CC BY
16РАССЛОЕНИЕ И АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ. УНИКАЛЬНЫЙ РОССИЙСКИЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИБРИДНОГО СТЕНТ-ГРАФТА «E-VITA OPEN PLUS»
Б. Козлов, доктор медицинских наук, Д. Панфилов, кандидат медицинских наук, В. Саушкин, кандидат медицинских наук, М. Кузнецов, кандидат медицинских наук, Г. Насрашвили, кандидат медицинских наук, В. Шипулин, доктор медицинских наук, профессор Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Научно-исследовательский институт кардиологии E-mail: pand2006@yandex.ru
Представлен уникальный российский опыт хирургического лечения дис-секций и аневризм грудной аорты с использованием стент-графта «E-vita open plus». Обсуждены вопросы эпидемиологии заболеваний грудной аорты, клинической манифестации, диагностики данных состояний, а также показаний к использованию методики «замороженного хобота слона».
Ключевые слова: хирургия, расслоение аорты, аневризма аорты, грудная аорта, «замороженный хобот слона», «E-vita open plus».
Частота встречаемости расслоения грудной аорты составляет 5—30 случаев на 1 млн населения в год. Факторами риска расслоения грудной аорты являются гипертензия; хромосомные аномалии (синдром Марфана, Элерса—Данло, Лойеса—Дитца и др.); врожденные аномалии развития (бику-спидальный аортальный клапан, коарктация аорты); дегенерация медии; атеросклероз; воспалительные заболевания аорты; травма. Диссекция грудной аорты в начальной стадии может скрываться под маской инфаркта миокарда (5%), нарушения мозгового кровообращения (5—15%), синкопальных состояний (9%), ишемии спинного мозга (10%), ишемии нижних конечностей (10%) [1].
Диагноз расслоения грудной аорты можно заподозрить во время эхокардиографии. Верифицировать диагноз позволяют контрастная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и аортография. Чувствительность и специфичность МСКТ и МРТ находятся на уровне 100%, тогда как при аортографии эти показатели достигают 89 и 94% соответственно.
Острое расслоение грудной аорты является состоянием, требующим ургентного оперативного вмешательства [2]. Смертность от расслоения аорты типа Stanford A и осложненного течения диссекции типа Stanford B достигает 80% к концу 2-й недели и 70% — к концу 1-го месяца соответственно [3], поэтому хирургическое лечение данных состояний имеет наибольшие шансы в спасении жизни пациента.
Аневризма грудной аорты (АГА) — необратимое состояние, при котором диаметр аорты превышает нормальные значения в 2 раза. Частота встречаемости аневризм достигает 5 случаев на 100 тыс. человек в год, выживаемость при естественном течении заболевания — 20% за 5-летний период от момента постановки диагноза. Решающее значение при прогнозировании течения заболевания имеет размер аневризмы аорты. У пациентов с АГА число осложнений возрастает в 3—4 раза при диаметре аорты >6 см [1, 4].
В последние годы появляется все больше научных публикаций об имплантации гибридных стент-графтов разных видов для решения хирургических задач, в том числе «E-vita open plus» (Jotec GmbH, Германия) [5—7]. Использование гибридного кондуита позволяет сочетанно выполнять эндо-васкулярный этап для нисходящей аорты и открытый этап для дуги и восходящей аорты [8—11]. Такая хирургическая технология в мире получила название «frozen elephant trunk» («замороженный хобот слона»).
В марте 2012 г. НИИ кардиологии Томского национального исследовательского медицинского центра стал одним из 2 первых кардиохирургических центров России, которые имплантировали гибридный стент-графт «E-vita open plus». К настоящему времени мы имеем наибольший в России опыт таких операций при различных видах патологии дуги и нисходящей аорты.
Гибридный стент-графт «E-vita open plus» состоит из стентированной (длина — 130—150—160 мм) и свободной (длина — 50—70 мм) частей синтетического протеза. Его диаметр составляет 22—24—28—30 мм для коротких экземпляров и 33—36—40 мм — для длинных [8] (рис. 1).
