CC BY-ND
19
12
ЗНиСО
МАРТ №3 (216)
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК СРЕДИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Н.Д. Ющук, М.М. Гаджикулиева, Ю.В. Мартынов, Г.В. Волгина
THE PREVALENCE OF RENAL DISORDERS IN HIV-POSITIVE PATIENTS
N.D. Yushuk, M.M. Gadzhikulieva, Y.V. Martinov, G.V. Volgina
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет
Оценена частота поражения почек среди ВИЧ-инфицированных пациентов в рамках анализа эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории московского мегаполиса за период с 1987 по 2010 гг. Показано увеличение расчетной величины распространенности пораженности почек среди ВИЧ-инфицированных, что необходимо учитывать при назначении антиретровирус-ной терапии. Рост числа ВИЧ-инфицированных с поражением почек требует усиления мониторинга маркеров почечного повреждения среди этой категории пациентов.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, нефротоксичность, эпидемический процесс, ан-тиретровирусная терапия, маркеры почечного повреждения.
An assessment was made ofrenal disorders in HIV-positive patients within the tramework of the HlV-infection analysis of the epidemic process on the territory of the Moscow megapolis during the period 1987-2010. It became evident that there is an increase of the estimated value of renal disorders prevalence in HIV-positive patients which should be taken into account when prescribing antiretroviral therapy. The increase in the number of HIV-positive patients with renal disorders calls for a more strict monitoring of renal damage markers in this category of patients.
Keywords: HIV infection, nephrotoxicity, epidemic process, antiretroviral therapy, markers of kidney damage.
Продолжающаяся эпидемия ВИЧ-инфекции ставит перед практическим здравоохранением ряд задач, решение которых в определенной степени зависит от полноты информации о развитии эпидемического процесса, клинического течения ВИЧ/СПИД, что позволяет планировать и осуществлять как адекватные противоэпидемические мероприятия, так и
проводить обоснованный комплекс диагностических и лечебных мероприятий.
В условиях роста числа ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в проведении анти-ретровирусной терапии (АРВ-терапии), для практического здравоохранения важно знание прогностических расчетов, возможных нежелательных явлений на фоне проводимого лече-
МАРТ №3 (216)
13
ния. Из данных литературы известно о токсическом поражении почек при использовании некоторых лекарственных препаратов (ЛП) класса нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (абакавир, тенофовир), ингибиторов протеазы (индинавир) [4]. В связи с этим, необходимо проведение специальных эпидемиологических исследований с расчетом числа возможных нежелательных явлений со стороны почек (острое повреждение почек, острый интерстициальный нефрит, кристалл-индуцированная внутрипочечная обструкция, нефролитиаз, канальцевые дисфункции), что позволит скорректировать тактику лечения этой категории пациентов.
Поражение почек при ВИЧ-инфекции, независимо от ее стадии, характеризуется прогрессирующим течением с развитием тяжёлых осложнений, что существенно влияет на исход и прогноз болезни. Учитывая продолжающийся рост числа ВИЧ-инфицированных в мире, такое положение чревато увеличением среди них числа больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии. Это диктует необходимость ранней диагностики патологии почек при ВИЧ-инфекции, которая, согласно международным рекомендациям, должна проводиться с момента выявления инфекции и базироваться на скрининговых исследованиях, предполагающих выявление маркеров повреждения почек [2].
Цель исследования. Определение распространенности поражения почек среди ВИЧ-инфицированных пациентов на территории московского мегаполиса.
Материалы и методы. В рамках эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией было проведено скрининговое исследование для выявления частоты поражения почек среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории московского мегаполиса был проведен за период с 1987 по 2010 гг. Рассчитаны показатели заболеваемости и пораженности при ВИЧ-инфекции.
Проспективное скрининговое исследование проведено в этот же период среди 610 пациентов с ВИЧ-инфекцией, у которых в соответствии с рекомендациями Национального почечного фонда (K/DOQI, 2002) определяли маркеры почечного повреждения.
Для оценки суточной протеинурии (ПУ) использовали соотношение белка к креатини-ну (P/Cr) с определением концентрации этих показателей в моче спектрофотометрическим методом. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
Полученные данные обработаны статистически при помощи пакета программ SPSS 17.0.
Результаты и обсуждение. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции на территории московского мегаполиса продолжает оставаться напряженной. Показатели заболеваемости имели тенденцию к росту за период с 1987 до 1999 гг. (рис. 1).
Максимальный показатель заболеваемости был зарегистрирован в 1999 г. и составил
0,1
0,01
—I-г
^HfNm^^^oi^co OïOïOïOïOïOïOïOï
8 8 8 8 8 8 8
(N(N(N(N(N(N(N(N(N(N(N ■Пораженность на 100 тыс. нас. Показатель заболеваемости на 100 тыс.
Рис.1. Многолетняя динамика показателя заболеваемости и пораженности ВИЧ-инфекцией на территории московского мегаполиса. По оси абсцисс — годы наблюдения, по оси ординат — показатель на 100 тыс. нас. (шкала логарифмическая)
1
14
ЗНиСО
МАРТ №3 (216)
62,06 на 100 тыс. населения. Затем наметилась тенденция к снижению показателя заболеваемости до 2004 г. с последующей его стабилизацией в пределах 25—23 на 100 тыс. населения. На этом фоне неуклонно регистрируется рост показателя пораженности, который достигает 327,64 на 100 тыс. населения в 2010 г. Увеличение пораженности ВИЧ-инфекцией привело к росту числа нуждающихся в АРВ-терапии. Однако, использование широкого спектра ЛП и их комбинаций не исключает возможности развития нефротоксических эффектов. Это требует проведения среди ВИЧ-инфицированных мониторинга маркеров возможного повреждения почек с оценкой их функционального состояния, что необходимо учитывать при назначении различных схем АРВ-терапии.
