CC BY
42
Коморбидные тревожные расстройства у детей с ночным энурезом
Л.С. Чутко, С.Ю. Сурушкина, И.С. Никишена, Е.А. Яковенко, Т.И. Анисимова, Ю.Л. Быкова
Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург
Comorbid anxiety disorders in children with nocturnal enuresis
L.S. Chutko, S.Yu. Surushkina, I.S. Nikishena, E.A. Yakovenko, T.I. Anisimova, Yu.L. Bykova
N.P. Bekhtereva Institute of Human Brain of Russian Academy of Science, Saint Petersburg
Представлены результаты обследования 70 детей в возрасте от 7 до 10 лет с первичным энурезом. Тревожные расстройства выявлены у 44 (62,9%) пациентов. Проведена оценка эффективности и безопасности применения препарата адаптол (1000 мг 2 раза в сутки в течение 30 дней) в лечении 39 детей с данной патологией. Результаты клинических и психологических исследований, выполненных после курса лечения, свидетельствовали о высокой клинической эффективности адаптола при лечении ночного энуреза у детей: улучшение отмечено в 69,2% случаев.
Ключевые слова: дети, энурез, тревога, страхи, лечение, адаптол.
The paper gives the results of examining 70 children aged 7 to 10 years with primary enuresis. Anxiety disorders were detected in 44 (62,9%) patients. The efficacy and safety of adaptol (1000 mg twice daily for 30 days) were evaluated in the treatment of 39 children with this pathology. The results of clinical and psychological studies conducted after a course of therapy suggested that adaptol was highly clinically effective in treating nocturnal enuresis in children: an improvement was noted in 69,2% of cases.
Key words: children, enuresis, anxiety, phobias, treatment, adaptol.
Ночной энурез является одной из актуальных проблем детской неврологии в силу высокой распространенности данной патологии. В возрасте 6 лет ночной энурез наблюдается у 15—20% детей, к 12-летнему возрасту — у 4—10% [1]. У подростков и людей молодого возраста частота ночного энуреза составляет 2%. Мальчики страдают ночным энурезом в 1,5—2 раза чаще, чем девочки [2].
Согласно классификации Б. И. Ласкова (1966), принято выделять первичную (90% всех случаев) и вторичную формы ночного энуреза в зависимости от времени проявления [3]. Первичная форма характеризуется ночным недержанием мочи с момента рождения
© Коллектив авторов, 2011
Ros Vestn Perinatol Pediat 2011; 6:69-73
Адрес для корреспонденции: Чутко Леонид Семенович — д.м.н., проф., рук. Центра поведенческой неврологии Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, зав. каф. психосоматики и психотерапии факультета клинической психологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии
Сурушкина Светлана Юрьевна — к.м.н., врач-невролог, мл.н.с. Института мозга человека РАН
Никишена Инна Сергеевна. — к.б.н., нейрофизиолог, н.с. Института мозга человека РАН, доц. кафедры психосоматики и психотерапии Яковенко Елена Александровна — к.б.н., нейрофизиолог, м.н.с. Института мозга человека РАН
Анисимова Татьяна Игоревна — медицинский психолог, м.н.с. Института мозга человека РАН, ст. преподаватель кафедры психосоматики и психотерапии
Быкова Юлия Леонидовна — медицинский психолог, ст. лаборант Института мозга человека РАН
197376 Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, д. 9
без «сухого промежутка» длительностью более 6 мес. Вторичная форма — состояние, при котором больные повторно начинают мочиться в постель после значительного периода ремиссии (более 6 мес).
Причины энуреза — генетическая обусловленность, резидуально-органическое поражение нервной системы, урологическая и нефрологическая патология, нарушение ритма секреции антидиуретического гормона, нарушение реакции активации во время сна (профун-досомния), психологические травмы [4]. Необходимо отметить, что вторичная форма чаще возникает на фоне острой или хронической психотравмирующей ситуации.
