CC BY
103
© л. с. чутко, с. Ю. сурушкина, и. с. никишена, Е.А. яковенко, т. и. Анисимова, Ю. л. Быкова
Институт мозга человека
им. Н. П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург
Резюме. Статья посвящена проблеме ночного энуреза и изучению частоты коморбидных тревожных расстройств у детей с этой патологией. Авторами представлены результаты обследования 70 детей в возрасте от 7 до 10 лет с первичным энурезом. В ходе исследования тревожные расстройства выявлены у 44 детей с данной патологией (62,9 %). Анализ выявленных симптомов показал, что в большей степени в исследуемой группе представлены генерализованное тревожное расстройство (31,8 %) и фобическое тревожное расстройство (40,9 %).
Ключевые слова: энурез; тревога; тревожные расстройства.
УДК: [616.85: 616.62-008.223]-053.2
РАССТРОЙСТВА НЕВРОТИЧЕСКОГО СПЕКТРА У ДЕТЕЙ С ночным ЭНУРЕЗОМ
Ночной энурез является одной из актуальных проблем детской неврологии в силу высокой распространенности данной патологии. В возрасте 6 лет ночной энурез наблюдается у 15-20 % детей, к 12 летнему возрасту — у 4-10 % детей [7]. У подростков и людей молодого возраста частота ночного энуреза составляет 2 %. Мальчики страдают ночным энурезом в 1,5-2 раза чаще, чем девочки [9].
Согласно классификации Б. И. Ласкова (1966), принято выделять первичную и вторичную формы ночного энуреза в зависимости от времени проявления [5]. Первичная форма характеризуется ночным недержанием мочи без «сухого промежутка» длительностью более 6 месяцев с момента рождения. Вторичная форма — состояние, при котором больные повторно начинают мочиться в постель после значительного периода ремиссии (более 6 месяцев). Первичная форма встречается значительно чаще, ее доля составляет 90 % случаев ночного энуреза.
Причинами энуреза являются генетическая обусловленность, резидуально-органическая патология нервной системы, урологическая и нефрологическая патология, нарушения ритма секреции антидиуретического гормона, нарушение реакции активации во время сна (профундосомния), психологические травмы [2]. Необходимо отметить, что вторичная форма чаще возникает на фоне острой или хронической психотравмирующей ситуации.
В лечении энуреза большую роль играют режимные мероприятия (в первую очередь, ограничение потребления жидкости в вечернее время), психотерапевтическая коррекция (поведенческая терапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка) [4]. Кроме этого, в терапии данного расстройства применяются препараты ноотропного ряда, анксиоли-тики, а также препараты, уменьшающие образование мочи [1,3].
Целью данного исследования являлось изучение коморбидных тревожных расстройств у детей с энурезом.
материалы и методы
В ходе данной работы обследовано 70 детей с первичной формой энуреза в возрасте от 7 до 10 лет (средний возраст — 8,6 ± 1,2 лет; 56 мальчиков и 14 девочек). Критерием включения являлось отсутствие значимой уронефрологической патологии, определяемое в ходе консультации нефролога, ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, исследований мочи. Критериями исключения из исследования являлись: наличие грубой очаговой неврологической симптоматики, наличие тяжелой соматической патологии, эпилептические приступы, умственная отсталость. Контрольную группу сравнения составили 59 детей такого же возраста без энуреза.
Диагностическое обследование включало в себя клиническую оценку проявлений энуреза и коморбидных тревожных расстройств, неврологическое обследование. Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев МКБ-10. Учитывалось среднее количество «мокрых» ночей в неделю. Уровень тревожности оценивался с помощью опросника тревожности, разработанного С. М. Зелинским и В. Е. Каганом, на базе шкал Теу!ог J. А. и Sarason J. G. Для выявления
и оценки уровня тревожности, связанной со школой, использовался тест школьной тревожности Филипса [6].
