CC BY-ND
14
июнь №6 (219)
9
АНАЛИЗ СМЕРТНОСТИ И ВЫЖИВАЕМОСТИ СРЕДИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ МОСКОВСКОГО МЕГАПОЛИСА
А.И. Мазус1,2, Е.В. Иванников1, Г.Ю.Панкова1, М.М. Гаджикулиева2, Ю.В. Мартынов2
ANALYSIS OF MORTALITY AND SURVIVAL IN HIV-POSITIVE IN MOSCOW MEGACITY
A.I. Mazus, E.V. Ivannikov, G.Y. Pankova, M.M. Gadzhikulieva, Y.V. Martinov
'Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения г. Москвы, 2ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития» г. Москвы
В рамках эпидемиологического надзора проведен анализ смертности среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Установлен рост этого показателя с прямой сильной корреляционной связью относительно распространенности ВИЧ-инфекции. Поведенческий, гендерный и возрастной факторы оказывали влияние на уровень смертности среди ВИЧ-инфицированных.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, эпидемиологический надзор, смертность, летальность.
Within the framework of the epidemiological surveillance was carried out an analysis of mortality among HIV-infected patients. Was established an increase of this index with direct strong correlation relationship relatively to the prevalence of HlV-infection. Behavioral, gender and age factors have been influencing on the level of mortality among HIV-infected patients.
Keywords: HIV-infection, epidemiological surveillance, mortality, lethality.
В рамках третьего поколения эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией особое внимание уделяется анализу смертности и летальности, которые, с одной стороны, являются объективными показателями интенсивности эпидемического процесса, а с другой — характеризуют качество оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам. Проблема смертности среди ВИЧ-
инфицированных привлекает к себе пристальное внимание в силу ряда причин, среди которых основными являются следующие: неблагоприятный прогноз течения заболевания; выраженная тенденция роста показателя смертности; высокое число летальных исходов в когорте людей трудоспособного возраста; разнообразие клинических диагнозов при анализе причин летального исхода [1, 2].
10
ЗНиСО июнь № (219)
Принимая во внимание вышеизложенное, становится очевидной необходимость проведения комплексного анализа причин летальности и смертности при ВИЧ-инфекции. Условно можно выделить три основных направления, в рамках которых наиболее часто проводят изучение смертности и ее причин среди ВИЧ-инфицированных: статистическое, медико-организационное и социально-поведенческое) гигиеническое.
Если статистическое направление включает анализ изменения показателей смертности, летальности, то медико-организационное и социально-поведенческое позволяет оценить, как дефекты в медицинском обслуживании, так и факторы и условия, влияющие на уровень смертности среди ВИЧ-инфицированных.
Цель работы—анализ динамики смертности и выживаемости среди ВИЧ-инфицированных на территории московского мегаполиса.
Материалы и методы. Проведен оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории московского мегаполиса по отчетно-учетным материалам МГЦ профилактики и борьбы со СПИД за период с 1988 г., когда были выявлены первые летальные случаи среди ВИЧ-инфицированных, по 2010 г. Период выживаемости среди умерших рассчитывали от даты верификации диагноза: «ВИЧ-инфекция» в иммунном блот-тинге.
Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ 8!аЙ8Йса 6 [3]. Различие сравниваемых результатов считалось достоверным при достигнутом уровне значимости р < 0,05.
Результаты и обсуждение. За период наблюдения среди ВИЧ-инфицированных умерло 4 027 человек. Из них 896 женщин (22,25 %) и 3 131 мужчина (77,75 %). Отношение умерших женщин к мужчинам составляло 1 : 3,5 с изменением этого показателя за анализируемый период с 1 : 4,7 до 1 : 2,2. Следует отметить, что в возрастной группе 20—29 лет этот показатель достигал 1 : 10. На эту же возрастную группу, имеющую наибольшее социальное, экономическое и репродуктивное значение, приходилась половина умерших среди ВИЧ-инфицированных (50,1 %). Средний возраст умерших — (33,4 ± 0,3) года, что определяет особую социально и экономическую значимость ВИЧ-инфекции, связанную с истощением способности к труду и разрушением
человеческих ресурсов. Повозрастное распределение умерших имело колоколобраз-ную конфигурацию, что отличает возрастное распределение кривой смертности ВИЧ-инфицированных от типичной J-образной кривой повозрастных коэффициентов общей смертности населения.
