CC BY
163
‘1 (20) февраль 2007 г
Тема номера: ГИНЕКОЛОГИЯ. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
------4/--
Размер Крассовского в клинически узком тазе
А. А. ХАСАНОВ, д.м.н., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМУ
Л. А. КОЗЛОВ, профессор кафедры акушерства и гинекологи №1 КГМУ
Н. А. НИГМАТУЛИНА, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ
«Правильно вести роды врач может только при полной ясности акушерского диагноза»
1.1. 1ентер
Задний вид затылочного предлежания
Каждому грамотному акушеру известно, что в 95% случаев физиологические роды происходят в головном предлежании. Во втором периоде родов головка, совершая первый момент механизма родов, сгибается, формируя затылочное предлежание. Из них в 99% формируется передний вид, а в 1% — задний вид. Последний отличается тем, что в биомеханизме родов появляются некоторые детали, отягощающие исход родов. Так, головка, опускаясь в малый таз, находится в состоянии небольшого разгибания и проходит не малым косым размером (9 см, окружность 32 см), как при переднем виде затылочного предлежания, а средним косым (10 см, окружность 33 см), проводной точкой при этом будет середина расстояния между малым и большим родничками, а не малый родничок. Продолжая движение в полости малого таза, головка, совершая внутренний поворот затылком назад, «скользит» по передней поверхности крестца и копчика, проделывая затылком так называемый «длинный путь» (10-12 см). При этом, достигнув тазового дна (4-я плоскость 1одже), она сохраняет стремление к сгибанию в противоположность переднему виду, при котором затылок совершает «короткий путь» (4-5 см), скользя по задней поверхности лонного сочленения и, достигнув тазового дна, находится в готовности к разгибанию. При прохождении головки в заднем виде затылочного предлежания через выход малого таза формируются две точки фиксации (вместо одной при переднем виде затылочного предлежания). Первая — передний край большого родничка (граница волосистой части) и головка, совершая сгибание, с трудом «преодолевает» сопротивление мышц промежности, растягивая ее большим поперечным размером (9,25 см), а при переднем виде разгибается и проходит промежность малым поперечным размером (8 см). Прорезавшись, головка подзатылочной ямкой (вторая точка фиксации), опирается на верхушку копчика. И вот только теперь, разгибаясь, рождается полностью. Теоретически — роды через естественные родовые пути возможны, но всегда с угрозой для жизни плода и травмы для матери.
Более 100 лет назад А. Я. Крассовский в своем руководстве «Оперативное акушерство» (6) предупреждал: «Роды в этих случаях продолжаются долее, младенцы рождаются иногда здоровыми и живыми, иногда в состоянии асфиксии, большей же частью мертвыми» (выделено нами).
Большую нагрузку при рождении плода в заднем виде затылочного предлежания претерпевает шейная часть позвоночника, которой требуется при следовании по родовому каналу «дополнительное», а по Г. Г. Гентеру (2) «чрезмерное» сгибание, которое «... может быть достигнуто только сильными потугами, действующими в течение продолжительного времени».
Все сказанное выше подтверждается и в наши дни. В 1959 году И. Ф. Жорданиа (3) писал: «вследствие того, что в биомеханизм родов включается в таких случаях дополнительный и очень трудный момент — максимальное сгибание головки, период изгнания затягивается, хотя обычно роды заканчиваются самопроизвольно». Он также предупреждал о большом травматизме матери и плода.
В 1970 году В. И. Бодяжина и К. Н. Жмакин (1) считая, что хотя задний вид затылочного предлежания «является вариантом основного (нормального) механизма родов», высказали мысль, что роды при нем протекают без затруднений только тогда, когда «плод некрупный, а родовые силы и размеры таза нормальные».
В 2000 году Г. М. Савельева (8) подтвердила , что при заднем виде затылочного предлежания «длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко приводят к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям».
