CC BY
254Тройные комбинации в лечении артериальной гипертензии - реальный путь улучшения контроля артериального давления
Т.Е.Морозоваи, И.Ю.Юдина
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва,
ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
etemorozova@gmail.com
Неэффективный контроль уровня артериального давления у больных эссенциальной артериальной гипертензией у российских пациентов (менее 30% у женщин, менее 20% у мужчин) продемонстрирован в эпидемиологических исследованиях. В статье приводится обзор современных возможностей по повышению эффективности лечения артериальной гипертензии с помощью трехкомпонентной комбинированной антигипертензивной терапии и применения фиксированных комбинаций. Обсуждаются преимущества комбинированной антигипертензивной терапии, включающей длительно действующий дигидропиридиновый антагонист кальция амлодипин, тиазидоподобный диуретик индапамид и ингибитор ангиотензин-превращающего фермента периндоприл в различных клинических ситуациях. Приводится обзор исследований, свидетельствующих об эффективности и безопасности фиксированной комбинации амлодипин/индапамид/периндоприл.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивная терапия, фармакотерапия, комбинированная фармакотерапия, фиксированные комбинации, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, тиазидоподобные диуретики, индапамид, периндо-прил, амлодипин.
Для цитирования: Морозова Т.Е., Юдина И.Ю. Тройные комбинации в лечении артериальной гипертензии - реальный путь улучшения контроля артериального давления. Consilium Medicum. 2017; 19 (1): 8-12.
Review_
Triple combination in the treatment of hypertension - the real way to improve blood pressure control
T. E.Morozova^, I.Yu. Yudina
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow,
ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
etemorozova@gmail.com
Abstract
Ineffective control of blood pressure in patients with essential arterial hypertension in Russian patients (less than 30% women, 20% less than men) demonstrated in epidemiological studies. The article provides an overview of current capabilities to enhance the effectiveness of the treatment of hypertension using a triple combination antihypertensive therapy and the use of fixed combinations. The advantages of combination antihypertensive therapy, including long-acting di-hydropyridine calcium channel blocker amlodipine, thiazide diuretic indapamide, and angiotensin-converting enzyme inhibitors perindopril in various clinical situations. A review of research evidence on the effectiveness and safety of a fixed combination of amlodipine/indapamide/perindopril.
Key words: arterial hypertension, antihypertensive therapy, pharmacotherapy, combined pharmacotherapy, a fixed combination of angiotensin-converting enzyme inhibitors, calcium channel blockers, thiazide diuretics, indapamide, perindopril, amlodipine.
For citation: Morozova T.E., Yudina I.Yu. Triple combination in the treatment of hypertension - the real way to improve blood pressure control. Consilium Medicum. 2017; 19 (1): 8-12.
Введение
Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой важный терапевтический вызов системе здравоохранения и затрагивает почти миллиард человек во всем мире. На протяжении последних десятилетий она вносит самый большой вклад в преждевременную смертность взрослого населения [1, 2]. Несмотря на достижения современной медицины и фармакотерапии, проблема АГ не теряет свою актуальность: по данным крупных эпидемиологических исследований, распространенность ее в российской популяции пациентов не снижается и составляет около 40% у мужчин и женщин; частота контроля - лишь у 27-30% женщин и 14-18% мужчин [2, 3]. В свою очередь, неадекватный контроль артериального давления (АД) экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признан основной причиной смертности как в развитых, так и в развивающихся странах [4], что требует поиска новых, наиболее оптимальных подходов к коррекции повышенного АД.
Причины неадекватного контроля АД
Отсутствие достижения целевых цифр АД (менее 140/90 мм рт. ст.) у большинства больных объясняется различными причинами, среди которых важное значение имеют такие факторы, как:
• недооценка немедикаментозных методов коррекции АГ;
• «терапевтическая инертность» при коррекции терапии;
• неадекватные дозы антигипертензивных препаратов;
• нерациональный выбор препаратов и режима их дозирования;
• нерациональные комбинации лекарственных препаратов (ЛП) с повышением риска нежелательных явлений;
• многокомпонентные, сложные схемы приема ЛП;
• низкая приверженность к терапии.
