CC BY
85
© сурушкина с. Ю., Чутко л. с., НАРУШЕНИЯ ВНИМАНИЯ И ПАМЯТИ У ДЕТЕЙ
Як°венк° Е. A., никишена И. с., с ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Анисимова т. И., Быкова Ю. л., Юрьева Р. Г.
Институт мозга человека
им. Н. П. Бехтеревой РАН, Городской
центр восстановительного лечения детей
с психоневрологическими нарушениями,
Санкт-Петербург
Резюме. Статья посвящена проблеме фобических расстройств у детей и изучению когнитивных нарушений у детей с этой патологией. Авторами представлены результаты обследования 74 детей в возрасте от 10 до 13 лет, с фобическими расстройствами и 68 здоровых детей из контрольной группы. В ходе исследования у детей в исследуемой группе с помощью нейрофизиологических и нейропсихологических методов исследования были выявлены нарушения внимания и памяти.
Ключевые слова: фобия; внимание; память.
УДК: [616.89-008.47+ 616.89-008.441]-053.2
Тревожно-фобические расстройства характеризуется наличием навязчивых страхов (фобий). Около 4 % детей переживают фобии в какой-то период своей жизни [11]. Хотя, по мнению А. Г. Головиной, приводимые в литературе показатели распространенности фобических расстройств среди населения, в том числе в детско-подростковой популяции, заведомо ниже реальных [2]. Данная патология достоверно чаще встречается у девочек. У детей с фобиями наблюдается чрезмерный, патологический страх перед чем-либо, что либо не представляет какой-либо угрозы или опасности, либо эта угроза или опасность ничтожно мала. Дети с подобным расстройством прилагают большие усилия, чтобы избежать пугающих объектов или ситуаций. Они убеждены, что пугающий стимул грозит серьезной опасностью. В отличие от большинства взрослых, страдающих фобиями, дети зачастую не понимают, что их страхи чрезмерны и необоснованны.
Страхи вызывают изменения на трех уровнях:
1. На уровне переживаний: опасения, переживания ущерба и т. д.
2. На уровне поведения: стратегия избегания (бегство, уклонение).
3. На физиологическом уровне: учащенные сердцебиение и дыхания, потливость [8].
При этом надо помнить, что страхи у ребенка могут быть «нормальным» проявлением адаптации. Если страх оказывает незначительное влияние на повседневную жизнь ребенка или длится всего несколько недель, то он, скорее всего, является частью нормального развития. Но, так как дети и окружающая их среда непрерывно меняются, страхи, нормальные для одного возраста, могут стать препятствием развития навыков социального взаимодействия несколько лет спустя [5].
Большая часть детских фобий связана с естественными опасностями и пугающими стимулами. К ним относятся: темнота, змеи, хищники, высота, кровь, громкие звуки и незнакомые места. Однако клинические фобии имеют тенденцию сохраняться гораздо более продолжительное время, чем нормальные страхи, хотя и те, и другие со временем ослабевают. Озабоченность тем, что эта тревога может быть замечена окружающими и будет негативно ими оценена, ведет к подкрепляемому избеганию социальных ситуаций и, как следствие, к негативному подкреплению избегающего поведения [4].
По мнению L. Miller и соавт. [13], существуют следующие основные виды страхов: страх физического повреждения и разлуки; страх естественных животных; социальная тревожность; сочетанный вид.
Развитие тревожных расстройств у детей происходит при взаимодействии биологических, психологических и средовых факторов. Факторы риска включают родительскую тревожность, темперамент ребенка с тенденцией к замкнутому стилю поведения, травматические/ стрессовые события в жизни ребенка, а также стиль воспитания.
Теория двух факторов [14] предполагает, что при фобиях изначально нейтральный раздражитель, возникший в результате травматического события, ассоциируется с основным мотивированным тревогой состоянием (классическое обусловливание) и следующее
за этим избегание такого — уже аверсивного — раздражителя подкрепляется исчезновением этого неприятного тревожного состояния (оперант-ное обусловливание).
