CC BY
45
УДК 613.816
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОПАСНОГО И ВРЕДНОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ ВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОГО КОНТАКТА. ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
С. Л. Плавинский, А. Н. Баринова, О. Ю. Кузнецова, Л. Н. Дегтярева ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
THE PREVALENCE OF HARMFUL AND HAZARDOUS ALCOHOL CONSUMPTION AMONG PATIENTS OF PRIMARY CARE PHYSICIANS: SIGNIFICANCE FOR PREVENTIVE INTERVENTIONS
S. L. Plavinsky, A. N. Barinova, O. Yu. Kuznetsova, L. N. Degtyareva Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2011 г.
На предмет опасного и вредного потребления алкоголя была обследована выборка пациентов (n = 902), обратившихся к врачам первичного контакта. Установлено, что распространенность потребления с низкой опасностью относительно мала, особенно среди мужчин, где она составляет 12% (95% ДИ = 7,4-18,7%) среди пациентов, обратившихся к дерматовенерологам, 44,5% (95% ДИ = 37,1-52,3%) — среди пациентов семейных врачей и 66,0% (95% ДИ = 57,6-73,7%) — среди обратившихся в отделение общей практики, работающее по системе добровольного медицинского страхования. Эти данные показывают необходимость внедрения методики скрининга и краткосрочного вмешательства в первичной помощи и обучения ей врачей первичного контакта.
Ключевые слова: употребление алкоголя, первичная помощь, краткосрочное вмешательство.
The sample of first contact patients (n = 902) has been screened on harmful and hazardous alcohol consumption among patients of primary care physicians and dermatologists. It has been found that prevalence of non-harmful alcohol consumption is relatively low, particularly among males, where it reach 12% (95% CI = 7.4-18.7%) among dermatological patients, 44.5% (95% CI = 37.1-52.3%) among family physician's patients and 66.0% (95% CI = 57.6-73.7%) among primary care patients in voluntary insurance scheme. These data show necessity of introduction of screening and brief intervention methodology in primary care and provision of training for first contact physicians.
Keywords: alcohol consumption, primary care, brief intervention.
Опасное и вредное потребление алкоголя является важной проблемой общественного здоровья во многих странах мира, включая Российскую Федерацию. Негативные эффекты от потребления алкоголя принято разделять на острые, которые могут наступить даже после однократного употребления спиртных напитков, и на хронические, — следствие длительного злоупотребления алкоголем. Если острые эффекты могут проявляться в виде отравления, обусловить повышение травматизации (физическая травма от насилия или в результате несчастного случая), то при длительном употреблении алкоголя появляются клинические симптомы поражения различных органов и систем, которые манифестируют как «обычные» заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и т. д.) или различные нарушения психики.
Если потребление алкоголя повышает риск наступления негативных эффектов, говорят об опасном потреблении алкоголя, а если последствия уже имеются (или имелись), используют понятие вредного потребления. Очень часто вред от потребления алкоголя связан с последствиями острой интоксикации, а не только с зависимостью, развившейся на фоне хронического потребления. В связи с этим врачи первичного контакта должны располагать простыми инструментами выявления опасного и вредного потребления алкоголя, так как даже простого замечания, что пациент потребляет спиртные напитки в опасных количествах, зачастую достаточно для достижения положительного эффекта [1].
В этой связи особую важность приобретает оценка потребности во вмешательстве, направленном на снижение потребления алкоголя, и в сте-
Оригинальное научное исследование
пени его интенсивности. Если опасное и вредное потребление алкоголя встречается крайне часто, то использование скрининга излишне и рекомендации сократить потребление следует давать всем обратившимся к врачу (или всем лицам определенной поло-возрастной группы). С другой стороны, если такое потребление встречается редко, скрининг с применением простых инструментов разумен только после получения информации о дополнительных факторах риска, ввиду опасности получения ложноположительных результатов. Еще одним важным фактором является распространенность признаков зависимости, при которых оптимальной тактикой врача первичного контакта является направление к специалисту-наркологу. Если эти признаки встречаются часто, оптимальной тактикой будет направление всех пациентов с факторами риска на консультацию к специалисту, причем для выявления зависимости можно использовать инструмент, применение которого не займет много времени, например, короткий опросник CAGE, состоящий из 4 вопросов, направленных именно на выявление компонента зависимости.
Целью данного исследования явилось изучение распространенности опасного и вредного потребления алкоголя у лиц, обратившихся за помощью к врачам первичного контакта — дерматовенерологам, семейным врачам и врачам общей практики, работающим в хозрасчетной поликлинике.
