CC BY
13
«Вестник хирургии» • 2014
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
© Коллектив авторов, 2014 УДК 616.329-072.1(470.23)
Д. И. Василевский1, Е. Н. Камалов1, С. Ю. Дворецкий2, С. С. Скурихин1, Д. С. Силантьев3, С. Н. Медников4, А. В. Луфт1, С. Ф. Багненко2
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ПИЩЕВОДНЫХ СИНДРОМОВ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ЖИТЕЛЕЙ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ (ПО ДАННЫМ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ)
1 Ленинградская областная клиническая больница (главврач. — проф. В. М. Тришин);
2 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
(ректор — академик РАН проф. С. Ф. Багненко); 3 Городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы (главврач — проф. Е. К. Гуманенко); 4 Ленинградское областное патологоанатомическое бюро
(нач. — канд. мед. наук В. Н. Чибисов), Санкт-Петербург
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивный эзофагит, пептическая стриктура пищевода, цилиндроклеточная метаплазия, аденокар-цинома пищевода
Введение. В настоящее время к ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) синдромам, протекающим с повреждением слизистой оболочки пищевода, относятся эрозивный эзофагит, пептические стриктуры, цилиндроклеточная метаплазия и аде-нокарцинома [15].
Распространённость ГЭРБ, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода, в популяциях изучена недостаточно. Косвенные представления о частоте развития патологии дают результаты обследования пациентов с клиническими проявлениями заболевания, обратившимися за медицинской помощью или прошедшими скри-нинговую эндоскопию [6, 7].
Эрозивный эзофагит выявляется у 20-40% индивидуумов с симптомами желудочно-пище-водного заброса. У североамериканцев различных этнических групп эрозивный эзофагит отмечается в 23%. В европейских популяциях частота выявления рефлюкс-эзофагита составляет 10-15% [6, 7].
Данные о частоте эрозивного эзофагита в России значительно различаются в отдельных публикациях и варьируют от 2,6 до 13%. Столь широкий диапазон распространённости синдрома определяется особенностями анализируемых популяционных групп: полом, возрастом, этнической принадлежностью, географической зоной проживания и т. д.
Частота развития пептических стриктур как в популяциях, так и у больных с ГЭРБ, до настоящего времени неизвестна, поскольку отсутствуют работы, посвящённые эпидемиологии этого осложнения. В исследованиях, посвящённых клиническим вопросам данной проблемы, обычно приводятся ориентировочные данные: 1-5% среди всех пациентов с эрозивным эзофагитом. Распространённость пептических стриктур у россиян практически не изучена. В единичных публикациях, посвящённых данному вопросу, приводятся данные, близкие к представленным в зарубежной литературе показателям [4, 9].
Цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода по кишечному типу диагностируется у 10-15% пациентов с ГЭРБ. Частота выявления синдрома напрямую зависит от забо-
Сведения об авторах:
Василевский Дмитрий Игоревич (e-mail: vasilevsky1969@gmail.com), Камалов Евгений Николаевич (e-mail: Ekamalov@mail.ru), Скурихин Семён Сергеевич (e-mail: mollimed@mail.ru), Луфт Александр Валерьевич (e-mail: alexander_luft@mail.ru), Ленинградская областная клиническая больница, 194241, Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 45-49;
Дворецкий Сергей Юрьевич (e-mail: dvoreckiy@rambler.ru), Багненко Сергей Фёдорович (e-mail:bagnenko_spb@mail.ru),
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8;
Силантьев Денис Сергеевич (e-mail: densilantev_2010@mail.ru), Городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы, 195257, Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, 14;
Медников Сергей Николаевич (e-mail: smed1954@gmail.com), Ленинградское областное патологоанатомическое бюро, 194291, Санкт-Петербург, ул. Сантьяго-де-Куба, 7
леваемости ГЭРБ в популяции и варьирует в достаточно широких пределах. У жителей Северной Америки и Канады распространённость пищевода Барретта составляет, по разным данным, от 1,6 до 6,8%. В Канаде у пациентов с симптомами диспепсии подобные изменения при эзофагоскопии выявляются в 5% случаев. В странах Европы распространённость цилиндро-клеточной метаплазии пищевода варьирует от 1,6-2% (Швеция, Финляндия) до 4,6-4,9% (Герма-ниия, Великобритания). В остальных европейских популяциях частота выявления данного осложнения ГЭРБ занимает промежуточное положение [10, 13, 14].
