CC BY
30
РАЗРАБОТКА БИОМЕХАНИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ КОНСОЛИДИРОВАННЫХ В ПОРОЧНОМ ПОЛОЖЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ, ОСЛОЖНЕННЫХ РАЗГИБАТЕЛЬНОЙ КОНТРАКТУРОЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
DEVELOPMENT OF BIOMECHANICALLY REASONED METHOD OF TREATMENT OF PATIENTS WITH CONSEQUENCES OF CALCANEUS FRACTURES CONSOLIDATED IN FAULTY POSITION AND COMPLICATED WITH EXTENSIVE CONTRACTURE OF ANKLE JOINT
Пахомов И.А. Pakhomov I.A.
Новосибирский научно-исследовательский институт Novosibirsk scientific research institute of traumatology
травматологии и ортопедии Федерального агентства and orthopedics, по высокотехнологичной медицинской помощи,
г. Новосибирск, Россия Novosibirsk, Russia
К настоящему времени описано большое количество осложнений, возникающих вследствие неконсолидированных переломов пяточной кости или их консолидации в порочном положении. Дополнительную сложность в лечебный процесс у таких пациентов вносит возможность формирования разгибательной контрактуры голеностопного сустава, что ухудшает результаты лечения при использовании общепринятых методов хирургического лечения, в связи с чем нами был предложен собственный метод лечения - ремоделирующая остеотомия пяточной кости и корригирующий подтаранный артродез с пластикой дефекта имплантатами из пористого никелида титана.
Ключевые слова: педиатрия; пяточная кость; неконсолидированный перелом; ремоделирование.
The numerous complications of malunited calcaneal fractures are described at the present moment. The additional difficulty for treatment of such patients is possibility of extensive contracture formation in ankle joint that worsens treatment outcomes when using common treatment methods. As result, we offered our own method - remodeling osteotomy of calcaneus and correctional subtalar arthrodesis with plastics of defects with porous nickelide titanium implants.
Key words: pediatry; calcaneus; malunited fracture; remodeling.
Диагностике и лечению осложнений оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости, консолидированных в порочном положении, посвящена обширная литература. Для хирургической коррекции этих нарушений в настоящее время считаются общепринятыми два основных типа оперативных вмешательств: удаление проминирующих экзостозов для декомпрессии сухожилий и нервов при туннельных синдромах, либо выполнение подтаранного ар-тродеза, который считается методом выбора для купирования болей, связанных с деформирующим посттравматическим остеоартрозом под-таранного сустава [1]. В последние десятилетия усилия профессиона-
лов направлены на совершенствование техники именно последнего вида вмешательств. В зарубежной практике выполнение подтаранно-го артродеза подразделяют на три основных типа: артродез in situ [2]; общепринятый дистракцион-ный артродез имплантатом [3-7] и подтаранный артродез в сочетании с остеотомией пяточной кости [5, 8]. Для нашей страны характерны те же тенденции, но, вместе с тем, присутствует и является достаточно распространенным метод фиксации фрагментов с помощью конструкций для внеочагового остеосинтеза
[9].
Тем не менее, в случае консолидированного в порочном поло-
жении переломе пяточной кости III степени по классификации Stephens-Sanders нередко отмечают формирование контрактуры голеностопного сустава, устранение которой невозможно при применении вышеназванных методов лечения [2]. Это требует дальнейшего поиска новых, более эффективных методов хирургического лечения для улучшения результатов выполняемого лечения у данной категории пациентов.
Цель исследования — разработать биомеханически обоснованный метод лечения переломов пяточной кости, консолидированных в порочном положении (III типа по классификации Stephens-Sanders)
и сравнить его эффективность с общепринятыми методами лечения данной нозологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом для ретроспективного изучения стали истории болезней 60 пациентов группы исследования (46 мужчин и 14 женщин; средний возраст составил 44,6 ± 3,5 года) и 24 пациента в группе сравнения (17 мужчин, 7 женщин; средний возраст составил 42,1 ± 3,9 года) с переломами пяточной кости, консолидированными в порочном положении (ППКПП). Все пациенты поступили в клинику в сроки от 8 месяцев до 3,5 лет после получения повреждения. При исходном клиническом осмотре у пациентов всех групп отмечен выраженный болевой синдром в заднем отделе стопы, грубые деформации заднего отдела стопы, разгибательная контрактура голеностопного сустава с угловым значением разгибания от среднефизиологического положения стопы в среднем 1,2 ± 6,2°. Кроме того, в ряде случаев была отмечена клиника перонеального туннельного синдрома. По классификации Stephens-Sanders повреждения у пациентов всех групп были отнесены к третьему, самому тяжелому типу.
