CC BY
159
УДК 616.132-007.64-089-059 ББК 54.5
ОПЕРАЦИЯ ЗАМОРОЖЕННЫЙ ХОБОТ СЛОНА (FROZEN ELEPHANT TRUNK): ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ В ФГБУ ФЦССХ МИНЗДРАВА РОССИИ
(Г. ЧЕЛЯБИНСК)
БЕЛОВА Ю.К., ПЕШИКОВ О.В. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: ybel96@bk.ru
Аннотация
В апреле 2017 года в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск) была впервые выполнена гибридная операция с использованием техники "замороженный хобот слона". Пациентом стал 60-летний мужчина с хроническим расслоением нисходящей аорты. Такие операции широко внедряются в хирургическую практику, так как имеют ряд преимуществ по сравнению с уже применяемыми открытыми и эндоваскулярными методами лечения патологии грудной аорты.
Ключевые слова: гибридные методы, грудная аорта, расслоение аорты, аневризма аорты, замороженный хобот слона, frozen elephant trunk (FET), первая операция, ФГБУ ФЦССХ Минздрава России, Челябинск.
Актуальность. Лечение патологии грудной аорты, особенно острого аортального синдрома, в большинстве случаев вызванного разрывом аневризмы грудной аорты (частота 6 случаев на 100 тыс. населения) и острого ее расслоения (3,5 на 100 тыс. населения), остается актуальной проблемой на сегодняшний день. К сожалению, мировая статистика показывает, что около 21% пациентов умирает уже на догоспитальном этапе при диссекции грудной аорты. Аневризмы грудной аорты являются одной из 15 ведущих причин смерти во всем мире. При оказании хирургической помощи таким пациентам интраоперационная летальность достигает 18%, так как выполняемые операции технически сложны из-за подключения аппарата искусственного кровообращения,
необходимости длительной гипотермии и перфузии головного мозга, что требует наличие достаточного опыта проведения таких операции у хирурга [1, 4].
Цель работы. В данной статье мы представляем первый опыт применения гибридного хирургического лечения
хронического расслоения нисходящего отдела грудной аорты с применением гибридного протеза E-Vita Open PLUS в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России, Челябинск.
Материалы и методы. Мужчина, 60 лет с жалобами на инспираторную одышку при умеренных физических нагрузках, лабильность АД с его повышением до 210/115 мм.рт.ст.
Данные анамнеза заболевания: гипертоническая болезнь около 25 лет. Адекватной антигипертензивной терапии не получал. В 2014 г. обнаружена аневризма торако-абдоминального отдела аорты. В декабре 2016 госпитализирован в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск) для дообследования и проведения оперативного лечения. По данным КТ органов грудной клетки: расслаивающая аневризма нисходящей аорты, аневризма брюшной аорты, расширение общих подвздошных артерий, 50% сужение устья левой почечной артерии. По данном ЭХО-кардиографии: атеросклеротические изменения стенок аорты, створок аортального клапана. Расширение аорты в нисходящем грудном и брюшном отделах. Сократительная способность миокарда сохранена (фракция выброса 61%). Результаты дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока: ультразвуковые признаки атеросклероза ветвей дуги аорты без значимых нарушений локальной гемодинамики. Таким образом, был выставлен диагноз: аневризма торако-абдоминального отдела аорты 3 типа с расслоением нисходящего отдела грудной аорты. ИБС: Стенокардия напряжения I ФК. Стентирование ПКА 2.09.15. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН 1. ФК 2. Сахарный диабет 2 тип.
Выполнено оперативное вмешательство: стентирование нисходящего отдела грудной
аорты и протезирование дуги аорты гибридным протезом "E-vita open plus 36", супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты сосудистым протезом "Gelweave 28 mm", протезирование брахиоцефального ствола (БЦС) и левой общей сонной артерии (ОСА) протезом "Gelweave 14/8/8 mm" и левой подключичной артерии (ПКА) протезом "Gelweave 12mm" с имплантацией в протез восходящей аорты.
Детали операции. Под местной анестезией выполнена пункция, катетеризация по Сельдингеру правой общей бедренной артерии (ОБА). Выполнена аортография и установлен диагностический проводник в просвете аорты и фиксирован.