Монотерапия - преимущества и недостатки
Согласно Европейским и Российским рекомендациям по ведению и лечению АГ, в настоящее время в качестве основных рассматриваются пять классов антигипертен-
зивных ЛП: диуретики, ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ан-гиотензина II (БРА, сартаны), антагонисты кальция (АК) и блокаторы Р-адренорецепторов (Р-адреноблокаторы -Р-АБ). Все они доказали свою эффективность и безопасность у пациентов, страдающих АГ, однако существуют состояния, при которых тот или иной класс является приоритетным.
Выбор в пользу того или иного класса препаратов делается с учетом дифференцированного выбора для каждого конкретного пациента с учетом особенностей его состояния, наличия признаков поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, характера комор-бидной патологии (нарушения пуринового, углеводного, липидного обмена, сопутствующие болезни легких, сопровождающиеся бронхообструкцией, и пр.). Важно учитывать и другие характеристики пациентов, в том числе пол, индивидуальную лекарственную непереносимость, которые также могут определять выбор того или иного антиги-пертензивного ЛП [5, 6]. Клинические ситуации, предпочтительные для применения основных классов антигипер-тензивных ЛП, а также абсолютные и относительные показания к ним, представлены в таблице.
Основное преимущество начальной монотерапии - это назначение одного препарата, что позволяет оценить именно его эффективность и побочные действия.
Недостатки же заключаются в том, что, когда монотерапия неэффективна или недостаточно эффективна, то поиск другой, более эффективной или лучше переносящейся монотерапии, может быть неприятным, разочаровывающим процессом, снижающим приверженность лечению. Ограниченные возможности монотерапии имеют убедительные подтверждения в целом ряде исследований [7-10]. В частности, тот факт, что эффективность комбинированной терапии превышает эффективность монотерапии, подтверждается результатами метаанализа 42 плацебо-контро-лируемых исследований, включивших 11 тыс. пациентов [8].
Преимущества комбинированной терапии и место фиксированных комбинаций в терапии АГ
В рекомендациях по диагностике и лечению АГ расширены показания для назначения комбинированной терапии: это не только пациенты высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, но и пациенты низкого/умеренного риска, у которых была неэффективна начальная монотерапия [5, 6].
Важным аргументом выбора комбинации препаратов является многофакторность патофизиологических звеньев развития АГ. Лишь у небольшой части популяции лиц с гипертонией имеется только повышение АД, у большинства же обнаруживаются и другие сердечно-сосудистые факторы риска. Более того, одновременное наличие повышенного АД и других факторов сердечно-сосудистого риска может взаимоусиливать друг друга, и в совокупности дает более высокий общий сердечно-сосудистый риск, чем сумма его компонентов по отдельности. Это оказывает влияние на выбор рациональной комбинации препаратов у данной категории больных. В большинстве крупных клинических исследований, посвященных проблеме лечения АГ, особенно сочетающейся с другими факторами риска сердечно-сосудистых осложнений (UKPDS, ASCOT, LIFE, RENAAL, MDRD и др.), 60-90% пациентов для достижения целевого АД требовалось назначение 2 и более препаратов.
Таким образом, рациональные комбинации ЛП имеют важные преимущества, такие как:
• влияние на разные патогенетические механизмы формирования и прогрессирования АГ, что способствует достижению целевого уровня АД;
• возможность избежать «эффекта ускользания»;
ТРИПЛИКСАМ
АШОДИПИН ■ ИНДАПАМИД+ПЕРИНДОПРИЛА АРГИНИН
¡Ii -дщщтттщ
Краткая инструкция по медицинскому применению препарата Трипликсам® СОСТАВ-. Трипликсам 5 мг/0,625 мг/2,5 мг: 5,0 мг амлодипи на/0,625 мг индапамида/2,5 мг периндоприла амлодипина/1 ,25 мг и ндапами да/5,0 иг лериндоприла аргинина. Трипликсам 10 мг/1,25 иг/5 мг: 10,0 мгамло аргинина, Тр --- - - -
рипликсам 5 мг/2,5 мг/10 мг: 5,0 иг амлодипи на/2,5 иг индаламида/10,0 мг периндоприла аргинина. Т| и/2,5 мг индапамида/1 0,0 мг периндоприла аргинина. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ*. В качестве терапии у п Iни АД на фоне приема амлодипина, индапамида и периндоприла в тех же дозах. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ
в сутки предпочтительно утром перед
компонентов. Пациенты д(------------
веществам, входящим в ...