Всем пациентам группы исследования было проведено специализированное хирургическое лечение по поводу ППКПП в объеме ремоделирующей остеотомии и корригирующего подтаранного артродеза, с последующей иммобилизацией в течение восьми недель и реабилитацией, с примене-
нием хирургических доступов и методов хирургического лечения, осложненных переломов пяточной кости собственной оригинальной разработки, позволяющих создать условия для сращения таранной и пяточной костей. В группе сравнения всем пациентам было проведено хирургическое лечение в объеме корригирующего дистракционного подтаранного артродеза импланта-том из пористого никелида титана с последующим реабилитационным лечением.
Инструментальные и функциональные методы исследования у пациентов обеих групп включали в себя рентгенологическое исследование пораженного отдела стопы в двух проекциях, а также исследование функциональной активности поврежденного отдела стопы и голеностопного сустава для определения восстановления функции, опороспособности и выраженности болевого синдрома с использованием визуальной аналоговой шкалы выраженности болевого синдрома (VAS) по Wewers M.E. и Lowe N.K. (1990) и адаптированной анкеты американского общества подиатров (AOFAS) (Kitaoka H.B. et al., 1994).
Исследование было выполнено в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266.
Обработку полученных результатов исследования проводили с использованием описательных статистик и путем сравнения качественных и количественных признаков в исследуемых группах пациентов. Описательные статистики представлены в виде средней (М) и ее стандартной ошибки (m). Различия сравниваемых величин считали статистически значимыми при значениях, не превышающих порогового уровня, определенного в 0,01 (p < 0,01).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ретроспективный анализ результатов лечения пациентов группы сравнения показал, что по данным лучевых методов исследования, несмотря на то, что в послеоперационном периоде было отмечено увеличение средних значений угла Белера до 12,3 ± 4,1 градусов (p < 0,01), наряду с улучшением показателей по шкале VAS, ни у одного из пациентов не было отмечено достоверного изменения значений угла наклона таранной кости, что клинически выразилось в виде разгибательной контрактуры интактного голеностопного сустава и свидетельствует о неэффективности проведенного лечения у пациентов группы ввиду отсутствия восстановления объема движений (табл. 1).
При анализе результатов у пациентов группы исследования отмечено восстановление угла Бе-лера в среднем более чем на 60 % (p < 0,01), и более чем четырехкратное увеличение углов наклона
Таблица
Результаты хирургического лечения ППКПП у пациентов групп исследования и сравнения на различных сроках наблюдения
(И ± m)
Группа пациентов Сроки наблюдения Угол Белера, градусы Угол наклона таранной кости, градусы Угол разгибания стопы, градусы Оценка по шкале AOFAS-Hindfoot, баллы Оценка по шкале VAS, баллы
Группа исследования (n = 60) До операции -16,9 ± 1,7 -5,6 ± 8,1 5,5 ± 4,8 39,9 ± 1,4 88,6 ± 2,9
Через 12 месяцев после операции 23,4 ± 5,5*/** 26,4 ± 4,6*/** 23,1 ± 3,9*/** 81,6 ± 5,1*/** 14,3 ± 6,1*/**
Группа сравнения (n = 24) До операции -19,5 ± 3,8 -0,9 ± 4,3 5,6 ± 4,1 36,2 ± 2,5 79,0 ± 1,2
Через 12 месяцев после операции 12,3 ± 4,1* 8,5 ± 3,7* 6,2 ± 3,8 69,7 ± 12,4* 48,3 ± 4,5*
Примечание: * р < 0,01 по сравнению с величинами до хирургического лечения; ** р < 0,01 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения.
№ 4 [декабрь] 2010
таранной костн и разгибания стопы - до 26,4 ± 4,6 и 23,1 ± 3,9 градусов, соответственно (p < 0,01). Во всех случаях наблюдений среди пациентов группы было зафиксировано восстановление подтаран-ного костного анкилоза, наряду со значительным снижением болевого синдрома и восстановлением разги-бательных движений в голеностопном суставе, что было достигнуто благодаря реконструкции формы поврежденных анатомических структур стопы (табл. 1).