Распространённость цилиндроклеточной метаплазии пищевода у жителей России изучена мало. Лишь в немногих исследованиях, в основном посвящённых различным вопросам диагностики и лечения ГЭРБ, представлен анализ частоты выявления данного осложнения. В то же время, сопоставимые со средними европейскими данными показатели заболеваемости ГЭРБ у россиян позволяют прогнозировать близкие цифры распространённости метаплазии [1, 3].
Наиболее высокая заболеваемость аденокар-циномой пищевода отмечается в Великобритании: 5-8,7 случаев на 100 000 человек в год. В Австралии аналогичный показатель составляет 4,8 на 100 000 в год, в Дании — 1,2 на 100 000 человек в год. В Германии в год регистрируются около 5000 новых случаев заболевания аденогенным раком пищевода. Похожая ситуация отмечается и в США, где, например, в 2004 г. было выявлено 8000 новых случаев заболевания аденокарцино-мой пищевода. По данным Баварского регистра онкологических заболеваний, за период наблюдений с 1992 по 2004 г. доля аденокарциномы в структуре рака пищевода увеличилась с 9 до 31%. В Израиле за последние четверть века частота этой патологии у мужчин выросла в 38 раз, у женщин — в 19 [5, 8, 10-12].
В структуре онкологических заболеваний в России в 2012 г. новообразования пищевода у мужчин составили 1,2% (5706 впервые выявленных случаев), у женщин — 0,6% (1593 случая). По сравнению с 2002 г. частота выявления опухолей данной локализации, подавляющее большинство из которых составляет рак, возросла с 4,99 до 5,1 на 100 000 населения. Однако заболеваемость аде-нокарциномой пищевода у россиян до настоящего времени остаётся неизвестной [2].
Таким образом, распространённость ГЭРБ-ассоциированных синдромов, протекающих с повреждением слизистой оболочки пищевода, у жителей России практически не изучена. Указан-
ное обстоятельство явилось поводом для анализа частоты выявления эрозивного эзофагита, пепти-ческих стриктур, цилиндроклеточной метаплазии и аденокарциномы пищевода у представителей относительно однородной по этническому составу и культурным особенностям популяции россиян.
Материал и методы. В Ленинградской областной клинической больнице в период с 2007 по 2013 г. было выполнено 34 903 эндоскопических исследования верхних отделов пищеварительного тракта (повторные процедуры не учитывались). Осмотр проводили стационарным и амбулаторным пациентам (жителям Ленинградской области) с симптомами желудочной диспепсии. Все исследования осуществлял один коллектив врачей по стандартному протоколу. При необходимости визуализацию в «белом свете» дополняли исследованием с применением витальных красителей (1,5% раствора Люголя, 0,05% раствора метиленового синего и 1,5% уксусной кислоты), осмотром в узком спектре света (ЫБ1) с цифровым или оптическим увеличением изображения (2ООМ). В обязательном порядке выявленные визуальные изменения подтверждали при морфологическом исследовании полученного при биопсии материала.
Результаты и обсуждение. У 1711 (4,9%) человек при эзофагогастродуоденоскопии был диагностирован эрозивный эзофагит. Чаще подобные изменения отмечали у мужчин — у 1017 (2,9% от общего числа обследованных и 59,4% больных с эзофагитом), женщин с рефлюкс-эзофагитом было 694 (2 и 40,6% соответственно).
В 64 наблюдениях были выявлены пептиче-ские стриктуры пищевода (0,18% прошедших эзофагоскопию). Подобное осложнение встретилось у 37 мужчин (0,1% обследованных и 57,8% пациентов с данной патологией) и 27 (0,08 и 42,2% соответственно) женщин.
Цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода визуализировалась в 501 (1,43%) наблюдении (включая 17 случаев сочетания с аденокарциномой). Мужчин среди больных с метаплазией было 275 (0,78% от общего числа обследованных и 54,9% страдающих метаплазией), женщин — 226 (0,64 и 45,1% соответственно).
