CC BY
17
A. Б. ТИЩЕНКО Б. Б. ЗЛОБИН
B. К. ФЕДОТОВ Е. М. СОЛОВЬЕВ
А. В. ЮШКО В. В. ПИРОЖЕНКО
Омская государственная медицинская академия
Омская городская детская клиническая больница № 3
УДК 616.71-001.5-089.84-053.4/.5
ЩАДЯЩИЕ ВАРИАНТЫ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПО Г. А. ИЛИЗАРОВУ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА
НА ОСНОВАНИИ ИЗУЧЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА С ТРАВМАМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПО МЕТОДУ ГА.ИЛИЗАРОВА АВТОРЫ ПРИЗНАЮТ ВОЗМОЖНЫМ И ЦЕЛЕСООБРАЗНЫМ ПРИМЕНЕНИЕ ОБЛЕГЧЕННЫХ И УПРОЩЕННЫХ КОНСТРУКЦИЙ АППАРАТА, ПОЗВОЛЯЮЩИХ СТАБИЛЬНО ФИКСИРОВАТЬ КОСТНЫЕ ФРАГМЕНТЫ »УПРАВЛЯТЬ ИМИ И В МЕНЬШЕЙ СТЕПЕНИ БЕСПОКОЯЩИХ РЕБЕНКА И ОГРАНИЧИВАЮЩИХ ЕГО АКТИВНОСТЬ И ДВИЖЕНИЯ.
В современных условиях, несмотря на широкое внедрение в практику травматологии и ортопедии накостного и внутрикостного остеосинтеза, метод чрескостного ос-теосинтеза по Г.А.Илизарову не утратил своего значения как технологически доступный и недорогой способ фиксации костей при их переломах и ортопедических вмешательствах.
В травматолого-ортопедическом отделении городской детской клинической больницы № 3 в течение 20 лет применяется остеосинтез аппаратом Илизарова практически всех сегментов верхних и нижних конечностей (кроме кисти) у детей в возрасте от 5 до 14 лет.
На фоне большого количества достоинств метод Илизарова имеет недостатки, основным из которых в детской практике является громоздкость собираемых конструкций и большое количество проводимых спиц. В большей степени это касается детей младшего возраста (от 5 до 10 лет).
Обилие деталей внешней конструкции приводит к увеличению ее относительных габаритов и веса, что создает для них определенный дискомфорт. Это связано с ограничением движений в смежных суставах, трудностями при ходьбе и других видах жизнедеятельности ребенка, проблемами укладки его в постели и ухода со стороны медперсонала и родителей.
Каждая из проведенных через кость спиц прошивает и фиксирует кожу, мышцы и, нередко, суставную капсулу, что является причиной болевых ощущений, усиливающихся при движениях и ходьбе. Это сказывается на отношении больного к с аппарату Илизарова и на поведении ребенка. Зачастую дети в послеоперационном периоде негативно настроены, подавлены и угнетены, не проявляют стремления к активизации. Кроме того, каждая из спиц является потенциальным источником инфицирования мягких тканей и кости, что создает определенный риск гнойных осложнений.
Руководствуясь стремлением максимально упростить применяемые конструкции аппарата Илизарова у детей и учитывая меньшую сопротивляемость и более выраженную мобильность костных фрагментов и мышц у них по сравнению со взрослыми пациентами, мы стараемся, по возможности, уменьшить количество применяемых деталей и спиц, проводить спицы по возможности максимально далеко от смежных суставов, не теряя при этом стабильности фиксации костных фрагментов.
Нами практически не применяются кольцевые опоры из соединенных болтами полуколец (используются цельные кольца). Мы стараемся сократить количество опор до трех, а, по возможности, иногда до двух. Кольца в большинстве случаев соединяются тремя стержнями вместо рекомендуемых четырех. Мы по возможности не применяем дополнительные приставки и приспособления или заменяем их на более легкие. В частности, мы используем для фиксации спиц, проведенных на расстоянии от опоры, вместо кронштейнов длинные болты с пазом или прижим-
ные шайбы на удлиненных болтах, а иногда - модифицированные прижимные шайбы собственной конструкции, позволяющие не только фиксировать, но и натягивать спицу путем «наматывания» на нее одного из ее концов. По аналогии с костными стержнями мы часто проводим консольные спицы (при этом используется спица диаметром 2 мм с упором - спица скусывается под углом 45° на расстоянии, соответствующем диаметру кости, и всверли-вается в кость до упора).
