CC BY
102
2013
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ХИРУРГИЯ
УДК 616.329-072.1
Д. И. Василевский, Д. С. Силантьев, К. В. Михалева, А. С. Прядко, А. В. Филин, С. Н. Медников, А. В. Луфт, В. И. Кулагин, С. Ф. Багненко
ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ ЦИЛИНДРОКЛЕТОЧНОЙ МЕТАПЛАЗИИ ПИЩЕВОДА
У ЖИТЕЛЕЙ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
(ПО ДАННЫМ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ)
Цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки пищевода в настоящее время рассматривается в качестве одного из наиболее грозных осложнений гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Являясь по своей сути адаптационной биологической реакцией, обусловленной изменением условий функционирования
Василевский Дмитрий Игоревич — кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения хирур-гия-1, Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: vasilevs-ky1969@gmail.com
Силантьев Денис Сергеевич — врач-хирург II хирургического отделения, Городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: densilantev_2010@mail.ru Михалева Кристина Владимировна — заведующая терапевтическим отделением, Городская поликлиника № 120, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: luka1982@mail.ru
Прядко Андрей Станиславович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирур-гии-1, Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург, Россия; доцент Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова; e-mail: pradko66@mail.ru
Филин Андрей Валентинович — заведующий эндоскопическим отделением, Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: aphilin@mail.ru
Медников Сергей Николаевич — заведующий отделением общей патологии, Ленинградское областное патологоанатомическое бюро, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: smed1954@gmail.com
Луфт Александр Валерьевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением торакальной хирургии, Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург, Россия; доцент кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: alexander_luft@mail. ru
Кулагин Владимир Иванович — кандидат медицинских наук, заведующий 5 хирургическим отделением, Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Россия; доцент кафедры общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова; e-mail: vladimirkulagin@yandex.ru
Багненко Сергей Федорович — доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор, ректор Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова; главный хирург МЗ РФ по СЗФО; e-mail: rector@spb-gmu.ru
© Д. И. Василевский, Д. С. Силантьев, К. В. Михалева, А. С. Прядко, А. В. Филин, С. Н. Медников, А. В. Луфт, В. И. Кулагин, С. Ф. Багненко, 2013
пищевода, метаплазия играет важную роль в развитии железистого рака органа — аденокарциномы Барретта [1-3].
Повышенный интерес к вопросам эпидемиологии и патогенеза цилиндрокле-точной метаплазии определяется прогрессивным ростом заболеваемости аденоген-ным раком пищевода и кардии, отмечающимся в течение последних трех десятилетий в экономически развитых странах [4-9].
В настоящее время наибольшее распространение получило определение термина «пищевод Барретта», принятое Американской Гастроэнтерологической Ассоциацией (American Gastroenterological Association), предполагающее обязательное наличие специализированной кишечной метаплазии плоского эпителия пищевода, поскольку именно этот тип изменений несет в себе потенциальный риск развития аденокарциномы [2]. Однако не все научные сообщества придерживаются подобных взглядов, рассматривая цилиндроклеточную метаплазию слизистой оболочки пищевода как многостадийный процесс [4].
Для предотвращения терминологической путаницы группой международных экспертов в 2004 г. на Объединенной Европейской неделе гастроэнтерологии в Праге (Barrett's Oesophagus Subgroup of the International Working Group for the Classification of Reflux Oesophagitis) было предложено понятие «пищевод, выстланный цилиндрическим эпителием» с указанием типа метаплазии. Использование данного термина не только для изменений по интестинальному типу позволяет оставить в группе динамического наблюдения пациентов с желудочной метаплазией [10].
Частота развития пищевода Барретта у жителей Соединенных Штатов Америки по разным данным составляет от 1,6% до 6,8% [11, 12]. В Великобритании частота выявления цилиндроклеточной метаплазии пищевода увеличивается от 0,16% в возрастной группе моложе 30 лет до 4,89% у индивидуумов старше 70 лет [13]. Во Франции при эндоскопическом исследовании пищевод Барретта диагностируется в 3,7% случаев; в отдельных областях Германии — в 4,6%; в Швеции — в 1,6%; у жителей Финляндии — в 2,0% [14-17]. В Нидерландах распространенность ци-линдроклеточной метаплазии пищевода составляет 2,3%, в Италии — 1,3% случаев, в Испании — 1,0-3,0% [18, 19].