В лечении энуреза большую роль играют режимные мероприятия (в первую очередь ограничение потребления жидкости в вечернее время), психотерапевтическая коррекция (поведенческая терапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка) [5]. Кроме этого, в терапии данного расстройства применяются лекарственные средства ноотропного ряда, анксиолитики, препараты, уменьшающие образование мочи [6, 7].
Целью настоящего исследования являлось изучение коморбидных тревожных расстройств у детей с энурезом, а также оценка эффективности и безопасности применения препарата адаптол для лечения сочетанной патологии.
Спектр действия адаптола определяется сочетанием активизирующих и тормозящих эффектов, в основе которых лежит, с одной стороны, стимуляция серотонин- и ГАМК-ергических механизмов, а с дру-
гой — тормозящее влияние на дофаминергические системы.
Адаптол обладает умеренной транквилизирующей (анксиолитической) активностью и помогает нормализовать самочувствие (устраняет или ослабляет беспокойство, тревогу, страх, внутреннее эмоциональное напряжение, раздражительность) и способность к продуктивной работе. Действие препарата не сопровождается сонливостью, миорелаксацией и нарушением координации движений, поэтому в отличие от многих других транквилизаторов адаптол можно применять в течение учебного дня или работы.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И мЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 70 детей (56 мальчиков и 14 девочек) в возрасте от 7 до 10 лет (средний возраст 8,6±1,2 года) с первичной формой энуреза. Критерием включения являлось отсутствие значимой уронефрологической патологии, определяемое в ходе консультации нефролога, ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, исследований мочи. Критериями исключения из исследования являлись: наличие грубой очаговой неврологической симптоматики, тяжелой соматической патологии, эпилептические приступы, умственная отсталость. Контрольную группу составили 59 детей такого же возраста без энуреза.
Диагностическое обследование включало клиническую оценку проявлений энуреза и коморбидных тревожных расстройств, неврологическое обследование. Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев МКБ-10. Учитывалось среднее количество «мокрых» ночей в неделю.
Уровень тревожности оценивался с помощью опросника тревожности, разработанного С. М. Зелинским и В. Е. Каганом на базе шкал J. Teylor и J. G. Sarason. Для выявления и оценки уровня тревожности, связанной со школой, использовался тест школьной тревожности Филипса [8].
Кроме этого, проводилось психофизиологическое исследование с помощью теста TOVA (Test of Variables of Attention) — теста непрерывной деятельности, позволяющего оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным для каждого возраста. Тест основан на предъявлении испытуемому в случайном порядке значимых (требующих ответной реакции) и незначимых (не требующих ответной реакции) стимулов в виде геометрических фигур, появляющихся на экране компьютера. Результаты исследования позволяют количественно оценить степень невнимательности (ошибки пропуска значимых стимулов), уровень импульсивности (ошибки реагирования на незначимые стимулы), скорость переработки информации (время ответа) и устойчивость ответов (дисперсия времени ответа).
Изучена эффективность и безопасность применения адаптола у 39 детей с первичным энурезом. Пациенты получали препарат в течение 30 дней в суточной дозе 1000 мг (1 таблетка по 500 мг 2 раза в день). Результаты лечения оценивались через месяц после окончания терапевтического курса. Другой терапии в данный период пациенты не получали.
результаты и обсуждение
Среднее количество «мокрых» ночей в неделю у обследованных составило 4,2±1,6. Тревожные расстройства наблюдались у 44 (62,9%') детей с энурезом. При анализе частоты и структуры тревожных расстройств были выявлены следующие состояния:
• генерализованное тревожное расстройство у 14 (31,8%) детей;
• фобическое расстройство у 18 (40,9%);
• тревожное расстройство, связанное с разлукой у 4 (9,1%);
• социальное фобическое расстройство у 8 (18,2%).
Генерализованное тревожное расстройство проявлялось тревогой, касающейся нескольких сфер жизни ребенка (семья, школа, здоровье и др.). Фобии характеризовались тревогой, ограниченной определенными обстоятельствами, порой достигающей уровня страха, сопровождаясь формированием избегающего поведения. В исследуемой группе фобии касались школы (у 10 детей), здоровья (у 6), животных (у 2). Необходимо отметить, что недержание мочи не являлось объектом тревоги.
