CC BY
14кардиология
29
28. Franks AM, O'Brien CE, Stowe CD et al. Candesartan cilexetil effectively reduces blood pressure in hypertensive children. Ann Pharmacother 2008; 42 (10): 1388-95.
29. Simonetti GD, von Vigier RO, KonradM et al. Candesartan cilexetil in children with hypertension or proteinuria:preliminary data. Pediatr Nephrol 2006; 21 (10): 1480-2.
30. Bakris G, Gradman A, Reif M et al and the CLAIM Study Investigators. Antihypertensive efficacy of candesartan in comparison to losartan: the CLAM study. J Clin Hypertens 2001; 3:16-21.
31. Vidt DG, White WB, Ridley E et al and the CLAIM Study investigators. Aforced titration study of antihypertensive efficacy of candesartan cilexetil in comparison to losartan: CLAIM Study II. J Hum Hypertens 2001; 15: 475-80.
32. Granström O, Levin LB, Henriksson M. Cost-effectiveness of candesartan versus losartan in the primary preventive treatment of hypertension. Clinicoecon Outcomes Res 2012; 4:313-22.
33. Zhenfeng Zheng, Huilan Shi,JunyaJia et al. A systematic review and meta-analysis of candesartan and losartan in the management of essential hypertension. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2011;
12 (3): 365-7434. Russell D, StMlhammar J, Bodegard J et al. Cardiovascular events in subgroups of patients during primary treatment of hypertension with candesartan or losartan.J Clin Hypertens (Greenwich) 2011; 13 (3): 189-97.
35. Hasegawa H, Takano H, Kameda Y et al. Effect ofswitching from telmisartan, valsartan, olmesartan, or losartan to candesartan on morning hypertension. Clin Exp Hypertens 2012; 34 (2): 86-91.
36. Lin JW, Chang CH, Caffrey JL et al. Examining the Association of Olmesartan and Other Angiotensin Receptor Blockers With Overall and Cause-Specific Mortality. Hypertension 2014.
Рациональная терапия артериальной гипертензии с сопутствующей ишемической болезнью сердца
И.И.Чукаева, Н.В.Орлова, М.В.Соловьева
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва
Резюме
Артериальная гипертензия является одним из распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, обусловливающих инвалидизацию и смертность населения. В рекомендациях Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов 2013 г. определены новые подходы проведения гипотензивной терапии. Для контроля за артериальным давлением рекомендовано 5 основных групп препаратов. Многочисленные многоцентровые исследования подтверждают высокую эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл) и антагонистов кальция (амлодипин). Препараты обладают доказанным выраженным гипотензивным и кардиопротективным эффектами. Фиксированная комбинация периндоприла аргинина с антагонистом кальция амлодипином (Престанс) за счет синергичного действия позволяет достичь большей эффективности и может быть рекомендована в терапии сочетанных патологий артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, гипотензивные препараты, кардиопротективные эффекты, комбинированная терапия, Престанс.
Rational therapy of hypertension with concomitant ischemic heart disease
LL.Chukaeva, NV.Orlova, MVSoloveva
Summary
Hypertension is one of the most common cardiovascular diseases, that causes the disability and mortality. Recommendations of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiologyin 2013 identified new approaches of antihypertensive therapy. For the control of blood pressure is recommended five major groups of drugs. Numerous multicenter studies confirm the high efficiency of angiotensin converting enzyme inhibitors (perindopril) and calcium antagonists (amlodipine). Drugs have proven marked hypotensive and cardioprotective effects. Prestarium fixed combination with a calcium antagonist such as amlodipine (Prestancia) due to the synergistic effect allows for greater efficiency and can be recommended in the treatment of combined pathology of hypertension and coronary heart disease.
