CC BY
55
Оригинальные исследования
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.1/.6-083-057.36:613.1
Телегина А.И.1, Лиферов Р.А.4, Фисун А.Я.3, Макиев Р.Г.2, Горнов В.В.2, Пастухов А.В.2, Кириченко П.Ю.2, Черкашин Д.В.2, Марин А.И.2, Филиппов В.Ю.2
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА У ЛЮДЕЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ПОДВЕРЖЕННЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ СТРЕССОГЕННОЙ НАГРУЗКЕ
1ФГБУ «9-й лечебно-диагностический центр» Минобороны России, 119146, Москва; 2ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», 194044, Санкт-Петербург;
3ФГБУ «Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины» Минобороны России, 127083, Москва;
4ФГБВОУ ВО «Филиал Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова», Москва
На основании данных литературы и результатов собственных исследований обоснована актуальность изучения проблемы неблагоприятных последствий высокой психоэмоциональной нагрузки при возникновении и течении стресс-индуцированной артериальной гипертензии. Авторы обращают внимание на высокую распространённость модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди обследованных военнослужащих, подверженных профессиональной стрессогенной нагрузке. Установлено, что для образа жизни с высоким уровнем стресса при артериальной гипертензии характерны нерациональные изменения пищевого поведения, высокая распространённость курения, увеличение употребления алкоголя, низкая физическая активность. Продемонстрирована ведущая роль длительного психоэмоционального стресса как независимого фактора риска возникновения артериальной гипертензии у военнослужащих при длительных психоэмоциональных стрессовых нагрузках.
Анализ толщины комплекса интима—медиа брахиоцефальных артерий в зависимости от уровня психосоциального стресса продемонстрировал, что в группах обследованных военнослужащих с артериальной гипертензией выявлены изменения, которые могут быть следствием развития атеросклеротического процесса и ответом на увеличение потока и напряжения артериальной стенки при высоком уровне стресса. При этом независимо от продолжительности гипертензионного анамнеза изменения имеют однонаправленный характер. Проведена оценка суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE у обследованных военнослужащих с ранее установленной и впервые выявленной артериальной гипертензией при высоком уровне стресса, которая свидетельствует о высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет и обусловливает необходимость использования всего комплекса мер по профилактике и коррекции патологических состояний, вызванных стрессогеными нагрузками. Стратификация факторов риска необходима для ранней диагностики артериальной гипертензии и выбора адекватной терапии у лиц с высокой психоэмоциональной нагрузкой.
К л юче вые слова : психосоциальный стресс; стресс-индуцированная артериальная гипертензия; толщина комплекса интима—медиа брахиоцефальных артерий; факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний; риск развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE.
Для цитирования: Телегина А.И., Лиферов Р.А., Фисун А.Я., Макиев Р.Г., Горнов В.В., Пастухов А.В., Кириченко П.Ю., Черкашин Д.В., Марин А.И., Филиппов В.Ю. Распространённость факторов риска у людей с артериальной гипертензией, подверженных профессиональной стрессогенной нагрузке. Клин. мед. 2017; 95 (6): 535-544. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-6-535-544
Для корреспонденции: Черкашин Дмитрий Викторович — д-р мед. наук, нач. каф. военно-морской терапии; e-mail: [email protected]
Telegina A.I.1, Liferov R.A.3, Fisun A.Ya.3, Makiev R.G.2, Gornov V.V.2, Pastukhov A.V.2, Kirichenko P.Y.2, Cherkashin D.V.2, Filippov V.Y.2
THE PREVALENCE OF RISK FACTORS OF CARDIOVASCULAR DISEASES IN PERSONS WITH ARTERIAL HYPERTENSION EXPOSED TO OCCUPATIONAL STRESS
'9 Medical and Diagnostic Centre, Russian Defense Ministry, 119146, Moscow; 2S.M. Kirov Military Medical Academy, 194044, St. Peterburg; 3State Research and Testing Institute of Military Medicine, 127083, Moscow 4S.M. Kirov Military Medical Academy, Moscow branch, Moscow, Russia
Based on the literature data and the results of their own research, the authors emphasize the importance of studying adverse effects of high emotional load during stress-induced hypertension and draw attention to the high prevalence of modifiable risk factors of cardiovascular disease among servicemen exposed to occupational stress. It has been shown that lifestyle of hypertensive subjects under heavy stress is characterized by irrational changes in eating behavior, high prevalence of smoking, increased alcohol consumption, and low physical activity. The leading role of long-term emotional stress was demonstrated as an independent risk factor of hypertension in servicemen exposed to long-term occupational psycho-emotional stress. Analysis of the intima-media complex thickness in brachiocephalic arteries, depending on the level ofpsychosocial stress demonstrated
that the group of the examined servicemen with hypertension showed changes that might be due to the development of atherosclerotic process, the response to increased flow, and arterial wall tension at a high level of stress. These changes are unidirectional regardless of the duration of hypertension history. Results of evaluation of the overall risk of developing cardiovascular complications based on the SCORE scale in the servicemen with established and newly diagnosed hypertension under heavy stress suggest its enhancement in the next 10 years which makes necessary implementation of a system ofmeasures for preventing and correcting pathological conditions caused by stressful loads. Stratification of risk factors is essential for early diagnosis of hypertension and the choice of adequate therapy in subjects undergoing high psycho-emotional stress. K e y w o r d s: psychosocial stress; stress-induced arterial hypertension; riskfactors for cardiovascular disease; thickness of the intima-media complex of brachiocephalic arteries; risk of fatal cardiovascular disease based on a SCORE scale.
For citation: Telegina A.I., Liferov R.A., Fisun A.Ya., Makiev R.G., Gornov V.V., Pastukhov A.V., Kirichenko P.Y., Cherkashin D.V., Filippov V.Y. The prevalence of risk factors of cardiovascular diseases in persons with arterial hypertension exposed to occupational stress. Klin. med. 2017; 95(6): 535-544. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-6-535-544
For correspondence: Dmitry V. Cherkashin — MD, PhD, DSc, head, Dpt. Naval Therapy; e-mail: [email protected] Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship.
Received 18.05.16 Accepted 21.06.16
В Российской Федерации, как и во всём мире, артериальная гипертензия (АГ) является самым распространённым сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) [1, 2]. По данным эпидемиологических исследований, в России зарегистрировано более 40 млн больных с АГ [3]. При этом АГ является одним из главных и наиболее часто встречающихся факторов риска (ФР) развития ССЗ [4].