В контрольной группе тревожные расстройства выявлены в 11 (18,6%) случаях. При этом признаки генерализованного тревожного расстройства были отмечены у 2 (3,4%) детей, фобическое расстройство детского возраста — у 4 (6,8%), социальное фобическое расстройство — у 3 (5,1%), тревожное расстройство в связи с разлукой — у 2 (3,4%) учащихся первых классов.
При исследовании тревожности с помощью опросника тревожности С. М. Зелинского и В. Е. Кагана уровень тревожности у детей с энурезом составлял в среднем 20,8±5,2 (при норме 4—16) и был достоверно выше, чем у детей из контрольной группы (табл. 1).
Результаты исследования с помощью методики Филлипса показали, что у 37 (52,9%) детей с энурезом отмечалось повышение тех или иных показателей школьной тревожности. Наиболее высокие показатели относились к общей тревожности в школе, переживанию социального стресса, страху ситуации проверки знаний, страху несоответствия ожиданиям окружающих. Данные показатели достоверно выше аналогичных показателей детей из контрольной группы (табл. 2).
1 Здесь и далее % вычислен условно, так как количество де-тей<100.
ЧуткоЛ.С.. и соавт. Коморбидные тревожные расстройства у детей с ночным энурезом
Таблица 1. Показатели тревожности (по методике Зелинского—Кагана)
Группа Уровень тревожности
Дети с энурезом:
до лечения 20,8±5,2*
через месяц после окончания курса адаптола 12,4±3,3**
Контрольная группа 10,6±5,9
Примечание.* — Достоверные различия с контрольной группой (р<0,05); ** — достоверные различия с показателем до лечения (р<0,05).
Таблица 2. Количество детей с высоким показателем компонентов школьной тревожности (по Филлипсу) в исследуемых группах, абс. (%)
Компонент школьной тревожности Дети с энурезом до лечения после курса адаптола Контрольная группа
Общая тревожность в школе 37 (52,9)* 11 (28,2)# 13 (22,0)
Переживание социального стресса 36 (51,4)** 8 (20,5)## 10 (16,9)
Фрустрация потребности в достижении успеха 27 (38,5)* 13 (33,3) 8 (13,5)
Страх самовыражения 33 (47,1)* 16 (41,0) 10 (16,9)
Страх ситуации проверки знаний 37 (52,9)** 8 (20,5)## 11 (18,6)
Страх не соответствовать ожиданиям окружающих 36 (51,4)* 10 (25,6)# 15 (25,4)
Низкая физиологическая сопротивляемость стрессу 30 (42,8)* 7 (17,9)# 9 (15,3)
Проблемы и страхи в отношениях с учителями 31 (44,3)* 17 (43,6) 14 (23,7)
Примечание. Достоверные различия с контрольной группой: * — p<0; p<0,05; ## — p<0,01.
При проведении психофизиологического исследования TOVA у 38 (54,3 %) детей c энурезом выявлено в разной степени выраженное увеличение, по сравнению с нормативными данными, показателя невнимательности, у 30 (42,9 %) — повышение уровня импульсивности, у 29 (41,4 %) — увеличение времени реакции.
После окончания курса лечения препаратом адаптол улучшение получено у 27 (69,2%) из 39 детей. Среднее количество «мокрых» ночей в неделю в данной группе после лечения составило 1,8±0,9. При этом у 14 (35,9%) пациентов выявлена ремиссия в течение наблюдаемого месяца. Из побочных эффектов следует отметить возникновение в 3 случаях незначительной дневной сонливости. Других побочных явлений не было.
По результатам психологических исследований после курса адаптола отмечено выраженное уменьшение тревожности у пациентов с повышенным уровнем данного показателя (см. табл. 1.). Повторные исследования школьной тревожности показали уменьшение страха ситуации проверки знаний, страха несоответствия ожиданиям окружающих. Повторное психофизиологическое исследование после курса адаптола выявило статистически достоверное снижение импульсивности (табл. 3). Достоверных изменений невнимательности и времени ответа не отмечалось.