Key words: hypertension, coronary heart disease, hypertensive medications, cardioprotective effects, combination therapy, Prestancia. Сведения об авторах
Чукаева Ирина Ивановна - д-р мед. наук, проф. каф. поликлин. терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. НИПирогова. E-mail: chukaeva@mail.ru
Орлова Наталья Васильевна - д-р мед. наук, проф. каф. поликлин. терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. НИПирогова. E-mail: vrach3l5@yandex.ru
Соловьева Марина Владимировна - канд. мед. наук, доц. каф. поликлин. терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. НИПирогова. E-mail: solomar62@mail.ru
Артериальная гипертензия (АГ) продолжает оставаться одним из самых распространенных видов сердечно-сосудистой патологии. При сочетании АГ с ишемической болезнью сердца (ИБС) риски для больного увеличиваются многократно, поэтому очень важно максимально эффективно лечить таких пациентов. Несмотря на определенные успехи в лечении АГ, в реальной клинической практике все еще остается много серьезных проблем.
Так, в российском исследовании КОНСТАНТА наблюдались больные АГ в амбулаторных условиях. Включенные в исследование 2617 пациентов имели высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), но на момент включения в исследование у них не был достигнут целевой уровень артериального давления (АД), хотя продолжительность болезни была в среднем 11 (11,6±7,9) лет. Согласно выводам этого исследования «...причина отсутствия достижения контроля АД в реальной российской клинической практике - назначение свободных допустимых, но нерациональных комбинаций антигипертензивных препаратов.» (АГП).
Целью лечения больного АГ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), и соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Согласно последним рекомендациям Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 г. целевым является уровень АД<140/90 мм рт. ст. У больных сахарным диабетом (СД) рекомендуется поддерживать уровень диастолического АД<85 мм рт. ст.
В рекомендациях ESH/ESC 2013 г. определены новые подходы к началу проведения гипотензивной терапии. При изолированном повышении систолического АД>140 мм рт. ст. и при диастолическом АД<90 мм рт. ст. больным рекомендованы изменение образа жизни с коррекцией факторов риска и тщательное наблюдение. Сдержанное отношение к раннему медикаментозному
лечению коснулось лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) с высокими нормальными значениями АД (130-139/85-89 мм рт. ст.). АГП назначаются больным АГ, начиная с 1-й степени, даже при низком и среднем риске.
Среди рекомендованных АГП сохранили свою актуальность 5 основных классов:
1) диуретики;
2) р-адреноблокаторы (р-АБ);
3) антагонисты кальция (АК);
4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
5) блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).
Ни один из препаратов первых пяти основных классов антигипертензивных средств не имеет значимого преимущества друг перед другом в отношении снижения АД. При этом в некоторых клинических ситуациях определенные группы препаратов более эффективны, чем другие.
В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться а-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов.
При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных эффектов и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (см. таблицу).
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ
Класс препаратов Абсолютные показания Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания
тд • ХСН • Пожилые больные • Изолированная систолическая АГ • Подагра • МС • НТГ • Беременность • Гипокалиемия • Гиперкальциемия
в-АБ • ХСН • ИБС • Диабетическая нефропатия • Недиабетическая нефропатия • Протеинурия/МАУ • ГЛЖ • МС • СД • Перенесенный ИМ • Тахиаритмии • Беременность • Пожилые • Кашель при приеме ИАПФ • Бронхиальная астма • АВ-блокада(2-3-й степени) • МС • НТГ • Спортсмены и физически активные пациенты • ХОБЛ
ИАПФ • ХСН • ИБС • Диабетическая нефропатия • Недиабетическая нефропатия • Протеинурия/МАУ • ГЛЖ • Мерцательная аритмия пароксизмальная • МС • СД • Атеросклероз сонных артерий • Дисфункция ЛЖ • Перенесенный ИМ • Беременность • Гиперкалиемия • Двусторонний стеноз почечных артерий • Женщины, способные к деторождению
АК дигидропиридиновые • ИБС • Пожилые больные • Изолированная систолическая АГ • ГЛЖ • Атеросклероз сонных и коронарных артерий • Беременность • ХСН • Тахиаритмия
АК (верапамил/ дилтиазем) • ИБС • Атеросклероз сонных артерий • Суправентрикулярные тахиаритмии • АВ-блокада 2-3-й степени • ХСН
а-Адренергические блокаторы • Гипертрофия предстательной железы • НТГ • Дислипидемия • Нет • Ортостатическая гипотензия
БРА • ХСН • ИБС • Диабетическая нефропатия • Недиабетическая нефропатия • Протеинурия/МАУ • ГЛЖ • Мерцательная аритмия пароксизмальная • МС • СД • Дисфункция ЛЖ • Пожилые • Кашель при приеме ИАПФ • Беременность • Двусторонний стеноз почечных артерий • Гиперкалиемия • Женщины, способные к деторождению
Агонисты имидазолиновых рецепторов • МС или ожирение • НТГ • СД • МАУ • Нет • АВ-блокада 2-3-й степени • Тяжелая сердечная недостаточность
Примечание. ГЛЖ - гипертрофия ЛЖ, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, МАУ - микроальбуминурия.