веществам, входящим в состав препарата, Пациенты,
ятъ^С^ВО^ОШ^Йя''
....... IM 5 мг/1,25 мг/5 мг: 5,0 мг
амлодипина/1,25 мг индагамида/5,0 мг периндоприла Трипликсам 10 мг/2,5 иг/10 мг: 10,0 мг ■ пациентов с артериальной гипертензией п И ДОЗЫ*. Внутрь, по 1 таблетке 1 раз
. . . . . чувствительность к действующим и вспомогательным производным дигидропиридина, другим ингибиторам АЛФ, любым другим 11 ¡ченая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. Тяжелая (КК<60 мл/мин) для дозировки комбинации периндоприл/индаламид ---------------»-----,-----........... ф0На ПрИама ингибиторов АЛФ
¡Применение при беременности и в период грудного I. Тяжелая артериальная гипотензия, Шок (включая стеноз устья аорты). Гемодинамически нестабильная
.. . к(СКФ<60 мл/минЛ,73м!)Н (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами» а»). Двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии е —....."---------------------------------------—-ует». Однов|
|репаратами, удлиняющими интервал ОТ.
Контроль лейкоцитов в крови. П
ш или прокаинамида, или при их сочетании, особенно ' звротический отек, Прекратить прием, цийся отеком гортани, может привес™ ттов со склонностью к аллергическим л, получающим иммунотерапию ядом перепончатокрылых насекомых.
ю отменить ингибитор%1Ф не менее чем за 24 часа до начала процедуры десен»..................................
---------"I прекращать терапию ингибитором АЛФ перед каждой процедурой афервза. Гемодиализ. Желательно использовать мембрану другого типа
антигипертензивное средство другой фармакотералевтической группы. Беременность. Прекратить прием и назначить альтернативную --------- "...................-1--------1. Прекратить прием. Фоточувствительностъ. Прекратить лечение. С ОСТОРОЖНОСТЬЮ*. Нарушение
компоненты препарата в режиме монотерапии. Контроль а
я и креатинина - через 2 недели после начала терапии, затем к
[ролитов в плазме крови, у пациентов с исходно низким АД стенозом почечной артерии или циррозом печени с отеками и асцитом): терапию
----------------------------.------------^ рироуднзц,, и нарушение водно-электролитного баланса. Наличие исходной гипонатриемии
и (особенно у пациентов со стенозом почечной артерии): регулярный контроль содержания
ионов калия в плазме крови. Гиперкалиемия: контроль функции почек, пожилого возраста {>70 лет), с саха|
сердечной деятельности, мвтаболи1......."--------1 -----
амилорид), препаратов
После восстановления ОЦК и АД .. . .. ....... ..... ..... ...
........""---------------------ионов натрия у пациентов пожилого возраста и пациентов с циррозом печени. Содержание
жания ионов калия в сыворотке крови у пациентов с почечной недостаточностью, нарушением диабетом, некоторыми сопутствующими состояниями '--------------—....................
. . ... ш в плазме крови. В
быть фатальной. Содержание ионов кальция в плазме крови. Гипе|
паращитовидных желез. Реноваскулярная гипертензия. У пациентов со стенозом почечной артерии М ... постоянном контроле состояния почек и уровня калия в крови. Сухой кашель, Атеросклероз, У пациентов!
диурвтико
соли, а также применение других средств, с .
пациенты пожилого возраста и/или истощенные пациенты, пациенты "—......—* сердечной недостаточностью, пациенты с удлиненным
1ым диабетом 1 типа лечение начинать с более низких доз и под медицинским контролем. В течение первого месяца терапии регулярный контроль концентрации глюкозы в плазме крови и/или при наличии гипокалиемии. Этнические различия. Менее выраженное гипотензивное действие у пациентов негроидной расы, более высокая частота ангионевротического отека. Хирургическое вмешательство/общая анестезия. Прекратить прием за одни сутки до хирургического вмешательства. Печеночная недостаточность. Соблюдать меры предосторожности. Редко на фоне приема ингибиторов АЛФ I. При прогрессировании синдрома развивается фульминантный некроз печени, иногда с летальным^ исходом. При
Й КИСЛОТЫ В П!