В настоящее время общепризнан многофакторный генез АГ. Важную этиологическую роль играют генетические факторы и факторы окружающей среды. Важнейшим экзогенным фактором служит психосоциальный стресс. При этом выделяется стресс-индуцированная АГ (СИАГ) — острое, как правило транзиторное и варьирующее, повышение артериального давления (АД) под воздействием психосоциальных факторов. Оно может иметь место у людей с нормальным АД и при АГ [5].
По мнению L. Berkman [6], многие учёные недостаточно оценивают важность психосоциальной составляющей возникновения ССЗ, в том числе АГ.
В связи с этим клинические исследования, посвя-щённые поиску взаимосвязи патофизиологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и долгосрочных эффектов рабочей нагрузки (job strain), занимают особое место. Из большого количества факторов, которые действуют на пациентов с ССЗ, психоэмоциональное напряжение и обусловленные стрессом условия рабочей нагрузки являются наиболее распространёнными [7]. Вместе с тем многие исследователи справедливо считают, что оценка роли психоэмоционального стресса в возникновении ССЗ может быть малозаметной и расплывчатой из-за субъективного восприятия связанных с работой требований, имеющих камуфлирующий характер [8, 9]. В настоящее время доказана связь между АГ и такими ФР, как социальная угнетённость, материальные трудности, профессиональные психологические перегрузки.
Служебная деятельность военнослужащих характеризуется высоким психоэмоциональным напряжением. Внезапность, сложность выполнения задания,
фактор непредсказуемости, ожидание экстренного вызова, внутренняя готовность, повышенная степень ответственности, ограничение во времени, ненормированный рабочий день, ночные дежурства, служебные командировки оказывают особенно выраженное стрес-согенное воздействие на организм военнослужащего в целом, что является важным ФР развития АГ [10—13].
Таким образом, длительное и чрезмерное психоэмоциональное напряжение, возникающее в условиях стрессовой ситуации, может стать одной из причин нарушения регуляции АД [14—18].
Данные о неблагоприятных последствиях высокой психоэмоциональной нагрузки при возникновении и течении этой клинической формы АГ делают актуальными вопросы о распространённости ФР развития ССЗ при СИАГ
Цель исследования — оценить распространённость и выраженность ФР развития ССЗ у военнослужащих с нормальным АД и с АГ, подверженных профессиональной стрессогенной нагрузке.
Материал и методы
Проведено одномоментное исследование, в которое было включено 150 военнослужащих (все — мужчины) в возрасте от 30 до 50 лет, проходящих военную службу по контракту, у которых ежегодно проводилось углубленное медицинское обследование в медицинских организациях по месту прохождения службы. В исследование вошли представители различных специальностей, все подвергались ежедневному воздействию стресса в служебных условиях.
У всех обследованных дважды проведено суточное мониторирование АД (СМАД): на рабочем месте и в выходной день. В зависимости от результатов этого обследования военнослужащие были распределены на группы.
В 1-ю группу включено 52 военнослужащих с ранее установленной АГ (гипертоническая болезнь I стадии), которые находились под динамическим наблюдением. Средний возраст обследованных составлял 41,3 ±
9,2 года, при этом анамнез АГ составил не более 5 лет (средняя продолжительность гипертензионного анамнеза 2,21 ± 0,41 года). При анализе медикаментозной те -рапии выявлено, что пациенты, включенные 1-ю группу, принимали антигипертензивные препараты короткого действия ситуационно.
Во 2-ю группу отобрано 53 военнослужащих (средний возраст 40,1 ± 8,1 года), у которых повышение АД выявлено впервые на этапе включения в исследование. Таким образом, анамнез АГ у обследованных этой группы составил не более одного года. Диагноз АГ устанавливался по данным СМАД, если имело место повышение среднего систолического АД в рабочие часы до 135 мм рт. ст. и более и/или среднего диасто-лического АД в рабочие часы до 85 мм рт. ст. и более и разница между показателями среднего АД, полученными в рабочие часы и в часы отдыха, составляла 8/5 мм рт. ст. и более [19].
В контрольную группу включен 51 пациент, проходящий военную службу по контракту (средний возраст 41,1 ± 5,8 года) с нормальным АД и не имеющий на момент исследования явных и скрытых признаков ССЗ. Проведен анализ медицинских документов, свидетельствующих об отсутствии у кандидатов ССЗ, болезней дыхательной системы, печени и почек, сахарного диабета.
СМАД выполнялось по стандартизованному протоколу с использованием мониторов Astrocard E2-bp, включающему суточный анализ с выделением дневного, ночного периодов и периода пробуждения. Анализ проводился с использованием программного аппаратного комплекса Astrocard Holtersystem 2F Elite ЗАО «Медитек» (Москва) в условиях обычного двигательного режима в течение 24 ч с интервалами измерений АД 15 мин днем и 30 мин ночью. По результатам мони-торирования рассчитывали среднесуточные значения систолического и диастолического АД, а также средние значения за дневной (с 7 до 23 ч) и ночной (с 23 до 7 ч) периоды.
У всех обследованных проводился анализ ФР развития ССЗ [4, 20]. Антропометрические измерения включали определение роста с точностью до 1,0 см, массы тела с точностью до 0,1 кг с последующим расчётом индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кеттле: ИМТ, кг/м2 = (масса тела, кг)/рост, м2 [21]. Избыточной считали массу тела при ИМТ 25—29,9 кг/м2, ожирение диагностировали при ИМТ более 30 кг/м2 [4].
Курящими считались пациенты, выкуривавшие более одной сигареты в сутки [21]; употребление алкоголя оценивали по следующим критериям: 0 — не употреблявшие алкоголь в течение последнего года;
1 — умеренно пьющие (менее 168 г этанола в неделю);
2 — злоупотребляющие алкоголем (более 168 г этанола в неделю). Кроме этого, оценивались особенности питания, продолжительность сна, частота острых стрессовых ситуаций. Низкая физическая активность (ФА) определялась в случае ежедневной ходьбы менее 3 км
или занятий умеренной физической нагрузкой менее 30 мин в день [22].
Исследование биохимических показателей крови проводилось на анализаторе Spectrum фирмы Abbott Series II Reagent (США). Согласно данным Совета экспертов и Методических рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2004 г., верхняя граница нормального уровня холестерина (ХС) в сыворотке крови в российской популяции составляет 6,2 ммоль/л. Этот показатель получен в результате проведенного в 1973—1976 гг. популяционного исследования в рамках международной программы липидных клиник, однако с точки зрения профилактики атеросклероза и его осложнений желательно, чтобы уровень общего ХС в сыворотке крови не превышал 5 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) — 1,7 ммоль/л, ХС липопротеи-нов низкой плотности (ЛПНП) — 3 ммоль/л, а ХС ли-попротеинов высокой плотности (ЛПВП) был в пределах 1,0—1,89 ммоль/л [23]. При оценке показателей липидного спектра крови пациентов с АГ и здоровых людей опирались на рекомендации Российского кардиологического общества, а также учитывали факторы (помимо офисного АД), влияющие на прогноз для стратификации общего сердечно-сосудистого риска, указанные в рекомендациях Европейского общества кардиологов, Российского медицинского общества по АГ и ВНОК [24].
