CC BY
165
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК Б1Б.132-007.Б4-089-059
гибридные вмешательства в хирургии проксимальных расслоений аорты
А.М. чернявский, С.А. Альсов, М.М. Аяшенко, A.A. Сирота, Д.С. хван,
ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Ляшенко Максим Михайлович - e-mail: [email protected]
В статье описан опыт клиники «ФГБУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Министерства Здравоохранения РФ по гибридным вмешательствам при расслоениях аорты различной локализации. С 2011 года выполнено 23 операции при проксимальных расслоениях. Используемые техники позволяют получить ряд преимуществ у этой тяжелой категории пациентов как в раннем послеоперационном, так и в отсроченном периодах. Эндоваскулярные вмешательства, выполняемые одновременно с открытыми вмешательствами, безопасны для пациента, достаточно просты для хирурга. Более протяженная реконструкция аорты во время одного вмешательства позволяет избежать аневризматической дегенерации и отказаться от операций на дистальных отделах аорты.
Ключевые слова: расслоение аорты, аорта, замороженный хобот слона, стентирование.
The article describes the experience of the clinic «Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk State Budget Research institute of Circulation Pathology», Ministry for Public Health Care RF in hybrid surgery for aortic dissection different localization. Since 2011, in our clinic performed 23 operations in proximal aortic dissection (type A). These techniques allow a number of advantages in this severe category of patients in the early postoperative and in the delayed period. Endovascular procedures performed simultaneously with open surgery are safety for patients and simple for the surgeon. More extended reconstruction of the aorta during one operation prevents aneurysmal degeneration of the aorta and eliminates operations on the distal parts of the aorta.
Key words: aortic dissection, the aorta, the frozen elephant trunk, stenting.
Расслоение аорты является одним из наиболее грозных заболеваний и всегда ведет к катастрофическим нарушениям кровообращения. Летальность при остром расслоении I типа при естественном течении достигает 50% к концу вторых суток от дебюта, а к концу года - 92% [1]. Хирургическое вмешательство, традиционно выполняемое при остром расслоении I типа, - это супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты с резекцией первичного дефекта интимы. Данный подход позволяет добиться хороших ранних послеоперационных результатов с приемлемым уровнем летальности в 10-30% [2]. Но при таком подходе сохранение ложного канала на уровне грудной аорты приводит к аневризматической дегенерации в течение 5 лет у 15-40% больных [3]. В настоящее время не подлежит сомнению, что тромбоз ложного канала аорты на уровне дуги и нисходящего грудного отдела аорты является важнейшим фактором замедления расширения аорты [4]. Предложенные одномоментные открытые вмешательства на восходящем и торакоабдоминальном отделах аорты делают операцию гораздо более сложной для хирурга и сопровождаются несравнимо более высокой летальностью.
Гибридный подход объединяет открытые хирургические техники по реконструкции расслоенной аорты в месте первичного дефекта интимы и эндоваскулярное вмешательство, которое предполагает восстановление нормальной функциональной анатомии аорты на ее значительном протяжении во время одной операции. Пионерами в этой
области выступили Kato et al., которые в середине 90-х годов XX века начали работы по радикальным вмешательствам не только при хронических, но и при острых расслоениях аорты I типа по Де Бейки [5].
В последнее десятилетие достаточно широкое распространение получили гибридные вмешательства при I типе расслоения аорты по Де Бейки [6-8]. Данные вмешательства подразумевают протезирование восходящего отдела и дуги аорты с одномоментным стентированием нисходящего грудного отдела. Дистальные расслоения аорты, осложненные аневризматической дегенерацией, остаются уделом относительно небольшого числа центров.
В данной статье мы приводим опыт клиники ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» по гибридной хирургии расслоений аорты.
Цель исследования: оценить безопасность и эффективность гибридных вмешательств в раннем и отдаленном послеоперационном периодах (летальность, заболеваемость, тромбоз ложного канала расслоенной аорты).
Материал и методы
Гибридная хирургия расслоений аорты в нашей клинике начала развиваться с 2011 года, когда нами впервые было применено открытое стентирование грудной аорты во время реконструкции восходящего отдела аорты при проксимальном расслоении [8]. Была применена система Djumbodis dissection system (Saint Come Chirurgie, Marseille, France) [9].
Al
SSM
Описание устройства. Система Djumbodis Dissection System представляет собой голометаллический стент, помещенный на баллон (рис. 1). Длина выпускаемых устройств составляет 4, 9 и 14 см.