Затем под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная стернотомия. Разрез продолжен влево по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выделены, мобилизованы и взяты на держалки БЦС, левая ОСА и безымяная вена. Произведена канюляция аорты и полых вен. Начато искусственное кровообращение (ИК) с постепенным охлаждением больного до 21 градуса. Установлен дренаж левого желудочка через правую верхнюю легочную вену. Полые вены обжаты. Последовательно произведено переключение БЦС и левой ОСА на трифуркационный протез "Gelweave 14/8/8 mm". Через вторую 8-мм-ую браншу начата перфузия брахиоцефальных сосудов. Выделена и мобилизована левая ПКА. Устье артерии прошито, артерия пережата и отсечена. Наложен анастомоз между левой ПКА и сосудистым протезом "Gelweave 12 mm". Через протез начата перфузия в левую ПКА. После достижения 21 градуса аорта пережата. Антеградная фармако-холодовая кардиоплегия раствором "Кустодиол". Поперечная аортотомия. Прекращена перфузия нижней половины тела. Снят зажим с аорты. Продольная аортотомия. Аорта отсечена в поперечном направлении после устья левой ПКА. Стенка аорты атероматозно изменена, участки кальциноза. В нисходящем отделе видно расширение аорты и расслоение. По заранее установленному проводнику в истинный просвет заведен гибридный протез "E-vita open plus 36 mm". Стент раскрыт. Манжета протеза подшита к стенке аорты. Дополнительно наложено 4 отдельных П-образных шва на встречных прокладках по верхней полуокружности анастомоза. Сосудистая часть
вывернута в рану, произведена ее канюляция. Начата перфузия нижней части тела. Начато согревание пациента. Аорта отсечена выше уровня комиссур на 1 см. Наложен анастомоз с протезом "Gelweave 28 mm". Выполнен межпротезный анастомоз. После
аэропрофилактики снят зажим с аорты. Восстановление сердечной деятельности самостоятельное. Восстановился синусовый ритм с ЧСС 62 в мин. Произведено боковое отжатие протеза. Сформирован анастомоз между протезом восходящей аорты и 14 мм браншей трифуркационного графта. Запущен кровоток. Протез от левой ПКА вшит во вторую 8 мм браншу трифуркационного протеза. Запущен кровоток. После окончания согревания пациента прекращено ИК. Длительность операции - 6 часов 40 минут. Время искусственного кровообращения 260 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был переведен в отделение на 2 сутки. Заживление раны первичным натяжением. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение. Все операции по поводу расслоения и аневризмы дуги аорты можно разделить на 3 группы: открытые операции, эндоваскулярные и гибридные методы лечения
[7].
Открытые операции включают в себя тотальное или частичное протезирование аорты. Впервые двухэтапную операцию по тотальному протезированию аорты предложил Crawford S., и на сегодняшний день наибольшее распространение среди двухэтапных операции получила операция Борста, выполняемая с использованием техники "хобот слона". Согласно классической технике, предложенной Borst H. в 1983 г., на первом этапе, после проведенной стернотомии, протезируют восходящую часть и дугу аорты, при этом свободный конец протеза остается флотировать в нисходящем отделе грудной аорты ("хобот слона"). На втором этапе свободный конец протеза, оставленный для того, чтобы не приходилось выделять аорту из рубцовых тканей, используют для реконструкции грудной или/и торакоабдоминальной аорты через левосторонний торакотомный доступ [1].
Частичное протезирование аорты выполняется в один этап и включает в себя замену протезом лишь поврежденного участка аорты. При выборе объема открытой операции перед хирургом стоит нелегкая задача, так как
двухэтапные операции сопряжены с высокими интраоперационными осложнениями и зачастую приводят к летальному исходу. Однако, при локальном протезировании коррекция патологии неполная и неадекватная, что влечет за собой высокую вероятность возникновения послеоперационных
осложнений. Таким образом, выбор объема операции зависит от тяжести состояния пациента, а также подготовленности оперирующего хирурга.
В дополнение, а в некоторых случаях на смену открытым операциям приходят эндоваскулярные методы лечения, в данном случае восстановление целостности отдельных участков аорты посредством имплантации стент-графтов. К сожалению, выполнение таких операций ограничено узким кругом показаний. Согласно рекомендациям American Heart Association, эндоваскулярное лечение показано при: остром дистальном расслоении с выраженной ишемией (рекомендация класса I), у больных с аневризмами нисходящего отдела аорты размером от 5,5 см в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией (рекомендация класса IIa), а также при лечении острых и хронических посттравматических аневризм нисходящей грудной аорты (рекомендации I и IIa классов) [5]. Показания ограничены сложной техникой введения и установкой стент-графта, а также возможными осложнениями, такими как: возможное перемещение стента, высокая вероятность неполной окклюзии ложного просвета, подверженность инфекционным осложнениям, вероятность перекрытия ветвей дуги аорты.
В настоящее время все большее распространение получают так называемые "гибридные" методы лечения больных с диагностированной аневризмой или
расслоением грудного отдела аорты, предусматривающие сочетание методик открытой и рентгенэндоваскулярной хирургии. Такие операции выполняются поэтапно или одномоментно, в зависимости от типа гибридной операции и используемого протеза, однако все они не требуют повторных оперативных вмешательств, что значительно снижает риски интра- и послеоперационных осложнений [6]. Более широкими являются и показания для таких операции, в отличие от эндоваскулярных методов: острое и хроническое расслоение грудной аорты, ее аневризмы, а также имплантация целесообразна
при наличии редкой патологии грудной аорты (ложная аневризма грудной аорты, синдром "shaggy aorta").
Так в зависимости от распространенности аневризмы грудной аорты и расположения проксимальной и дистальной ее шейки, "гибридные" хирургические вмешательства подразделяются на три типа (рис.) [2]:
1. Тип I. Шунтирование ветвей дуги аорты - "дебранчинг" и имплантация стент-графта. Такой тип операции используется у пациентов с изолированной аневризмой дуги аорты, которая имеет неизмененные проксимальную шейку в восходящей аорте и дистальную шейку в нисходящей грудной аорте.