Обратимся к руководству для врачей «Оперативное акушерство» М. С. Малиновского (7), изданному в середине 20 века. Патриарх отечественного акушерства (так между собой любовно называли М. С. Малиновского его коллеги) был согласен, что «Задний вид затылочного предлежания представляет собой вариант нормального механизма родов при затылочных предлежаниях», но, тем не менее, относил его к «атипичным физиологическим родам». При этом он имел в виду, что «стреловидный шов, как и в норме (выделено нами), во входе в таз стоит в поперечном размере (выделено нами), в полости таза он совпадает с косым, а на дне таза переходит в прямой размер», но затылком назад. Механизм родов протекает «несколько своеобразно», а именно: «С самого начала головка сильно сгибается, проводной точкой на первых порах является малый родничок. », дальше в тексте подробно излагаются все моменты механизма родов, которые мы вкратце описали выше. В заключительном абзаце М. С. Малиновский писал: «Поступательное движение головки и ее конфигурация при заднем виде затылочного предлежания происходит чрезвычайно долго, сопровождаясь чрезмерно большой затратой родовых сил» (выделено самим автором). Касаясь прогноза родов, М. С. Малиновский констатирует: «Смертность детей вследствие часто наблюдаемой асфиксии в 3 раза больше, чем при переднем виде затылочного предлежания».
Рис.1. Размер А. Я. Крассовского Размер А. Я. Крассовского. Что это такое?
Действительно. Что это такое? За последние сто лет ни в одном отечественном учебнике или руководстве по акушерству об этом размере нет ни рисунка, ни упоминания. Поэтому вновь обратимся к первоисточнику. На второй странице «Оперативного акушерства» (6) приведен рисунок № 1, отражающий вид костного таза сверху с указанием размеров различных его отделов. Все они хорошо известны современному врачу-акушеру, так как он их изучает на 4 курсе медицинского вуза, кроме одного, который А. Я. Крассовский обозначил в тексте как distantia sacrocotyloidea dextra et sinistra и указал его величину 8,0-8,8 см. Судя по рисунку, это расстояние от мыса до середины безымянной линии одной
3
І
Тема номера: ГИНЕКОЛОГИЯ. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
и другой стороны. Тут же на рисунке указаны величины, немного отличающиеся от предыдущих, а именно: «8,75-9,0». Вот этот размер, составляющий цель нашего сегодняшнего рассуждения и является размером А. Я. Крассовского (рис. 1).
Клинически узкий таз в современном понимании врача акушера-гинеколога.
На 4 курсе при изучении акушерства каждый студент знакомится с понятиями «анатомически узкий таз» и «клинически (или функционально) узкий таз». Студенты хорошо запоминают диагностику клинически узкого таза по весьма характерному и достоверному признаку Вастена, говорящем о несоответствии таза и головки плода.
Врачу в практической работе приходится сталкиваться с разнообразными акушерскими ситуациями, которые определяют наличие клинически узкого таза, но при этом может отсутствовать признак Вастена. И это обстоятельство повлечет за собой диагностическую ошибку с угрозой для жизни как плода, так и матери. Поэтому дипломированный врач акушер-гинеколог должен обладать значительно большей информацией, чтобы не пропустить клинически узкий таз. Такая информация хорошо была изложена в монографии Р. И. Калгановой (4), изданной в середине ХХ века. Предложенная Р. И. Калгановой классификация клинически узкого таза выдержала почти полувековое испытание, и ее полностью приводит в своем руководстве А. Е. Чернуха (9) в 2005 году с соответствующими комментариями. Автор считает, что «к клинически узкому тазу следует относить все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы». По его мнению, увеличение за последние годы размеров плода стабилизировали частоту клинически узкого таза на уровне 1,3-1,7% случаев по отношению к общему числу родов. В диагностическом отношении он рекомендует использовать шесть клинических признаков:
1) особенности механизма вставления головки,
2) степень выраженности ее конфигурации,
3) отсутствие поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности,
4) наличие признака Вастена (Цангемейстера, Мюллера-Гил-леса),
5) симптомы прижатия мочевого пузыря,
6) симптомы угрожающего разрыва матки.
Особо обратим внимание читателя на то, что первое место принадлежит «особенностям механизма вставления головки плода». По автору, особенности вставления головки плода являются «достоверным и наиболее ранним признаком клинически узкого таза», а «чрезвычайно длительное выжидание при узком тазе обычно является акушерской ошибкой».
Асинклитизм Солереса
Известно, что синклитическое вставление головки плода во вход в малый таз бывает не всегда. Чаще врач определяет или передний (у повторнородящих), или задний (у первородящих) асинклитизм. Легкий асинклитизм — это нормальное явление при физиологических родах у рожениц с нормальными размерами таза и, по выражению М. С. Малиновского, «ничего патологического не представляет».
Врачу и акушерке, ведущим роды, следует знать, диагностировать и принимать план ведения родов с учетом «патологического асинклитизма», который, как известно, по классификации имеет три степени тяжести. Это как раз и определяет третий признак (по А. Е. Чернухе) клинически узкого таза. Прогностически особо неблагоприятен задний асинклитизм. Роды заканчиваются, как правило, кесаревым сечением.