В ходе ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа установлено изменение динамики абсолютного числа летальных исходов при ВИЧ-инфекции. Если до 1999 г. ежегодно регистрировали в среднем около 9 смертей с кумулятивным числом 97 случаев на конец 1999 г., то затем отмечен экспоненциальный характер роста числа летальных исходов с наибольшим их количеством за последние четыре года наблюдения, что составило 62,2 % от суммарного числа смертей за весь период наблюдения.
Расчет вероятности летального исхода среди ВИЧ-инфицированных показал, что при однонаправленном увеличении показателей заболеваемости и пораженности отмечалось уменьшение вероятности летального исхода с 0,17—0,13 до 0,02, и наоборот, с уменьшением показателя заболеваемости на фоне роста показателя пораженности ВИЧ-инфекцией вероятность летального исхода увеличивалась с 0,004 на пике эпидемии ВИЧ-инфекции (1999 г.) до 0,02 в 2009—2010 гг. (рост в 5 раз).
Анализ стандартизованных показателей общей смертности среди ВИЧ-инфицированных на территории московского мегаполиса показал, что абсолютный темп прироста этого показателя за период наблюдения составил 6,44 на 100 тыс. населения. Учитывая наличие причинно-следственной связи между показателями заболеваемости и пораженности ВИЧ-инфекцией, была проведена оценка влияния смертности на эти показатели. Установлено, что динамика изменения показателей заболеваемости и смертности во времени носила разнонаправленный характер, тогда как показатель пораженности и смертности имели одинаковую направленность с сильным положительным коэффициентом корреляции (г = 0,904 ± 0,04; 1;г = 22,6; р < 0,01).
При сопоставлении абсолютных темпов прироста показателей заболеваемости и пора-женности было установлено, что прирост заболеваемости составил 23,65 за анализируемый период, а прирост пораженности на 100 тыс. нас. — 327,55, то есть, распространенность ВИЧ-инфекции на территории московского мегаполиса была в 13,8 раза выше показате-
июнь (219)
11
ля заболеваемости, в то время как показатель смертности в 2010 г. составил 6,47 на 100 тыс. нас., что значимо ниже, как показателя заболеваемости, так и показателя пораженности. Описанная динамика тренда изменений показателей заболеваемости, пораженности и смертности приведена на рис. 1, из материалов которого следует, что смертность на данном этапе развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции пока не оказывает влияния на показатель пораженности. Значимость этого влияния будет существенна в том случае, если летальность при ВИЧ-инфекции превысит годовой показатель заболеваемости или будет равна ему.
Принимая во внимание вышеизложенное, можно полагать, что в ближайшие 5—10 лет смертность может начать оказывать существенное влияние на показатель распространенности ВИЧ-инфекции, т.к. за последние
пять лет показатель смертности увеличился в 2 раза.
Средневзвешенная продолжительность периода выживания среди умерших составила 2,74 года, что совпадало с вероятностью летального исхода с учетом медианы 50 % летальности (рис. 2). Определенное влияние на длительность периода выживаемости оказывала модель поведения. Среди ВИЧ-инфицированных, употреблявших внутривенно психоактивные вещества, средневзвешенный период выживаемости составлял около 2,8 лет. Причем среди мужчин на год больше, по сравнению с женщинами (3 года и 2 года соответственно). Наибольший по длительности период выживания был выявлен среди умерших, заразившихся ВИЧ-инфекцией половым путем: 3,6 года — у женщин, а среди мужчин этот период был на 0,5 года меньше. Причем прослеживалась определенная связь между ве-
Рис. 1. Линейный тренд показателей заболеваемости, пораженности и смертности при ВИЧ-инфекции на территории г. Москвы.
Обозначения: — показатель пораженности на 100 тыс. населения;
-— показатель заболеваемости на 100 тыс. населения;
............... — показатель смертности на 100 тыс. населения.
По оси абсцисс — годы наблюдения, по оси ординат — показатель заболеваемости на 100 тыс. населения (шкала логарифмическая)
12
ЗНиСО июнь №6 (219)
о
Ol со
0.9 0.8 0.7 0,6 0.5 0.4 О.З 0,2 од о
Меся цы
Рис. 2. Эмпирическое распределение вероятностей летального исхода в анализируемой когорте.