Количество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1-й степени и отсутствии ССО возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2 и 3-й степени, наличии поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, СД и метаболического синдрома (МС) в большинстве случаев может потребоваться комбинация из двух или трех препаратов. В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ:
1) монотерапия при небольшом повышении АД и низком/среднем сердечно-сосудистом риске;
2) комбинированная терапия при выраженном повышении АД и высоком/очень высоком сердечно-сосудистом риске.
При отсутствии или недостаточной эффективности препарата 1-го выбора для максимального снижения АД до желаемого уровня предпочтительнее добавление 2-го препарата, чем повышение дозировки исходного. Проведенный метаанализ более 40 исследований доказал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств позволяет достичь снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата.
Комбинированная терапия имеет значительное превосходство перед монотерапией, так как:
• воздействует на разные прессорные механизмы развития АГ у пациента;
• имеется синергизм (аддитивность) действия препаратов;
• предупреждаются нежелательные эффекты компенсаторных реакций (например, уменьшение с помощью диуретиков проявлений вторичного гиперальдостеро-низма, который наблюдается при монотерапии практически любым АГП);
• применение каждого из лекарственных средств в сниженных дозировках уменьшает количество дозозависимых побочных эффектов. Это особенно важно, когда речь идет о непрерывном лечении на протяжении многих лет. При комбинированной терапии в большинстве случаев
назначение препаратов с разными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой - минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке повышает приверженность больных лечению. У15-20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании двух препаратов. В этом случае используется комбинация из трех лекарственных средств и более.
Возможные комбинации классов АГП. Зеленые сплошные линии - предпочтительные комбинации, зеленые пунктирные линии - целесообразные комбинации (с некоторыми ограничениями), черные пунктирные линии - возможные, но менее изученные комбинации, красная сплошная линия - нерекомендуемая комбинация.