Для измерения толщины комплекса интима—медиа (КИМ) использовался протокол, разработанный на основании Национальных рекомендаций по кардиоваску-лярной профилактике ВНОК [4]. Толщина КИМ определялась согласно методике P. Pignoli и соавт. [25] и R. Salonen и J.Salonen [26]. Исследование выполнялось на ультразвуковом аппарате VIVID 7 (General Electric, США) с применением датчика высокого разрешения (7,5 МГц).
Для получения представления о характере питания, выявления основных нарушений в питании и оценки «пищевого риска» применялся диетический опросник, разработанный сотрудниками Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины под руководством Н.Г. Киселевой [27]. Частота потребления продуктов оценивалась по балльной системе.
У всех обследованных оценён риск фатальных и нефатальных событий в течение ближайшего десятилетия. Суммарный риск рассчитывали по европейской шкале сердечно-сосудистого риска (Systematic Coronary Risk Evaluation — SCORE). [28]. Оценку риска проводили в зависимости от пола, возраста, статуса курения, систолического АД и концентрации общего ХС. Для этого суммарный кардиоваскулярный риск, рассчитанный по шкале SCORE для стран с высоким риском ССЗ, увеличивали в 3 раза. У пациентов моложе 40 лет использовалась шкала относительного риска. Риск смерти от ССЗ за 10 лет считали низким, если при проекции данных пациента на шкалу SCORE он составлял менее 1%, умерен-
ным — 1% и более но менее 5%, высоким — 5% и более но менее 10%, очень высоким — 10% и более [4, 21].
Для оценки психоэмоционального статуса использовалась шкала самооценки психосоциального стресса Ридера (2—3 балла — высокий, 0—1 балл — низкий) [29]. В соответствии с задачами исследования дальнейший анализ выявляемых ФР развития ССЗ выполнялся в подгруппах высокого и низкого уровня стресса, на которые подразделялись первоначально выделенные 3 группы обследуемых.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США) и Excel Microsoft Office 2010. Количественные данные представлены в виде среднего значения±стандартное отклонение (X ± Std.Dev.). Качественные признаки представлены в виде относительных и абсолютных частот. Для сравнительного анализа количественных показателей использовали критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия приp < 0,05.
Оценка факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний у военнослужащих, подверженных профессиональной стрессогенной нагрузке
У обследованных 1-й и 2-й групп с высоким и низким уровнем стресса семейный анамнез ранних ССЗ выявлялся значимо (p < 0,001) чаще, чем у здоровых военнослужащих (табл. 1).
Курение у обследованных 1-й и 2-й групп встречалось с одинаковой частотой и не зависело от уровня
стресса (p > 0,05), однако стаж курения у обследованных 1-й группы с высоким уровнем стресса больше (p < 0,05), чем в других группах. Кроме того, установлено, что в рабочий день сигарет выкуривается практически в 3 раза (p < 0,001) больше, чем в выходной день.
Избыточная масса тела независимо от уровня стресса статистически значимо чаще выявлялись у обследованных 1-й группы, чем у здоровых военнослужащих (p < 0,001). При высоком уровне стресса повышенный ИМТ у обследованных 1-й и 2-й групп отмечен соответственно в 1,8 и 1,4 раза чаще, чем у здоровых военнослужащих (p < 0,01).
У обследованных контрольной группы с нормальным АД и низким уровнем стресса ИМТ был значимо ниже, чем в 1-й и 2-й группах при низком уровне стресса (p < 0,001, см. табл. 1). Это подтверждает данные, свидетельствующие об ассоциации избыточной массы тела с АГ, хотя точный механизм, который при этом мог бы способствовать развитию АГ, остаётся не до конца выясненным.
Нерациональное, нездоровое питание способствует развитию так называемых алиментарно-зависимых факторов риска и состояний, к которым относится и АГ. Для получения представления о характере питания, выявления основных нарушений в питании и оценки пищевого риска проведен анализ данных диетического опросника [27].
В контрольной группе средняя частота потребления жиров при высоком и низком уровне стресса составляла 22,5 ± 3,2 и 20,4 ± 3,3 балла соответственно. Указанная средняя сумма баллов свидетельствует о том, что
Та блица 1
ФР развития ССЗ у людей, подверженных профессиональной стрессогенной нагрузке, в зависимости от уровня психосоциального стресса по Ридеру
1-я группа (n = 52) 2-я группа (n = 53) Контрольная группа (n = 51)
Показатель высокий уровень стресса низкий уровень стресса высокий уровень стресса низкий уровень стресса высокий уровень стресса низкий уровень стресса
Число больных, n (%) 34 (66) 18 (34) 21 (40) 32 (60) 15 (28) 36 (72)
Семейный анамнез ранних ССЗ, n (%) 34 (100) 15(83,3) 17 (82,25) 26 (81,1) 4 /(26,7) 8(22,2)
Курение, n (%) 15 (44,1) 7 (38,9) 7 (33,3) 9 (28,1) 6 (40) 10 (27,8)
Курение, число сигарет (X ± Std.Dev.) на рабочем месте 12,5 ± 2,1 8,5 ± 2,2 11,25 ± 1,9 7,5 ± 1,5 8,7 ± 1,7 7,3 ± 1,3
Курение, число сигарет (X ± Std.Dev.) в выходной день 8,6 ± 1,2 5,1 ± 1,6 7,7 ± 2,2 4,6 ± 1,3 5,9 ± 1,2 4,3 ± 0,8
Стаж курения, годы (X ± Std.Dev.) 19,4 ± 9,6 17,2 ± 7,9 16,7 ± 8,8 16,1 ± 9,1 15,6 ± 8,3 14,9 ± 8,7
Избыточная масса тела, n (%) 19 (55,7) 9 (50) 9 (43,4) 12 (37,7) 5(31,4) 9 (25,5)
Низкая ФА, n (%) 16 (30,7) 11 (21,1) 17 (32,1) 12 (22,6) 10 (18,8) 5 (9,8)
Сон менее 7 ч, n (%) 10 (19,23) 2 (3,84) 9 (16,7) 2 (3,8) 5 (9,8) 1 (1,96)
Злоупотребление алкоголем, n (%) 12 (35,3) 3 (16,7) 6 (28,6) 5 (15,6) 2 (13,3) 2 (5,5)
Частота потребления жира, баллы (X ± Std.Dev.) 29,16 ± 2,9 24,7 ± 2,8 25,6 ± 3,1 23,8 ± 2,8 22,5 ± 3,2 20,4 ± 3,3
Частота потребления зерновых продуктов, овощей и фруктов, баллы (X ± Std.Dev.) 18,76 ± 3,6 17,6 ± 3,4 18,36 ± 3,8 17,9 ± 3,7 17,9 ± 4,0 19,1 ± 4,1
Риск по шкале SCORE, % (X ± Std.Dev.) 6,5 ± 2,4 4,1 ± 2,1 5,9 ± 2,3 3,8 ± 2,1 2,5 ± 1,1 1,9 ± 1,0
диета в обследованной популяции здоровых мужчин является типичной для современного человека. Такой вариант распределения не отличается от результатов, полученных авторами опросника.