Анализ результатов лечения с использованием рентгенологических критериев и оценки по шкалам VAS и AOFAS-Hindfoot в модификации Коробушкина Г. и Холико-ва Т. показал, что у 68,3 % пациентов (n = 41) группы исследования достигнутые результаты лечения можно расценивать как «хорошие», что было связано с восстановлением биомеханических и анатомических взаимоотношений костей заднего отдела стопы, а у 28,3 % (n = 17) как «удовлетворительные» в результате выраженных фоновых дегенеративных изменений в тканях травмированной стопы. Лишь в двух случаях результат лечения был расценен как «неудовлетворительный», что было связано с инфекцией области хирургического вмешательства. Тем не менее, у большинства пациентов группы было отмечено достоверное увеличение объема движений и восстановление объема разгибательных движений в голеностопном суставе с одновременным снижением болевого синдрома относительно исходного, что свидетельствует об эффективности проведенного хирургического лечения и обосновывает целесообразность выполнения реконструктивных оперативных вмешательств при ППКПП.
В группе сравнения были получены менее благоприятные результаты: у половины пациентов конечный исход лечения был признан «неудовлетворительным», что характеризовалось остаточными деформациями заднего отдела стопы, сохраняющейся контрактурой голеностопного сустава и худшими условиями для консолидации костных фрагментов. В остальных двенадцати случаях наблюдений
исходы лечения среди пациентов группы были распределены равным образом: шесть «хороших» и шесть «удовлетворительных».
Рассматривая результаты лечения пациентов с ППКПП в целом, можно сказать, что свою роль в формировании последствий осколь-чатых чрессуставных ППКПП играет не только деформирующий посттравматический артроз подта-ранного сустава и связанный с ним болевой синдром — на тяжесть клинической картины оказывает свое влияние целый комплекс факторов, таких как болезненный пяточно-лодыжечный конфликт, ретромал-леолярный стеноз с ущемлением перонеальных сухожилий, ирритация фрагментами пяточной кости сухожилий группы сгибателей пальцев, травматический неврит большеберцового нерва и его ветвей, рубцовая контрактура пальцев стопы, грубая деформация заднего отдела стопы с исходом в симпто-мокомплекс «тугой стопы». При этом консолидация фрагментов сломанной пяточной кости в положении грубого смещения является причиной, определяющей перечисленные осложнения. Сопутствующее изменение проекции силовых векторов на плоскость стопы ведет к патологическому перераспределению нагрузки (на скелет стопы, капсуло-связочные и мышечно-су-хожильные структуры) с грубым нарушением статической и динамической функций стопы, что, в свою очередь, вызывает развитие болевого синдрома [10].
В литературе, посвященной по-диатрической патологии, в качестве доминирующего метода коррекции ППКПП на сегодняшний день большинство авторов считает выполнение подтаранного артроде-за в трех различных его вариантах: in situ, дистракционный артродез и артродез в сочетании с остеотомией. При этом следует отметить, что прогресс данных методик на протяжении последних десятилетий проявился лишь в усовершенствовании диагностики в связи с появлением многосрезовой спиральной томографии и новых пластических материалов, методов фиксации фрагментов и хирургического инструментария, но без принципиальных измене-
ний в технике собственно хирургического вмешательства. По мере развития подиатрии, среди специалистов сформировалось двойственное впечатление об исходах лечения наиболее тяжелых переломов ППКПП при использовании перечисленных выше методов, что дало основание считать подтаран-ный артродез in situ методом, целесообразным к применению лишь у пациентов с незначительными степенями смещения фрагментов, т.е. I-II степень по классификации Stephens-Sanders. Другой распространенный вариант коррекции — дистракционный подтаранный ар-тродез — также не дает возможности достичь желаемого результата, что требует изучения причин неудовлетворительных результатов и дальнейшего поиска эффективных методов хирургического лечения пациентов с ППКПП.
Анализ неудач лечения пациентов с более тяжелыми вариантами поражений при ППКПП, классифицируемыми как III степень по Stephens-Sanders, выявил грубые остаточные деформации пяточной кости и развитие разгибательной контрактуры голеностопного сустава, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения и нивелирует ожидаемый положительный эффект от купирования болевого синдрома [2, 5, 6, 8].