ТД
■ " 'У' .-' ■
> го I Ч1
ПРЕСТАНСПРЕСТАНС ПРЕСТАНС ПРЕСТДНС
I 1Гии I
периндоприл аргинин + амлодипин
1 таблетка в день
СОСТАВ*: Престанс в таблетках 5 мг/5 мг, 5 мг/10 мг, 10 мг/5 мг, 10 мг/10 мг, содержащих, соответственно, периндоприла аргинина 5 мг / амлодипина 5 мг, периндоприла аргинина 5 мг / амлодипина 10 мг, периндоприла аргинина 10 мг / амлодипина 5 мг, периндоприла аргинина 10 мг / амлодипина 10 мг. Содержит лактозу в качестве вспомогательного вещества. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ*: Артериальная гипертензия и/или ишемическая болезнь сердца (ИБС): стабильная стенокардия напряжения у пациентов, которым требуется терапия периндоприлом и амлодипином. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ*: Внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки утром перед приемом пищи. Доза препарата подбирается после ранее проведенного титрования доз отдельных компонентов препарата. Пациенты пожилого возраста и пациенты с почечной недостаточностью: Необходимо регулярно контролировать концентрацию креатинина и калия в плазме крови. Противопоказан пациентам с клиренсом креатинина (КК) менее 60 мл/мин. Пациенты с печеночной недостаточностью: Поиск оптимальной начальной и поддерживающей дозы следует проводить индивидуально, применяя препараты амлодипина и периндоприла в монотерапии. Дети и подростки: Не следует назначать детям и подросткам до 18. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ": Гиперчувствительность к периндоприлу или другим ингибиторам АПФ, к амлодипину или другим производным дигидропиридина, или клюбому вспомогательному веществу, ангионевротический отек в анамнезе на фоне терапии ингибитором АПФ; наследственный/идиопатический ангионевротический отек; тяжелая артериальная гипотензия, шок, включая кардиогенный, обструкция выходного тракта левого желудочка (напр., клинически значимый стеноз аорты); пемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда, почечная недостаточность, возраст до 18 лет, наследственная непереносимость лактозы, лактазная недостаточность и глюкозо-галактозная мальабсорбция. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ": Повышенная чув ств ител ьн ость/а нгионевротичес кий отек. При появлении симптомов прием препарата должен быть немедленно прекращен, а пациент должен наблюдаться до полного исчезновения симптомов. Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП или десенсибилизации. Следует временно прекратить терапию перед каждой процедурой. Нейтропения/агранулоцитоз/громбоцитопения/анемия. С особой осторожностью следует применять у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, на фоне приема иммунодепрессантов, аллопуринапа или прокаинамида, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек. Таким пациентам рекомендуется контролировать лейкоциты в крови. Беременность. Необходима прекратить лечение. При необходимости назначить другую гипотензивную терапию. Артериальная гипотензия. У пациентов с повышенным риском развития симптоматической артериальной гипотензии и у пациентов со стенокардией и цереброваскулярными заболеваниями необходимо тщательно контролировать АД функцию почек и содержание калия в сыворотке крови. Преходящая артериальная гипотензия не является препятствием для дальнейшего приема препарата. После восстановления объема циркулирующей крови и АДлечение может быть продолжено. Митральный стеноз/аортальный стеноз/гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. С осторожностью. Сердечная недостаточность. С осторожностью. Нарушение функции почек. Пациентам с почечной недостаточностью (КК менее 60 мл/мин) рекомендуется индивидуальный подбор доз периндоприла и амлодипина и необходим регулярный контроль содержания калия и креатинина в сыворотке крови. У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки на фоне терапии ингибиторами АПФ возможно повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови. Наличие реноваскулярной гипертензии обуславливает повышенный риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточное™. Почечная недостаточность. Ампсщипин не выводится из организма посредством диализа. Печеночная недостаточность. При появлении желтухи или значительного повышения активности «печеночных» ферментов следует прекратить прием препарата. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью повышать дозу следует постепенно, обеспечивая тщательный мониторинг клинического состояния. Этнические различия. У пациентов негроидной расы чаще, чем у представителей других рас развивается ангионевротический отек. Кашель. Сухой кашель. Хирургическое вмешательство/общая анестезия. Прекратить прием препарата за 24 ч до хирургического вмешательства. Гиперкалиемия. Лечение должно проводиться на фоне регулярного контроля содержания калия в сыворотке крови у пациентов с почечной недостаточностью, в возрасте старше 70 лет, сахарным диабетом, некоторыми сопутствующими состояниями (дегидратация, острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности, метаболический ацидоз), одновременным приемам калийсберегающих диуретиков, а также препаратов галия. Сахарный диабет. В течение первого месяца терапии необходимо контролировать концентрацию глюкозы в крови. Гипертонический криз. Эффективность и безопасность не установлены. Пожилые пациенты. Повышение дозы с осторожностью. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ*: Нерекомендуемые сочетания: капийсберегающие диуретики, препараты калия или калийсодержащие заменители пищевой соли, препараты лития, эстрамустин, дантролен (внутри венное введен ие), грейпфрут или грей пфрутовый сок. Сочетай ия препаратов, требующие особого внимания: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая ацетилсалициловую кислоту гЗ г/сут, гипогликемические средства для приема внутрь, производные сульфонилмочевины и инсулин, индукторы и ингибиторы изоферментов цитохрома СУРЗА4, баклофен. Сочетания препаратов, требующие внимания: диуретики, симпатомиметические средства, препараты золота, гипотензивные средства, вазсщилататоры, кортикостероиды, тетракозактид, а-адреноблокатары (празози н, альфуэозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин), амифостин, трици клические антидепрессанты, нейролептики, средства для общей анестезии, аллопуринол, цитостатические и иммуносупрессивные средства, прокаинамид. БЕРЕМЕННОСТЬ И КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ": Препарат не рекомендуется применять в первом триместре беременности и при кормлении грудью. Препарат противопоказан во втором и третьем триместрах беременности. ФЕРТИЛЬНОСТЪ*: Обратимое снижение подвижности сперматозоидов у некоторых пациентов, принимавших блокаторы кальциевых каналов. ВЛИЯНИЕ НА СПОСОБНОСТЬ УПРАВЛЯТЬ АВТОМОБИЛЕМ И ВЫПОЛНЯТЬ РАБОТЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ПОВЫШЕННОЙ СКОРОСТИ ФИЗИЧЕСКИХ И ПСИХИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ*: Вследствие возможного развития головокружения, сонливости и других побочных реакций, следует соблюдать осторожность. ПОБОЧ НЫ Е ЭФФЕКТЫ*: Часто: Сонли востъ, головокружен ие, головная боль, парестезия, вертиго, нарушения зрения, шум в ушах, сердцебиение, «приливы» крови к коже лица, артериальная гипотензия, одышка, кашель, боль в животе, тошнота, рвота, диспепсия, диарея, за пор, зуд, сыпь, экзантема, отек голеней, мышечные спазмы, отек, повышенная утомляемость, астения. Нечасто: аллергические реакции, бессонница, лабильность настроения, нарушение сна, ринит, бронхоспазм, изменение ритма дефекации, сухость слизистой оболочки полости рта, тремор, гипестезия, депрессия, обморок, ангионевротический отек лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовых складок и/или гортани, аллопеция, геморрагическая сыпь, изменение цвета кожи, повышенная потливость, крапивница, артралгня, миалгия, боль в спине, нарушение мочеиспускания, никтурия, учащенное мочеиспускание, нарушение функции почек, импотенция, гинекомастия, боль в грудной клетке, недомогание, боли, увеличение массы тела, снижение массы тела. Редко: спутанность сознания, повышение концентрации билирубина. Очень редко: лейкопения/нейгропения, агранулоцитоз, панцитопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия у пациентов с врожденным дефицитом глюкоэо-б-фосфатдегидрогеназы, снижение гемоглобина и гематокрита, гипергликемия, периферическая нейропатия, гипертонус, стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии, инсульт, васкулит, эозинофильная пневмония, панкреатит, гиперплазия десен, гастрит, гепатит, желтуха, повышение активности «печеночных» ферментов, цитолитический или холестатический гепатит, отек Квинке, мультиформная эритема, синдром Ста венса-Джо неона, экфолиативный дерматит, фегточувствьттельность, острая почечная недостаточность. Неуточненной частоты: гипогликемия, повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке, крови, гиперкалиемия. Зарегистрированы отдельные случаи эотрапирамидного синдрома. ПЕРЕДОЗИРОВКА* ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ*: Периндоприл - ингибитор фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II (ингибитор АПФ). Амлодипин - БМКК, производное дигидропиридина, ингибируеттрансмембранный переход ионов кальция в кардиомиоци-ты и гладиэмышечные клетки сосудистой стенки. ФОРМА ВЫПУСКА*: Таблетки, содержащие 5 мг периндоприла аргинина + 5 мг амлодипина, Ю мг периндоприла аргинина + 10 мг амлодипина, 5 мг периндоприла аргинина + 10 мг амлодипина, 10 мг периндоприла аргинина + 5 мг амлодипина. По 30 таблеток во флакон из полипропилена, снабженный дозатором и пробкой, содержащей влагопоглощающий гель (силикагель). По 1 флакону с инструкцией по медицинскому применению в пачку картонную с контролем первого вскрытия. При расфасовке (упаковке) на российском предприятии 000«Сердике»: По 1 флакону с инструкцией по медицинскому применению в пачку картонную с контролем первого вскрытия. Упаковка для стационаров: По 30 флаконов в картонном поддоне с ячейками для флаконов, с равным количеством инструкций по медицинскому применению в коробку картонную с контролем первого вскрытия. По 3 флакона с равным количеством инструкций по медицинскому применению в пачку картонную с контролем первого вскрытия. С* Для получения полной информации, пожалуйста, обратитесь к инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата).