препарата оценить функциональную активш ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕ> почечной недостаточностью. Нерекомендуемы
. иногда сл ...
....... . . .............. кислота. При повышенной концентрации
крови может увеличиваться частота возникновения приступов подагры. Пациенты пожилого возраста, Перед началом приема активность почек и содержание ионов калия в плазме крови. Увеличение дозы проводить с осторожностью.
~>АТАМИ*. Противопоказанные сочетания. Алискирен у пациентов с сахарным диабетом или
ЗЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ*. Проп....................
_____________________________________________^.мые сочетания. Препараты лития. Алискирен у пациентов, не имеющих сахарного диабета или .......
почек. Совместная терапия с ингибиторами АЛФ и блокаторами рецепторов ангиотензина. Эстрамуитин. Калийоберегающие диуретики (такие кактриамтерен, амилорид), соли калия. Дантролен (внутривенное введение), грейпфрут или грейпфрутовый сок. Сочетания, требующие особого внимания. Баклофен. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая ацетилсалициловую кислоту в дозе ¿3 г в сутки. Гипогликомические средства (инсулины, .........." • ' ' )■ П|
яктон). I
гипогликемические средства для приема внутрь). Калийнесберегающие диурст , ..... . . . . ....
способные вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт». Амфотерицин В (в/в), глюко- и минералокортикостероиды (при системном назначении), тетракозактнд, слабительные средства, стимулирующие моторику кишечника. Сердечные гликозиды. Аллопуринол. Индукторы изофермента цитохрома СУРЗА4. Ингибиторы изофермента цитохрома СУРЗА4. Сочетание препаратов, требующее внимания, Три циклические антидепрессанты, нейролептики. Антигипертензивные средства и вазодилататоры. Кортикостероиды, тетракозактид. Аллопуринол, цитостатические и иммуносупресеивные средства, кортикостероиды (при системном применении) и прокаинамид. Средства для общей анестезии. Диуретики (тиазидные и «петлевые»). Глигттины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглигттин, вилдаглиптин). Сим патами мети ки. Препараты золота. Метформин. Иодсодержащие контрастные вещества, Соли —----------------------*----------------------—■*—-------------------------"-----------™-------------------------1--------пир). Прочие взаимодействия.
кальция. Циклоспорин. Аторвастатин, дигоксин, варфарин или циклоспорин. Симвастатин. П|
н. Противовирусные средства (ритонавир). прочие взг БЕРЕМЕННОСТИ И В ПЕРИОД КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ'
'. При
В/ШНИ™м"ЖсОБ№
1собенно в начале лечения. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ*. Часто: нарушения зрения, звон в ушах, ощущение сердцебиения, «приливы» крови
.............. в животе, запор, диарея, диспепсия, тошнота, рвота, кожный зуд,
. ... . 1вышенная утомляемость, отеки. Нечаста: ринит, зозинофилия,
1кемия, гиперкалиемия, обратимая после отмены препарата, гипонатриемия, анорексия, бессонница.
1е концентрации к
ы тела, падения. Редко: повышение аппетита, спутанность сознания, дерматит, миастения, повышение активности печеночных . . . .. !инвмня. Очень редко: агранулоцитоз, апластическая анемия, панцитопвния, лейкопения, нейтропения, гемолитическая анемия,
тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, гипергликемия, гиперкальциемия, паросмия, гипертонус, п( 1
вследствие чрезмерного снижения АД у пг-------------------------------------------- *-----------------
|а (в том числе брадикардия, и
трансаминаз, п
* высокого риска, развитие или усугубление течения х
взия, стенокардия, нарушения ритма о, вследствие избыточного снижения й недостаточности, ортостатическая гипотензия.
:а- Джонсона, эксфолиативный дерматит, т ...