Аденогенный рак дистального отдела пищевода был выявлен у 23 (0,064%) человек. Удельный вес пациентов с аденокарциномой по отношению ко всем страдавшим цилиндроклеточной метаплазией составил 4,59%. Среди пациентов с железистым раком пищевода мужчин было большинство — 15 человек (65,2% — страдавших данной патологией, 3% — с выявленной метаплазией и 0,042% — прошедших эзофагоскопию), женщин — 8 (34,8, 1,6 и 0,022% соответственно) (табл. 1).
Пик заболеваемости эрозивным эзофагитом, пептическими стриктурами, цилиндроклеточной метаплазией и аденокарциномой пищевода как у
Том 173 • № 6
Распространённость синдромов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Таблица 1
Тип изменений слизистой оболочки пищевода
Вид осложнения
Пол пациентов Эрозивный эзофагит Пептические стриктуры Цилиндроклеточная метаплазия Аденокарцинома пищевода
п % п % п % п %
Мужчины 1017 2,9 37 0,10 275 0,78 15 0,042
Женщины 694 2 27 0,08 226 0,64 8 0,022
Всего 1711 4,9 64 0,18 501 1,43 23 0,064
мужчин, так и у женщин, отмечался в возрастном диапазоне от 46 до 60 лет.
Тяжесть эндоскопических проявлений эрозивного эзофагита оценивали по Лос-Анджелесской классификации. Преобладали лёгкие проявления патологии (эзофагит, степень А и В). Визуальные признаки тяжёлого рефлюкс-эзофагита (степень С и Б) были отмечены в 121 наблюдении (6,5% — больных с эзофагитом и 0,34% — всех обследованных) (табл. 2).
Степень сужения пищевода при пептических стриктурах оценивалась по классификации Ю. И. Галлингера и Э. А. Годжелло (1999 г.) (табл. 3).
Желудочный тип эпителия имел место у 211 (42,2%) больных с цилиндроклеточной метаплазией (0,6% прошедших эзофагоскопию), кишечный — у 290 (57,8 и 0,83% соответственно).
В большинстве наблюдений протяжённость цилиндроклеточного эпителия была менее 3 см (короткий сегмент метаплазии). Подобные изменения отмечались у 412 (82,2%) пациентов. Длинный сегмент цилиндрического эпителия (более 3 см) был выявлен у 89 (17,8%).
Нередко отмечалась комбинация нескольких типов изменений слизистой оболочки пищевода. Эндоскопические признаки эрозивного эзофагита у пациентов с цилиндроклеточной метаплазией имели место в 237 наблюдениях (47,3% — больных с метаплазией и 0,67% — обследованных). Лёгкие воспалительные изменения (степень А и В) имели место у 31,4% пациентов, тяжёлые (С и Б) — у 15,9%.
Сочетание цилиндроклеточной метаплазии и пептической стриктуры пищевода отмечали в 53 наблюдениях (10,6% — больных с метаплазией, 82,8% — страдавших стриктурами и 0,15% — прошедших эзофагоскопию). Чаще сужения органа выявляли при коротком сегменте цилиндического эпителия в пищеводе — у 35 человек (0,1% обследованных). Комбинация рубцовых изменений и длинного сегмента метаплазии имела место у 18 (0,05% прошедших эзофагоскопию) пациентов (табл. 3).
У 17 (73,9%) больных с железистым раком (0,048% — прошедших обследование) опухоль возникла на фоне цилиндроклеточной (кишечной) метаплазии. Короткий сегмент цилиндрического
Таблица 2
Степень тяжести эрозивного эзофагита
Пол больных Степень тяжести эзофагита
А В С
п % п % п % п %
Мужчины Женщины 724 515 46,2 30,8 212 139 11,3 5,2 54 26 2,9 1 27 14 1,4 1,2
Всего 1239 77 351 16,5 80 3,9 41 2,6
Таблица 3
Степень сужения пищевода при пептических стриктурах
Степень сужения пищевода
Пол больных I (9-11 мм) II (6-8 мм) III (3-5 мм)
п % п % п %
Мужчины 13 20,3 16 25 7 10,9
Женщины 10 15,6 10 15,6 8 12,5
Всего 23 35,9 26 40,6 15 23,5
эпителия имел место у 11 больных с адено-карциномой (64,7% пациентов — с сочетанием патологий, 0,031% — прошедших обследование), длинный — у 6 (35,3 и 0,017% соответственно).
