РАЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Калинкина О.Б.; Тезиков Ю.В.; Липатов И.С.; Майорова М.О.

medical & pharmaceutical

JOURNAL "PULSE"

2022. Vol. 24. № 9

https://clinical-journaL ru E-ISSN 2686-6838

©

RESEARCH ARTICLE 3. Medical sciences

УДК 615.477.87-035

Corresponding Author: Olga B. Kalinkina, doctor of medical Sciences, professor of obstetrics and gynecology chair number 1 of Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Samara State Medical University», Samara

E-mail: maiorof@mail.ru

I Accepted: 17.07.2022

http://dx.doi.org//1G.26787/nydha-2686-6838-2G22-24-9-15-2G

РАЦИОНАЛЬНЫМ ПОДХОД К ВЫБОРУ ВНУТРИМАТОЧНОИ КОНТРАЦЕПЦИИ

Калинкина О.Б., ТезиковЮ.В., ЛипатовИ.С., МайороваМ.О.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Самара, Российская Федерация

Аннотация. Внутриматочная контрацепция является надежным и обратимым способом предохранения от беременности, который может быть рекомендован для длительной контрацепции. ВМС Кайлина® ЛНГ представляет собой низкодозированную, высвобождающую левоноргестрел внутриматочную систему (ЛНГ-ВМС) нового поколения, имеющая Т-образную форму, которая принадлежит к классу обратимых методов контрацепции длительного действия. После установки ВМС Кайлина® ЛНГ синтетический прогестаген (левоноргестрел) непрерывно высвобождается из гормонального резервуара путем диффузии через проницаемую мембрану в полость матки. На основании данного клинического случая продемонстрированы эффективность и безопасность ВМС Кайлины® ЛНГ у женщины, которая нуждается в длительной контрацепции и отдает предпочтение контрацепции с наименьшим влиянием гормонов на организм. Установка ВМС Кайлины прошла без осложнений. Рекомендовано динамическое наблюдение. На контрольном визите через 3 месяца по данным УЗИ органов малого таза - патологии не выявлено. На 2-м и 3-м месяце после установки ВМС Кайлины® ЛНГ отмечено укорочение длительности менструаций до 2 дней, значительно менее обильные. Через 3 месяца после введения ВМС Кайлина® ЛНГ менструации ежемесячные в виде скудных выделений в течение 1-2 дня. Женщина была удовлетворена использованием данного метода контрацепции, высказала желание использовать его в дальнейшем до момента планирования беременности. Была проведена беседа о необходимости динамического ежегодного наблюдения, возможности использования ВМС Кайлины ® ЛНГ до 5 лет после введения. При желании пациентки планировать беременность ранее этого срока возможно удаление ВМС Кайлины ® ЛНГ с последующим восстановлением фертильности. Проведена беседа, в которой с позиций доказательной медицины разъяснены преимущества данного вида контрацепции в данном конкретном случае.

Ключевые слова: ВМС Кайлина ® ЛНГ, внутриматочная контрацепция, левоноргестрел.

RATIONAL APPROACH TO THE CHOICE OF INTRAUTERINE CONTRACEPTION

KalinkinaO.B., TezikovYu.V., LipatovI.S., Mayorova M.O.

Samara State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Samara, Russian Federation

Abstract. Intrauterine contraception is a reliable and reversible method of pregnancy prevention, which can be recommended for long-term contraception. The Kailina® LNG IUD is a low-dose, levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUD) of a new generation, having a T-shaped shape, which belongs to the class of reversible methods of long-acting contraception. After the installation of the Kaylin® LNG IUD, the synthetic progestogen (levonorgestrel) is continuously released from the hormonal reservoir by diffusion through a permeable membrane into the uterine cavity. Based on this clinical case, the effectiveness and safety of the Kailina® LNG IUD have been demonstrated in a woman who needs long-term contraception and prefers contraception with the least effect of hormones on the body. The installation of the Kailina Navy went without complications. Dynamic monitoring is recommended. 3 months after the introduction of the Kailina® LNG IUD, menstruation is monthly in the form of scanty secretions for 1-2 days. The woman was satisfied with the use of this method of contraception, expressed a desire to use it in the future until the time ofpregnancy planning. A conversation was held about the needfor dynamic annual monitoring, the possibility of using the Kailina ® LNG IUD up to 5 years after administration. If the patient wishes to plan pregnancy earlier than this period, it is possible to remove the Kailina ® LNG IUD with subsequent restoration of fertility. A conversation was held in which the advantages of this type of contraception in this particular case were explained from the standpoint of evidence-based medicine.

Включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации

Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-9 —-д^СФО^е-—

https://clinical-journal. ги

E-ISSN 2686-6838

Кеу words: КаШпа ® LNG 1UD, ШгаШегте соп^асерЫоп,

Введение. Внутриматочная контрацепция является надежным и обратимым способом предохранения от беременности, который может быть рекомендован для длительной контрацепции. ВМС Кайлина® ЛНГ представляет собой низкодозированную, высвобождающую левоноргестрел

внутриматочную систему (ЛНГ-ВМС) нового поколения, имеющая Т-образную форму, которая принадлежит к классу обратимых методов контрацепции длительного действия. После установки ВМС Кайлина® ЛНГ синтетический прогестаген (левоноргестрел) непрерывно высвобождается из гормонального резервуара путем диффузии через проницаемую мембрану в полость матки.

Цель исследования. Продемонстрировать эффективность и безопасность внутриматочного контрацептива, содержащего левоноргестрел ВМС Кайлина® ЛНГ у женщины, нуждающейся в длительной контрацепции.

Материалы и методы. Пациентка Т., 22 лет, обратилась на прием к врачу женской консультации СОКБ с целью подбора рационального метода контрацепции. Было проведено обследование, включающее сбор анамнеза, исследование гинекологического статуса, УЗИ органов малого таза и молочных желез, мазок на степень чистоты влагалища и онкоцитологию.

Результаты и обсуждение. Гинекологический анамнез: Менархе с 13 лет, менструации регулярные, по 4-5 дней через 28-30 дней. Половая жизнь с 20 лет, контрацепция -механическая, календарный метод.

Анамнез: соматических хронических заболеваний нет, травмы, оперативные вмешательства отрицает. Семейный анамнез по тромбоэмболическим и сердечно-сосудистым заболеваниям и осложнениям не отягощен. Пищевую и медикаментозную аллергию отрицает. Беременностей не было. Начало половой жизни с 20 лет, с целью контрацепции при обращении использует механический и календарный методы, но сомневается в их надежности. Использование КОК с целью контрацепции не планирует, поскольку отдает предпочтение контрацепции с наименьшим влиянием гормонов на организм.3 месяца назад вступила в брак, в настоящее время беременность не планирует в связи с учебой в ВУЗе, но после окончания учебы и успешного старта карьеры

готова реализовать репродуктивные планы. Сроки планирования беременности в настоящее время неопределенные, но планирует беременность не ранее чем через 5 лет. К гинекологу обращается впервые. Объективно: рост 165 вес 53 кг, ИМТ 19,5 кг/м2. Гирсутное число 5. Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной физиологической окраски, без патологических изменений. Молочные железы симметричные, округлой формы, мягко-эластической консистенции при пальпации, безболезненные, выделений из сосков нет. Телосложение правильное, волосяной покров распределен по женскому типу. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища бледно-розовая, выделения слизистые, шейка матки цилиндрическая, чистая. Пальпация матки и придатков безболезненная, объемных образований не выявлено. УЗИ на 5-й день цикла: УЗИ малого таза: матка размерами 39 х 27х 40 мм, миометрий однородный, средняя толщина переходной зоны 3 мм, эндометрий - 3,1 мм (5 день менструального цикла), соответствует фазе цикла, структура однородная, объем яичников в пределах нормы (менее 10 см3), структура обычная, с 8-10 фолликулами в каждом. При гормональном обследовании: уровень ФСГ 5,4 мМЕ/мл; ЛГ 3,9 мМЕ/мл ; пролактина 270 mLU /Ь ТТГ 1,4 мкМЕ/мл; Т4 свободного -14,5пмоль/л; тестостерона 0,9 нмоль/л, ДГЭА-С 284мг/дл, 17-ОН прогестерона 0,3 нмоль/л соответствуют референсным значениям.

Результаты и обсуждение. Рекомендации: с учетом необходимости длительной контрацепции было рекомендовано использование

внутриматочного контрацептива, содержащего левоноргестрел - ВМС Кайлина® ЛНГ. Установка ВМС Кайлины ® ЛНГ прошла без осложнений, не сопровождалась болевыми ощущениями. В течение месяца после введения ВМС Кайлины ® ЛНГ - пациентка жалоб не предъявляла. Рекомендовано динамическое наблюдение. На контрольном визите через 3 месяца по данным УЗИ органов малого таза - патологии не выявлено. При анализе менструального календаря на 2-м и 3-м месяцы отмечено укорочение длительности менструаций до 2 дней, значительно менее обильные. Через 3 месяца после введения ВМС Кайлины ® ЛНГ менструации ежемесячные в виде скудных выделений в течение 1-2 дня. Женщина была удовлетворена использованием данного метода