При формировании базы в проксимальном отделе бедра у детей младшего возраста мы иногда используем два полукольца, скрепленных в виде 2/3 кольца, или одно полукольцо. При этом в опоре проводится кососагиталь-но одна спица с упорной площадкой сзади и одна или две консольных спицы снаружи. Консольные спицы желательно проводить с перекрестом на разных уровнях, слегка косо: одну - кверху и другую - книзу. Одной такой опоры бывает достаточно, чтобы управлять проксимальным отломком бедренной кости при высоких диафизарных и метафизарных переломах. При переломах в среднем и дистальном отделах бедра в качестве проксимальной опоры используется одно кольцо. При этом вначале проводятся в подвертельной области и фиксируются на кронштейнах с тремя или четыремя отверстиями одна обычная спица с упором сзади и одна консольная спица снаружи. Затем через дистальный конец проксимального отломка проводится одна спица с упором со стороны смещения. Спица фиксируется непосредственно на кольце и используется для репозиции.
При переломах хирургической шейки и проксимального отдела плечевой кости при формировании базы в проксимальном отделе плеча вместо рекомендуемой трехчетвертной опоры из двух полуколец или одного полукольца с приставками нами используется одно полукольцо. При этом через проксимальный метафиз или через головку плечевой кости проводится одна спица строго сагитапьно с упором сзади и одна или две консольных снаружи. Сквозная спица фиксируется в крайних отверстиях полукольца либо болтами (обязательно «шляпкой» сверху), либо прижимными шайбами, в т.ч. модифицированными на соединяющих опору стержнях. В случае фиксации спицы болтами на их «хвосты» с помощью удлиняющей гайки устанавливаются стержни для соединения опор. При переломах в дистальном отделе диафиза плечевой кости для фиксации проксимального фрагмента применяется кольцо с кронштейнами аналогично тому, как это делается на бедре (см. выше). В дистальном отделе плеча в зависимости от длины костного фрагмента устанавливается либо кольцо и полукольцо, либо 2/3 кольца, изготовленные путем выпиливания из кольца 1/3 окружности. При этом проводятся и фиксируются в опорах (опоре) две практически параллельные спицы во фронтальной плоскости на разных уровнях.
При остеосинтезе костей предплечья, голени и стопы мы стараемся ограничить количество проводимых спиц.
На предплечье не фиксируем проксимальный конец лучевой кости и, по возможности, дистальный конец локтевой кости. На голени вместо перекрестов спиц в проксимальном и дистальном отделах болыиеберцовой кости ограничивались проведением по одной спице во фронтальной плоскости. Количество базовых опор в зависимости от возраста ребенка и типа перелома или вида ортопедического вмешательства по возможности сокращаем до трех или двух. На стопе во время остеосинтеза по поводу косолапости проводим по одной спице через дистальные отделы плюсневых костей и через пяточную кость.
При применении упрощенных схем остеосинтеза костей конечностей по Г.А. Илизарову у детей младшего возраста при условии достаточной стабильности фиксации и управляемости костных фрагментов нами отмечен ряд положительных моментов:
1. Аппарат в меньшей степени ограничивает движения в смежных суставах.
2. Ребенок не проявляет негативного отношения к аппарату, с ним легче установить контакт и активизировать его.
3. Значительно облегчается укладка ребенка на кровати и уход за ним родителей и медперсонала.
4 Уменьшается риск воспалительных осложнений.
5. Появляется возможность отпустить ребенка домой в аппарате и продолжить лечение амбулаторно.