В 1-й группе средняя частота потребления жиров при высоком и низком уровне стресса составляла 29,16 ± 2,9 и 24,7 ± 2,8 балла соответственно. Указанная средняя сумма баллов свидетельствует о том, что диета у обследованных 1-й группы больше обогащена жиром и ХС, чем у обследованных контрольной группы (р < 0,01). Статистически значимых различий частоты потребления жиров обследованными 1-й группы при высоком и низком уровне стресса в сравнении с показателями во 2-й и контрольной группах не выявлено.
По результатам второй части опросника, касающегося потребления продуктов растительного происхождения, у обследованных контрольной группы с высоким и низким уровнем стресса средняя частота потребления зерновых продуктов, овощей и фруктов составляла 17,9 ± 4,0 и 19,1 ± 4,1 балла соответственно. Таким образом, результаты опроса позволили выявить фактически у всех здоровых участников исследования, входящих в контрольную группу, среднюю или сниженную частоту потребления растительных продуктов, которая не соответствует рекомендуемым физиологическим нормам.
В то же время следует помнить о том, что эти методы не позволяют собрать полную количественную информацию о питании обследуемой популяции. Интерпретация результатов, полученных в ходе такого рода опросов, должна быть осторожной и касаться только обследованных и изучаемых в опроснике параметров и характеристик [27].
Средняя частота потребления зерновых продуктов, овощей и фруктов обследованными 1-й группы с высоким и низким уровнем стресса составила 18,76 ± 3,7 и 17,6 ± 3,4 балла соответственно. Средняя частота потребления зерновых продуктов, овощей и фруктов обследованными 2-й группы с высоким и низким уровнем стресса составила соответственно 18,36 ± 3,8 и 17,9 ± 3,7 балла, что соответствовало умеренному уровню потре -бления растительных продуктов.
Таким образом, результаты опроса позволили выявить фактически у всех участников исследования среднюю или сниженную частоту потребления растительных продуктов, которая не соответствует рекомендуемым физиологическим нормам.
Установлено, что в 1-й группе при высоком уровне стресса в сравнении с показателями при низком уровне стресса в 2 раза чаще встречались обследованные, которые злоупотребляли алкоголем (35,3 и 16,7% соответственно, р < 0,01). При этом у обследованных 2-й группы выявлена сходная закономерность. Так, при высоком уровне стресса частота злоупотребления алкоголем составляла 28,6%, а при низком уровне стресса — 15,6% (р < 0,01).
Значимые различия выявлены у обследованных 1-й группы с высоким уровнем стресса в сравнении с военнослужащими контрольной группы с высоким и низким уровнем стресса (p < 0,01), а также у обследованных 2-й группы с высоким уровнем стресса в сравнении с военнослужащими контрольной группы с высоким и низким уровнем стресса (p < 0,01). Из всех видов алкогольных напитков обследованные предпочитали употреблять пиво независимо от уровня стресса.
Таким образом, для образа жизни военнослужащих с высоким уровнем стресса характерны нерациональные изменения пищевого поведения, высокая распространённость курения, увеличение употребления алкоголя. При этом высокая частота стресса в 1-й и 2-й группах при высоком уровне стресса позволяет предположить, что различные виды стресса являются триггером для повышения распространённости курения и употребления алкоголя.
Деятельность военнослужащих часто предполагает чередование ночного и дневного характера службы с высокой напряжённостью, что может приводить к расстройству сна. Установлено, что недостаточный отдых и сон менее 7 ч встречаются в 4,5—5 раз чаще у военнослужащих с высоким уровнем стресса в сравнении с показателями у обследованных с низким уровнем стресса во всех группах (p < 0,001). Представленные результаты свидетельствуют о наличии статистически значимой разницы в количестве обследованных 1-й и 2-й групп, которые имеют недостаточный сон по сравнению с показателями в контрольной группе (p < 0,001).
Низкая ФА несколько чаще встречалась у обследованных с АГ и высоким уровнем стресса в сравнении с показателями при низком уровне стресса и в контрольной группе (p < 0,05). При этом необходимо уточнить, что высокая ФА является фактором антириска (понижает риск) развития ССЗ и, кроме того, регулярные физические нагрузки являются одним из методов коррекции различных видов стресса. В нашем исследовании установлено, что при сравнении показателей при низком и высоком уровне стресса отмечаются значимые различия, связанные с уровнем ФА (p < 0,05). При этом установлена выраженная гиподинамия у обследованных 1-й группы с высоким уровнем стресса, что может быть связано в том числе и с особенностями и характером служебной деятельности.
Среди здоровых военнослужащих контрольной группы все мужчины входили в группу низкого риска по шкале SCORE.