Материалы и методы. Всего обследовано 902 пациента, обратившихся к врачам первичного контакта. Из них 411 пациентов обратились к семейным врачам, работающим в Центре семейной медицины в условиях системы обязательного медицинского страхования, 238 — к врачам общей практики (ОВП), работающим в хозрасчетной поликлинике, финансируемой из средств добровольного медицинского страхования, 253 — к дерматовенерологам, работающим в государственном учреждении (кожно-венеро-логический диспансер, финансируемый из регионального бюджета). В эту группу включали только пациентов с заболеваниями кожи, так как они по своему социальному статусу и поведенческим характеристикам были сопоставимы с пациентами врачей общей практики, в отличие от лиц, больных инфекциями, передаваемыми половым путем.
Перед началом скрининга всех пациентов спрашивали, употребляют ли они алкогольные напитки. При отрицательном ответе скрининг завершался. При положительном ответе пациентам предлагали ответить на вопросы опросника AUDIT [2, 3]. Этот опросник содержит 10 вопро-
сов, позволяющих определить опасное и вредное потребление алкоголя, а также признаки алкогольной зависимости.
Анализ полученных данных включал построение частотных таблиц и оценку распространенности различных форм опасного и вредного потребления алкоголя среди лиц, не воздерживающихся от употребления алкогольных напитков. Для оценки возможного влияния случайных факторов использовали построение доверительных интервалов Клоппера — Пирсона. Анализ значимости отдельных компонент опасного и вредного потребления алкоголя (опасное потребление, вредное потребление и признаки зависимости) проводили путем нормирования суммы баллов, набранных по соответствующим субшкалам, на максимально возможную оценку и последующего расчета средних значений и их 95% доверительных интервалов. Для изучения связи суммарных оценок опросника AUDIT с возрастом применен робастный регрессионный анализ с использованием ММ-оценок. Статистический анализ выполнен в системе SAS версии 9.3 (SAS Institutes Inc., Cary, NC).
Результаты. В исследование включены 902 человека, 436 женщин (48,3%) и 466 мужчин (51,7%). Для удобства анализа суммарные оценки по шкале опросника AUDIT были разделены на четыре класса. Первый класс (суммарный балл 0-7) характеризует лиц с отсутствием признаков опасного и вредного потребления алкоголя. Ко второму классу (8-15 баллов) отнесли лиц с наличием не сильно выраженных признаков опасного и/или вредного потребления; таким лицам рекомендуется дать совет о необходимости сократить потребление спиртных напитков. К третьему классу (16-19 баллов) отнесли лиц с вредным и/или опасным потреблением алкоголя, нуждающимся не только консультации, но и в мониторинге следования рекомендациям. Наконец, к четвертому классу (20-40 баллов) отнесли лиц, у которых нельзя исключить наличие зависимости от алкоголя при выраженных признаках опасного и вредного потребления.
Большинство опрошенных женщин (более двух третей) относились к первому классу, их доля составляла 72,2% (95% ДИ = 67,8-76,4%). Значительное число — 23,9% (95% ДИ = 19,9-28,1%) относилось ко второму классу, то есть. Они нуждались во вмешательстве, направленном на снижение потребления алкоголя. Еще 2,8% (95% ДИ = 1,4-4,8%) относены к третьему классу, который требует наблюдения в динамике и только 0,9% женщин (95% ДИ = 0,03-2,3%) имели признаки зависимости и их необходимо было направлять на консультацию к специалисту.
У мужчин ситуация была более тревожной. К первому классу относился лишь 41% опрошенных (95% ДИ = 36,5-46,5%). Хотя это и означало, что каждый второй пациент-мужчина, контактирующий с врачами учреждений, вошедших в исследование, не потребляет алкоголь в опасных и вредных количествах, другая половина опрошенных могла наносить вред своему здоровью (и здоровью окружающих) в результате неумеренного потребления алкоголя. 12% мужчин имели признаки зависимости (95% ДИ = 9,215,3%), то есть каждый восьмой мужчина потреблял опасные и вредные количества алкоголя и, возможно, имел алкогольную зависимость. Еще 9,2% опрошенных (95% ДИ = 6,8-12,2%) отнесены к группе, потребляющей опасные и вредные количества алкоголя. Они нуждались не просто в консультации для снижения потребления алкоголя, но и в динамическом наблюдении. 37,5% (95% ДИ = 33,1-42,1%) мужчин отнесены к группе, потребляющей алкоголь в количествах, опасных и/или вредных, но на той стадии, когда изменить ситуацию можно путем простого и краткого консультирования.