Модель когнитивной уязвимости [9] предполагает, что тревожные индивиды постоянно в потоке событий оценивают степень потенциальной угрозы и ищут возможности преодоления таких ситуаций. Когнитивные искажения в форме нелогичных и негативных мыслей о социальных ситуациях мешают индивиду правильно оценить угрозу и собственную эффективность.
Учитывая большую роль тревожности в возникновении школьной дезадаптации, нами предпринята попытка изучения коморбидных когнитивных нарушений у детей с фобическими расстройствами.
МДТЕРИДЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Под нашим наблюдением находилось 74 ребенка (учащиеся общеобразовательных школ) с различными страхами в возрасте от 10 до 13 лет (средний возраст — 11,3 ± 1,4 лет; 36 мальчиков и 38 девочек). В соответствии с МКБ-10 их состояние оценено как фобическое расстройство детского возраста (F93.1). Уровень тревожности оценивался с помощью опросника тревожности, разработанного С. М. Зелинским и В. Е. Каганом, на базе шкал Teylor J. A. и Sarason J. G. и с помощью теста тревожности Р. Тэммпл, В. Амен, М. Дорки [1, 7]. Интенсивность (выраженность) страхов измерялась с помощью Визуальной аналоговой шкалы (10 бальный вариант).
Для оценки уровня интеллектуального развития использовался тест Векслера, состоящий из 12 субтестов вербальной и невербальной групп.
Для исследования кратковременной слухорече-вой памяти использовалось запоминание двух групп по пять и десять слов. Для проверки зрительной памяти — запоминание пяти фигур и шести букв.
Степень нарушения внимания оценивалось при помощи теста непрерывной деятельности TOVA (the Test of Variables of Attention), позволяющего оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным для каждого возраста. Тест основан на предъявлении испытуемому в случайном порядке значимых (требующих ответной реакции) и незначимых (не требующих ответной реакции) стимулов, появляющихся на экране компьютера в виде геометрических фигур. Результаты исследования позволили количественно оценить степень невнимательности (ошибки пропуска значимых стимулов), уровень импульсивности (ошибки реагирования на
незначимые стимулы) и скорости переработки информации (время ответа) и устойчивости ответов (дисперсия времени ответа).
Контрольную группу составили 68 детей такого же возраста без проявлений фобических расстройств и явных когнитивных нарушений.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
У детей из основной исследуемой группы отмечались следующие страхи: в 41 случае (55,4%) — страх темноты, в 30 случаях (40,5%) — страх животных, в 23 (31,1%) случаях отмечались страхи тяжелого заболевания. Необходимо отметить, что во многих случаях у детей отмечалось сразу несколько страхов. Средняя интенсивность страхов составила 6,6 ± 2,3.
Результаты проведенных исследований показали повышенный уровень тревожности у детей из исследуемой группы (табл. 1). Кроме этого, психологические исследования показали, что у детей из основной исследуемой группы показатели кратковременной слухоречевой и зрительной памяти достоверно ниже соответствующих показателей в группе сравнения (табл. 2).
Согласно полученным результатам, средний балл общего интеллектуального показателя (ОИП) у детей из основной исследуемой группы составлял 106 ± 4,8. При исследовании детей из контрольной группы ОИП составил 108 ± 3,2. Таким образом, достоверных различий данного показателя не отмечалось.
Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у детей с фобическими расстройствами выявляется достоверное повышение показателей невнимательности, и, особенно, импульсивности, по сравнению с детьми из контрольной группы. Достоверных отличий времени ответа не регистрируется (табл. 3).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенные исследования показали, что дети с фобическими расстройствами характеризуются коморбидными нарушениями внимания и памяти. В последние десятилетия для обозначения мнести-ческих нарушений у детей, не связанных с перенесенными травмами, инфекционными заболеваниями, используется понятие дисмнезия развития (расстройство развития памяти — developmental dysmnesia) [6, 10]. О взаимосвязи мнестических и тревожных расстройств у детей пишут также R. A. Vasa и соавт. [15].