Многочисленные попытки неэффективной коррекции данных нарушений методом подтаранного артродеза и корригирующей остеотомии пяточной кости достаточно широко представлены в литературе. Так, в работе Flemister A.S. Jr et al. [11] были изучены результаты корригирующей остеотомии и под-таранного артродеза в сравнении с результатами артродеза in situ: при сроках наблюдения до трех лет включительно исходы лечения после выполнения корригирующей остеотомии и подтаранного артро-деза были более благоприятные, нежели в группе, где применяли лишь артродез в подтаранном суставе. При этом на фоне сравнимых результатов средний балл по шкале AOFAS составил 75 баллов, а проведенное пациентам хирургическое лечение не привело к ожидаемому купированию явлений контракту-
ры голеностопного сустава. То, что авторы не отметили корреляции между углом наклона таранной кости и количеством баллов по шкале AOFAS в группах наблюдений, поднимает вопрос о необходимости дальнейшего поиска эффективного метода хирургической коррекции при таком типе повреждений. Более того, по высказанному ранее мнению Jahss M. et al. [5], наряду с Myerson M. и Quill G. [2], использование корригирующей остеотомии пяточной кости также не лишено недостатков по причине своей травматичности, сложности редукции остеотомированного фрагмента и сложности последующей коррекции (и фиксации) возникающей «зигзагообразной» деформации пяточной кости. Но главным недостатком всех предложенных вариантов выполнения артродеза является остаточный дефицит тыльной флексии стопы, устранение которого невозможно без учета восстановления конфигурации костных структур и биомеханических аспектов повреждения.
C точки зрения биомеханики, причиной этого является феномен так называемой «горизонтальной» таранной кости, который представляет собой результат продолжающегося в момент повреждения действия травмирующей силы на таранную кость, вследствие чего последняя внедряется в пяточную кость вслед за ее смещающимися фрагментами и устанавливается в горизонтальное положение (положение разгибания в голеностопном суставе). В ходе такого воздействия вектора силы на стопу формируются условия удержания стопы в положении подошвенного сгибания, при этом голеностопный сустав принимает положение разгибания и лишается возможности производить тыльную флексию. За счет этого участвующий в разгибании свободный сектор скольжения таранной кости исчезает, в связи с чем разгибательный потенциал голеностопного сустава исчерпывается и возникает разгибательная контрактура голеностопного сустава.
Попытки скорректировать подобное состояние посредством дис-тракционного подтаранного артро-деза в большинстве своем обречены
№ 4 [декабрь]
на неудачу, так как при таком объеме вмешательства таранная кость фиксируется в одном положении, без реконструкции окружающих ее костных структур, что демонстрируют полученные нами в группе сравнения отдаленные результаты: количество баллов по шкале AOFAS составило лишь 69,7 ± 12,4 баллов, что примерно сопоставимо с результатами других авторов, отмечавших в срок до двух лет после выполнения артродеза величины по шкале AOFAS на уровне 70 баллов [12]. Сохраняющаяся при этом проблема остаточной разгибательной контрактуры голеностопного сустава вследствие фиксирования в порочном положении таранной кости требует особого подхода к лечению таких повреждений.
Для понимания принципов восстановления функций стопы при таких поражениях необходимо вновь вернуться к вопросам биомеханики повреждения в момент травмирующего воздействия. С точки зрения последней, перелом пяточной кости представляет собой сдвиговый перелом, линия которого проходит косо вниз вдоль всей длины пяточной кости из верхнебокового в нижнемедиальное и из переднебокового в заднемедиаль-ное направление, что вызывает смещение бугристости пяточной кости в проксимальном и латеральном направлениях, нередко с раздвоением задней фасетки. Следовательно, с учетом вышеописанного феномена «горизонтализации» таранной кости, ведущим принципом коррекции ППКПП должен быть репонирующий маневр, обратный действию травмирующей силы в момент повреждения. В 1993 году Romash М.М. [13] предложил в качестве одного из возможных вариантов коррекции выполнение реконструктивной остеотомии консолидированной пяточной кости по продольной линии перелома но, к сожалению, апробированном лишь на небольшом количестве наблюдений.
Это явилось теоретической основой для разработки биомеханически обоснованного метода хирургической коррекции деформации, позволяющего трансформировать консолидированный перелом пя-
виншн ^
точной кости в аналог перелома пяточной кости с таким взаиморасположением мобильных костных фрагментов, которое было бы идентичным таковому на момент острой травмы, что можно выполнить при проведении репонирующего воздействия по траектории, обратной таковой по своему направлению действию травмирующих сил во время повреждения и формирования деформации, что позволило бы достичь восстановления исходной формы пяточной кости, наряду с восстановлением взаимоотношений таранной и пяточной костей, поскольку результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что дистракционный подта-ранный артродез имплантатом при ППКПП III типа по классификации Stephens-Sanders является неэффективным.
