CC BY
21
Применение артроскопии коленного сустава у детей и подростков показало высокую степень диагностической достоверности этой технологии, а также возможность щадящего устранения обнаруженной патологии при условии косметического эффекта и раннем восстановлении функции.
Литература
1. Пужницкий Л.Б., Афанасьев A.C. Артроскопические операции при повреждениях коленного сустава у детей // Матер. Всеросс. научно-практич. кбнф. детских ортопедов-травматологов в г. Владимире 23-25 июня 1994 г. -СПб., 1994. - С. 193.
2. Самойлович Э.Ф. Повреждения и аномалии развития менисков коленного сустава у детей: Автореферат дисс. ... докт. мед. наук. - М., 1992. - 45 с.
3. Саркисян O.A., Софян A.C., Мгоян Г.Х. Диагностическая и хирургическая артроскопия при лечении мягко-
В. К. ФЕДОТОВ Б. Б. ЗЛОБИН Е. М. СОЛОВЬЕВ А. В. ЮШКО В. В. ПИРОЖЕНКО А. Б. ТИЩЕНКО
Омская государственная медицинская академия
Омская городская детская клиническая больница № 3
УДК 617.582-0015-0В9-053.3.
Переломы шейки бедренной кости ( ПШБК) в детском возрасте встречаются нечасто, однако, по сложности и продолжительности лечения, а также по возможным последствиям ( асептический некроз головки бедренной кости, деформации с нарушением биомеханики, ложный сустав) относятся к тяжелым повреждениям. Возникают они при падении ребенка с большой высоты на стопу или на согнутый коленный сустав, а распознаются на основании болей в области тазобедренного сустава и нарушения функции нижней конечности на стороне травмы. При этом конечность ротирована кнаружи, положительный симптом «прилипшей пятки».
Рекомендуемая в литературе тактика лечения детей с такими повреждениями сочетает максимальный консерватизм с расширением показаний к оперативному лечению [1-5]. В связи с этим целью нашего исследования была оценка эффективности консервативного и оперативных способов лечения ПШБК в детском возрасте и уточнение показаний для их применения.
Материалы и методы. Основу нашего сообщения составляет анализ клинических наблюдений за больными с ПШБК, которые лечились в ортопедо-травматологичес-ком отделении ГДКБ №3 г. Омска с 1995 по 2002 гг. Всего таких больных было 18. Из них малыиков - 10, девсмек - 8. Возраст больных варьировал от 7 до 15 лет. Субкапитальных переломов не было, трансцервикальных - 2, базаль-ных - 16. В 3-х случаях ПШБК сочетались с другими повреждениями.
Консервативное лечение заключалось в проведении новокаиновой блокады места перелома, закрытой ручной репозиции отломков и наложении скелетного вытяжения за дистапьный метафиз бедренной кости на шине Белера с использованием деротационного гипсового полусапожка.
тканных повреждений коленного сустава у детей // VII съезд травматол. и ортопедов России 9-12 сент. 1997 г., Нижний Новгород: Тез.докл .- Н-Новгород, 1997,- С. 508.
ФЕДОТОВ Валерий Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии Омской государственной медицинской академии. ЮШКО Александр Владимирович, врач травматолог-ортопед городской детской клинической больницы № 3. КУДРЕНКО Сергей Кириллович, заместитель главного врача городской детской клинической больницы № 3. ЗЛОБИН Борис Борисович, заведующий травматолого-ортопедическим отделением городской детской клинической больницы № 3.
СТЕПАНОВ Михаил Анатольевич, врач травматолог-ортопед городской детской клинической больницы № 3. СОЛОМИН Виталий Юрьевич, врач травматолог-ортопед городской детской поликлиники № 8.
После снятия скелетного вытяжения и достижения первичной консолидации перелома через 8 недель на нижнюю конечность дополнительно накладывалась гипсовая кокситная повязка сроком на 1-1,5 месяца. Недостатком данного метода лечения ПШБК были: нестабильность фиксации перелома, длительное пребывание больного в стационаре, трудности ухода, поздняя активизация больного и обусловленная этим длительность восстановления функции суставов и гипотрофия тканей.