Можно предположить, что в основе коморбид-ности фобических расстройств и когнитивных нарушений лежат изменения пластичности нервной
Таблица 1
Клинико-психологические показатели у пациентов с фобическими расстройствами и в контрольной группе
Показатель Основная исследуемая группа Контрольная группа
Интенсивность страха (ВАШ) (баллы) 6,6 ± 2,3 0
Тревожность (по методике Зелинского-Кагана) 27,4 ± 6,1# 10,5 ± 3,8
Индекс тревожности (%) 74,1 ± 11,6# 15,7 ± 5,8
# р < 0,01 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой
Показатели памяти в исследуемых группах Таблица 2
Показатель Основная исследуемая группа Контрольная группа
Кратковременная слуховая память Объем памяти (кол-во слов) 6,7 ± 0,8# 8,3 ± 0,1
Кратковременная слуховая память Прочность мнестических следов (кол-во воспроизводимых слов) 5,3 ± 1,7 6,4, ± 1,2
Кратковременная зрительная память (Объем памяти) 6,3 ±1,1# 8,2 ±1,5
# р<0,01 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой
Таблица 3
Показатели теста TOVA в исследуемых группах
Показатель Основная исследуемая группа (до лечения) Контрольная группа
Пропуски значимых стимулов (%) Первая половина 4,8 ± 1,9# 2,5 ± 1,1
Вторая половина 6,3 ± 2,2 # 3,8 ±2,6
Ложные тревоги (%) Первая половина 8,9 ± 2,5# 3,6 ± 1,3
Вторая половина 17,4 ± 4,3## 6,5 ± 2,4
Время ответа (мс) Первая половина 368±59 326±45
Вторая половина 443±98 451±32
# р<0,05 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ## р<0,01 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой
системы. Е. И. Гусев и П. Р. Камчатнов рассматривают нейропластичность как способность нервной ткани изменять структурно-функциональную организацию под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Это обеспечивает адаптацию организма и эффективную его деятельность в условиях изменяющейся внешней и внутренней среды [3]. В. S. МсЕуеп и J. Р. ОПе в соответствии с концецией нейропластичности пишут, что субстратом страха и тревоги являются изменения в процессе пластических перестроек в гиппокампе, коре головного мозга и миндалевидном теле [12].
ЛИТЕРАТУРА
1. Венгер А. Л. Психологические рисуночные тесты. -М., 2006. - 160 с.
2. Головина А. Г. Фобии в детском и подростковом возрасте // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2009. - №10. - С. 73-80.
3. Гусев Е. И., Камчатнов П. Р. Пластичность нервной системы // Журн. неврол. и психиат. - 2004. -№ 3. - С. 73-79.
4. ЛибР., Витхен Г. У. Тревожные расстройства // Клиническая психология / Под. ред. М. Перре, У. Бауман-на. - СПб.: Питер, 2003. - С. 1078-1090.
5. Мэш Э, Вольф Д. Детская патопсихология: Нарушения психики ребенка: Пер. с англ. - СПб.: Прайм-Еврознак, 2003. - 384 с.
6. Ньокиктьен Ч. Детская поведенческая неврология. В 2 томах. Т. 2. - М.: Теревинф, 2010. - 336 с.
7. Психодиагностические методы в педиатрии и детской психоневрологии: Метод. рекомендации / Под ред. Д. Н. Исаева. - СПб.: ППМИ, 1991. - 46 с.
8. Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия. -М.: ЭКСМО, 2001. - 624 с.
9. Beck А. Т., Emery G. Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. - New York: Basic, 1985. - 123 p.
10. Casalini C, Brizzolara D., Cavallaro M. C., Cipriani P. Developmental dysmnesia: a case report. // Cortex. -1999. - Vol. 35 (5). - P. 713-727.
11. Essau C. A. Anxiety in children: When is it classed as a disorder that should be treated? // Expert Rev. Neurotherapeutics. - 2007. - Vol. 7, N 8. -P. 909-911.
12. McEven B. S, Olie J. P. Neurobiology of mood, anxiety, and the emotions as revealed by studies of a unique antidepressant: tianeptine // Molecular Psychiat. -2005. - Vol. 10. - P. 525-537.