При скрининговом исследовании 610 ВИЧ-инфицированных пациентов (72,8 % мужчин, 28,2 % женщин) в возрасте от 18 до 54 лет (средний возраст 32,2 ± 7,1 года) в 152 (24,9 %) случаях установлен транзиторный характер ПУ. Персистирующая протеинурия (ППУ) выявлена у 66 (10,8 %) пациентов в диапазоне менее 1,0 г/сутки (P/Cr < 1,0) и более 1,0 г/сутки (P/Cr > 1,0). В 10 (15,1 %) случаях ППУ достигала нефротического уровня (P/Cr > 3 000 мг/г). Полученные данные согласуются с ранее опубликованными. Так, в зависимости от расовой принадлежности, коморбидных заболеваний, критерия диагностики, используемого в конкретном исследовании, частота поражения почек у больных ВИЧ-инфекцией варьирует от 7 до 33 %, что в несколько раз выше, чем среди совокупного населения — 2 % [3].
В 78,8 % (n = 52) случаев ППУ при анализе мочевого синдрома выявлено сочетание протеинурии с гематурией. С наибольшей частотой гематурия определялась у ВИЧ-инфицированных пациентов с протеинурией более 1,0 г/сутки (89,7 %). Макрогематурия наблюдалась у всех пациентов с протеинурией нефротического уровня (15,2 %).
Нарушение функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2) установлено у 48,3 % пациентов с постоянной ПУ. Установлена взаимосвязь между выраженностью ПУ (P/Cr < 1.0 и P/Cr > 1.0) и снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 (23,3 и 75 % соответственно, p = 0.000).
Полученные результаты в скрининговом проспективном эпидемиологическом исследовании были учтены при расчете возможных
величин распространения пораженности почек среди ВИЧ-инфицированных пациентов на территории московского мегаполиса. Принимая во внимание постоянный рост показателя пораженности ВИЧ-инфекцией, были проведены статистические расчеты величины возможной пораженности почек с учетом меняющееся величины распространенности ВИЧ-инфекции по двум контрольным временным точкам (2000 и 2010 гг.). Расчетная величина распространенности поражения почек среди ВИЧ-инфицированных пациентов в анализируемом временном интервале составила 107,9 на 1 000 ВИЧ-инфицированных. Причем, если в 2000 г. показатель распространения ВИЧ-инфицированных пациентов с патологией почек составлял 0,14 на 1 000 населения, то в 2010 г. он возрастает до 0,35 на 1 000 населения. Абсолютный прирост показателя распространенности ВИЧ-инфицированных пациентов с патологией почек составил 0,22, со среднегодовым темпом роста в рамках контрольных временных точек 21,5 %. Прирост абсолютного числа ВИЧ-инфицированных с патологией почек увеличился в 3,2 раза.
Установлено, что распространенность поражения почек в 2,8 раза была более высокой среди мужчин по сравнению с женщинами (874 против 309), что совпадает с результатами частоты встречаемости поражения почек, определенной в рамках скринингового исследования (47 против 19, т. е. в 2,6 раза чаще регистрировали поражение почек среди мужчин). Выявленные различия в частоте поражения почек среди мужчин и женщин отражали две тенденции. С одной стороны, большая по-раженность ВИЧ-инфекцией среди мужчин, а с другой — известную из данных литературу ситуацию о большей распространенности маркеров поражения почек среди совокупного мужского населения [1].
Таким образом, повреждение почек при ВИЧ-инфекции не является столь редким явлением, что необходимо учитывать при назначении и проведении АРВ-терапии. Принимая во внимание полученные расчетные величины поражения почек среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, можно констатировать, что в ближайшее время практика здравоохранения может столкнуться с проблемой учащения нежелательных явлений со стороны почек у ВИЧ-инфицированных, получающих АРВ-терапию, т. к. у этих пациентов может быть не диагностированная патология почек.
МАРТ №3 (216)
15
Вывод. ВИЧ-инфицированные пациенты относятся к группе высокого риска поражения почек и нуждаются в динамическом наблюдении с целью выявления почечной патологии. Повреждение почек при ВИЧ-инфекции может быть выявлено на ранних стадиях рутинным скринингом протеинурии и изменением скорости клубочковой фильтрации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Белякова Н.А., Рахманова А.Г. Вирус иммунодефицита человека. СПб.: Медицина. Балтийский образовательный центр, 2010. 752 с.
2. Gupta S.K., Eustace J.A., Winston J.A. et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease in HIV-infected patients: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious
Diseases Society ofAmerica. Clin Infect Dis 2005. Jun 1. 40 (11): 1559-85.
3. Gupta S. K, Mamlin B. W, Johnson C. S. et al. Prevalence of proteinuria and the development of chronic kidney disease in HIV-infected patients. Clin. Nephrol. 2004. 61: 1—6.
4. Izzedine H., Harris M., PerazellaM. et al. The nephrotoxic effects of HAART. Nat. Rev. Nephrol. 2009. 5: 563—573.
Контактная инфрмация:
Гаджикулиева Мадина Маратовна, тел.: 8-926-160-26-95 е-mail: [email protected]
Contact information:
Gadzhikulieva Madina Maratovna, tel.: 8-926-160-26-95? e-mail: [email protected]