Суммарный риск развития возможных фатальных сердечно-сосудистых событий, рассчитанный по шкале SCORE (см. табл. 1), у обследованных 1-й группы с высоким уровнем стресса на 35% (p < 0,001) больше, чем у обследованных 2-й группы с высоким уровнем стресса, и на 61% (p < 0,001) больше, чем у здоровых военнослужащих контрольной группы с высоким уровнем стресса. Кроме этого, у обследованных 2-й груп-
Таблица 2
Показатели липидного обмена у здоровых военнослужащих контрольной группы и обследованных с АГ в зависимости от результатов оценки шкалы психосоциального стресса Ридера (X ± Std.Dev)
1-я группа (n = 52) 2-я группа (n = 53) Контрольная группа (n = 51)
Показатель высокий уровень стресса низкий уровень стресса высокий уровень стресса низкий уровень стресса высокий уровень стресса низкий уровень стресса
Число больных, n (%) 34 (66%) 18 (34%) 21 (40%) 32 (60%) 15 (28%) 36 (72%)
Общий ХС, ммоль/л 6,1 ± 1,31' 2 5,6 ± 1,4 5,8 ± 1,13 5,4 ± 1,39 5,5 ± 1,3 5,2 ± 1,27
ТГ, ммоль/л 1,8 ± 0,49 1,41 ± 0,53 1,42 ± 0,47 1,32 ± 0,51 1,39 ± 0,5 1,3 ± 0,48
ХС ЛПНП, ммоль/л 2,8 ± 1,23' 4 2,04 ± 1,24 2,4 ± 1,175 2,02 ± 0,94 2,1 ± 1,38 3,93 ± 1,31
ХС ЛПВП ммоль/л 1,23 ± 0,19 1,25 ± 0,19 1,26 ± 0,21 1,25 ± 0,23 1,27 ± 0,22 1,29 ± 0,21
КА 3,9 ± 0,66 7 3,6 ± 0,6 3,5 ± 0,52 3,3 ± 0,59 3,4 ± 0,62 3,3 ± 0,56
Примечание. КА — коэффициент атерогенности. Наличие статистически значимых различий показателей: 1 — в 1-й и контрольной группах при высоком уровне стресса (р < 0,01); 2 — в 1-й группе при высоком уровне стресса и в контрольной группе при низком уровне стресса (р < 0,01); 3 — в 1-й и контрольной группах при высоком уровне стресса (р < 0,01); 4 —в 1-й и контрольной группах при высоком низком уровне стресса (р < 0,01); 5 — во 2-й группе при высоком уровне стресса и в контрольной группе при низком уровне стресса (р < 0,01); 6 — в 1-й группе пациентов при высоком уровне стресса и в контрольной группе у обследованных при низком уровне стресса (р < 0,01); 7 — в 1-й группе при высоком уровнем стресса и во 2-й группе при низком уровне стресса (р < 0,01).
пы с высоким уровнем стресса средний риск по шкале SCORE выше, чем у здоровых военнослужащих контрольной группы с высоким уровнем стресса, на 57% (p < 0,001).
У обследованных 1-й группы с низким уровнем стресса риск развития возможных фатальных сердечнососудистых событий, рассчитанный по шкале SCORE, был на 7% выше (p > 0,05), чем у обследованных 2-й группы с низким уровнем стресса, и на 53% выше (p < 0,001), чем у здоровых военнослужащих контрольной группы с низким уровнем стресса. В группе лиц с впервые выявленной АГ и низким уровнем стресса средний риск по шкале SCORE был выше по сравнению с таковым у здоровых военнослужащих контрольной группы с низким уровнем стресса на 50% (p < 0,001).
Проанализированы показатели липидного обмена у здоровых военнослужащих и обследованных с АГ, подверженных профессиональной стрессогенной нагрузке (табл. 2).
Выявлено, у обследованных 1-й группы с высоким уровнем стресса уровень общего ХС составлял в среднем 6,1 ± 1,3 ммоль/л. У обследованных 2-й группы с высоким уровнем стресса уровень общего ХС в среднем составлял 5,8 ± 1,13 ммоль/л. У здоровых военнослужащих контрольной группы с высоким и низким уровнем стресса уровень общего ХС составлял в среднем 5,5 ± 1,3 и 5,2 ± 1,27 ммоль/л соответственно, что статистически значимо (p < 0,01) ниже, чем у в 1-й группе при высоком уровне стресса. При этом различий уровня ОХС таковым при низком уровне стресса не выявлено.
В результате проведенного исследования статистически значимых различий содержания ТГ в зависимости от уровня стресса у здоровых военнослужащих контрольной группы и у обследованных с АГ не выявлено.
При оценке общего сердечно-сосудистого риска решающее значение имеют величины, отражающие содержание не только общего ХС, но и ХС ЛПНП и ХС ЛПВП.
В оценке липидного спектра крови важнейшее значение придается уровню ХС ЛПНП, так как именно он рассматривается как наиболее атерогенный липидный фактор. В 1-й группе при высоком уровне стресса средний уровень ХС ЛПНП составлял 2,8 ± 1,2 ммоль/л, что статистически значимо выше (р < 0,01), чем у здоровых военнослужащих контрольной группы при высоком и низком уровне стресса. При этом имеется статистически значимое превышение этого показателя у обследованных 1-й группы при высоком уровне стресса по сравнению с таковым у обследованных той же группы, но при низком уровне стресса (2,04 ± 1,24 ммоль/л, р < 0,01) и у обследованных 1-й группы при высоком уровне стресса по сравнению с таковым у обследованных 2-й группы при низком уровне стресса (2,02 ± 0,94 ммоль/л, р < 0,01). Средний уровень ХС ЛПНП у обследованных 2-й группы при высоком уровне стресса статистически значимо выше, чем у обследованных контрольной группы при низком уровне стресса (р < 0,01).
У военнослужащих контрольной группы в сравнении с обследованными с АГ также не выявлено статистически значимых различий содержания ХС ЛПВП, в том числе и при высоком и низком уровне стресса.
Установлено, что у здоровых военнослужащих контрольной группы при высоком и низком уровне стресса КА в среднем составлял 3,4 ± 0,62 и 3,3 ± 0,56 ед. соответственно. Во 2-й группе обследованных при высоком и низком уровне стресса КА в среднем составлял 3,5 ± 0,52 и 3,3 ± 0,59 ед. соответственно. При этом статистически значимых различий значений КА при высоком и низком уровне стресса с показателями в контрольной группе не выявлено. Значимые различия показателей
Таблица 3
Распределение обследованных в зависимости от оценки по шкале психосоциального стресса Ридера и толщины КИМ (X ± Std.Dev.)
1-я группа (п = 52) 2-я группа (п = 53) Контрольная группа (п = 51)
Показатель высокий низкий высокий низкий высокий низкий
уровень уровень уровень уровень уровень уровень
стресса стресса стресса стресса стресса стресса
Число больных, п (%) 34 (66%) 18 (34%) 21 (40%) 32 (60%) 15 (28%) 36 (72%)
Толщина КИМ, мм (X ± Std.Dev.) 1,0 ± 0,045 0,9 ± 0,066 0,95 ± 0,043 0,9 ± 0,044 0,8 ± 0,05 0,7 ± 0,05
Примечание. Наличие статистически значимых различий показателей: 3 — во 2-й и контрольной группах при высоком уровне стресса (р = 0,01); 4 — во 2-й и контрольной группах при низком уровне стресса (р = 0,01); 5 — в 1-й и контрольной группах при высоком уровне стресса (р = 0,001); 6 — в 1-й и контрольной группах при низком уровне стресса (р = 0,001).