^ "" --Представительство АО «Лаборатории Сервье» (Франция)
^^ вЕ/ПЛЕЯ 115054, Москва, Павелецкая пл., д. 2,стр. 3,тел. (495) 937-07-00, факс (495)937-07-01 wwwiervier.ru
При использовании комбинированной терапии следует учитывать, что все комбинации основных АГП (ИАПФ, БРА, тиазидных и тиазидоподобных диуретиков - ТД, р-АБ, дигидропиридиновых и недигидропиридиновых АК) делятся на рациональные, возможные и нерациональные, на что обращено особое внимание в рекомендациях ЕЭН/ЕЭС 2013 г.
Среди комбинаций двух АГП предпочтительными являются: ИАПФ+ТД; БРА+ТД; ИАПФ+АК; БРА+АК; АК+ТД. Целесообразная комбинация (с некоторыми ограничениями) - р-АБ+ТД. К нерациональным относится комбинация двух разных блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (см. рисунок).
АГ является одним из важнейших факторов риска развития ИБС, а также ее осложнений. Она является самым частым сопутствующим состоянием при ИБС, так как встречается в 60% случаев. С другой стороны, и среди пациентов с АГ ИБС выявляется очень часто. По предварительным результатам эпидемиологического этапа российской национальной программы ПРЕМЬЕРА, в ходе которого изучалась частота обнаружения АГ и ИБС (отдельно и в сочетании), последняя была выявлена у 66% больных АГ. Таким образом, можно утверждать, что пациенты с сочетанием АГ и ИБС являются самой многочисленной группой как в популяции пациентов с АГ, так и в популяции больных с ИБС. В связи с этим лечение пациентов с сочетанием АГ и ИБС занимает центральное место в структуре вторичной профилактики ССЗ и должно соответствовать современным рекомендациям по лечению этих состояний.
При ведении таких больных в амбулаторных условиях необходимо учитывать основные цели лечения ИБС, которые представляют собой прежде всего улучшение прогноза (отдаленного исхода заболевания), что может увеличивать продолжительность и улучшение качества жизни пациентов. Программа ведения больных, страдающих АГ и ИБС, включает в себя разнообразные мероприятия, в том числе использование медикаментозных препаратов, способных купировать проявления ИБС, а также предотвращать обострения данного заболевания. Медикаментозные препараты, используемые в этом случае, должны осуществлять антиатеросклеротическое, антиангиналь-ное, антиишемическое и антитромботическое действие.
Препараты, используемые при лечении ИБС, в том числе и после инфаркта миокарда (ИМ), имеют разную доказательную базу. Наибольшее значение имеет использование препаратов, относящихся к классу 1А (полезность и эффективность лечения несомненна и доказана в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях). Фактически это те препараты, которые обязательно (при отсутствии противопоказаний) нужно применять всем пациентам при ИБС, особенно после ИМ. К классу 1А относятся:
• ацетилсалициловая кислота (при отсутствии противопоказаний);
• р-АБ (при отсутствии противопоказаний);
• ИАПФ;
• гиполипидемические препараты.