глобина и гематокрита. Неуточненной частоты: гипонатриемия, сниже относящихся к группе риска, обморок, экстралирамидные нарушени: » (возможно, со смертельным исходом), в-------------------------
й недостаточности, возможно обострение уже имеющейся системной юисной волчанки, удлинение интер| " юты в крови. ПЕРЕДОЗИРОВКА*. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА*. Перин дол рил - ингибитор И (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)). Индаламид относится к производным <
ОТ на ЭКГ, повышение
к тиазидным диуретикам. Амлодипин - БМКК,
мбранный переход ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки. ФОРМА ВЫПУСКА*. Таблетки, покрытые пленочной ой, 5 мг + 0,В25 мг + 2,5 мг; 5 мг +1,25 мг+ 5 мп 10 мг +1,25 мг + 5 мг; 5 мг + 2,5 мг + 10мг; 10мг + 2,5мг + 10мг. По 29 или 30 таблеток во флакон !й влагопоглощающий гель (силикагель). По 1 флакону с инструкцией по медицинскому
АО «Сервье»
125047, РФ, Москва, ул. Лесная, д. 7
Тел.: +7 (495) 937-07-00, факс: +7(495) 937-07-01
www. servier, ru
^ SERVIER
Показания и противопоказания для основных классов антигипертензивных ЛП [5]
Класс антигипертензив-ного ЛП Клинические ситуации, предпочтительные для применения Противопоказания
абсолютные относительные
ИАПФ Нефропатия диабетическая/недиабетическая, стабильная ИБС, перенесенный ИМ, ХСН, гипертрофия миокарда левого желудочка Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, ангионевротический отек в анамнезе Женщины репродуктивного возраста
БРА Нефропатия диабетическая/недиабетическая, ИБС, ХСН, гипертрофия миокарда левого желудочка, непереносимость ИАПФ Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки Женщины репродуктивного возраста
р-АБ Перенесенный ИМ (особенно в течение 1-го года), стабильная ИБС, ХСН, тахиаритмии, беременность Бронхиальная астма, атриовентрикулярная блокада высоких степеней Метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкозе, хроническая обструктивная болезнь легких, спортсмены и физически активные пациенты, симптомный атеросклероз артерий нижних конечностей
АК дигидропиридиновые Изолированная систолическая АГ, АГ у пожилых, атеросклероз периферических артерий, цереброваскуляр-ные заболевания, синдром Рейно, обструктивные болезни легких, беременность Тяжелый аортальный стеноз Тахиаритмии, ХСН
АК недигидропиридино-вые Стенокардия, атеросклероз периферических артерий,суправентрику-лярные тахикардии, противопоказания к р-АБ Атриовентрикулярная блокада высокой степени, трифасцикулярная блокада, ХСН Брадикардия
Диуретики тиазидные/ти-азидоподобные АГ у пожилых, изолированная систолическая АГ, ХСН Подагра Метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкозе, беременность, гиперкальциемия, гипока-лиемия, хроническая болезнь почек с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин
Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИМ - инфаркт миокарда, ХСН - хроническая сердечная недостаточность.
• нивелирование неблагоприятных эффектов каждого из препаратов;
• обеспечение более эффективной органопротекции;
• создание условий для обратного развития при поражении органов-мишеней;
• снижение риска сердечно-сосудистых осложнений;
• возможность применения более низких доз обоих ЛП, что сочетается с меньшим количеством побочных эффектов.
В среднем в мире 7 из 10 пациентов с АГ принимают комбинированную терапию, а каждый 3-й пациент с АГ получает одновременно 3 антигипертензивных ЛП [11]. В основном такие пациенты принимают 3 таблетки в день по отдельности (в виде свободной комбинации). Это обусловлено особенностями течения АГ, при которой постепенно возникает необходимость во все более эффективном лечении, в связи с растущим числом факторов, ухудшающих контроль АД.
К отрицательным сторонам использования свободных комбинаций антигипертензивных препаратов можно отнести рост числа принимаемых таблеток, что сопровождается значимым снижением комплаенса, особенно у молодых пациентов. Как было показано в исследовании Ь.081егЬещ и соавт. еще в 2005 г., при переходе с 1-кратного на 4-кратный прием лекарств приверженность падает с 80 до 50% [12].