Сказанное выше общеизвестно. Подчеркнем лишь, что головка при этом должна располагаться стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз. Подробнее смотрите в методическом пособии (5).
Однако есть редкие формы асинклитизма, среди которых мы укажем здесь на асинклитизм Солереса. Речь идет о расположении головки во входе в малый таз, таким образом, когда «стреловидный шов вставляется по диагонали таза, то есть в одном из
‘1 (20) февраль 2007 г
косых размеров (выделено М. С. Малиновским). Встречается при кососуженных тазах».
Роль размера А. Я. Крассовского в клинически узком тазе
Чтобы ясно представить акушерскую ситуацию, приглашаем читателей к акушерскому фантому. Итак, при нормальных родах головка вставляется стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз, сгибается, и в полости малого таза, совершая второй момент механизма родов, поворачивается затылком назад, формируя задний вид затылочного предлежания. Роды с затруднением, но все же возможны через естественные родовые пути.
Другая ситуация. При нормальных родах головка установилась стреловидным швом в одном из косых размеров входа в малый таз изначально в заднем виде затылочного предлежания. Сложилась ситуация, напоминающая асинклитизм Солереса. В этом случае возможны ли самопроизвольные роды через естественные родовые пути? Возможны, только при одном условии, если плод недоношенный или маловесный. Головка беспрепятственно опустится в полость малого таза и роды завершатся по известному механизму ( в заднем виде затылочного предлежания или, развернувшись, в переднем виде).
При крупных размерах плода обязательно возникнет тазовоголовная диспропорция и роды живым и здоровым ребенком невозможны. Родоразрешение только кесаревым сечением, а при мертвом плоде — краниотомией. При этой акушерской ситуации врачу следует вспомнить размер А. Я. Крассовского (8,75-9,0 см), в который головка устанавливается затылком, то есть большим поперечным размером (9,25 см). В этом случае с началом потуг головка совершает сначала сгибание, затем непременно упрется теменными буграми в мыс и терминальную линию. Возникшее сопротивление приведет к опусканию лобной части, то есть малым поперечным размером (8 см). Изменится косой размер головки с малого (9 см) до среднего (10— 10,5 см) и окружность головки с 32 см до 33 см., а проводной точкой теперь будет не малый родничок, а середина расстояния между большим и малым родничками. Подчеркнем, что вся эта ситуация возникает во входе в малый таз при высоко расположенной головке с началом второго периода родов, когда потужная деятельность еще не выражена, так как она только начинается. Естественно, создается условие, способствующее длительному стоянию головки во входе в малый таз. У ведущих роды, естественно, возникнет желание различными методами усилить потужную деятельность. Типичное рассуждение: ведь все размеры головки и таза нормальные, головка сконфигуриру-ется и пройдет в полость малого таза, вот только чуть-чуть надо надавить, вот-вот. Грубейшая ошибка ведения родов. Если головка устанавливается стреловидным швом в косом размере входа в малый таз, формируя задний вид затылочного предлежа-ния, особенно при второй позиции, то, Коллега, вспомни, что еще в XIX веке отец классического акушерства А. Я. Крассов-ский предупреждал тебя: «Роды в этих случаях продолжаются долее, младенцы рождаются иногда здоровыми и живыми, иногда в состоянии асфиксии, большей же частью мертвыми».
Это настоящий клинически узкий таз! При этом ^В!) признак Вастена отрицательный.
И помни, что на заре ХХ века Э. Бумм говорил тебе:
«Ведение родов при узком тазе — искусство, которое не поддается схематизации».
ЛИТЕРАТУРА
1. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство. — М.: Медицина,- 1970.
2. Гентер Г. Г. Учебник «Акушерство». — М., — 1938.
3. Жорданиа И. Ф. Акушерство. — М.: Медицина, — 1959.
4. Калганова Р. И. Узкий таз в современном акушерстве. — М.: Медицина, — 1965.
5. Козлов Л. А. Вставление головки плода. — Казань, КГМУ, — 2002.
6. Крассовкий А. Я. Оперативное акушерство. — Санкт-Петербург, —1865.
7. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. — М.: Медицина, — 1955.
8. Савельева Г.М. Акушерство. — М.: Медицина, — 2000.
9. Чернуха Е.А. Родовой блок. — М. — 2003.