2. Тип II. При данном типе экзопротезированию подвергается восходящая аорта, и выполняется "дебранчинг" ее ветвей для подготовки проксимальной шейки к имплантации стент-графта. Этот гибридный подход предназначен для пациентов с аневризмой восходящей аорты с ограниченным расширением в дистальном сегменте дуги аорты.
3. Тип III. Технология "замороженный хобот слона". Стент-графт имплантируют в нисходящую аорту антеградно через дугу аорты, а проксимальный его сегмент подшивают к протезу, заменяющего восходящий отдел, дугу аорты и проксимальные отделы основных ветвей дуги аорты. Применяется для стентирования торакоабдоминального отдела аорты у пациентов с протяженным аневризматическим поражением, включающем восходящую аорту, дугу и нисходящий сегмент грудной аорты [2].
Рис. Типы "гибридных" хирургических вмешательств на аорте [5].
Также тип III гибридных операции применяется при диссекции аорты типа А по Стэндфордской классификации, а также при расслоении типа B при невозможности установки стент-графта.
"Гибридные" операции имеют ряд преимуществ, такие как: нет необходимости в последующих операциях, избегается смещение стента и возникновение эндолика, предотвращается обратный ток и перекручивание графта, создаются условия для тромбирования ложного просвета аорты [7].
Выводы. Лечение расслоений аорты как острых, так и хронических, а также аневризм аорты сопряжено с высоким уровнем периоперационной летальности и поздних осложнений при открытых хирургических операциях, а также не всегда возможно
применение малоинвазивных эндоваскулярных методов. Однако быстроразвивающиеся гибридные вмешательства, в том числе технология "замороженный хобот слона" (frozen elephant trunk) позволили снизить частоту осложнений и летальность у таких пациентов. Ряд преимуществ, отличающих данную технику, такие как расширение протяженности восстановленного истинного просвета расслоенной аорты, создание условий для тромбоза ложного канала на уровне установки стент-графта в нисходящую аорту, исключение повторных оперативных вмешательств, позволяют надеяться на хорошие долгосрочные результаты [3]. Внедрение и применение гибридных вмешательств поможет улучшить качество оказываемой медицинской помощи.
Список литературы
1. Белов Ю.В. Варианты операции Борста "хобот слона" в хирургии грудной и торакоабдоминальной аорты /Ю.В. Белов, C.A. Aбугов, P.H. Комаров и др. //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2QQ8. - №5. - с. 28-33
2. Белов Ю.В. Гибридная хирургия грудной аорты /Ю.В. Белов, P.C. Голощапов^ксенов, P.H. Комаров //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2Q14. - №7 (б). - с. б4-70
3. Козлов Б.К Возможности гибридного стент-графта "E-vita open plus" в хирургии грудной аорты / Б..H. Козлов, Д.C. Панфилов, В.В. Cаушкин и др. //Aнгиология и сосудистая хирургия. - 201б. - Т. 22 №3. - с. бб-73
4. Лукин О.П. Организация оказания высокотехнологичной кардиохирургической медицинской помощи в Уральском федеральном округе /О.П. Лукин, Д.В. Белов, Е.Б. Милиевская //Грудная и серд.-сосуд. хир. - 2Q18. - №60 (4). - с. б-281
5. Хачатрян 3.P. Гибридные и эндоваскулярные методы лечения патологии грудной аорты / 3.P. Хачатрян, P.C. Поляков, М.В. Пурецкий и др. //Эндоваскулярная хирургия. - 2Q14. - Т. 1 №1. - с. 37-43
6. Чернявский A.M. Применение гибридного протеза в реконструкции дуги и проксимального отдела грудной аорты при расслоении аорты I типа по Де Бейки /A.M. Чернявский, C.A. Aльсов, М.М. Ляшенко //Медицинские изделия. - 2Q14. -№3(10). - с. 22-24
7. Erbel R. 2Q14 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases / R. Erbel, V. Aboyans, C. Boileau et al. // European Heart Journal. - 2Q14. - №35. - p. 2873-292б
OPERATION "FROZEN ELEPHANT TRUNK": THE FIRST EXPERIENCE OF APPLICATION IN FSBI FCCS MOH RUSSIA, CHELYABINSK*
BELOVA Y.K., PESHIKOVO.V. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: ybel96@bk.ru
Abstract
In April 2017 hybrid operation with using of the "frozen elephant trunk" technique was performed in the FSBI FCCS MOH Russia in Chelyabinsk for the first time. The patient was a 60-year-old man with a chronic dissection of the descending aorta. Such operations are widely introduced in a surgical practice. They have some advantages compared with traditional and endovascular methods of treating pathology of the thoracic aorta.
Keywords: hybrid methods, aortic dissection, aortic aneurysm, frozen elephant trunk (FET), the first operation, FCCS MOH Russia, Chelyabinsk.
* Научные руководители: асс. Белов Д.В., д.м.н., проф. Лукин О.П.