Выводы. 1. Ассоциированные с гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью синдромы, протекающие с повреждением слизистой оболочки пищевода, являются распространённой у россиян (жителей Ленинградской области) патологией.
2. Распространённость эрозивного эзофаги-та, пептических стриктур и цилиндроклеточной метаплазии пищевода соответствует средним значениям для данной патологии у населения европейских государств.
3. Частота выявления аденокарциномы пищевода в отдельно взятой популяции россиян (жителей Ленинградской области) соответствует нижним показателям заболеваемости в экономически развитых странах.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бурмистров М., Хасанов Р., Сигал Е. и др. Комплексный подход в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложнённой пищеводом Барретта, у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы // Мед. альманах. 2010. № 1. С. 110-113.
2. Каприн А., Старинский В., Петрова Г. Злокачественные новообразования в России в 2012 г. (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена», 2014. 249 с.
3. Лазебник Л., Машарова А., Бордин Д. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги // Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2009. № 6. С. 4-11.
4. Banki F., Hagen J. Benign strictures of the esophagus // Current therapy in thoracic and cardiovascular surgery. Mosby Inc., 2004. P. 422-424.
5. Caygill C., Watson A., Lao-Sirieix P. et al. Barrett's oesophagus and adenocarcinoma // W. J. Surg. Oncol. 2004. Vol. 2. P. 1-21.
6. Dent J., El-Serag H., Wallander M. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review // Gut. 2005. Vol. 54. P. 710-717.
7. El-Serag H. Time trends of gastroesophageal reflux disease: A systematic review // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 5. P. 17-26.
8. Falk J., Carstens H., Lundell L. et al. Incidence of carcinoma of the esophagus and gastric cardia. Changes over time and geographical differences // Acta. Oncol. 2007. Vol. 46. P. 1070-1074.
9. Ferguson D. Evaluation and management of benign esophageal strictures // Dis. Esoph. 2005. Vol. 18. P. 359-364.
10. Fitzgerald R., di Pietro M., Ragunath K. et al. British Society of gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett's oesophagus // Gut. 2014. Vol. 63. P. 7-63.
11. Melhado R., Alderson D., Tucker O. The changing face of esophageal cancer // Cancers. 2010. Vol. 2. P. 1379-1404.
12. Mudan S., Kang J.-Y. Epidemiology and clinical presentation in esophageal cancer // Cambridge University Press. 2008. P. 1-10.
13. Sampliner R. A population prevalence of Barrett's esophagus -finally // Gastroenterology. 2005. Vol. 129. P. 2101-2103.
14. Sharma P. Barrett's esophagus // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 2548-2556.
15. Vakil N., van Zanten S., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1900-1920.
Поступила в редакцию 14.09.2014 г.
D. I. Vasilevskiy1, E. N. Kamalov1, S. Yu. Dvoretskiy2, S. S. Skurikhin1, D. S. Silant'ev3, S. N. Mednikov4, A. V. Luft1, S. F. Bagnenko2
PREVALENCE OF ESOPHAGEAL SYNDROMES OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN POPULATION OF LENINGRAD REGION (ACCORDING TO ESOPHAGOGASTRODUODENOSCOPY FINDINGS)
1 Leningrad regional clinical hospital; 2 First Pavlov State Medical University of Saint-Petersburg; 3 Municipal hospital of St. Elizabeth; 4 Leningrad regional bureau of morbid anatomy, Saint-Petersburg
The article presents an analysis of 34.903 esophagos-copy results performed for population of Leningrad region at the period from 2007 to 2013. A prevalence of erosive esophagitis was 4,9%, peptic strictures — 0,18%, columnar-celled metaplasias — 1,43% and esophageal adenocarcinoma — 0,645%. The data obtained showed a high prevalence of GERD-associated syndromes with injury of mucous coat of esophagus in the local population of Russians.
Key words: gastroesophageal reflux disease, erosive esophagus, peptic stricture of the esophagus, columnar-celled metaplasia, esophageal adenocarcinoma