Кроме этого, проводилось психофизиологическое исследование с помощью теста TOVA (Test of Variables of Attention) — теста непрерывной деятельности, позволяющего оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным для каждого возраста. Тест основан на предъявлении испытуемому в случайном порядке значимых (требующих ответной реакции) и незначимых (не требующих ответной реакции) стимулов, появляющихся на экране компьютера в виде геометрических фигур. Результаты исследования позволили количественно оценить степень невнимательности (ошибки пропуска значимых стимулов), уровень импульсивности (ошибки реагирования на незначимые стимулы) и скорости переработки информации (время ответа) и устойчивости ответов (дисперсия времени ответа).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Среднее количество «мокрых» ночей в неделю у обследованных составило 4,2 ± 1,6. В ходе исследования тревожные расстройства выявлены у 44 детей с энурезом (62,9 %).
При анализе частоты и структуры тревожных расстройств были получены следующие результаты.
1. Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) — 14 человек (31,8 %).
2. Фобическое расстройство — 18 человек (40,9 %).
3. Тревожное расстройство, связанное с разлукой — 4 человека (9,1 %).
4. Социальное фобическое расстройство — 8 человек (18,2 %).
ГТР проявлялось тревогой, касающейся нескольких сфер жизни ребенка (семья, школа, здоровье и др.). Фобии характеризовались тревогой, огра-
Таблица 2
Количество детей с высоким показателем компонентов школьной тревожности (по Филлипсу) в исследуемых группах
Компоненты школьной тревожности Дети с энурезом (100 %) Контрольная группа (100 %)
Общая тревожность в школе 37 (5 2,9 %)**# 13 (22,0 %)
Переживание социального стресса 36 (51,4 %)""## 10 (16,9 %)
Фрустрация потребности в достижении успеха 27 (38,5 %)" 8 (13,5 %)
Страх самовыражения 33 (47,1 %)" 10 (16,9 %)
Страх ситуации проверки знаний 37 (5 2,9 %)**## 11 (18,6 %)
Страх не соответствовать ожиданиям окружающих 36 (51,4 %)"# 15 (25,4 %)
Низкая физиологическая сопротивляемость стрессу 30 (42,8 %)"# 9 (15,3 %)
Проблемы и страхи в отношениях с учителями 31 (44,3 %)" 14 (23,7 %)
* - достоверные различия по сравнению с контрольной группой, р < 0,05; ** - достоверные различия по сравнению с контрольной группой, р < 0,01; # - достоверность различий по сравнению показателем до лечения, р < 0,05; - ## достоверность различий по сравнению показателем до лечения, р < 0,01
Таблица 1
Показатели тревожности (по методике Зелинского-Кагана)
Группа Уровень тревожности
Дети с энурезом 20,8 ± 5,2"
Контрольная группа 10,6 ± 5,9
* - достоверность различий по сравнению показателем в контрольной группе, р < 0,05; # - достоверность различий по сравнению показателем до лечения, р < 0,05
ниченной определенными обстоятельствами, порой достигающей уровня страха, сопровождаясь формированием избегающего поведения. В исследуемой группе фобии касались школы (10 человек), здоровья (6 человек), животных (2 человека). Необходимо отметить, что недержание мочи не являлось объектом тревоги.
В контрольной группе тревожные расстройства выявлены в 11 случаях (18,6 %). При этом признаки ГТР отмечены у 2 детей (3,4 %), фобическое расстройство детского возраста — в 4 случаях (6,8 %). Тревожное расстройство, возникающее в связи с разлукой, отмечалось в 2 случаях (3,4 %) и встречалось только у учащихся первых классов. Социальное фобическое расстройство было выявлено в 3 случаях (5,1 %).