Обозначения:
вероятность летального исхода в анализируемой когорте;
вероятность летального исхода при внутривенном введении психоактивных веществ; вероятность летального исхода при гомосексуальном инфицировании ВИЧ; вероятность летального исхода при гетеросексуальном инфицировании ВИЧ.
личиной периода выживания, возрастом и моделью поведения. Установлено, что наименьший средневзвешенный период выживания среди умерших был в возрастной группе менее 25 лет и составлял 1,9 г. В процессе движения по возрастной шкале длительность периода выживаемости увеличивалась и достигала наибольшей величины (3,2 года) в возрастной когорте пятидесятилетних и старше.
Проведенный анализ периода выживаемости с учетом возрастного, гендерного и поведенческого факторов показал, что 57,6 % умирали в течение 3 лет от момента верификации диагноза.
Расчет величины риска летального исхода с учетом поведенческого фактора показал, что в динамике эта величина менялась и была наименьшей на пике эпидемии среди инфицировавшихся ВИЧ при гетеросексуальных контактах (ОР = 0,002) и на порядок больше среди заразившихся при гомосексуальных контактах (ОР = 0,0027). Вероятность летального исхода среди инфицировавшихся при внутривенном введении психоактивных
веществ на пике эпидемии была в 10 раз ниже, по сравнению с риском летального исхода среди инфицировавшихся при гомосексуальных контактах. Полученные данные о величинах риска летального исхода в наблюдаемых группах в определенной степени подтверждали тенденцию изменения ведущего пути инфицирования ВИЧ.
Если на первом этапе развития эпидемии превалировал половой путь заражения, то с конца 80-х годов прошедшего столетия основная масса инфицированных ВИЧ приходилась на когорту употреблявших внутривенно психоактивные вещества, что и соответствует величинам риска летального исхода в этих когортах. В то же время в динамике смертности при ВИЧ-инфекции с учетом периода эпидемического процесса отмечаются разнонаправленные тенденции, на что было обращено внимание при анализе вероятности летального исхода с учетом изменения показателей заболеваемости и пораженности. Если величина отношения рисков летального исхода при гетеросексуальном пути инфицирования
ИЮНЬ №6 (219)
13
составляла 0,33, а при гомосексуальных контактах 4,5, то среди заразившихся в результате внутривенного введения психоактивных веществ отношение рисков возрастало в 20 раз по сравнению с рисками летальных исходов среди заразившихся ВИЧ половым путем. За анализируемый период относительный риск летального исхода при внутривенном введении психоактивных веществ на пике эпидемии составлял 0,29, при а-риске 5 % с доверительным интервалом (ДИ) 0,08—1,1. В 2010 г. относительный риск летального исхода в этой группе увеличивается на порядок и составляет 2,39 (ДИ при а-риске 5 % 1,67—3,42). Расчет отношения рисков (RR) дают величину 8,42. В группе с гетеросексуальным путем инфицирования относительный риск летального исхода меняется от 11,3 (ДИ при а-риске 5 % 3,9—22,6) до 1,14 (ДИ при а-риске 5 % 0,37— 3,63). Величина ЯЯ = 0,1, т. е. вероятность летального исхода в 84 раза выше среди лиц употребляющих психоактивные вещества по отношению к заразившимся половым путем.
Вывод. Поведенческий, гендерный и возрастной факторы оказывают влия-
ние на уровень смертности среди ВИЧ-инфицированных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. ВИЧ-инфекция: глобализация эпидемического процесса (сравнительный анализ хода эпидемии в Москве) /А.П. Сельцовский, С.В. Поляков, А.И. Мазус, Ю.В. Мартынов и др. //Информационный материал к II международной научно-практической конференции «ВИЧ/СПИД в развитых странах». М., 2008. 56 с.
2. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году: Государственный доклад. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. С. 339— 342.
3. Ребров О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 8ТАТКТ1СА. М.: МедиаСфера, 2006. 312 с.
Контактная информация:
Гаджикулиева Мадина Маратовна, тел.: 8-926-160-26-95, E-mail: [email protected]
Contact information:
Gadzhikulieva Madina Maratovna, tel.: 8-926-160-26-95, E-mail: [email protected]