Число принимаемых таблеток можно снизить за счет использования фиксированных комбинаций ЛП. Использование фиксированных комбинаций в качестве первоначальной терапии улучшает контроль АГ и снижает риск сердечно-сосудистых осложнений в первый год лечения [13]. Все это учитывается при разработке концепции о применении комбинированных препаратов. В начале планировалось применение препаратов, содержащих низкие дозы двух ан-тигипертензивных средств, это подразумевало увеличение антигипертензивного эффекта при снижении частоты раз-
вития побочных эффектов по сравнению с использованием монотерапии высокими дозами. По мере улучшения переносимости антигипертензивных препаратов концепция низко-дозовых комбинаций постепенно была заменена на концепцию предпочтительного использования комбинированных препаратов, содержащих в одной таблетке несколько анти-гипертензивных средств в более высоких дозах. В соответствии с таким подходом, при объединении в одной таблетке имеется возможность нейтрализации негативных эффектов каждого из компонентов за счет действия других компонентов, что обусловливает уменьшение вероятности развития побочных эффектов, но при этом антигипертензивное действие каждого из компонентов может увеличиваться.
В целом, достоинствами фиксированных комбинаций являются:
• потенциирование гипотензивного эффекта;
• комбинированное влияние на органы-мишени и более выраженная органопротекция;
• нейтрализация контр-регуляторных механизмов, препятствующих контролю АД;
• простота назначения комбинации;
• увеличение числа пациентов-«ответчиков» и числа достигших целевого АД;
• 1-кратный прием в сутки;
• более низкая стоимость лечения;
• исключение нерациональных комбинаций.
Недостатки фиксированных комбинаций достаточно немногочисленны: сложность определения препарата, вызывающего нежелательные реакции, и сложность титра-ции доз. Последнюю проблему помогает решить линейка с различными сочетаниями доз (например, у препарата Трипликсам соотношение амлодипин/индапамид/перин-доприл 5/1,25/5; 5/1,25/10; 10/2,5/5; 10/2,5/10 мг в 1 таблетке), что позволяет индивидуализировать лечение.
Преимущества фиксированных комбинаций были продемонстрированы в большом метаанализе, включившем
данные 32 331 пациента, страдающих АГ. В нем было показано не только повышение приверженности на 29%, но и повышение эффективности антигипертензивной терапии на 30%, а также снижение количества побочных явлений на 20% [14].
Однако несмотря на большое число доступных фиксированных 2-компонентных препаратов, контроль АД во многих случаях остается сложной задачей. Большинство больных с неконтролируемым АД продолжают получать 2-компонентную терапию, в то время когда они нуждаются в дополнительном препарате для достижения адекватного контроля АД [15].
Тройные комбинации анигипертензивных ЛП
В настоящее время к числу рациональных комбинаций трех антигипертензивных ЛП относятся:
• ИАПФ+АК+ диуретик;
• БРА+АК+ диуретик;
• ИАПФ+ дигидропиридиновый АК+ß-АБ;
• БРА дигидропиридиновый АК+ß-АБ;
• ИАПФ + диуретик +ß-АБ;
• БРА+ диуретик +ß-АБ;
• Дигидропиридиновый АК+ диуретик +ß-АБ.
Фиксированная комбинация амлодипина/индапамида/периндоприла - взгляд клинического фармаколога
В настоящее время на рынке представлено не так много препаратов, содержащих 3 препарата в одной таблетке для фармакотерапии АГ, в связи с чем особый интерес приобретает новый комбинированный препарат Трипликсам («Лаборатории Сервье», Франция), представляющий собой комбинацию трех антигипертензивных компонентов - ам-лодипина, индапамида и периндоприла. Важным преимуществом является то, что препарат имеет 4 варианта с разным сочетанием дозировок амлодипина, индапамида и пе-риндоприла: 5/1,25/5; 5/1,25/10; 10/2,5/5; 10/2,5/10 мг.
Каждый из этих компонентов сам по себе является хорошо изученным препаратом, имеющим большой опыт использования в клинической практике и доказавшим способность влиять и на состояние органов-мишеней, и на показатели прогноза у разных категорий больных АГ.
И периндоприл, и амлодипин, и индапамид являются препаратами с длительным периодом действия (остаточная блокада тканевого АПФ через 24 ч после приема периндоприла составляет более 80%, равновесное Тщ ам-лодипина около 45 ч), что с одной стороны обусловливает назначение 1 раз в сутки, с другой - обеспечивает некоторый «коридор» во времени приема без потери антигипер-тензивного и органопротективного эффекта. Это особенно важно для пациентов трудоспособного возраста и больных с нарушением когнитивных функций.