В связи с этим нами применены оперативные методы лечения ПШБК. Первоначально производился чрескож-ный остеосинтеэ ПШБК пучком из 4-5 спиц ЦИТО. Для этого под телерентгенологическим контролем в 2 проекциях производилась одномоментная закрытая ручная репозиция ПШБК по Лидбеттеру. После достижения репозиции также под телерентгенологическим контролем чрес-кожно через место перелома проводился пучок спиц. Этим достигалась достаточно стабильная фиксация перелома. Спицы оставлялись над поверхностью кожи и фиксировались в пластине от аппарата Илизарова. По данной методике было оперировано 7 больных. Внешняя иммобилизация дополнялась в одном случае кокситной гипсовой повязкой, в которую вгипсовывалась пластина со спицами, в остальных - деротационной гипсовой шиной. После достижения первичной консолидации перелома через 7-8 недель спицы удалялись и продолжалась иммобилизация конечности кокситной гипсовой повязкой в течение 1-1,5 месяцев. Положительным моментом данной методики является достаточная стабильность фиксации и более ранняя активизация больного, а недостатками - длительность пребывания в стационаре, опасность возникновения воспаления тканей в области спиц, применение длительной внешней гипсовой иммобилиза-
РАЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ _
НА ОСНОВАНИИ ИЗУЧЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ С ПОМОЩЬЮ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК АВТОРЫ ПРИШЛИ КЗАКЛЮЧЕНИЮ О ТОМ, ЧТО НАИБОЛЕЕ РАЦИОНАЛЬНЫМ МЕТОДОМ ЯВЛЯЕТСЯ ОСТЕОСИНТЕЗКАНЮЛИРОВАННЫМИ ВИНТАМИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЙ КОСМЕТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ, ТОЧНОЕ СОПОСТАВЛЕНИЕ ФРАГМЕНТОВ И РАННЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТИ.
ции, которая, в свою очередь, приводит к гипотрофии тканей и контрактурам крупных суставов. В 2 случаях имели место послеоперационные осложнения: воспаление тканей в области спиц, которое купировалось после применения антибиотиков и удаления «воспаленных спиц» (1),асептический некроз головки бедренной кости, приведший к стойкой контрактуре тазобедренного сустава (1).
В 1999 году нами применена методика закрытого вне-суставного остеосинтеза ПШБК спонгиозными винтами. Так же, как и при чрескожном остеосинтезе, пучком спиц сначала под телерентгенконтролем проводилась закрытая репозиция по Лидбеттеру, после чего через середину шейки бедра в сагиттальной плоскости проводились 2 спицы для временной фиксации перелома. Затем в операционной проводился окончательный этап остеосинтеза. В положении больного на спине наружным доступом обнажалась подвертельная область. Выше и ниже спиц через шейку бедра сверлом просверливались каналы на необходимую глубину. Параллельно спицам через место перелома вводились 2 спонгиозных винта необходимой длины. Последняя определялась по первичным рентгенограммам. Производился рентгенконтроль в прямой проекции. После этого спицы удалялись. Послеоперационная рана ушивалась и дренировалась. Внешняя иммобилизация дополнялась деротационной гипсовой шиной. Активизация больного начиналась на 2-3 сутки после операции и включала раннюю ходьбу при помощи костылей без нагрузки , активные движения в тазобедренном и коленном суставах, магнитотерапию области перелома для усиления кровообращения и стимуляции остеоге-неза. После снятия швов больной выписывался домой без гипсовой повязки. Положительным моментом данной методики является стабильность остеосинтеза, ранняя активизация больного, короткое пребывание в стационаре, отсутствие необходимости применения длительной внешней гипсовой иммобилизации, а недостатками -относительная длительность оперативного вмешательства, обширность операционного доступа и травмати-зация тканей. По данной методике было оперировано 9 больных. Во всех случаях было достигнута консолидация перелома в обычные сроки, с одновременным восстановлением функции поврежденной конечности. Послеоперационных осложнений при применении данной методики не было.