Среди препаратов, продемонстрировавших способность оказывать положительное влияние при ИБС (с АГ и без нее), особое место занимают блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). РААС играет центральную роль как в возникновении АГ, так и в реализации патофизиологических процессов, которые в конечном итоге приводят к серьезным ССО, таким как мозговой инсульт, ИМ, сосудистое ремоделирование, нефропатия, застойная сердечная недостаточность и др.
ИАПФ стали одним из первых классов препаратов, доказавших свою эффективность в отношении предотвращения сердечно-сосудистых событий. Создание ИАПФ было связано с революционными изменениями в подходах к лечению пациентов с АГ и высоким риском ССЗ. С патогенетической точки зрения ИАПФ уменьшают эф-
фекты ангиотензина II путем блокирования последнего этапа превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Какие же задачи, помимо снижения АД, решают у пациентов с ИБС препараты, блокирующие РААС?
Показано, что ИАПФ обладают антиатеросклеротически-ми свойствами, снижая продукцию ряда молекул адгезии, участвующих в формировании атеросклеротических бляшек, улучшают эндотелиальную функцию, снижают оксида-тивный стресс, уменьшают концентрацию в плазме провос-палительных цитокинов. Так, в субисследовании PERTINENT в рамках исследования EUROPA (European Trial on the Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) было продемонстрировано, что ингибирование АПФ периндоприлом способно улучшать эндотелиальную функцию в соответствии со степенью снижения ангиотен-зина II, повышать уровень брадикинина и оксида азота, уменьшать апноэ и снижать уровень фактора некроза опухоли. Результаты целого ряда исследований свидетельствуют в пользу того, что блокада РААС может оказать положительное действие на структуру крупных артерий: их жесткость и толщину интима-медиа, прежде всего общей сонной артерии. К такого рода свидетельствам, в частности, относятся данные о том, что РААС может вносить вклад в повышение жесткости сосудистой стенки путем изменения структуры внеклеточного матрикса в медиа-слое сосуда, а также то, что у лиц с увеличением толщины интима-медиа общей сонной артерии имеются повышенные уровни АПФ. Результаты проведенного многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования EUROPA доказали преимущество использования периндоприла у больных с сочетанной патологией АГ и ИБС не только в качестве гипотензивного средства, но и как препарата с кардиопротективными эффектами с возможностью использования его для вторичной профилактики. Положительное влияние на прогноз пери-ндоприла у больных с наличием АГ, ИБС, факторами риска сердечно-сосудистых событий подтверждается и в других многоцентровых исследованиях: ASCOT, ADVANCE, PROGRESS, PREAMI, РЕР-СЩ PERSPECTIVE.
Амлодипин является АК группы дигидропиридинов длительного действия и входит в число рекомендованных гипотензивных препаратов, а также обладает анти-ишемическими свойствами. Проведенное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование TOMHS (Treatment of mild hypertension study) по сравнению представителей основных групп АГП выявило способность амлодипина не только снижать АД у больных АГ, но и оказывать наиболее выраженный эффект по снижению массы миокарда левого желудочка (ЛЖ). Снижение АД на фоне терапии амлодипином не сопровождалось выраженным изменением частоты сердечных сокращений. Кардиопротективный эффект амлодипина у больных АГ был подтвержден и другими многоцентровыми исследованиями: ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH.
Эффективность использования амлодипина у больных с ИБС была изучена в многочисленных исследованиях. В многоцентровом исследовании CAPE изучалось влияние амлодипина на частоту, продолжительность и выраженность эпизодов ишемии по данным мониторирова-ния электрокардиографии в течение 2 сут. Полученные данные подтвердили антиишемическую эффективность препарата, оцененную по эпизодам депрессии сегмента ST. В группе больных, получавших амлодипин, отмечали также снижение приступов стенокардических болей и потребность дополнительного применения нитратов.