Распространенность цилдиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода у жителей России неизвестна. Лишь в отдельных исследованиях, посвященных вопросам лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений, представлен анализ частоты выявления данной патологии в объеме проведенных клинических наблюдений. В то же время сопоставимые со средними европейскими данными показатели заболеваемости ГЭРБ среди россиян позволяют прогнозировать близкие цифры распространенности цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода — 1,2-1,6%, (10,0-15,0% всех пациентов с симптомами же-лудочно-пищеводного заброса) [20].
Отсутствие статистически достоверной информации о частоте развития цилин-дроклеточной метаплазии пищевода у жителей России в совокупности с возрастающей клинической значимостью данной патологии явились основанием для изучения ее распространенности в относительно однородной по этническому составу и культурным особенностям популяции.
Материал и методы. В период с 2007 по 2011 г. в Ленинградской областной клинической больнице было выполнено 24 384 эндоскопических осмотров верхних от-
делов пищеварительного тракта пациентам (областным жителям) с симптомами желудочной диспепсии. Повторные процедуры не учитывались.
Все манипуляции осуществлялись одним коллективом врачей на видеостойках "EVIS EXERA-II" фирмы "Olympus" с использованием эндоскопов "GIF — H 180 (HDTV+NBI)", "GIF — Q 160", "GIF — Q 160 Z (NBI+ZOOM)". Для выявления ци-линдроклеточной метаплазии и определения ее границ использовались витальные красители (1,5% раствор Люголя, 0,05% раствор метиленового-синго), осмотр в узком спектре лучей (NBI), с цифровым или оптическим 80-115-кратным увеличением изображения (ZOOM).
Оценка распространенности метаплазии пищеводного эпителия осуществлялась по пражской классификации C&M (2004 г.). Использование стандартного протокола эндоскопического осмотра являлось необходимым условием для дальнейшего анализа динамики изменений.
Среди лиц, прошедших исследование, женщин было 13968 (57,3%), мужчин — 10416 (42,7%). Чаще исследование выполнялось пациентам средней возрастной группы (табл. 1).
Таблица 1. Распределение лиц с симптомами желудочной диспепсии, прошедших эзофагогастродуоденоскопию, по возрасту и полу
Пациенты Возраст (годы) Итого
16-30 31-45 46-60 61-75
Мужчины 1351 2858 3785 2422 10416
Женщины 986 3197 5529 4256 13968
Всего 2337 6055 9314 6678 24384
Наличие клинических симптомов гастроэзофагеального рефлюкса и сопутствующей соматической патологии при анализе результатов не учитывалось.
Результаты и их обсуждение. В 270 (1,1%) случаях при эзофагогастродуодено-скопии были выявлены признаки цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода. Чаще подобные изменения отмечались у мужчин (коэффициент хи-квадрат с поправкой Йетса — 20,66, р < 0,001) — в 152 случаях (0,6% от общего количества обследованных и 56,3% больных с цилиндроклеточной метаплазией). Женщин с подобным осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни было 118 (0,5% и 43,7% соответственно).
Статистически достоверный пик распространенности цилиндроклеточной метаплазии пищевода у представителей обоего пола отмечался в возрастном интервале от 46 до 60 лет (66 — 24,4% мужчин и 53 — 19,6% женщин) (коэффициент хи-квадрат — 78,91, р = 0,00). Гендерные различия были статистически недостоверны (коэффициент хи-квадрат — 0,12, р = 0,989) (табл. 2).
В большинстве случаев протяженность цилиндроклеточной метаплазии была менее 3 см (короткий сегмент) (табл. 3).
Подобные изменения отмечались у 196 человек (72,6% с выявленной метаплазией и 0,8% обследованных). Длинный сегмент цилиндрического эпителия (более 3 см) был выявлен в 74 случаях (27,4% и 0,3% соответственно). Различия между мужчи-
Таблица 2. Распределение пациентов с цилиндроклеточной метаплазией по полу и возрасту
Пациенты Возраст пациентов (годы)
16-30 31-45 46-60 61-75
п % п % п % п %
Мужчины 19 7,0 33 12,2 66 24,4 34 12,6
Женщины 14 5,2 24 8,9 53 19,6 27 10,0
Всего 33 12,2 57 21,1 119 44,0 61 22,6
Таблица 3. Протяженность цилиндроклеточной метаплазии пищевода
Пациенты Протяженность метаплазии
Короткий сегмент Длинный сегмент
п % п %
Мужчины 104 38,5 48 17,8
Женщины 92 34,1 26 9,6
Всего 196 72,6 74 27,4
нами и женщинами были статистически не значимыми (коэффициент хи-квадрат с поправкой Йетса — 2,58, p = 0,108).