С марта 2012 г. по декабрь 2016 г. с использованием гибридного стент-графта «E-vita open plus» прооперированы 37 пациентов c патологией грудной аорты, в том числе по неотложным показаниям — 9 (24,3%) человек. Среди пациентов было 26 (70,3%) мужчин и 11 (40,7%) женщин, средний возраст больных — 53,7+12,4 года. Предоперационный риск летального исхода у анализируемых пациентов составил 7,2% (Euroscore II). Всем пациентам была выполнена реконструкция дуги аорты одномоментно с имплантацией гибридного стент-графта «E-vita open plus» в нисходящий отдел грудной аорты.
У большинства больных (75,6%) диагностировано расслоение аорты, при этом острое и подострое течение заболевания выявлено более чем в 71,4% случаев (табл. 1). В структуре фоновых заболеваний наиболее часто выявлялась артериальная гипертензия (в 62,2% случаев).
Гибридную процедуру выполняли из срединной стерно-томии в условиях умеренной гипотермии (25—28°С). На эта-
Рис. 1. Общий вид гибридного стент-графта «E-vita open plus»
4'2017 ВРАЧ
из практики
пе циркуляторного ареста (ЦА) для защиты головного мозга использовали унилатеральную перфузию головного мозга через брахиоцефальный ствол. Адекватность перфузии головного мозга оценивали посредством прямого измерения АД в обеих лучевых артериях и контроля сатурации венозной крови, оттекающей от головного мозга, с помощью церебрального оксиметра.
В послеоперационном периоде длительность пребывания пациентов в палате интенсивной терапии составила 9,0±2,3 сут, среднее время искусственной вентиляции легких - 34,2±9,6 ч.
У 15 (40,5%) больных потребовалось выполнение тра-хеостомии для пролонгированной респираторной поддержки. В 2 (5,4%) случаях была выполнена ревизия раны (ре-стернотомия) по поводу кровотечения; 9 (24,3%) пациентов нуждались в 2-4 сеансах гемодиализа в связи с развившейся острой почечной недостаточностью. У 2 (5,4%) больных
С \ Таблица 1 Структура патологии грудной аорты; п (%)
Расслоение аорты типа Stanford А 14 (37,8)
Расслоение аорты типа Stanford В 14 (37,8)
Аневризма дуги аорты 3 (8,1)
Аневризма нисходящей аорты 5 (13,5)
Синдром «shaggy aorta» 1 (2,7)
f N Таблица 2 Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде; n (%)
Осложнение Число пациентов
Неврологический дефицит: постоянный преходящий 2 (5,4) 2 (5,4)
Спинальная ишемия: постоянная транзиторная 0 1 (2,7)
Рестернотомия (кровотечение) 2 (5,4)
Кардиальные осложнения 0
Дыхательная недостаточность (трахеостомия) 15 (40,5)
Почечная недостаточность 9 (24,3)
С N Таблица 3 Уровень стояния нижнего края гибридного стент-графта «E-vita open plus» в нисходящей аорте; n (%)
Грудные позвонки Число пациентов
Th7 5 (13,5)
Th8 9 (24,3)
Th9 10 (27)
Th10 7 (18,9)
Th11 4 (10,8)
Th12 2 (5,4)
отмечены транзиторные ишемические атаки головного мозга. В 2 (5,4%) случаях диагностирован геморрагический инсульт. У 1 (2,7%) пациента наблюдалась преходящая спи-нальная ишемия, разрешившаяся на фоне симптоматического лечения. Случаев кардиальных осложнений не было (табл. 2).
По данным послеоперационной МСКТ, ложный канал в 100% случаев был тромбирован на всем протяжении стент-графта. У пациентов с АГА кровоток в полости аневризмы не определялся ни в одном случае. Перекрытия непарных ветвей брюшной аорты стент-графтом «E-vita open plus» не наблюдалось, его нижний край в 51,3% случаев находился на уровне Th8—9 (табл. 3).
Послеоперационная 30-дневная летальность составила 2 (5,4%) случая. Причинами смерти явились: в 1 случае — разрыв брюшного отдела аорты, в другом — геморрагический шок вследствие системной коагулопатии.
В среднесрочном периоде кумулятивная 1-летняя и 4-летняя выживаемость пациентов с расслоением аорты типа Stanford А составила по 90%. У больных с расслоением аорты типа Stanford В выживаемость через 1 год составляла 70%, а через 4 года — 38%. Важно отметить, что летальные исходы у пациентов этой подгруппы не были обусловлены аортальными причинами. У пациентов с АГА кумулятивная 1-летняя и 4-летняя выживаемость составила соответственно 95 и 80% (см. рис. 2, 3).