13. Miller L, Barrett C, Hampe E. Factor structure of childhood fears // J. Consulting Clin Psychol. - 1972. -Vol. 39. - P. 29-37.
14. Mowrer O. H. Learning theory and behavior. - New York: Wiley, 1960. - 345 p.
15. Vasa R. A, Roberson-Nay R., Klein R. G, Mannuzza S., Moulton J. L. 3rd, Guardino M., Merikangas A, Carlino A. R., Pine D. S. Memory deficits in children with and at risk for anxiety disorders // Depress Anxiety. - 2007. -Vol. 24, N 2. - P. 85-94.
IMPAIRED ATTENTION AND MEMORY IN CHILDREN WITH ANXIETY AND PHOBIC DISORDERS
Surushkina S. Yu, Chutko L. S., Yakovenko E. A, Nikishena I. S., Anisimova T. I., Bykova Ju. L, Yureva R. G.
♦ Resume. Article is devoted a problem of childhood phobic disorders and to studying of cognitive functions at children with this pathology. Authors present study results of 74 children at the age from 10 till 13 years with phobic disorders and 68 healthy children in control group. During research by neuropsychological and neurophysiological methods attention and memory dysfunction are revealed at children with phobic disorders.
♦ Key words: phobia; attention; memory.
♦ Информация об авторах
Сурушкина Светлана Юрьевна - врач-невролог, к. м. н., м. н. с.; доцент кафедры психосоматики и психотерапии СПбГПМА. E-mail: su.svetlana@mail.ru.
Чутко Леонид Семенович - профессор, д. м. н., руководитель Центра поведенческой неврологии; заведующий кафедрой психосоматики и психотерапии СПбГПМА. E-mail: chutko5@rambler.ru.
Яковенко Елена Александровна - кандидат биологических наук, научный сотрудник. E-mail: linusy@mail.ru.
Никишена Инна Сергеевна - кандидат биологических наук, научный сотрудник; доцент кафедры психосоматики и психотерапии СПбГПМА. E-mail: info@spbnevrolog.ru.
Анисимова Татьяна Игоревна - медицинский психолог, м. н. с.; доцент кафедры психосоматики и психотерапии СПбГПМА. E-mail: info@spbnevrolog.ru.
Быкова Юлия Леонидовна - нейропсихолог, старший лаборант. E-mail: info@spbnevrolog.ru.
Институт мозга человека РАН им. Н. П. Бехтеревой. 197376, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, д. 9.
Юрьева Раиса Геннадьевна - к. м. н., главный врач. Городской центр восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями. Адрес: Санкт-Петербург, ул. Фрунзе, д.10. E-mail: info@spbnevrolog.ru.
Surushkina Svetlana Yurievna — PhD, neurologist, junior researcher; assistant professor of the psychosomatics and psychotherapy department SPbSPMA. E-mail: su.svetlana@mail.ru.
Chutko Leonid Semenovich — doctor of medical science, professor, head of the Center of behavioral neurology; chair of the psychosomatics and psychotherapy department SPbSPMA. E-mail: chutko5@rambler.ru.
Yakovenko Elena Alexandrovna — PhD, researcher. E-mail: linusy@mail.ru.
Nikishena Inna Sergeevna — PhD, researcher; assistant professor of the psychosomatics and psychotherapy department of faculty of Clinical Psychology SPbSPMA E-mail: info@spbnevrolog.ru.
Anisimova Tatyana Igorevna — clinical psychologist, junior researcher; assistant professor of the psychosomatics and psychotherapy department SPbSPMA, E-mail: info@spbnevrolog.ru.
Bykova Julia Leonidovna — neuropsychologist, senior laboratorian. E-mail: info@spbnevrolog.ru.
Institute of Human Brain Russian Academy of Sciences. 197376, Saint-Petersburg, Academician Pavlov street, 9.
Yuryeva Raisa Gennadyevna — PhD, chief medical officer of the City Center of rehabilitation treatment of children with psy-choneurological disorders. Saint-Petersburg, Frunze street, 10 E-mail: info@spbnevrolog.ru.