С целью устранения указанных недостатков в 2002 году была применена методика закрытого внесуставного остеосинтеза ПШБК канюлированными винтами. Первый этап оперативного вмешательства принципиально не отличается от остеосинтеза ПШБК спонгиозными винтами, за исключением того, что после репозиции проводятся 2 спицы, по направлению которых через место перелома и вводятся канюлированные винты. Винты -саморезы, поэтому нет необходимости предварительно просверливать каналы сверлом. В операционной в области спиц производятся мини-доступы в виде разрезов кожи до фасции, по размерам соответствующим диаметру винта. Через мини-доступы по спицам до кости вводится специальный инструмент, которым вокруг спиц трепанируют кортикальный слой кости для облегчения введения винтов. С помощью измерительного устройства определяют необходимую длину каждого винта. После этого по спицам вводят винты, которые закручивают с помощью ка-нюлированной отвертки. Делается рентгенограмма в прямой проекции. Спицы удаляются. На кожу накладывается шов. Для внешней иммобилизации применялась дерота-ционная гипсовая шина. Активизация больного начиналась на 2-3 сутки после операции и включала раннюю
ходьбу при помощи костылей без нагрузки, активные движения в тазобедренном и коленном суставах, магнитотерапию области перелома для усиления кровообращения и стимуляции остеогенеза. После снятия швов больной выписывался домой без гипсовой повязки. Перелом консолидировался в правильном положении в обычные сроки с одновременным восстановлением функции конечности. По данной методике прооперировано 2 больных.
Таким образом, применение телерентгенологического контроля и остеосинтез канюлированными винтами при ПШБК у детей и подростков имеет ряд несомненных преимуществ. Это:
1. Точная репозиция при постоянном визуальном контроле в 2 плоскостях.
2. Операционные мини-доступы, исключающие значительную травматизацию тканей в области перелома и значительно сокращающие время проведения операции.
3. Стабильный остеосинтез позволяет раннюю активизацию больного, активные движения в суставах, предупреждающие развитие стойких контрактур и гипотрофию тканей.
4. Облегчается уход за больными, сокращаются сроки лечения в стационаре, что психологически важно для пациентов и их родителей.
Литература
1. Рухман И.С., Мордвинов В.И., Тарасов В.И. Применение металлического остеосинтеза при хирургических вмешательствах на проксимальном метафизе бедра у детей // Матер. Всеросс. научно-пр. конф. дет. ортопедов-травмагол. в г. Владимире 23-25 июня 1994 г. - СПб.,1994. - с.17-18.
2. Сыса Н.Ф.,Горбачев Ю.Ф. О лечении переломоб шейки бедренной кости у детей // Матер симпоз. дет. ортопедов-травм атол. в г. Ижевске 2-5 июня 1998 г. - СПб., 1998. - с. 202.
3. Тарасов H.H., Кузнецов С М., Исаев A.A., Выборное Д.Ю. Тактика лечения переломов шейки бедренной кости у детей // Матер, симпоз. дет. ортопедов-травматол. в г. Ижевске 2-5 июня 1998 г. - СПб., 1998. - с. 204-205.
4. Филатов C.B., Иова A.C., Юнусов И.А. Перелом шейки бедренной кости в сочетании с черепно-мозговой травмой у детей // Матер, симпоз. дет. ортопедов-травматол. в г. Ижевске 2-5 июня 1998 г. - СПб., 1998. - с. 199-200.
5. Филатов C.B., Рассохин Ю.М. Особенности двустор. и двойных переломов шейки бедренной кости у детей // Матер. Всеросс. Научно-пр. конф. дет. ортопедов-травматол. в г. Владимире 23-25 июня 1994 г - СПб., 1994. -с. 105-107.
ФЕДОТОВ Валерий Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии Омской государственной медицинской академии. ЗЛОБИН Борис Борисович, заведующий травматолого-ортопедическим отделением городской детской клинической больницы № 3.
СОЛОВЬЕВ Евгений Михайлович, врач травматолог-ортопед городской детской клинической больницы № 3. ЮШКО Александр Владимирович, врач травматолог-ортопед городской детской клинической больницы № 3. ПИРОЖЕНКО Владимир Васильевич, врач травматолог-ортопед городской детской клинической больницы №3.
ТИЩЕНКО Александр Борисович, врач травматолог-ортопед городской детской клинической больницы № 3.