Изучение влияния амлодипина на прогноз у больных с ИБС проводилось в исследовании PREVENT. Было выявлено снижение числа госпитализаций, связанных с сердечной патологией, и потребностей в проведении операций реваскуляризации миокарда, снижение декомпенсаций хронической сердечной недостаточности (ХСН) и частоты ангинозных приступов. В исследованиях PREVENT, CAMELOT, CAPARES проводилось изучение антиатеро-
кардиология
33
склеротического действия амлодипина. Больным с ИБС применяли ангиографическое исследование коронарных сосудов. Были подтверждены антиишемические, ан-тиатеросклеротические эффекты амлодипина, а также снижение риска развития ССО.
Периндоприла аргинин и амлодипин с эффектом применяются в лечении АГ и ИБС. Препараты используются как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной терапии. В рекомендациях ЕЭН/ЕЭС 2013 г. отмечается, что применение комбинаций из фиксированных доз двух АГП в одной таблетке обладает рядом преимуществ: уменьшает число таблеток для ежедневного приема, повышает приверженность лечению и эффективнее контролирует АД. На современном этапе существуют комбинированные препараты с разной дозировкой входящих в него компонентов, что позволяет индивидуализировать лечение. В настоящее время для лечения АГ появилась новая фиксированная комбинация ИАПФ периндоприла аргинин и АК амлодипина (Престанс). Препарат разработан в 4 вариантах: 5/5, 10/5, 5/10 и 10/10 мг. За счет комбинации перин-доприла аргинина и амлодипина достигается синергичное действие, обусловливающее выраженный антигипертен-зивный эффект. Так, исследованием КОНСТАНТА было подтверждено, что Престанс приводит к быстрому, хорошо переносимому снижению АД и нормализации его у 80% больных. Доступность Престанса в 4 дозировках позволяет использовать препарат при любой степени АГ.
Рекомендованная схема приема - 1 таблетка 1 раз в сутки - способствует повышению приверженности пациентов лечению. На фоне терапии Престансом увеличивается и мотивация к лечению.
За счет комбинации периндоприла аргинина/амлоди-пина препарат с успехом может быть применен у больных с сочетанной патологией АГ и ИБС для снижения АД, достижения контроля за приступами стенокардии и вторичной профилактики ССО.
Проведенные исследования STRONG и SYMBIO по применению Престанса подтверждают его высокую гипотензивную эффективность у больных АГ, включая пациентов с неконтролируемой АГ. Фиксированная комбинация периндоприла аргинина с АК амлодипи-ном (Престанс, Лаборатории Сервье, Франция) может быть рекомендована больным АГ с сопутствующей ИБС для достижения антигипертензивного, антианги-нального, антиатеросклеротического и профилактического эффектов.
Список использованной литературы
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Российские рекомендации, 4-й пересмотр. 2010.
2. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации ВНОК. Кардиоваск. терапия и профилактика. (Прил. 2). 2011; 10 (6): 1-64.
3. Кобалава ЖД., Котовская Ю.В., Лукьянова ЕА. Комбинированная терапия артериальной гипертонии с использованием фиксированной комбинации периндоприла аргинина/амлодипина в реальной клинической практике: организация и основные результаты программы КОНСТАНТА. Кардиология. 2013; 6: 25-34.
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. №708н «Обутверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)».
5 Рекомендации Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 г. по лечению артериальной гипертонии.]Hypertension 2013; 31 (7): 1281-357.
6. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии Европейского общества по артериальной гипертонии 2009 г.
7. Чукаева ИИ., Клепикова М.В., Орлова НВ. и др. Выраженность маркеров воспаления у женщин с артериальной гипертензией и ожирением на фоне нарушений липидного обмена. Системные гипертензии. 2011; 8 (1): 48-53.
8. Школа здоровья. Артериальная гипертония. Материалы для пациентов. Под ред. РГ.Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
*