С мая 2011 по 2015 г. в «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» выполнено 17 гибридных операций по протезированию восходящего отдела аорты со стентированием дуги и нисходящего отдела аорты баллонорасширяемым голометал-лическим стентом с открытыми ячеями Djumbodis. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Все вмешательства выполнялись в условиях гипотерми-ческой остановки кровообращения при температуре 25°С с одновременной перфузией головного мозга. В 13 случаях нами было выполнено стентирование дуги аорты с продолжением на нисходящую грудную аорту с перекрытием стентом устьев брахиоцефальных артерий. У четырех
таблица 1.
Характеристика пациентов
Характеристика Показатель
Пол Мужчин - 13 Женщин - 4
Средний возраст 46,3+10,8 года
Стадия расслоения Острое и подострое - 11 Хроническое - 6
Этиология (по данным гистологического исследования) Синдром Марфана - 3 Атеросклероз - 11
Артериальная гипертензия 14 больных (82,4%)
Недостаточность аортального клапана 9 больных (52,9%)
Сопутствующая ИБС 2 больных (11,8%)
Нестабильная гемодинамика 5 больных (29,4%)
Неврологическая симптоматика 3 больных (17,6%)
рис. 1.
Система Djumbodis Dissection System. А - стент с системой доставки в нерасправленном виде. B - вверху: стент после расправления до максимального диаметра; внизу: диаметр стента до расправления.
При установке стента в просвет истинного канала аорты его расправление производится путем ручного нагнетания физиологического раствора в баллон системы доставки. Диаметр раскрытия стента определяется до его имплантации и полностью зависит от количества введенной в баллон жидкости (в соответствии с таблицей производителя). Для дорасправления стента применяется отдельный баллон, входящий в комплект.
пациентов выполнялось стентирование нисходящем грудной аорты от уровня левой подключичной артерии при протезировании дуги аорты многобраншевым протезом. Открытое стентирование грудной аорты выполнялось под визуальным контролем. После раздувания баллона и его удаления всем пациентам выполнялся контроль раскрытия дистальной порции стента при помощи стерильного эндоскопа.
Клинический пример. Пациент К., 56 лет. Диагноз: Подострое расслоение аорты I типа по Де Бейки. Незначительная аортальная недостаточность. Артериальная гипертензия III ст., риск 4. ХСН I ст. ФК III (NYHA). Операция: супракоронарное протезирование восходящего отдела аорт линейным сосудистым протезом 28 мм. Открытое стентирование грудной аорты стентом Djumbodis (рис. 2).
В феврале 2012 г. впервые в России в клинике нашего института была выполнена операция с применением гибридного протеза E-Vita Open PLUS [7]. К настоящему времени мы выполнили шесть таких вмешательств (два при остром расслоении).
Описание устройства. Гибридный протез E-Vita Open PLUS представляет собой цельный полиэстеровый протез, проксимальная часть которого является линейным сосудистым протезом, а дистальная - стент-графтом.
Линейка протезов представлена размерами от 20 до 26 мм, стент-графт саморасправляется в процессе удаления системы доставки. Линейный протез инвагинирован внутрь стент-графта, его извлечение происходит после расправления стент-графта в нисходящей грудной аорте (рис. 3).
Хирургическое вмешательство выполняется из срединной стернотомии. Подключение искусственного кровообращения по схеме: правое предсердие - ПКА.
рис. 2.
А - исходная мультиспиральная компьютерная контрастная ангиограмма пациента К. Визуализируются расширенный восходящий отдел аорты и расслоение, распространяющееся на нисходящий грудной отдел. Б - тот же пациент через месяц после хирургического вмешательства. В позиции восходящего отдела аорты сосудистый протез. Ложный канал на уровне дуги и нисходящей грудной аорты на уровне установки стента полностью облитерирован и исключен из кровотока.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Защита миокарда - кустодиол 20 мл/кг массы тела. У всех пациентов с гибридными вмешательствами во время гипотермической остановки искусственного кровообращения мы использовали унилатеральную антеградную перфузию головного мозга.