При исследовании тревожности с помощью опросника тревожности С. М. Зелинского и В. Е. Кагана уровень тревожности у детей с энурезом составлял в среднем 20,8 ± 5,2 (при норме 4-16). Данный показатель достоверно выше аналогичного показателя детей из контрольной группы (табл. 1). Результаты исследования с помощью методики Филлипса показали, что у 37 детей (52,9 %) с энурезом отмечалось повышение тех или иных показателей школьной тревожности. Наиболее высокие показатели тревожности относились к общей тревожности в школе, переживанию социального стресса, страху ситуации проверки знаний, страху несоответствия ожиданиям окружающих. Данные показатели, достоверно выше
Таблица 3
Результаты психофизиологического исследования TOVA
Показатели внимания и импульсивности Дети с энурезом Контрольная группа
Пропуски значимых стимулов Первая половина 5,6 ± 1,7 4,3 ± 1,3
(%) Вторая половина 6,6 ± 2,2 4,9 ± 1,51
Ложные тревоги Первая половина 9,3 ± 3,2 3,7 ± 2,4*
(%) Вторая половина 21,5 ± 6,8 11,2 ± 3,0*
Время ответа Первая половина 456±68 422±59
(мс) Вторая половина 381±79 367±536
* - достоверные различия по сравнению с контрольной группой, p<0,01
аналогичных показателей детей из контрольной группы (табл. 2).
По данным психофизиологического исследования TOVA, у 38 детей c энурезом (54,3 %) выявлено в разной степени выраженное увеличение, по сравнению с нормой, показателя невнимательности, в 30 случаях (42,9 %) найдено повышение уровня импульсивности, у 29 пациентов (41,4 %) отмечено увеличение времени реакции (табл. 3).
заключение
Тревога представляет собой нормальную реакцию организма в ответ на опасную ситуацию; она имеет адаптационное значение, когда возникает в соответствующих обстоятельствах, и приобретает клиническую значимость, если носит перси-стирующий характер или влияет на повседневную деятельность человека [8].
Если частота тревожных расстройств в детской популяции, по литературным данным, составляет от 5 до 18 % [10], а в контрольной группе тревожные расстройства отмечаются в 18 % случаев, то у детей с энурезом данная патология выявляется значительно чаще. При этом наиболее часто встречались признаки ГТР и фобического расстройства. Кроме этого, проведенные нами психологические исследования свидетельствуют о высоком уровне тревоги у детей с энурезом. Таким образом, тревожные расстройства являются частым коморбидным нарушением у детей с энурезом.
Школьная тревожность возникает при взаимодействии ребенка с различными компонентами образовательной среды. Наиболее высокие показатели школьной тревожности у детей с энурезом относились к социальному стрессу, страху ситуации проверки знаний, страху несоответствия ожиданиям окружающих.
литература
1. Буянов М. И. Недержание мочи и кала. - М.: Медицина. - 1985. - 183 с.
2. Заваденко Н. Н. Энурез: классификация, патогенез, диагностика и лечение // Невролог. журнал. -2001. - № 2. - C. 42-46.
3. Казанская И. В., Отпущенникова Т. В. Обоснование лечебной тактики энуреза у детей с гиперакти-вым мочевым пузырем // РМЖ. - 2006. - Т. 14, № 16. - С. 1-7.
4. Квашнер К., Маттеят Ф. Энурез и энкопрез // Психотерапия у детей и подростков (Под ред. Х. Рем-шмидта). Пер. с англ. - М.: Мир. - 2000. - C. 408428.
5. Ласков Б. И. Проблемы энуреза. - М., Медицина. -1966. - 290 с.
6. Психодиагностические методы в педиатрии и детской психоневрологии: Метод. рекомендации / Под ред. Д. Н. Исаева. - СПб.: ППМИ. - 1991. -80 с.
7. Casale P. Nocturnal enuresis and overactive bladder in children: An epidemiological study // Int. J. Urol. - 2006. - Vol. 13 (1). - P. 36-39.
8. Essau C. A. Anxiety in children: when is it classed as a disorder that should be treated? // Expert Revue Neurotherapeutics. - 2007. - Vol.7, N 8. -P. 909-911.