С точки зрения клинической фармакологии комбинация амлодипин/индапамид/периндоприл имеет значимые преимущества по влиянию на различные звенья патогенеза АГ, а также позволяет взаимно нивелировать побочные эффекты каждого компонента. На примере данной комбинации хорошо понятен один из видов синергизма лекарственных препаратов - потенцирование, при котором эффект от одновременного применения препаратов больше суммы эффектов каждого препарата, примененного по отдельности в той же дозе [13].
К настоящему времени уже появились исследования, позволяющие судить об эффективности и преимуществах данной фиксированной комбинации. Исследование PIANIST показало, что через 4 мес лечения комбинацией препаратов, включавших периндоприл, индапамид и ам-лодипин, произошло снижение среднего офисного АД на 28,3 мм рт. ст., до 132,2/80,0 мм рт. ст. Величина снижения среднего АД на фоне тройной терапии соответствовала
уровню потребностей у пациента и составила 18,7 мм рт. ст. у пациентов с АГ легкой степени и 45,4 мм рт. ст. у пациентов с АГ тяжелой степени. Эффективность лечения была одинаковой, независимо от предшествующей анти-гипертензивной терапии, при этом у пациентов, ранее получавших БРА и амлодипин, величина снижения среднего АД достигла 28,2±13,7/14,5±8,5 мм рт. ст. Переход на тройную терапию позволил достичь через 4 мес целевые уровни АД у 72% пациентов. При анализе данных в зависимости от предшествующего лечения оказалось, что целевые уровни АД были достигнуты у 91% пациентов, ранее получавших ИАПФ и гидрохлоротиазид, и 81% пациентов, ранее получавших БРА и гидрохлоротиазид. В подгруппе пациентов (n=104), которые проходили суточное монитори-рование АД, среднее 24-часовое систолическое АД снизилось через 4 мес лечения на 25 мм рт. ст. Целевые уровни АД были достигнуты у 72,1% пациентов. У пациентов с АГ 3-й степени снижение среднего 24-часового АД на фоне применения комбинации периндоприла, индапамида и ам-лодипина достигло 30,0/13,2 мм рт. ст. Было зарегистрировано всего 3 серьезных нежелательных явления (фибрилляция предсердий, инсульт и опухоль головного мозга), которые были расценены как вряд ли связанные с изучаемым лечением. Наиболее частыми нежелательными явлениями были: отек лодыжек (0,2%), артериальная гипотензия (0,1%), кашель (0,08%) и головокружение (0,08%) [16].
В исследовании PAINT изучалась эффективность комбинации периндоприла, амлодипина и индапамида в форме с замедленным высвобождением у пациентов с АГ, не достигших контроля АД на фоне предшествующей антигипертензивной терапии. Через 4 мес лечения среднее офисное АД снизилось на 26,7±13,3/12,9±9,4 мм рт. ст. (р<0,001). Среднее 24-часовое систолическое АД снизилось с 138,7±12,5 до 125,5±12,8 мм рт. ст., а среднее 24-часовое диастолическое АД снизилось с 77,5±11,4 до 70,4±8,7 мм рт. ст. (р<0,0001 для обоих сравнений). Следует отметить отличную переносимость препарата у подавляющего большинства пациентов, частота нежелательных явлений составила менее 0,1% (головная боль и приливы) и 0,6% (отеки лодыжек) [17].
Украинскими кардиологами также было показано, что переход на оригинальную тройную фиксированную комбинацию антигипертензивных препаратов (периндоприла, амлодипина и индапамида) значительно повышает эффективность антигипертензивной терапии и позволяет достичь контроля АД у 94% больных АГ, которые ранее не достигали его во время приема 2-3 антигипертензивных ЛП. Статистически значимое снижение АД во время приема фиксированной комбинации периндоприла, индапами-да и амлодипина наблюдали во всех подгруппах больных, независимо от начальной терапии и АД [18].