выявлены в 1-й группе при высоком уровне стресса в сравнении с показателями в контрольной группе при высоком и низком уровне стресса (3,9 ± 0,6, 3,4 ± 0,62 и 3,3 ± 0,56 ед. соответственно, р < 0,01), а также в 1-й группе при высоком уровне стресса в сравнении с показателями во 2-й группе при низком уровне стресса (3,9 ± 0,6 и 3,3 ± 0,59 ед. соответственно, р < 0,01).
Анализ полученных данных свидетельствует о том, что у обследованных 1-й группы при высоком уровне стресса по сравнению со здоровыми военнослужащими контрольной группы при высоком и низком уровне стресса происходит повышение уровня ХС ЛПНП и КА. Кроме того, среди обследованных 1-й группы в сравнении со здоровыми военнослужащими контрольной группы при высоком уровне стресса отмечено большее количество лиц, имеющих измененные показатели липидного обмена в сопоставлении с нормальными значениями. Вместе с тем статистически значимых различий других показателей липидного спектра крови у обследованных с АГ вне зависимости от длительности гипертензивного анамнеза и уровня стресса в сравнении с обследованными контрольной группы не выявлено. При этом наличие такого фактора, как высокий уровень стресса, сопровождается изменениями липидного спектра крови в сравнении не только со здоровыми военнослужащими контрольной группы, но и с обследованными1-й и 2-й групп.
Следует также учитывать, что для оценки липидно-го спектра крови использовалась клиническая норма, а популяционные нормы, как правило, более высокие. Популяционный подход к критериям нормы является более мягким, более широким, чем клиническая оценка нормы, которая традиционно является более жёсткой [30].
В зависимости от региона обследования (по-видимому, это связано со стереотипом питания, образом жизни, генетически обусловленными особенностями) кривые распределения содержания липидов крови могут значительно различаться. Популяционные исследования показали, что общий сердечно-сосудистого риск у обследованных с уровнем ХС, находящимся ближе к нижнему пределу нормы, достоверно меньше, чем общий сердечно-сосудистый риск у тех пациентов,
у которых уровень плазменного ХС находился у верхнего предела нормы [31].
Для оценки структурных изменений, развивающихся в стенке сосудов, в группах исследования в зависимости от результатов оценки по шкале психосоциального стресса Ридера проведён сравнительный анализ толщины КИМ общих сонных артерий (табл. 3).
По данным зарубежных исследований и некоторых российских публикаций, предложено использовать пороговую величину толщины КИМ у мужчин в возрасте до 40 лет, равную 0,7 мм, от 40 до 50 лет — 0,8 мм, стар -ше 50 лет — 0,9 мм [32]. Этот подход особенно важен при определении поражения артерий как органов-мишеней у молодых пациентов с АГ.
У обследованных с АГ в зависимости от продолжительности гипертензионного анамнеза отмечено увеличение толщины КИМ. В 1-й группе толщина КИМ была значимо больше, чем в контрольной группе, и при высоком, и при низком уровне стресса (р = 0,001). Средняя толщина КИМ в 1-й группе также была статистически больше, чем в контрольной группе, и при высоком, и при низком уровне стресса. Статистически значимых различий показателей в 1-й и 2-й группах не выявлено.
Проведённый анализ толщины КИМ в зависимости от уровня психосоциального стресса продемонстрировал, что в 1-й и 2-й группах выявлены изменения, которые могут быть не только следствием развития атеро-склеротического процесса, но и ответом при высоком уровне стресса на увеличение потока и напряжения артериальной стенки при АГ, что может приводить к ремоделированию артерии. При этом независимо от продолжительности гипертензионного анамнеза изменения имеют однонаправленный характер.
Таким образом, наличие психосоциального и профессионального стресса является самостоятельным фактором риска развития АГ и ССЗ, однако стресс ассоциируется с негативными изменениями в образе жизни и потенцирует или инициирует другие факторы риска, что требует проведения профилактических мероприятий.
В заключение следует отметить, что связь избыточных и длительных психоэмоциональных стрессов с развитием различных заболеваний, в первую очередь
ССЗ, доказана как на индивидуальном [33, 34], так и на популяционном уровне.
В настоящее время установлено, что до 80% всех заболеваний имеют связь с психоэмоциональным стрессом [35]. В соматическом аспекте реализация стресса чаще всего происходит на уровне системы кровообращения как интегративной системы, которая обеспечивает связь высшей нервно-психической деятельности с функционированием внутренних органов.
Известно, что распространённость ФР развития ССЗ находится в обратной зависимости от профессионального статуса [36], однако личностные ФР развития ССЗ (курение, злоупотребление алкоголем, низкая ФА, нерациональное питание, избыточная масса тела) ассоциируются со смертностью при любом социально-экономическим статусе [36, 37]. Различия абсолютных значений смертности в разных социально-экономических группах, в том числе и у военнослужащих, можно было значительно уменьшить, если бы удалось сократить распространённость так называемых поведенческих ФР (т. е. связанных с образом жизни) во всей популяции [38, 39].
Низкая ФА, избыточная масса тела, ожирение и курение нередко рассматриваются в качестве индикаторов социального стресса. Более того, на определённом этапе социальный стресс, как полагают, становится одной из причин и курения, и ожирения [40, 41].
Наличие стресса обусловливает и часто является причиной наличия нескольких дополнительных ФР развития ССЗ. В ряде случаев сочетание ФР не является их механическим суммированием, между ними имеется патогенетическая связь. При этом отмечается взаимное потенцирование ФР и влияние их на развитие ССЗ.
Для ранней диагностики АГ и выбора адекватной терапии у людей с высокой психоэмоциональной нагрузкой необходимо проводить стратификацию ФР. Поскольку все выявленные ФР являются модифицируемыми, потенциал возможных положительных сдвигов в состоянии кардиоваскулярного здоровья в случае адекватной коррекции ФР достаточно велик.
Выводы
1. У обследованных военнослужащих, подверженных профессиональной стрессогенной нагрузке, отмечена высокая распространённость модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Полученные данные демонстрируют роль длительного психоэмоционального стресса как независимого фактора риска возникновения артериальной ги-пертензии у военнослужащих, подверженных стрессо-генной нагрузке.
3. Суммарный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE у обследованных с установленной и впервые выявленной артериальной гипер-тензией и высоким уровнем стресса превышал 5%, что
Original investigations
свидетельствует о высоком риске развития сердечнососудистых заболеваний в ближайшие 10 лет.
4. Высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений обусловливает необходимость использования всего комплекса организационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию патологических состояний, вызванных стрессогеными нагрузками.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов). Системные гипертензии. 2010; (3): 5—26.