С учетом вышесказанного, нами был разработан собственный вариант оперативного вмешательства, направленного на коррекцию ППКПП у пациентов с консолидированными переломами III типа по классификации Stephens-Sanders, заключающийся в выполнении ре-моделирующей остеотомии, корригирующего подтаранного артродеза, замещения дефекта пяточной кости имплантатами из пористого никели-да титана и последующей внутренней фиксации фрагментов пяточной кости погружными конструкциями (патент РФ № 2322205 от 20.04.2008), при этом условия для формирования анкилоза создаются за счет плотного контакта на большой площади губчатой кости фрагментов пяточной и таранной костей, лишенных хирургическим путем остатков хрящевого покрова, интерпонирующих рубцов и кортикальной кости. Для коррекции выраженного латерального смещения пяточной кости, что ведет к формированию у таких пациентов болезненного пяточно-лодыжечно-го конфликта с блокированием пе-ронеальных сухожилий, нами был дополнительно разработан метод декомпрессии латеральной стенки пяточной кости в объеме тангенциальной остеотомии пяточной кости с удалением патологического субстрата (патент РФ № 2155553, приоритет от 01.10.1998 г.), кото-
рый был применен нами в группе исследования.
Также, на основе анализа причин высокого риска возникновения гнойно-некротических осложнений, связанных с хирургическим доступом к пяточной кости, мы пришли к выводу, что наиболее часто используемый при вмешательствах на пяточной кости универсальный доступ по Кохеру имеет важный, по нашему мнению, недостаток, заключающийся в развитии дис-гемических расстройств с исходом в краевой некроз и потенциальный остеомиелит пяточной кости в результате расслоения покровных слоев и повреждения ветвей задней большеберцовой артерии. На основе собственного клинического опыта купирования таких осложнений, для профилактики и снижения вероятности развития подобных нарушений нами был разработан оригинальный способ оперативного доступа при переломах пяточной кости, позволяющий сохранить анатомические структуры латеральной пяточной области и снизить травматизм оперативного вмешательства за счет выкраивания цельного кожно-клетчаточно-фас-циально-субпериостального лоскута, за счет мобилизации которого к тылу стопы можно осуществить последующую мобилизацию и вывих без вскрытия сухожильного чехла вместе с его содержимым (патент РФ № 2155551, приоритет от 07.09.1998).
Исходя из представленных ранее собственных результатов лечения пациентов с ППКПП и их анализа, разработанный комплекс ме-
тодов лечения позволяет добиться как восстановления анатомии пяточной кости и взаимоотношения таранной и пяточной костей, так и костного подтаранного анкилоза, что подтверждается статистически значимым восстановлением угла разгибания стопы (23,1 ± 3,9° против 6,2 ± 3,8° в группе сравнения, p < 0,01), угла наклона таранной кости (26,4 ± 4,6° против 8,5 ± 3,7° в группе сравнения, p < 0,01) и угла Белера (23,4 ± 5,5° против 6,2 ± 3,8° в группе сравнения, p < 0,01) у пациентов группы исследования. Помимо этого, нами была отмечена выраженная положительная динамика коррекции проявлений болевого синдрома по шкале VAS, а также восстановление пассивного и активного разгибания в голеностопном суставе при проведении измерений по шкале AOFAS.
При выборе тактики лечения мы рекомендуем руководствоваться определением тяжести повреждения по классификации StephensSanders и учитывать степень дегенеративных изменений в костях и суставах заднего отдела стопы, формирующих морфологическую основу патологического процесса и клинической картины. Поскольку показания к ремоделирующей остеотомии возникают лишь при наиболее тяжелых повреждениях, соответствующих III степени по классификации Stephens-Sanders, мы считаем, что при повреждениях I и II степеней предпочтительным вариантом будет являться артро-дез in situ с последующим реабилитационным лечением, тогда как при повреждениях III степени наи-
лучших исходов можно достигнуть лишь при использовании методов лечения, в основе которых заложен принцип биомеханически обоснованного ремоделирования костных структур, что позволяет устранить феномен «горизонтализации» таранной кости и, тем самым, включить передний сектор блока таранной кости в функциональный объем движений в голеностопном суставе и восстановить объем разгибатель-ных движений.
ВЫВОДЫ:
1. Разгибательная контрактура голеностопного сустава является определяющим фактором неудовлетворительных исходов при лечении консолидированных в порочном положении переломов пяточной кости методом дистракционного подтаранного артродеза.