При лечении больных с патологией дуги аорты мы придерживаемся концепции о максимально радикальном вмешательстве для профилактики отдаленных осложнений, связанных со слабостью патологически измененной аортальной стенки. Доказано, что тотальная реконструкция дуги аорты не ассоциирована с большей послеоперационной летальностью, чем при менее радикальных операциях [12]. По данным литературы, частота тромбоза ложного канала при радикальном вмешательстве на дуге аорты была в 8 раз больше, чем при реконструкции только восходящей аорты [13]. Мы считаем, что при расслоении аорты необходимо исключить из кровотока не только проксимальную фенестрацию, но и ложный канал на максимальном протяжении, что возможно при использовании методики «замороженного хобота слона». Согласно данным литературы, смертность после подобных операций варьирует в пределах 1,8—17,2%, а основной причиной летальных исходов является разрыв брюшной аорты [5].
Полагаем, что применение гибридного стент-графта не ограничивается случаями острого расслоения грудной аорты: он может использоваться при хроническом расслоении, АГА. Его имплантация целесообразна при редкой патологии грудной аорты (ложная аневризма аорты, синдром «shaggy aorta», дивертикул Коммерелля) [14, 15].
Острое расслоение грудной аорты. Основной целью имплантации гибридного стент-графта у пациентов с острым расслоением является закрытие разрывов интимы аорты, исключение из кровотока ложного канала путем его компрессии кондуитом, установленным в истинный канал [6, 7, 10, 16, 17]. Тромбирование ложного канала после установки стент-графта «E-vita open plus» позволяет предотвратить дальнейшее расширение аорты. K. Tsagakis и соавт. [18] представили данные о состоянии пациентов с острым расслоением аорты типа Stanford A в сроки наблюдения до 5 лет. Так, свобода от второго хирургического этапа на аорте составляет 96%, а свобода от эндоваскулярного этапа — 91%. Для стабилизации наибольшей поверхности аорты мы ста-
^ЯРИЙЯИ
раемся погрузить стент-графт в ее нисходящий отдел как можно ниже. Однако позиционирование стент-графта ниже Th7—10 потенциально опасно развитием спинальной ишемии (1,3—25,0% случаев) [10, 19]. Ее вероятные причины — ЦА, окклюзия устьев межреберных артерий стент-графтом и гипотензия в послеоперационном периоде [6, 7, 9, 10, 18]. Однако многие авторы отмечают, что имплантация стент-графта (и окклюзия ряда устьев межреберных артерий) безопасна для кровоснабжения спинного мозга при сохранении магистрального кровотока по подключичным и подвздошным артериям [6, 9, 10, 19].
Расслоение грудной аорты типа Stanford B является менее частым показанием к применению техники «замороженного хобота слона» [6, 20]. Однако увеличение диаметра аорты в зоне прикрепления стента (>40 мм), изгиб дуги аорты или ретроградное расслоение на дугу аорты являются показаниями к операции. Одномоментное протезирование восходящего отдела и дуги аорты у пациентов с расслоением аорты типа Stanford B препятствует ретроградному расслоению грудной аорты, которое является редким осложнением (1—3%) эндова-скулярного лечения, но имеет высокую летальность (27—70%)
[19, 20].
Хроническое расслоение грудной аорты. Традиционным видом хирургического лечения хронического расслоения считается протезирование аорты по типу «хобота слона» с последующим открытым вмешательством на торакоабдоми-нальной аорте [21]. Операция предусматривает максимально возможное иссечение интимы в дистальном направлении, что позволяет в 80—90% случаев перфузировать истинный и ложный каналы. Однако одновременно с этим нивелируется возможность тромбоза ложного канала [6, 11]. И хотя двух-этапная тактика дает удовлетворительные результаты, она до сих пор ассоциируется с увеличением смертности после 2 больших хирургических вмешательств и высоким уровнем интервальной смертности (16—25%). Имплантация гибридного стент-графта при хроническом расслоении имеет удовлетворительные результаты и позволяет снизить интервальную смертность [10]. Мальперфузия органов брюшной полости не является препятствием для данной процедуры, так как ложный и истинный каналы в дистальных отделах аорты имеют множество фенестраций, обеспечивающих кровоснабжение внутренних органов.