Позиционирование эндоваскулярной части гибридного протеза производилось во время гипотермической остановки искусственного кровообращения от уровня сразу дистальнее левой подключичной артерии. Расположение и расправление стент-графта мы контролировали интра-операционно при помощи эндоскопа, введенного в просвет протеза. Сосудистая часть протеза извлекалась после фиксации стент-графта на уровне перешейка обвивным швом. Реконструкция дуги аорты и ее ветвей в пяти случаях производилась по «островковой» технике (реимплан-тация ветвей дуги аорты на единой площадке), в одном случае потребовалось полное протезирование дуги аорты с использованием многобраншевого протеза. Последним этапом выполнялось протезирование восходящего отдела аорты.
Клинический пример. Пациент Я., 44 года. Диагноз: Острое расслоение аорты I тип по Де-Бейки с распространением расслоения на БЦС, левую ПКА, правую почечную артерию. Окклюзия чревного ствола. Умеренная аортальная недостаточность. Гемоперикард. ОСН Killip I. Операция: супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты, дуги аорты и нисходящей грудной аорты с применением методики «замароженного хобота слона» гибридным протезом E-Vita Open PLUS.
Этому же пациенту была выполнена эндоваскулярная реконструкция дистальной аорты с полной ликвидацией ложного канала на всем протяжении (рис. 5).
Результаты исследования
При оценке результатов хирургического лечения пациентов с проксимальным расслоением аорты (I тип по Де Бейки) мы опирались на периоперационные показатели, ранние осложнения и летальность в сравнении с открытыми «классическими» вмешательствами, выполненными в нашей клинике.
Как показатель длительности основного этапа операции оценивалось время искусственного кровообращения, окклюзии аорты и циркуляторного ареста (таблица 2).
В группе больных с гибридными вмешательствами летальность в раннем послеоперационном периоде составила два человека и была обусловлена прогрессированием острой
таблица 2.
Интраоперационные показатели
Гибридное вмешательство, n=17 Открытая операция, n=124 p
Время искусственного кровообращения, мин 242,9±55,7 230,1±70,3 0,4
Время окклюзии аорты, мин 152,6±49,8 167,2±44,2 0,26
Время циркуляторного ареста, мин 63,1±26,7 52±16,2 0,31
рис. 4.
А - мультиспиральная компьютерная ангиограмма пациента Я. при поступлении в клинику. Расслоение I типа по Де Бейки, распространяющееся до подвздошных артерий с аневризмой восходящего отдела и дуги аорты. Б - МСКТ-ангиография перед выпиской. Полная ликвидация ложного канала на уровне установки стент-графта.
рис. 5.
А - после выполнения гибридного вмешательства сохраняется ложный канал на уровне торакоабдоминальной аорты. Левая почечная артерия отходит от ложного канала. Б - выполнено подвздошно-почечное шунтирование слева. В - выполнена установка баллонорасширяемого стента Djumbodis в истинный просвет аорты с полным исключением из кровотока ложного канала.
Al
ЭдУД
сердечной недостаточности. Среднее время в палате реанимации составило 3,1 суток, у одного пациента - 33 дня (связано с развитием почечной и дыхательной недостаточности). Средний период госпитализации составил 17,5±6,7 суток.
Нами не было отмечено случаев неврологического дефицита, сопровождавшегося очаговой симптоматикой. У двух пациентов отмечались явления гипоксической энцефалопатии, что может быть обусловлено применением искусственного кровообращения и гипотермии, а не хирургическими техниками.
После выписки из стационара все 23 пациента находились под наблюдением (средний срок - 24,2±6,2 месяца). В отдаленном периоде погиб 1 пациент (через 74 дня после реконструкции восходящего отдела и дуги аорты). Причина летального исхода - острая массивная тромбоэмболия легочной артерии.
По результатам МСКТ тромбоз ложного канала расслоенной аорты на уровне установки стент-графта или стенти-рования металлическим стентом (уровень нисходящей грудной аорты) был выявлен у 10 пациентов из 14 (71,4%) с применением Djumbodis dissection system и у всех 6 (100%) пациентов с применением гибридных протезов E-Vita Open PLUS. На протяжении наблюдения в послеоперационном периоде никому из пациентов не было выставлено показаний для вмешательства на торакоабдоминаль-ном отделе аорты.