2.Биомеханический феномен «горизонтальная таранная кость» является причиной формирования разгибательной контрактуры голеностопного сустава у больных с консолидированными в порочном положении переломами пяточной кости III степени по классификации Stephens-Sanders.
3.Использование предложенного метода ремоделирующей остеотомии пяточной кости и корригирующего подтаранного артродеза с пластикой дефекта имплантатами из пористого никелида титана позволяет улучшить результаты лечения консолидированных в порочном положении переломов пяточной кости по сравнению с методом дистракционного подта-ранного артродеза.
Литература:
^ 28
1. Черкес-Заде, Д.И. Хирургия стопы /Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев. - М.: Медицина, 2002. - 328 с.
2. Myerson, M. Late complications of fracture of calcaneus /M. My-erson, G. Quill //J. Bone Joint Surg. - 1993. - Vol. 75-A, N 3. - P. 331-341.
3. Dahm, D. Subtalar arthrodesis with internal compression for posttraumatic arthritis /D. Dahm, H. Kitaoka //J. Bone Joint Surg. -2000. - Vol. 82-A, N 5. - P. 613-624.
4. Rusotti, G. Isolated talocalcaneal arthrodesis /G. Rusotti, J. Cass //J. Bone Joint Surg. - 1988. - Vol. 70-A, N 10. - P. 1472-1477.
5. Jahss, M.H. Disorders of the Foot and Ankle: Medical and Surgical Management /M.H. Jahss. - 2nd revised edition. - Philadelphia: Saunders (W.B.) Co Ltd, 1991. - 3274 p.
ПОЛИТРАВМА
6. Mann, R.A. Isolated subtalar arthrodesis /R.A. Mann, D.N. Beaman, G.A. Horton //Foot Ankle Int. - 1998. - Vol. 19, N 8. - P. 511-519.
7. Trnka, H. Subtalar distraction bone block arthrodesis /H. Trnka, M. Easley, P.-W. Lam //J. Bone Joint Surg. - 2001. - Vol. 83-B, N 6. - P. 849-854.
8. Michael, C. Intermediate to long-term results of a treatment protocol for calcaneal fracture malunions /C. Michael, W.E. Lee, W. Roy //J. Bone Joint Surg. - 2005. - Vol. 87-A, N 5. - P. 963-974.
9. Шевцов, В.И. Использование метода управляемого чрескостно-го остеосинтеза в реконструктивной хирургии стопы. /В.И. Шевцов, Г.Р. Измайлов, А.И. Кузовков //Травматология и ортопедия России. - 1995. - № 5. - С. 22-27.
10. Исламбеков, У.С. Причины нетрудоспособности и инвалидности при переломах пяточной кости /У.С. Исламбеков, Р.А. Халиков, М.Э. Оманов //Ортопедия, травматология и протезирование.
- 1991. - № 8. - С. 63-66.
11. Flemister, A.S. Jr Subtalar arthrodesis for complications of intraarticular calcaneal fractures. /A.S. Flemister Jr, A.F. Infante, R.W. Sanders //Foot Ankle Int. - 2000. - Vol. 21, N 5. - P. 392399.
12. Treatment of calcaneal malunion fracture with isolated subtalar arthrodesis /J.H. Wang, Y. Wu, Y. Wang [et al.] //Zhonghua Yi Xue Za Zhi. - 2007. - Vol. 87, N 47. - P. 3343-3345.
13. Romash, M.M. Reconstructive osteotomy of the calcaneus with subtalar arthrodesis for malunited calcaneal fractures. /M.M. Romash //Clin. Orthop. Relat. Res. - 1993. - Vol. 290. - P. 157-167.
Сведения об авторе: Information about author:
Пахомов И.А., к.м.н., старший научный сотрудник, руководи- Pakhomov I.A., MD, senior researcher, head of functional group of
тель функциональной группы подиатрии при отделении эндопро- podiatry at department of endoprostheses and endoscopic surgery of
тезирования и эндоскопической хирургии суставов Новосибирского joints, Novosibirsk scientific research institute of traumatology and ortho-
научно-исследовательского института травматологии и ортопедии pedics, Novosibirsk, Russia.
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, г. Новосибирск, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Пахомов И.А, ул. Фрунзе, 17, г. Новосибирск, 630091 Pakhomov I.A., Frunze st., 17, Novosibirsk, 630091
Тел.: 8 (383) 224-04-31 Tel: 8 (383) 224-04-31
E-mail: IPahomov@niito.ru E-mail: IPahomov@niito.ru
m
№ 4 [декабрь] 2010