9. Kanaheswari Y. Epidemiology of childhood nocturnal enuresis // J. Paediatr. Child. Health. - 2003. -Vol. 39. - P. 118-123.
10. Verhulst F. Community and epidemiological aspects of anxiety disorders in children. In Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Research, Assessment and Intervention. Edited by Silverman W. Treffers, P. Cambridge // Cambridge University Press. - 2001. - P. 273-292.
DISEASES OF A NEUROTIC RANGE AT CHILDREN WITH NIGHT ENURESIS
Chutko L. S., Surushkina S. Yu., Yakovenko Ye. A., Nikishena I. S., Anisimova T. I., Bykova Yu. L.
♦ Resume. The article is devoted to the study of nocturnal enuresis and frequency of comorbid anxiety disorders in children with this disease. The authors present the results of a survey of 70 children aged 7 to 10 years with primary enuresis. In the study, anxiety disorders were found in 44 children with this pathology (62.9 %). Analysis of the identified symptoms showed that more of the study group are generalized anxiety disorder (31.8 %) and phobic anxiety disorder (40.9 %).
♦ Key words: enuresis; anxiety; anxiety disorder.
♦ Информация об авторах
Чутко Леонид Семенович — д. м. н., профессор, руководитель Центра поведенческой неврологии. Институт мозга человека РАН им. Н. П. Бехтеревой. 197376, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, д. 9. E-mail: [email protected].
Chutko Leonid Semenovich — MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head of the Center of behavioral neurology. Institute of Human Brain, Russian Academy of Sciences. 9, Akadimika Pavlova St., St. Petersburg, 197376, Russia. E-mail: [email protected].
Сурушкина Светлана Юрьевна — к. м. н., врач-невролог, младший научный сотрудник. Институт мозга человека РАН им. Н. П. Бехтеревой. 197376, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, д. 9. E-mail: [email protected].
Surushkina Svetlana Yurievna — PhD, neurologist, junior researcher. Institute of Human Brain, Russian Academy of Sciences. 9, Akadimika Pavlova St., St. Petersburg, 197376, Russia. E-mail: su. [email protected].
Никишена Инна Сергеевна — к. б. н., нейрофизиолог, научный сотрудник. Институт мозга человека РАН им. Н. П. Бехтеревой. 197376, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, д. 9. E-mail: [email protected].
Nikishena Inna Sergeevna — PhD, researcher. Institute of Human Brain, Russian Academy of Sciences. 9, Akadimika Pavlova St., St. Petersburg, 197376, Russia. E-mail: [email protected].
Яковенко Елена Александровна — к. б. н., нейрофизиолог, научный сотрудник. Институт мозга человека РАН им. Н. П. Бехтеревой. 197376, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, д. 9. E-mail: [email protected].
Yakovenko YelenaAlexandrovna — PhD, researcher. Institute of Human Brain, Russian Academy of Sciences. 9, Akadimika Pavlova St., St. Petersburg, 197376, Russia. E-mail: [email protected].
Анисимова Татьяна Игоревна — медицинский психолог, младший научный сотрудник. Институт мозга человека РАН им. Н. П. Бехтеревой. 197376, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, д. 9. E-mail: [email protected].
Anisimova Tatyana Igorevna — clinical psychologist, junior researcher. Institute of Human Brain, Russian Academy of Sciences. 9, Akadimika Pavlova St., St. Petersburg, 197376, Russia. E-mail: [email protected].
Быкова Юлия Леонидовна — медицинский психолог, старший лаборант. Институт мозга человека РАН им. Н. П. Бехтеревой. 197376, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, д. 9. E-mail: [email protected].
Bykova Yulia Leonidovna — neuropsychologist, senior laboratory assistent. Institute of Human Brain, Russian Academy of Sciences. 9, Akadimika Pavlova St., St. Petersburg, 197376, Russia. E-mail: [email protected].