Аневризма дуги и нисходящей аорты. Существуют некоторые особенности имплантации гибридного стент-графта у пациентов данной категории. Необходимо наличие подходящей «зоны посадки» дистальной части гибридного кондуита. Кроме того, существенный момент — правильный подбор размера стент-графта. Необходимо, чтобы кондуит превышал общий размер аорты на уровне дистальной зоны имплантации на 10—20%. Недоучет этих факторов может приводить к подтеканию Ib типа [10, 18]. Важно определить хирургическую стратегию на основании дооперационных данных. При захвате аневризмой дуги и проксимальной части нисходящей аорты выполняют ее реконструкцию по методике «замороженного хобота слона». При распространении аневризмы на дистальные отделы аорты данную методику сочетают с эндоваскулярной установкой дополнительного стент-графта [22].
Синдром «shaggy aorta». Крайней степенью атеросклеро-тического поражения аортальной стенки является синдром «shaggy aorta». В лечении этой патологии хирургические и эндоваскулярные подходы признаются наиболее эффективными [23]. В ряде случаев синдром «shaggy aorta» может соче-
таться с АГА. Наиболее рациональный подход в таком случае — применение методики «замороженного хобота слона».
Ложная аневризма нисходящей аорты. Естественное течение данного состояния приводит к смерти 85—90% пациентов в результате разрыва аорты. У выживших пациентов формируется ложная аневризма аорты — нестабильное состояние [24, 25]. При осложненных случаях ложных аневризм нисходящей аорты (например, в сочетании с аортобронхиальным свищом) требуется открытое хирургическое вмешательство. Технология «замороженный хобот слона» позволяет реконструировать нисходящую аорту с последующей ревизией поврежденных смежных органов.
Таким образом, техника «замороженного хобота слона» дает удовлетворительные результаты не только при острой диссекции, но и при хроническом расслоении и аневризмах аорты. Кроме того, отмечается положительный клинический эффект при таких патологиях, как синдром «shaggy aorta», посттравматическая ложная аневризма аорты. Оправдано более широкое применение гибридного стент-графта «E-vita open plus» у пациентов с патологией дуги и нисходящей аорты.
Расслоение
Л 1 2
1-censored
2-censored
0 10 20 30 40 50 60 Срок наблюдения, мес
Рис. 3. Кривая выживаемости Каплан-Мейера у пациентов с расслоением грудной аорты типа Stanford A и Stanford B после хирургического вмешательства
4' 2017
ВРАЧ
из практики
Реконструктивные операции, выполненные по методике «замороженного хобота слона» — эффективный, относительно безопасный подход в хирургическом лечении патологии грудной аорты, обеспечивающий хороший клинический результат.
Литература
1. Knaut A., Cleveland J. Aortic emergencies // Emerg. Med. Clin. N. Am. -2003; 21: 817-45.
2. Hagan P., Nienaber C., Isselbacher E. et al. The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease // JAMA. - 2000; 283 (7): 897-903.
3. Criado F. Aortic dissection. A 250-year perspective // Texas Heart Institute J. - 2011; 38 (6): 694-700.
4. Chau K., Elefteriades J. Natural history of thoracic aortic aneurysm: size matters, plus moving beyond size // Prog. Cardiovasc. Dis. - 2013; 56 (1): 74-80. DOI: 10.1016/j.pcad.2013.05.007.
5. Di Bartolomeo R., Di Marco L., Armaro A. et al. Treatment of complex disease of the thoracic aorta: the frozen elephant trunk technique with the E-vita open prosthesis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2009; 35: 671-6.
6. Di Eusanio M., Pantaleo A., Murana G. et al. Frozen elephant trunk surgery - the Bologna's experience // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013; 2 (5): 597-605.
7. Leontyev S., Misfeld M., Daviewala P. et al. Early- and medium-term results after aortic arch replacement with frozen elephant trunk techniques - a single center study // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013; 2 (5): 606-11.
8. Schoenhoff F., Schmidli J., Eckstein F. et al. The frozen elephant trunk: An interesting hybrid endovascular-surgical technique to treat complex pathologies of the thoracic aorta // J. Vasc. Surg. - 2007; 45: 597-9.