2. Dzau V., Antman E.M., Black H.R., Hayes D.L., Manson J.E., Plutzky J. et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes. Circulation. 2006; 114: 2871—91. Doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.106/655761.
3. Оганов Р.Г., Погосова Е.В. Современные стратегии профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболевание. Кардиология. 2007; (12): 4—8.
4. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Национальным научным обществом «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация». Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011; 10(6, прил. 2): 1—64.
5. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Эволюция представлений о стресс-индуцированной артериальной гипертонии и применение антагонистов рецепторов ангиотензина II. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002; (1): 4—15.
6. Berkman L.F. Tracking social and biological experiences: The social etiology of cardiovascular disease. Circulation. 2005; 111(23): 3022—4.
7. Milani R.V., Lavie C.J. Stopping stress at its origins. Hypertension. 2007; 49: 268—9.
8. Судаков К.В. Индивидуальность эмоционального стресса. Журнал неврология и психиатрии им. С.С. Клосакова. 2005; (2): 4—12.
9. Pagani M., Lucini D. Cardiovascular physiology, emotions, and clinical applications: are we ready for prime time? Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2008; 295: 1—3.
10. Бобко Н.А. Влияние стресса на работу сердечно-сосудистой системы операторов преимущественно умственного труда в разное время суток и рабочей недели. Физиология человека. 2007; 33(3): 55—62.
11. Калягин Ю.С. Влияние стрессовых факторов на деятельность оперативных сотрудников правоохранительных органов. Военно-медицинский журнал. 2006; (11): 49—54.
12. Шогенов А.Г., Муртазов А.М. Психосоматические расстройства у сотрудников специальных подразделений органов внутренних дел: частота, вторичная профилактика. Медицина труда и промышленная экология. 2007; (5): 10—2.
13. Christodoulou I.R. Work related headache in health professionals: the commonest symptom of stress at work. Eur. J. Pain. 2006; 10(1): 101.
14. Boone J.L. Stress and hypertension. Prim. Care. 1991; 18(3): 623—49.
15. Amigo I., Herrera J. Hypertension and stress. Med. Clin. 1993; 101(14): 541—3.
16. Кручинина Н.А., Порошин Е.Е. Особенности регуляции и ау-торегуляции вегетативной функции при психоэмоциональном напряжении у лиц с разным уровнем артериального давления. Физиология человека. 1994; 20(3): 89—97.
17. Campese V.M. Neurogenic factors in hypertension: therapeutic implications. Ann. Ital. Med. Int. 1994; 9: 39—43.
18. Pickering T.G. Mental stress as a casual factor in the development of hypertension and cardiovascular disease. Curr. Hypertens. Rep. 2001; 3: 249—54.
19. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению: Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
Оригинальные исследования
20. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2013; 34: 2159—219.
21. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur. Heart J. 2012; 33: 1635—701.
22. Оганов Р.Г. (ред.). Национальные клинические рекомендации. Сборник. 4-е изд. М.: Изд-во «Силицея-Полиграф»; 2011.
23. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. М.: РКО, НОА, РосОКР; 2012.
24. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ ESC 2013. Российский кардиологический журнал. 2014; 1(105): 7—94.
25. Pignoli P., Tremoli E., Poli A. et al. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation. 1986; 74: 1399—406.
26. Salonen R., Salonen J.T. Determinants of carotid-intima media thickness: a population based ultrasonography study in Eastern Finnish men. J. Intern. Med. 1991; 229: 225—31.
27. Киселева Н.Г., Перова Н.В., Олферьев А.М., Митяев А.А., Оганов Р.Г. Оценка «пищевого риска» дислипидемий с помощью опросника, адаптированного для врачебной практики. Кардиология. 1998; 38(10): 91—6.
28. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur. Heart J. 2003; 24: 987—1003.
29. Копина О.С., Суслова Е.А., Заикин Е.В. Показатели психосоциального стресса при стенокардии и артериальной гипертонии. В кн.: Материалы Всесоюзного симпозиума «Многофакторная профилактика ИБС». Томск; 1989: 76.
30. Липовецкий Б.М. Стратегия предупреждения сосудистых катастроф. СПб.: Наука; 2001.
31. Kotseva K., Wood D., De Backer G. et al. EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European countries. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2010; 17(5): 530—40.
32. Stein J.H., Korcarz C.E., Hurst R.T. et al. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: A consensus statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force Endorsed by the Society for Vascular Medicine. J. Am. Soc. Echocar-diogr. 2008; 48: 93—111.
33. Архиповский В.Л. Сердечно-сосудистая патология: распространенность, основные факторы риска. Экология человека. 2007; (7): 20—5.
34. Евсевьева М.Е., Кумукова З.В. Особенности психологического статуса лиц молодого возраста с признаками артериальной гипертензии. Российский психиатрический журнал. 2007; (3): 53—7.
35. Бойцов С.А. Сосуды как плацдарм и мишень артериальной гипертензии. Болезни сердца и сосудов. 2006; (3): 35—40.
36. Mieczkowska J., Mosiewicz J. Socioeconomic status and cardiovascular disease risk. Heart. 2008; 94(8): 1075.
37. Marugame T., Yamamoto S., Yoshimi I. et al. Patterns of alcohol drinking and all-cause mortality: results from a large-scale population-based cohort study in Japan. Am. J. Epidemiol. 2007; 165(9): 1039—46.
38. Lantz P.M., Golberstein E., House J.S. et al. Socioeconomic and behavioral risk factors for mortality in a national 19-year prospective study of U.S. adults. Soc. Sci. Med. 2010; 70(1): 1558—66.
39. Haslam D.W., James W.P. Obesity. Lancet. 2005; 366: 1197—209.
40. Loucks E.B., Sullivan L.M., Hayes L.J. et al. Association of educational level with inflammatory mrkers in the Framingham Offspring Study. Am. J. Epidemiol. 2006; 163: 622—8.
41. Mieczkowska J., Baraniak J., Kozak-Szkopek E. The influence of education on the cardiovascular risk. Ann. Univ. M. Curie-Sklodowska. Sect. D-Med. 2006; 61(1): 290—5.
REFERENCES
1. Diagnosis and treatment of arterial hypertension. (Recommendations of the Russian Medical Society on Arterial Hypertension and the All-Russian Scientific Society of Cardiology). Sistemnye gipertenzii. 2010; (3): 5—26. (in Russian)
2. Dzau V., Antman E.M., Black H.R., Hayes D.L., Manson J.E., Plutz-ky J. et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes. Circulation. 2006; 114: 2871—91. Doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.106/655761.