Эндоскопические признаки метаплазии по желудочному типу присутствовали у 67 человек (24,8% больных цилиндроклеточной метаплазией и 0,3% прошедших эзофагоскопию). Мужчин с подобными изменениями было 43 (15,9%), женщин — 24 (8,9%). Визуальные маркеры интестинальной трансформации слизистой оболочки пищевода выявлялись в 203 случаях (75,2% и 0,8% соответственно). У представителей мужского пола кишечная метаплазия отмечалась в 109 (40,4%) наблюдениях, у женщин — в 94 (34,8%). Различия между мужчинами и женщинами также были статистически не значимыми (коэффициент хи-квадрат с поправкой Йетса — 1,84, p = 0,174) (табл. 4).
Таблица 4. Тип цилиндроклеточной метаплазии пищевода
Пациенты Тип метаплазии
Желудочная Кишечная
п % п %
Мужчины 43 15,9 109 40,4
Женщины 24 8,9 94 34,8
Всего 67 24,8 203 75,2
Эндоскопические признаки повреждения эпителиального покрова органа присутствовали у 121 (44,8%) больного цилиндроклеточной метаплазией (табл. 5).
Таблица 5. Тяжесть эрозивного эзофагита у пациентов с пищеводом Барретта
A B C D
n % n % n % n %
Мужчины 31 11,5 20 7,4 12 4,5 3 1,1
Женщины 35 12,9 12 4,4 4 1,5 4 1,5
Всего 66 24,4 32 11,8 16 6,0 7 2,6
Преобладали легкие варианты эрозивного эзофагита ("A" и "B" степени по Лос-Анджелесской классификации 1994 г.). Изменения подобного типа определялись в 98 случаях (36,2% наблюдений цилиндроклеточной метаплазии). Тяжелые формы эзофагита ("C" и "D" ст.) при эндоскопическом осмотре были визуализированы у 23 человек (8,6% соответственно). Различия между мужчинами и женщинами также были статистически не значимыми (коэффициент хи-квадрат — 5,43, p = 0,143).
Пептические стриктуры в сочетании с метаплазией эзофагеальной слизистой оболочки были выявлены в 43 наблюдениях (15,8% больных цилиндроклеточной метаплазией и 0,2% прошедших эзофагоскопию). Различия между мужчинами и женщинами также были статистически не значимыми (коэффициент хи-квадрат с поправкой Йетса — 1,55, p = 0,214).
Чаще рубцовые сужения органа отмечались при протяженности цилиндрокле-точной метаплазии менее 3 см, однако различия не были статистически значимы (коэффициент хи-квадрат с поправкой Йетса — 1,02, p = 0,311) (табл. 6).
Таблица 6. Сочетание цилиндроклеточной метаплазии с пептическими стриктурами пищевода
Короткий сегмент Длинный сегмент
n % n %
Мужчины 10 3,7 10 3,7
Женщины 18 6,6 5 1,8
Всего 28 10,3 15 5,5
Цилиндроклеточная метаплазия слизистой оболочки является довольно частой патологией верхних отделов пищеварительного тракта. Уровень выявляемости среди жителей Ленинградской области соответствует средним показателям распространенности данного осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни для населения европейских стран и составляет 1,1%.
У представителей мужского пола патология встречается статистически чаще, чем у женщин (в 56,3% и 43,7% случаев соответственно) (коэффициент хи-квадрат с поправкой Йетса — 20,66, p < 0,001). Пик заболеваемости отмечается в возрастном интервале от 46 до 60 лет (0,4% обследованных и 44,0% страдающих цилиндрокле-точной метаплазией) (коэффициент хи-квадрат с поправкой Йетса — 78,91, p = 0,00).
Короткий сегмент цилиндрического эпителия в пищеводе встречается в большинстве наблюдений (72,6% с подобной патологией и 0,8% прошедших эзофагоскопию). Изменения протяженностью более 3 см выявляются в 28,4% случаев (0,3% обследованных). Эндоскопические признаки метаплазии по желудочному типу от-
мечаются в 24,8% наблюдений (0,3% обследованных). Визуальная картина интести-нальной метаплазии определяется в 75,2% и 0,8% случаев соответственно.