9. Kokotsakis J., Anagnostakou V., Kratimenos T. et al. Frozen Elephant Trunk: A technique which can be offered in complex pathology to fix the whole aorta in one setting // J. Cardiothorac. Surg. - 2011; 6: 66. http://www.cardiothoracicsurgery. org/content/6/1/66.
10. Damberg A., Schalte G., Autschbach R. et al. Safety and pitfalls in frozen elephant trunk implantation // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013; 2 (5): 669-76.
11. Jakob H. Frozen elephant trunk in acute type I dissection—a personal view // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013; 2 (5): 640-1.
12. Li B., Ma W.-G., Liu Y.-M. et al. Is extended arch replacement justified for acute type aortic dissection // Interactive Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2015; 20: 120-7.
13. Сорокин В.А. Тактика хирургического лечения расслоения аорты первого типа // Кардиол. и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010; 2: 36-8.
14. Козлов Б.Н., Панфилов Д.С., Саушкин В.В. и др. Возможности гибридного стент-графта E-vita open plus в хирургии грудной аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2016; 22 (3): 66-73.
15. Kozlov B., Panfilov D., Saushkin V. et al. Hybrid treatment of aortic dissection associated with Kommerell's diverticulum // Interactive Cardiovasc. Thorac. - 2016; 22: 854-5. D0l:10.1093/icvts/ivw031.
16. Tian D., Wan B., Di Eusanio M. et al. A systematic review and meta-analysis on the safety and efficacy of the frozen elephant trunk technique in aortic arch surgery // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013; 2 (5): 581-91.
17. Kourliouros A., Vecht J., Kakouros N. et al. Frozen elephant trunk as an effective alternative to open and hybrid two-stage procedures for complex aortic disease // Hellenic. J. Cardiol. - 2011; 52: 337-44.
18. Tsagakis K., Dohle D., Benedik J. et al. Overall Essen's experience with the E-vita open hybrid stent graft system and evolution of the surgical technique // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013; 2 (5): 612-20.
19. Esposito G., Bichi S. Pitfalls in the hybrid approach of type B aortic dissection with arch involvement // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2014; 3 (4): 431-5.
20. Di Eusanio M., Pantaleo A., Cefarelli M. et al. Frozen elephant trunk surgery in type B aortic dissection // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2014; 3 (4): 400-2.
21. Borst H., Walterbusch G., Schaps D. Extensive aortic replacement using «elephant trunk» prosthesis // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983; 31: 37-40.
22. Preventza O., Al-Najjar R., LeMaire S. et al. Total arch replacement with frozen elephant trunk technique // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013; 2 (5): 649-52.
23. Hollier L., Kazmier F., Ochsner J. et al. «Shaggy» aorta syndrome with atheromatous embolization to visceral vessels // Ann. Vasc. Surg. - 1991; 5: 439-44.
24. Jakimowicz T., Rowinski O., Gal^zka Z. et al. Endovascular repair of traumatic thoracic aortic rupture: a single centre experience // Kardiologia Polska. - 2013; 71 (12): 1273-8. DOI: 10.5603/KP.a2013.0150.
25. Li P., Tsai C., Lin T. et al. Endovascular treatment for traumatic thoracic aortic pseudoaneurysm: a case report // J. Cardiothorac. Surg. - 2013; 8 (36): 1-4. http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/8Z1/36.
THORACIC AORTIC DISSECTION AND ANEURYSM: THE UNIQUE RUSSIAN EXPERIENCE WITH SURGICAL TREATMENT USING AN E-VITA OPEN PLUS HYBRID STENT GRAFT
B. Kozlov, MD; D. Panfilov, Candidate of Medical Sciences; V. Saushkin, Candidate of Medical Sciences; M. Kuznetsov, Candidate of Medical Sciences; G. Nasrashvili, Candidate of Medical Sciences; Professor V. Shipulin, MD Research Institute of Cardiology, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences
The paper presents the unique Russian experience with surgical treatment for thoracic aortic dissection and aneurysms, by using an E-vita open plus stent graft. It discusses the epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of thoracic aortic diseases, as well as indications for frozen elephant trunk surgery. Key words: surgery, aortic dissection, aortic aneurysm, thoracic aorta, frozen elephant trunk surgery, E-vita open plus.
