, а также продемонстрировали улучшение показателей теста слежения и теста Струпа у испытуемых на протяжении времени исследования, тогда как показатели запоминания слов, времени реакции и оперативной памяти оставались стабильными [51]. Валидизация приложений для смартфонов с целью нейропсихоло-гического тестирования и когнитивных тренировок в будущем позволит проводить эпидемиологические исследования и расширить возможности он-лайн реабилитации.
В качестве методов нелекарственной терапии когнитивных расстройств могут применяться также методы стандартной психотерапии, такие как поведенческая терапия, ориентация в реальности, поддерживающая терапия, терапия воспоминаниями, а также альтернативные виды психотерапии - арт-терапия, музыкотерапия, терапия деятельно-
стью, и дополнительные виды психотерапии - аро-матерапия, светотерапия, мультисенсорный подход, краткосрочные курсы когнитивно-поведенческой и межличностной терапии [52]. Эти методы направлены на улучшение бытовой и социальной адаптации пожилых пациентов, коррекцию эмоциональных и поведенческих расстройств.
Вышеприведенные данные указывают на перспективность и необходимость разработки современных компьютерных программ, направленных на раннее выявление когнитивного дефицита и индивидуализированные тренировки высших психических функций. Целесообразно создание компьютерных программ, позволяющих тренировать несколько когнитивных функций одновременно [53].
Дальнейшее совершенствование программного обеспечения виртуальной реальности позволит разрабатывать компьютерные тренинги для пожилых пациентов с легкими, умеренными недементными когнитивными расстройствами, а также тренинги для больных деменцией, учитывающие индивидуальные особенности изменения когнитивного статуса, а также зрения, слуха, осязания, моторики и координации движений. Для пожилых больных компьютерные тренинги должны быть соответственно адаптированы - иметь четкие яркие, крупные графические картинки, простые инструкции, содержание и дизайн игр должны учитывать вкусы и предпочтения пожилых пользователей.
Необходимо тщательное нейропсихологическое и нейровизуализационное сопоставление результатов когнитивных тренингов, проводимых регулярно в течение длительных периодов наблюдения, чтобы оценить структурные и функциональные изменения у пациентов, эффективность проводимых вмешательств и оптимизировать стратегию и тактику лечения и когнитивной реабилитации пациентов, страдающих нейродегенеративными заболеваниями.
Поиск оптимальных параметров компьютерных тренингов когнитивных функций становится важной задачей, решение которой может значительно улучшить качество и прогноз когнитивной реабилитации пожилых пациентов.
Когнитивная реабилитация у пожилых должна быть комплексной и сочетать тренировку высших психических функций (память, внимание, перцепция и др.) с реабилитацией двигательных функций (занятия физкультурой) и эмоциональной коррекцией, а также социальной адаптацией пожилых, что позволит улучшить качество жизни и бытовую независимость.
Крайне важным для профилактики аффективных нарушений (тревоги, депрессии и др.) у пожилых пациентов является сохранение эмоционально значимых контактов с детьми, внуками, другими родственниками, друзьями и коллегами, соседями и др.
Таким образом, возможности тренировки и хотя бы частичного восстановления функционирования мозга с генетически детерминированным дегенеративным процессом существуют и требуют дальнейшего изучения. Перспективна разработка он-лайн
ОБзОРЫ
31. Öhman H., Savikko N., Strandberg T.E., et al. Effects of Exercise on Cognition: The Finnish Alzheimer Disease Exercise Trial: A Randomized, Controlled Trial. J Am Geriatr Soc. 2016;64(4):731-8.
32. Freudenberger P., Petrovic K., Sen A. et al. Fitness and cognition in the elderly: The Austrian Stroke Prevention Study. Neurology. 2016;86(5):418-24.
33. Sungkarat S., Boripuntakul S., Chattipakorn N. et al. Effects of Tai Chi on Cognition and Fall Risk in Older Adults with Mild Cognitive Impairment: A Randomized Controlled Trial. J Am Geriatr Soc. 2017; 65(4):721-727.
34. Wang S., Luo X., Barnes D., et al. Physical activity and risk of cognitive impairment among oldest-old women. Am J Geriatr Psychiatry. 2014; 22 (11):1149-57.
35. ten Brinke L.F., Bolandzadeh N., Nagamatsu L.S. et al. Aerobic exercise increases hippocampal volume in older women with probable mild cognitive impairment: a 6-month randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2015; 49 (4): 248-54.