E-ISSN 2686-6838

контрацепции, высказала желание использовать его в дальнейшем до момента планирования беременности. Была проведена беседа о необходимости димнамического ежегодного наблюдения, возможности использования ВМС Кайлины ® ЛНГ до 5 лет после введения. При желании пациентки планировать беременность ранее этого срока возможно удаление ВМС с последующим восстановлением фертильности. Проведена беседа, в которой с позиций доказательной медицины разъяснены

преимущества данного вида контрацепции в данном конкретном случае. ВМС Кайлина® ЛНГ показана для контрацепции на срок до 5 лет. В отличие от ВМС Мирена®, ВМС Кайлина® ЛНГ не показана для лечения идиопатической меноррагии или для профилактики гиперплазии эндометрия при проведении МГТ [1,2]. Как и другие ЛНГ-ВМС, препарат Кайлина® ЛНГ не показан для использования в качестве посткоитальной и/или экстренной контрацепции [1,2]. Продукт состоит из проводника и ВМС с ЛНГ, установленной на конце проводника. Система состоит из резервуара с веществом, установленного на вертикальном стержне Т-образного корпуса. К верхнему концу вертикального стержня прикреплено серебряное кольцо для улучшения видимости внутриматочной системы при проведении УЗИ. К петле прикреплены нити синего цвета для удаления системы. [1,2]. ВМС Кайлина® ЛНГ противопоказана женщинам с установленной гиперчувствительностью к любому из вспомогательных веществ ВМС Кайлина® ЛНГ, включая очищенное для медицинского применения на 99,9% серебро [1,2,3]. Нити, которые прикреплены к петле в нижней части стержня Т-образного корпуса, позволяют извлечь ВМС Кайлина® ЛНГ из полости матки. Если нити не видны, а система находится в полости матки по данным УЗИ, то ее можно удалить с помощью узких хирургических щипцов. Цвет нитей (синий в случае ВМС Кайлина® ЛНГ) помогает отличать ее от других ВМС. Нити также имеют еще одну цель: нащупывая нити, женщина убеждается, что ВМС Кайлина® ЛНГ на месте [1]. В современных внутриматочных контрацептивах, таких как ВМС Кайлина® ЛНГ, нити сделаны из моноволоконного полипропилена, который не способствует восхождению микроорганизмов в матку из влагалища или шейки матки [1,3]. Как и ВМС Мирена®, ВМС Кайлина® ЛНГ действует в основном локально, и её использование приводит только к очень низкому системному воздействию синтетического прогестагена

левоноргестрела[1,4]. После 3х месяцев приема

микродозированного КОК, содержащего 100 мкг ЛНГ и 20 мкг этинилэстрадиола, наблюдалась средняя максимальная концентрация ЛНГ в сыворотке 4530 нг/л, что в 21 раз выше, чем максимальная концентрация ЛНГ при использовании Кайлина ® ЛНГ[5]. ВМС Кайлина® ЛНГ оказывает минимальный эффект на функцию яичников. В клинических исследованиях овуляция наблюдалась у большинства женщин, у которых оценивали функцию яичников. ВМС Кайлина® ЛНГ оказывает контрацептивный эффект не за счет подавления овуляции, а в основном за счет увеличения вязкости секрета шейки матки, предупреждая проникновение сперматозоидов в полость матки, а также подавления роста эндометрия. Высокая концентрация ЛНГ в эндометрии способствует снижению

чувствительности его эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к циркулирующему эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие. Локальные изменения в матке и фаллопиевых трубах подавляют подвижность и функцию сперматозоидов, предотвращая оплодотворение. При применении ВМС Кайлина® ЛНГ наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. ВМС Кайлина® ЛНГ не провоцирует выкидыш, она оказывает контрацептивный эффект за счет предотвращения зачатия, а не за счет абортивного эффекта [6]. Система устанавливается врачом при соблюдении правил асептики. Перед установкой ВМС Кайлина® ЛНГ маточный зонд вводится в канал шейки матки до дна матки, чтобы определить направление и глубину полости матки. После того, как были исключены любые признаки аномалий в полости матки ВМС Кайлина® ЛНГ устанавливается с использованием специальной запатентованной трубки-проводника компании «Байер» Еуо^ейег™, поставляемого вместе с ВМС Кайлина® ЛНГ[1].Установка ВМС Кайлина® ЛНГ - процедура, занимающая примерно 15-20 минут[7].Женщину нужно повторно обследовать через 4-6 недель после установки для подтверждения правильного расположения системы в полости матки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний [1].ВМС Кайлина® ЛНГ удаляют путем извлечения щипцами за нити. Если нити не видны, а система находится в полости матки по данным УЗИ, то ее можно удалить с помощью узких хирургических щипцов [1]. ВМС Кайлину®