Заключение
Таким образом, появление на российском фармацевтическом рынке фиксированных комбинаций антигипертен-зивных препаратов - важный инструмент для практического врача. Одна из таких комбинаций - тройная комбинация амлодипин/индапамид/периндоприл (Трипликсам) обладает хорошими характеристиками переносимости и улучшает метаболические параметры. Ее использование может способствовать улучшению контроля АД у больных АГ и снижению числа сердечно-сосудистых катастроф.
Литература/References
1. Global Programme on Evidence for Health Policy: WHO. World Health Report, 2002.
2. Чазова И.Е. и др. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией. Кардиология. 2014; 10: 4-12. / Chazova I.E. i dr. Rasprostranennost' faktorov riska serdechno-so-sudistykh zabolevanii v rossiiskoi populiatsii bol'nykh arterial'noi gipertoniei. Kardiologiia. 2014; 10: 4-12. [in Russian]
3. Оганов Р.Г. и др. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003-2010 гг. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011; 10 (1): 9-13. / Oganov R.G. i dr. Epidemiologiia arterial'noi gipertonii v Rossii. Rezul'taty federal'nogo monitoringa 2003-2010 gg. Kardiovaskuliarnaia terapiia i profilak-tika. 2011; 10 (1): 9-13. [in Russian]
4. Ezzati M, Lopez A, Rodgers A et al. Comparative Quantification of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors. Geneva: World Health Organization, 2004.
5. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации, 2013. http://www.cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii / Diagnostika i lechenie arterial'noi gipertonii. Klinicheskie rekomendatsii, 2013. http://www.cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii [in Russian]
6. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013; 31 (7): 1281-357.
7. Mourad JJ, Waeber B, Zannad F et al. Comparison of different therapeutic strategies in hypertension: a low-dose combination of perindopril/indapamide versus a sequential monotherapy or a stepped-care approach. J Hypertens 2004; 22: 2379-86.
8. Wald Ds, Law M, Morris JK et al. Combination therapy vs. monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11 000 participants from 42 trials. Am J Med 2009; 122: 290-300.
9. Schafer HH, Sudano I, Theus GR et al. Target blood pressure attainment with antihypertensive therapy in Swiss primary care. Blood Press 2012; 21: 211-19.
10. Bronsert MR, Henderson WG, Valuck R et al. Comparative effectiveness of antihypertensive therapeutic classes and treatment strategies in the initiation of therapy in primary care patients: a distributed ambulatory research in therapeutics network (DARTNet) study. J Am Board Fam Med 2013; 26: 529-38.
11. Thoenes M, Neuberger H-R, Volpe M et al. Antihypertensive drug therapy and blood pressure control in men and women: an international perspective. J Hum Hypertens 2010; 24, 336-44.
12. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. N Engl J Med 2005; 353: 487-97.
13. Egan BM, Bandyopadhyay D, Shaftman SR et al. Initial monotherapy and combination therapy and hypertension control the first year. Hypertension 2012; 59 (6): 1124-31.
14. Gupta AK, Arshad S, Poulter N.R. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents, a meta-analysis. Hypertension 2010; 55: 399-407.
15. Burnier et al. Antihypertensive Combination Treatment: State of the Art. Curr Hypertens Rep 2015; 17: 51.
16. Toth K. PIANIST Investigators. Antihypertensive efficacy of triple combination plus amlodi-pine in risk hypertensive patients. Am J Cardiovasc Drugs 2014; 14 (2): 137-45.
17. Pall D, Szantö I, Szabö Z. Triple combination therapy in hypertension: the antihypertensive efficacy of treatment with perindopril, amlodipine, and indapamide SR. Clin Drug Inve-stig 2014; 34: 701-8.
18. Efficiency of the combined treatment of arterial hypertension in Ukraine: results of the TRIUMF multicenter study M.I.Lutay, on behalf of the TRIUMF multicenter study group. Украшський кардюлопчний журнал 2016; 4: 17-28.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Морозова Татьяна Евгеньевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. клинической фармакологии и фармакотерапии ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: temorozova@gmail.com Юдина Ирина Юрьевна - канд. мед. наук, доц. каф. клинической фармакологии и фармакотерапии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им И.М.Сеченова». E-mail: klintarma@mail.ru