Обсуждение
Одним из наиболее современных методов является гибридный метод, который включает в себе одномоментное протезирование восходящего отдела аорты и открытое стентирование дуги и нисходящего отдела аорты [9]. На наш взгляд, применение данной методики не усложняет хирургическое вмешательство, позволяя одномоментно вмешиваться на дуге аорты и нисходящем отделе грудной аорты во время реконструкции восходящей аорты. Полученные нами интраоперационные показатели (длительность искусственного кровообращения, окклюзии аорты и гипотермической остановки кровообращения) сопоставимы с таковыми при традиционных вмешательствах. Это позволяет предположить отсутствие дополнительных рисков для пациентов.
Тромбоза ложного канала на уровне нисходящего отдела грудной аорты удалось добиться у более чем 70% пациентов, прооперированных с применением гибридных методик при проксимальных расслоениях, что существенно отличается от таковых показателей при открытых вмешательствах на восходящем отделе и дуге аорты (19,3%) [10]. Данные результаты находят подтверждение и в публикациях других авторов [11]. В отличие от традиционных методик, при стентировании грудной аорты происходит компрессия ложного канала расправленным истинным
просветом, создавая предпосылки для замедления кровотока и тромбообразования. Выводы
1. Гибридный подход к хирургии расслоений аорты является безопасным для пациентов и существенно не усложняет хирургическое вмешательство по сравнению с традиционной методикой.
2. При использовании гибридного подхода создаются предпосылки для тромбоза ложного канала аорты, что в свою очередь стабилизирует диаметр аорты. Q3
ЛИТЕРАТУРА
1. Anagnostopoulos C., Prabhakar M., Kittle C. Aortic dissections and dissecting aneurysm. Am. J. Cardiol. 1972. Vol. 30. Р. 263-273.
2. Borst H.G., Heinemann M.K., Stone C.D. Surgical treatment of aortic dissection. New York: Churchill Livingstone. 1996. 357 р.
3. Tan M.E., Morshuis W.J., Dossche K.M. et al. Long-term results after 27 years of surgical treatment of acute type aortic dissection. Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 80. Р. 523-529.
4. Driever R., Botsios S., Schmitz E. et al. Long-term effectiveness of operative procedures for Stanford type A aortic dissections. Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 11. Р. 265-272.
5. Kato M., Ohnishi K., Kaneko M. et al. New graft-implanting method for thoracic aortic aneurysm or dissection with a stented graft, Circulation. 1996. Vol. 94 (9). Р. 188-193.
6. Di Bartolomeo R., Di Marco L., Armaro A. et al. Treatment of complex disease of the thoracic aorta: the frozen elephant trunk technique with the E-vita open prosthesis. Eur J CardiothoracSurg. 2009. Vol. 35. Р. 671-675.
7. Чернявский А.М., Альсов С.А., Ляшенко М.М. и др. Применение гибридного протеза в реконструкции дуги и проксимального отдела грудной аорты при расслоении аорты I типа по Де Бейки. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2012. № 5. С. 11-15.
ChernyavskyA.M., Alsov S.A., Lyashenko M.M. i dr. Primeneniye gibridnogo proteza v rekonstruktsii dugi i proksimalnogo otdela grudnoy aorty pri rassloyenii aorty I tipa po De Beyki. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2012. № 5. S. 11-15.
8. Чернявский А. М., Альсов С. А., Ломиворотов В. В. и др. Гибридный подход при лечении хронического проксимального расслоения аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012. № 6. С. 103-106.
Chernyavsky A M, Alsov S. A., Lomivorotov V. V. i dr. Gibridny podkhod pri lechenii khronicheskogo proksimalnogo rassloyeniya aorty. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2012. № 6. S. 103-106.
9. Leobon B., Roux D., Saccani S. et al. Type A aortic dissection: New surgical strategy using intraoperative stenting. J ThoracCardiovasc Surg.2006. Vol. 131. Р. 482-483.
10. Чернявсий А.М., Альсов С.А., Ляшенко М.М. и др. Состояние торакоаб-доминального отдела аорты после реконструкции восходящего отдела и дуги аорты при расслоении I типа по Де Бейки. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 2. С. 29-35.
Chernyavsy A.M., Alsov S.A., Lyashenko M.M. i dr. Sostoyaniye torakoabdominalnogo otdela aorty posle rekonstruktsii voskhodyashchego otdela i dugi aorty pri rassloyenii I tipa po De Beyki. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2013, № 2. S. 29-35.
11. Czerny M., Sthr S., Aymard T., Sodeck G. et al. Effect on false-lumen status of a combined vascular and endovascular approach for the treatment of acute type A aortic dissection European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2012. Vol. 41. Р. 409-413.