36. Liao X., Li G., Wang A., et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation as an Alternative Therapy for Cognitive Impairment in Alzheimer's Disease: A Meta-Analysis. J Alzheimers Dis. 2015; 48 (2): 463-72.
37. Gandelman-Marton R., Aichenbaum S., Dobronevsky E. et al. Quantitative EEG After Brain Stimulation and Cognitive Training in Alzheimer Disease. J Clin Neurophysiol. 2017; 34 (1): 49-54.
38. Sink K.M., Espeland M.A., Castro C.M., et al. Effect of a 24-Month Physical Activity Intervention vs Health Education on Cognitive Outcomes in Sedentary Older Adults: The LIFE Randomized Trial. JAMA. 2015; 314 (8): 781-90.
39. Bures V., Cech P., Mikulecka J., et al. The effect of cognitive training on the subjective perception of well-being in older adults. Peer J. 2016; (4): e2785.
40. Geyer J., Weiner M., Insel P., et al. Evidence for age-associated cognitive decline in a large database of lumosity internet game scores. Alzheimers&Dementia. 2014; 10, (4):902-903.
41. Hill N., Mowszowski L., Naismith S., et al. Computerized Cognitive Training in Older Adults With Mild Cognitive Impairment or Dementia: A Systematic Review and Meta-Analysis. The American Journal of Psyhiatry. 2017; 174 (4): 329-340.
42. Zhuanga J., Fanga R., Fengb X., et.al. The Impact of HumanComputer Interaction-Based Comprehensive Training on the Cognitive Functions of Cognitive Impairment Elderly Individu-
als in a Nursing Home. Journal of Alzheimer's Disease. 2013; (36): 245-251.
43. Vemuri P., Fields J., Peter J., Klöppel S. Cognitive interventions in Alzheimer's and Parkinson's diseases: emerging mechanisms and role of imaging. Current Opinion in Neurology. 2016; 29(4): 405-411.
44. Reuter I., Mehnert S., Sammer G., et al. Efficacy of a Multimodal Cognitive Rehabilitation Including Psychomotor and Endurance Training in Parkinson's Disease. Journal of Aging Research, 2012 (2012); Article ID 235765:15
45. Nombela C., Bustillo P., Castell P., et al. Cognitive rehabilitation in Parkinson's disease: evidence from neuroimaging. Front Neu-rol 2011; (2): 82.
46. Edwards J.D., Hauser R.A., O'Connor M.L., et al. Randomized trial of cognitive speed of processing training in Parkinson disease. Neurology. 2013; (81):1-7.
47. Leung I.H.K., Walton C.C., Hallock H., et al. Cognitive training in Parkinson disease: a systematic review and meta-analysis. Neurology 2015;(85):1843-1851.
48. Bunketorp-Käll L., Lundgren-Nilsson Ä., Samuelsson H. et al. Long-Term Improvements After Multimodal Rehabilitation in Late Phase After StrokeisEpjA Randomized Controlled Trial. Stroke. 2017;(48):00-00.D0I: 10.1161/STR0KEAHA.116.016433.
49. Clare L., Wu Y-T., Teale J.C., et al. Potentially modifiable lifestyle factors, cognitive reserve, and cognitive function in later life: A cross-sectional study. PLoS Med 2017;14(3): e1002259.
50. Wiloth S., Lemke N., Werner C., Hauer K. Validation of a Computerized, Game-based Assessment Strategy to Measure Training Effects on Motor-Cognitive Functions in People With Dementia JMIR Serious Games 2016;4(2):e12D0I: 10.2196/games.5696 PMID: 27432746 PMCID: 4969551
51. Jongstra S., Wijsman L.W., Cachucho R. et al. Cognitive Testing in People at Increased Risk of Dementia Using a Smartphone App: The iVitality Proof-of-Principle Study. JMIR Mhealth Uhealth 2017; 5(5):e68
52. Douglas S., James I., Ballard C. Non-pharmacological interventions in dementia. Advances in Psychiatric Treatment. 2004; (10):171-179.
53. Ichihara-Takeda S., Takeda K., Ikeda N., et al. Neuropsychologi-cal Assessment of a New Computerized Cognitive Task that Was Developed to Train Several Cognitive Functions Simultaneously. Front Psychol. 2016;(7): 497.