E-ISSN 2686-6838

ЛНГ следует устанавливать в полость матки в течение 7 дней от начала менструации [1]. ВМС Кайлина® ЛНГ может быть заменена новой системой в любой день менструального цикла [1]. ВМС Кайлину® ЛНГ можно устанавливать сразу же после аборта в первом триместре беременности, при условии, что отсутствуют инфекции половых органов и при исключении неполного аборта. Послеродовая установка должна быть отложена до полной инволюции матки, но не ранее шести недель после родов. Если инволюция матки задерживается, необходимо исключить причины задержки инволюции и отложить решение о введении ВМС. В этом случае целесообразно рассмотреть вопрос о введении ВМС через 12 недель после родов. ВМС Кайлину® ЛНГ можно извлечь в любое время вне зависимости от фазы менструального цикла если женщина планирует беременность [1]. Если беременность нежелательна, систему следует удалить в течение 7 дней от начала очередной менструации. Для обеспечения непрерывной контрацепции следует

незамедлительно установить новую

внутриматочную систему или начать применение альтернативного метода контрацепции. После удаления ВМС Кайлина® ЛНГ следует проверить на целостность [1]. Внутриматочную систему следует удалять не позднее окончания 5-летнего срока после установки [1]. ВМС Кайлина® ЛНГ оказывает главным образом местное гестагенное действие в полости матки: левоноргестрел непрерывно высвобождается в полость матки с очень низким системным воздействием на организм. Высокая местная экспозиция препарата в полости матки приводит к высокому градиенту концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низким концентрациям левоноргестрела в плазме крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в плазме крови более чем в 1000 раз). Максимальная концентрация левоноргестрела в плазме крови достигается в течение первых 2 недель после введения ВМС Кайлина® ЛНГ[1].Из российской инструкции по медицинскому применению: через 7 дней после введения ВМС Кайлина® ЛНГ концентрация левоноргестрела составила 162 пг/мл (5-й/95-й процентиль: 81 - 308 пг/мл). Затем происходит постепенное снижение концентрации левоноргестрела в сыворотке крови, которая достигает среднего уровня 91 пг/мл (5-й/95-й процентиль: 47 - 170 пг/мл) через 3 года и 83 пг/мл (5-й/95-й процентиль: 45 - 153 пг/мл) через 5

лет[1].В объединенном несравнительном анализе фармакокинетики по данным исследований II и III фазы (подгруппа из 13 женщин), средняя максимальная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови 214 нг/л достигалась через 11 дней после установки, а затем снижалась со временем до 95,1 нг/л через 3 года и до 64,0 нг/л через 5 лет (3 женщины в подгруппе продолжили использование ВМС до 5 лет) [4,8]. Если ВМС Кайлина® ЛНГ устанавливается в течение первых 7 дней менструального цикла, эффект контрацепции наступает сразу [1]. Кроме того, в отличие от контрацептивов, эффективность которых зависит от соблюдения режима приема самой женщиной (КОК, контрацептивное кольцо, пластырь), эффективность ВМС Кайлина® ЛНГ не зависит от действий самой женщины. Данные по контрацептивной эффективности ВМС Кайлина® ЛНГ получены в регистрационном исследовании III фазы, включавшее определение индекса Перля и кумулятивную частоту неудач для оценки эффективности метода контрацепции [8,9,10]. В исследовании III фазы ВМС Кайлина® ЛНГ показала высокую эффективность в течение 5 лет применения или до принятия решения об удалении системы самой женщиной. Эффективность подтверждают следующие результаты: низкий 5-летний индекс Перля 0,29, кумулятивная частота неэффективности метода в течение 5 лет составила 1,4%, отсутствовала заметная разница в частоте беременностей со временем использования [1]. Не было статистически значимых различий в результатах эффективности между разными годами (95% доверительные интервалы [ДИ] широко пересекались) Исследование III фазы продемонстрировало, что ВМС Кайлина® ЛНГ является высокоэффективной вне зависимости от возраста женщины или числа родов [11].У большинства женщин после установки ВМС Кайлина® ЛНГ могут наблюдаться изменения в характере менструальных кровотечений. Эти изменения являются результатом прямого эффекта ЛНГ на эндометрий и могут не соответствовать активности яичников [1].В первые месяцы применения ВМС Кайлина® ЛНГ часто отмечаются нерегулярные кровотечения или мажущие кровянистые выделения. В последующем выраженное подавление роста эндометрия приводит к снижению продолжительности и объема менструальных кровотечений, которые нередко могут переходить в олигоменорею или аменорею [1]. Частота экспульсии ВМС Кайлина® ЛНГ является низкой и сравнимой с аналогичным показателем по другим ВМС. Отмечалось уменьшение