Литература
1. В. Голяховский, В. Френкель. Руководство по чрес-костному остеосинтезу методом Илизарова // Авторизиро-
ванный перевод с английского под редакцией д.м.н. В.М. Пирцмана. Издательство БИНОМ, 1999 г.
2. В.И.Стецула, А.А.Девятов. Чрескостный остеосин-тез в травматологии. - Киев: Здоров'я, 1987. - 200 с.
3. Д.И.Фадеев. Чрескостный остеосинтез в лечении заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы у детей и подростков // Человек и его здоровье: материалы конгресса. - Санкт-Петербург: Человек и здоровье, 2002. - с. 71-72.
4. К.Н. Супрунов, В.И. Герасимчук, А.Ф. Клишин, В.И. Марченко, В.А. Недорезов. Опьгт применения чрескостно-го остеосинтеза по Илизарову в детской травматологии и ортопедии // Новые технологии в медицине: материалы научно-практической конференции. - Курган, 2000. - с. 66-67.
ТИЩЕНКО Александр Борисович, врач травматолог-ортопед городской детской клинической больницы № 3. ЗЛОБИН Борис Борисович, заведующий травматолого-ортопедическим отделением городской детской клинической больницы № 3.
ФЕДОТОВ Валерий Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии Омской государственной медицинской академии. СОЛОВЬЕВ Евгений Михайлович, врач травматолог-ортопед городской детской клинической больницы № 3. ЮШКО Александр Владимирович, врач травматолог-ортопед городской детской клинической больницы № 3. ПИРОЖЕНКО Владимир Васильевич, врач травматолог-ортопед городской детской клинической больницы №3.
В. К. ФЕДОТОВ Л. Б. ЕРОФЕЕВА В. Ю. СОЛОМИН
Омская государственная медицинская академия
Омский диагностический центр
Детская городская поликлиника N£8
УДК 616.728.3-073.4-8-053.2
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЭЛЕМЕНТОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ_
В СТАТЬЕ ИЗУЧАЕТСЯ ВОПРОС ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СТАБИЛИЗИРУЮЩЕГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ. ВЫЯВЛЕНЫ ПРЕИМУЩЕСТВА ДАННОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ. ИЗЛОЖЕН СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТОБСЛЕДОВАНИЯ ГРУППЫ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ВОЗРАСТЕ ОТ 11 Д018 ЛЕТ. ПРЕДСТАВЛЕН ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДТВЕРДИЛИ ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ ЦЕННОСТЬ УЗИ ДЛЯ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЭЛЕМЕНТОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ.
Ультразвуковое исследование достаточно широко применяется в современной травматологии и ортопедии [1, 2, 5]. Его очевидными преимуществами, наиболее важными в детской практике, являются неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки и экономическая эффективность. Особое значение приобретает ультрасоногра-фия коленных суставов в связи с возможностью визуализации их мягкотканых структур [4, 5].
С целью уточнения ценности метода для оценки состояния стабилизирующего аппарата коленного сустава в детском возрасте нами обследована группа детей и подростков в возрасте от 11 до 18 лет, в количестве 17 человек, из них 8 мальчиков и 9 девочек.
Исследование основной группы пациентов выполнено в Омском диагностическом центре на аппарате «А ока-1700», производства фирмы «А1ока», Япония (рис. 1).
Использовались датчики: «Микроконвикс», электронный, с частотой 5-7,5 МГц, и линейно-электронный с частотой 5-10 МГц Часть пациентов обследована с применением аналогичного аппарата в частной клинике «УЗИ-ди-агностика».
Обследование проводилось по стандартным методикам, описанным в литературе [1, 3, 4], начиналось с правого коленного сустава, затем в аналогичном порядке проводилось сонография левого коленного сустава. Подробный протокол исследования представлен в таблице.
В нормальной эхоанатомии коленных суставов на примере группы обследованных детей и подростков выделялись следующие особенности.
Методика позволяет визуализировать сухожилие четырехглавой мышцы бедра, контуры верхнего полюса надколенника, надпателлярную сумку. В норме четырехглавая