Сопутствующий эрозивный эзофагит присутствует практически у половины (44,8%) больных с цилиндроклеточной метаплазией. Легкие воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода ("A" и "B" ст.) диагностируются в 36,2% наблюдений, тяжелые ("C" и "D" ст.) — в 8,6%. Развитие пептической стриктуры пищевода отмечается у 15,8% больных цилиндроклеточной метаплазией пищевода (0,2% прошедших эндоскопическое исследование лиц).
Литература
1. Sharma P. Barrett's esophagus // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 2548-2556.
2. Spechler S., Sharma P., Souza R. et al. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Barrett's Esophagus // Gastroenterology. 2011. Vol. 140. P. 1084-1091.
3. Vakil N., van Zanten S., Kahrilas P. et al. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1900-1920.
4. Playford R. New British Society of Gastroenterology (BSG) guidelines for the diagnosis and management of Barrett's oesophagus // Gut. 2006. Vol. 55. P. 442-443.
5. Falk J., Carstens H., Lundell L. et al. Incidence of carcinoma of the esophagus and gastric cardia. Changes over time and geographical differences // Acta. Oncol. 2007. Vol. 46. P. 1070-1074.
6. Lepage C., Rachet B., Jooste V. et al. Continuing rapid increase in esophageal adenocarcinoma in England and Wales // Am. J. Gastroenterol. 2008. Vol. 103. P. 2694-2699.
7. Melhado R., Alderson D., Tucker O. The Changing Face of Esophageal Cancer // Cancers. 2010. Vol. 2. P. 1379-1404.
8. Mudan S., Kang J-Y. Epidemiology and Clinical Presentation in Esophageal Cancer. Cambridge University Press, 2008. P. 1-10.
9. Rozen P., Liphshitz I., Barchana M. The changing epidemiology of upper gastrointestinal cancers in Israel: clinical and screening implications // Eur. J. Cancer. Prev. 2009. Vol. 18, N 3. P. 191-198.
10. Sharma P., Dent J., Armstrong D. et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria // Gastroenterology. 2006. Vol. 131. P. 1392-1399.
11. Sampliner R. A population prevalence of Barrett's esophagus — finally // Gastroenterology. 2005. Vol. 129. P. 2101-2103.
12. Westhoff B., Brotze S., Weston A. et al. The frequency of Barrett's esophagus in high-risk patients with chronic GERD // Gastrointest. Endosc. 2005. Vol. 61. P. 226-331.
13. Blankenstein M. van, Caygill C., Johnston B. The prevalence of Barrett's oesophagus (BO) in a UK centre over 15 years // Gut. 2002. Vol. 50 (Sup. II). A 123.
14. Mas C. de, Krämer M., Seifert E. et al. Short Barrett: prevalence and risk factors // Scand. J. Gastro-enter. 1999. Vol. 34 (11). P. 1065-1070.
15. Gerlot I., Bruley Des Varannes S., Le Rhun M. et al. Evaluation of endoscopic diagnosis of Barrett's esophagus based on analysis of 346 reports // Gastroenterologie Clinique et Biologique. 2003. Vol. 8-9. P. 700707.
16. Ronkainen J., Aro P., Storskrubb T. et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population: a Kalixanda study report // Scand. J. Gastroenterol. 2005. Vol. 40. P. 275-285.
17. Voutilainen M., Färkkilä M., Mecklin J-P. et al. Classical Barrett esophagus contrasted with Barretttype epithelium at normal-appearing esophagogastric junction. Central Finland Endoscopy Study Group // Scand. J. Gastroenter. 2000. Vol. 35. P. 2-9.
18. Zagari R., Fuccio L., Wallander M-A. et al. // Gastro-oesophageal reflux symptoms, oesophagitis and Barrett's oesophagus in the general population: the Loiano-Monghidoro study // Gut. 2008. Vol. 57. P. 13541359.
19. Pera M. Trends in incidence and prevalence of specialized intestinal metaplasia, Barrett's esophagus, and adenocarcinoma of the gastroesophageal junction // World J. Surg. 2003. Vol. 27, N 9. P. 999-1008.
20. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 6. С. 4-11.
Статья поступила в редакцию 15 августа 2013 г.