05; ** — р<0,01. Достоверные различия с показателем до лечения: * —
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тревога представляет собой нормальную реакцию организма в ответ на опасную ситуацию; она имеет адаптационное значение, когда возникает в соответствующих обстоятельствах, и приобретает клиническую значимость, если носит персистирующий характер или влияет на повседневную деятельность человека [9]. Частота тревожных расстройств в детской популяции, по данным литературы, составляет от 5 до 18% [10], в контрольной группе указанные расстройства отмечались в 18% случаев, в то время как у детей с энурезом данная патология диагностирована значительно чаще. При этом наиболее часто встречались признаки генерализованного тревожного расстройства и фобического расстройства. Проведенные нами психологические исследования свидетельствуют о высоком уровне тревоги у детей с энурезом. Таким образом, тревожные расстройства являются частым коморбидным нарушением у таких пациентов.
Школьная тревожность возникает при взаимодействии ребенка с различными компонентами образовательной среды. Наиболее высокие показатели школьной тревожности у детей с энурезом относились к социальному стрессу, страху ситуации проверки знаний, страху несоответствия ожиданиям окружающих.
Таблица 3. Результаты психофизиологического исследования TOVA
Показатели внимания и импульсивности Дети с энурезом до лечения через месяц после окончания курса адаптола
Пропуски значимых стимулов, %:
первая половина теста 5,6±1,7 4,3±1,3
вторая половина теста 6,6±2,2 4,9±1,51
Ложные тревоги, %:
первая половина теста 9,3±3,2 3,7±2,4*
вторая половина теста 21,5±6,8 11,2±3,0*
Время ответа, мс:
первая половина теста 456±68 422±59
вторая половина теста 381±79 367±536
Примечание.* — Достоверные различия по сравнению с результатами до лечения (р<0,01).
Результаты клинических и психологических исследований, выполненных после курса адаптола, свидетельствуют о высокой клинической эффективности и безопасности адаптола в дозе 1000 мг в сутки в течение 30 дней при лечении энуреза у детей. Так, после курса лечения достоверно уменьшилось количество «мокрых» ночей. Повторное психологическое обследование по-
казало снижение тревожности. Следует подчеркнуть, что, по данным психофизиологического исследования, на фоне приема адаптола не ухудшаются внимание и время реакции, отсутствуют побочные эффекты, часто встречающиеся при приеме транквилизаторов. Полученные результаты подтверждают возможность применения адаптола в лечении энуреза у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Casale P. Nocturnal enuresis and overactive bladder in children: An epidemiological study. Int J Urol 2006; 13: 1: 36—39.
2. Kanaheswari Y. Epidemiology of childhood nocturnal enuresis. J Paediat Child Health 2003; 39: 118—123.
3. Ласков Б.И. Проблемы энуреза. М: Медицина 1966; 290.
4. Заваденко Н.Н. Энурез: классификация, патогенез, диагностика и лечение. Неврол журн 2001; 2: 42—46.
5. Квашнер К., Маттеят Ф. Энурез и энкопрез. В кн.: Психотерапия у детей и подростков. Х. Ремшмидта (ред.). М: Мир 2000; 408—428.
6. Буянов М.И. Недержание мочи и кала. М: Медицина 1985; 183.
7. Казанская И.В., Отпущенникова Т.В. Обоснование лечебной тактики энуреза у детей с гиперактивым мочевым пузырем. РМЖ 2006; 14: 16: 1—7.
8. Исаев Д.Н. (ред.). Психодиагностические методы в педиатрии и детской психоневрологии. Метод. рекомендации. Ст-Петербург: ППМИ 1991; 80.
9. Essau C.A. Anxiety in children: when is it classed as a disorder that should be treated? Expert Rev Neurotherapeutics 2007; 7: 8: 909—911.
10. Verhulst F. Community and epidemiological aspects of anxiety disorders in children. In: Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Research, Assessment and Intervention. W. Silverman, P. Treffers (eds). Cambridge: Cambridge University Press 2001; 273—292.
Поступила 20.09.11