E-ISSN 2686-6838

симптомов дисменореи со временем при использовании ВМС Кайлина® ЛНГ [9]. ВМС Кайлина® ЛНГ может успешно применяться у большинства женщин, вне зависимости от наличия или отсутствия родов [9]. Использование ВМС Кайлина® ЛНГ не влияет на будущую способность к деторождению. Препарат Кайлина® ЛНГ позволяет женщинам быстро вернуть свой прежний уровень фертильности после удаления системы. В исследовании III фазы 71,2% женщин, которые прекратили использование ВМС Кайлина® ЛНГ, чтобы забеременеть, забеременели в течение 12-месячного последующего наблюдения [9,10].

Женщины сообщили о высокой приемлемости метода в исследованиях II и III фазы. Это подтверждалось высоким процентом женщин, завершивших исследование, и высоким уровнем удовлетворенности от применения ВМС Кайлина® ЛНГ, указанным в анкетах [9,10]. Выводы. Таким образом, на основании данного клинического случая продемонстрированы эффективность и безопасность внутриматочного контрацептива, содержащего левоноргестрел (Кайлины) у женщины, которая нуждается в длительной контрацепции и отдает предпочтение контрацепции с наименьшим влиянием гормонов на организм.

REFERENCES

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК

[1]. Kailina LNG. Instructions for use. Reg. number LP-007048 from 27.05.2021. MEDI.EN : details about medicines [website].URL: https://medi.ru/instrukciya/kaylina-lng_26655/ (accessed: 13.07.2022).

[2]. Instructions (information for specialists) on the use of a medicinal product for medical use MIRENA. Reg. number N014834/01 from 29.01.2021. URL: https://mirena003.ru/assets/files/mirena_expert.pdf (accessed: 12.07.2022).

[3]. Lansdown A.B. A pharmacological and toxicological profile of silver as an antimicrobial agent in medical devices. Advances in pharmacological sciences. 2010. 2010. 910686.

[4]. Apter D., Gemzell-Danielsson K., Hauck B., Rosen K., Zurth C. Pharmacokinetics of two low-dose levonorgestrel-releasing intrauterine systems and effects on ovulation rate and cervical function: pooled analyses of phase II and III studies. Fertility and Sterility. 2014 Jun; Vol. 101(6). P. 1656-62.e1-4.

[5]. Endrikat J., Blode H., Gerlinger C., Rosenbaum P., Kuhnz W. A pharmacokinetic study with a low-dose oral contraceptive containing 20 ^g ethinylestradiol plus 100 ^g levonorgestrel. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2002. Vol. 7(2). P. 79-90.

[6]. Black K., Lotke P., Buhling K.J., Zite N.B. A review of barriers and myths preventing the more widespread use of intrauterine contraception in nulliparous women. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2012. Vol. 17. P. 340350.

[7]. Intrauterine system (IUS). Your contraception guide. NHS [website]. URL: https://www.nhs.uk/conditions/contraception/ius-intrauterine-system (accessed: 22 July 2016)

[8]. Gemzell-Danielsson K., Schellschmidt I., Apter D. A randomized, phase II study describing the efficacy, bleeding profile, and safety of two low-dose levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive systems and Mirena. Fertility and Sterility. 2012. Vol. 97. P. 616-622.

[9]. Nelson A., Apter D., Hauck B., Schmelter T., Rybowski S., Rosen K., Gemzell-Danielsson K. Two low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2013. Vol. 122. P. 1205-1213.

[10]. Gemzell-Danielsson K., Apter D., Dermout S., Faustmann T., Rosen K., Schmelter T., Merz M., Nelson A. Evaluation of a new, low-dose levonorgestrel intrauterine contraceptive system over 5 years of use. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2017. Mar., vol. 210. P. 22-28.

[1]. Кайлина ЛНГ. Инструкция по применению. Рег. номер ЛП-007048 от 27.05.21 г. // MEDI.RU : подробно о лекарствах [сайт]. URL: https://medi.ru/instrukciya/kaylina-lng_26655/ (дата обращения: 13.07.2022).

[2]. Инструкция (информация для специалистов) по применению лекарственного препарата для медицинского применения МИРЕНА. Рег. номер П N014834/01 от 29.01.2021 г. URL: https://mirena003.ru/assets/files/mirena_expert.pdf (дата обращения: 12.07.2022).