3. Oganov R.G., Pogosova E.V. Modern strategies for the prevention and treatment of cardiovascular diseases. Kardiologiya. 2007; (12): 4—8. (in Russian)
4. Cardiovascular prevention. National recommendations. Developed by the Committee of Exerts of the All-Russian Scientific Society of Cardiology and the National Scientific Society «ardiovascular PZ-revention and Rehabilitation». Kardiovaskulyarnaya terapiya i pro-filaktika. 2011; 10(6, pril. 2): 1—64. (in Russian)
5. Kobalava Zh.D., Gudkov K.M. Evolution of the notions of stress-induced arterial hypertension and the use of angiotensin. II receptor antagonists. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2002; (1): 4—15. (in Russian)
6. Berkman L.F. Tracking social and biological experiences: The social etiology of cardiovascular disease. Circulation. 2005; 111(23): 3022—4.
7. Milani R.V., Lavie C.J. Stopping stress at its origins. Hypertension. 2007; 49: 268—9.
8. Sudakov K.V. Individuality of emotional stress. Jurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2005; (2): 4—12. (in Russian)
9. Pagani M., Lucini D. Cardiovascular physiology, emotions, and clinical applications: are we ready for prime time? Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2008; 295: 1—3.
10. Bobko N.A. The influence of stress on the work of the cardiovascular system of operators of predominantly mental labor at different times of the day and the work week. Fiziologiya cheloveka. 2007; 33(3): 55—62. (in Russian)
11. Kalyagin Yu.S. The influence of stress factors on the activities of law enforcement officers. Voenno-meditsinskiy zhurnal. 2006: (11): 49—54. (in Russian)
12. Shogenv A.G., Murtazov A.M. pzsychosomatic disorfers among employees of special divisions of internal affairs agencies: frequency, secondary prevention. Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. 2007; (5): 10—2. (in Russian)
13. Christodoulou I.R. Work related headache in health professionals: the commonest symptom of stress at work. Eur. J. Pain. 2006; 10(1): 101.
14. Boone J.L. Stress and hypertension. Prim. Care. 1991; 18(3): 623— 49.
15. Amigo I., Herrera J. Hypertension and stress. Med. Clin. 1993; 101(14): 541—3.
16. Kruchinina N.A., poroshin E.E. Features of regulation and autoregulation of autonomic function at psychoemotional stress in individuals with different blood pressure levels. Fiziologiya cheloveka. 1994; 20(3): 89—97. (in Russian)
17. Campese V.M. Neurogenic factors in hypertension: therapeutic implications. Ann. Ital. Med. Int. 1994; 9: 39—43.
18. Pickering T.G. Mental stress as a casual factor in the development of hypertension and cardiovascular disease. Curr. Hypertens. Rep. 2001; 3: 249—54.
19. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V., Moiseev V.S. Arterial Hypertension. Keys to Diagnosis and Treatment: Guidance. Moscow: GEO-TAR-Media; 2009. (in Russian
20. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2013; 34: 2159—219.
21. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur. Heart J. 2012; 33: 1635—701.
22. Oganov R.G. (Ed.). National Clinical Recommendations: Collection. 4th Ed. Moscow: Silitseya-Poligraf, 2011. (in Russian)
23. Diagnosis and Correction of Lipid Metabolism Disorders in Order to Prevent and Treat Atherosclerosis: Russian Recommendations. V Revision. Moscow: RKO, NOA, RosOKR; 2012. (in Russian)
24. @ ESH/ESC 2013. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2014; 1(105): 7—94. (in Russian)
25. Pignoli P., Tremoli E., Poli A. et al. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation. 1986; 74: 1399—406.
26. Salonen R., Salonen J.T. Determinants of carotid-intima media thickness: a population based ultrasonography study in Eastern Finnish men. J. Intern. Med. 1991; 229: 225—31.
27. Kiseleva N.G., Perova N.V., Olfer'ev A.M., Mityaev A.A., Oganov R.G. Assessment of the «food risk» of dyslipidemia using a questionnaire adapted for medical practice. Kardiologiya. 1998; 38(10): 91—6. (in Russian)
28. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur. Heart J. 2003; 24: 987—1003.
29. Kopina O.S., Suslova E.A., Zaikin E.V. Indicators of psychosocial stress in angina and arterial hypertemsion. In: Materials of the AllUnion Symposium «Multifactorial Prophylaxis of Ischemic Heart Disease». Tomsk; 1989: 76. (in Russian)
30. Lipovetskiy B.M. Strategy of Prevention of Vascular Accidents. St. Petersburg: Nauka; 2001. (in Russian)
31. Kotseva K., Wood D., De Backer G. et al. EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European countries. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2010; 17(5): 530—40.
Original investigations
32. Stein J.H., Korcarz C.E., Hurst R.T. et al. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: A consensus statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force Endorsed by the Society for Vascular Medicine. J. Am. Soc. Echocar-diogr. 2008; 48: 93—111.
33. Arkhipovskiy V.L. Cardiovascular pathology: prevalence, major risk factors. Ekologiya cheloveka. 2007; (7): 20—5. (in Russian)
34. Evsev'eva M.E., Kumukova Z.V. Features of the psychological status of young people with sings of hypertension. Rossiyskiy psikhi-atricheskiy zhurnal. 2007; (3): 53—7. (in Russian)
35. Boytsov S.A. Vessels as a springboard and target of hypertension. Bolezni serdtsa i sosudov. 2006; (3): 35—40. (in Russian)
36. Mieczkowska J., Mosiewicz J. Socioeconomic status and cardiovascular disease risk. Heart. 2008; 94(8): 1075.
37. Marugame T., Yamamoto S., Yoshimi I. et al. Patterns of alcohol drinking and all-cause mortality: results from a large-scale population-based cohort study in Japan. Am. J. Epidemiol. 2007; 165(9): 1039—46.
38. Lantz P.M., Golberstein E., House J.S. et al. Socioeconomic and behavioral risk factors for mortality in a national 19-year prospective study of U.S. adults. Soc. Sci. Med. 2010; 70(1): 1558—66.
39. Haslam D.W., James W.P. Obesity. Lancet. 2005; 366: 1197—209.
40. Loucks E.B., Sullivan L.M., Hayes L.J. et al. Association of educational level with inflammatory mrkers in the Framingham Offspring Study. Am. J. Epidemiol. 2006; 163: 622—8.
41. Mieczkowska J., Baraniak J., Kozak-Szkopek E. The influence of education on the cardiovascular risk. Ann. Univ. M. Curie-Sklodowska. Sect. D-Med. 2006; 61(1): 290—5.
Поступила 18.05.16 Принята в печать 21.06.16