Таким образом, суммарно вмешательство в потребление алкоголя требовалось одной трети женщин и половине мужчин, обращавшихся к врачам первого контакта в связи с заболеваниями внутренних органов или кожи. Для более детальной характеристики ситуации необходимо было проанализировать результаты по отдельным подгруппам пациентов, обращавшимся к врачам разных специальностей или разных клиник.
Среди пациенток, обратившихся к дерматовенерологам в связи с заболеваниями кожи, половина употребляла алкоголь в количествах, которые не могли быть признаны опасными или вредными (50,9%, 95% ДИ = 41,0-61,8%). Распространенность потребления, относившегося к третьему и четвертому классам — наиболее опасным — была невелика и составляла 1,9% (95% ДИ = 2,36,6%). Не было выявлено пациенток с потреблением в границах третьего класса, однако, опираясь на результаты оценки доверительного интервала (95% ДИ = 0,0-3,4%) можно было утверждать, что в реальности к этой группе относится около 3,5% женщин, посещающих данных специалистов. Наибольшая группа с опасным или вредным потреблением алкоголя была представлена пациентками, отнесенными ко второй группе потребления (46,2%, 95% ДИ = 36,5-56,2%). Таким образом, практически половине женщин, обратившихся к дерматовенерологам по поводу заболеваний кожи, можно было рекомендовать сократить потребление алкоголя, при этом короткого вмешательства с описанием возможных
опасностей продолжения такого потребления было бы достаточно.
Ситуация с мужчинами была прямо противоположной. Не требовали вмешательства только 12% опрошенных (95% ДИ = 7,4-18,7%). Большая часть опрошенных употребляла алкоголь в опасных или вредных количествах, но находилась в более благоприятной части спектра потребления (второй класс). Доля таких пациентов составила 43,5% (95% ДИ=35,4-59,6%). Беспокойство вызывало то, что почти каждый четвертый мужчина (26,5%, 95% ДИ = 19,6-34,4) относился к четвертой группе по то есть имел признаки алкогольной зависимости. Судя по границам доверительного интервала, доля таких мужчин в реальности может доходить до одной трети, соответственно, дерматовенерологическая служба может быть использована для выявления проблемного потребления алкоголя мужчинами. Это служит основанием для более тесного сотрудничества между дерматологической и наркологической службами, поскольку большое число пациентов может нуждаться в помощи нарколога. Достаточно велика третья группа потребления (17%, 95% ДИ = 11,3-24,1%). Эта группа также имеет высокую угрозу вреда здоровью от потребления алкоголя и нуждается не только в краткой консультации, но и в динамическом наблюдении. Учитывая особенности ведения больных с заболеваниями кожи, динамическое наблюдение возможно в связи с основным заболеванием, но врачи должны располагать дополнительным временем, а также иметь навыки консультирования и наблюдения за пациентами с опасным и вредным потреблением алкоголя.
В группе пациентов, обратившихся в Центр семейной медицины, распространенность опасного и вредного потребления алкоголя была несколько ниже, чем у пациентов дерматовенерологов, причем наибольшие различия наблюдались среди мужчин. Среди женщин три четверти (75,0%, 95% ДИ = 68,9-80,4%) относилась к первой группе (не потребляли алкоголь в опасных и вредных количествах). Еще одна пятая обследованных (19,1%, 95% ДИ = 14,3%-24,7%) потребляла алкоголь в количествах, которые могут рассматриваться как опасные и вредные, но уровень опасности был не очень высок и им было достаточно консультации (вторая группа риска). Женщин с опасным потреблением было немного, численность лиц, попавших во вторую группу, составила 5,1% (95% ДИ = 2,7%-8,7%), женщин с возможной зависимостью было менее одного процента (0,8%, 95% ДИ = 0,1-3,0%). Вместе с тем, ширина доверительного интервала не позволяет исключить ситуацию, при которой истинное число жен-
Оригинальное научное исследование
щин, нуждающихся в консультации нарколога, составит 3%. Среди мужчин не требовали вмешательства 44,5% (95% ДИ = 37,1-52,3%), к третьей группе потребления относилось 8,6% (95% ДИ = 4,9-13,7%) и к четвертой группе — с возможными признаками зависимости — 7,4% (95% ДИ = 4,0-12,4%). Хотя число лиц с наиболее опасными формами потребления алкоголя было меньшим, чем среди пациентов дерматовенерологов, оно было значительным.
Еще меньшей оказалась распространенность опасного и вредного потребления среди пациентов, обратившихся в отделение общей врачебной практики. Девять из десяти обследованных женщин (89,4%, 95% ДИ = 81,3-94,8%) относились к группе без признаков опасного и/или вредного потребления алкоголя. Судя по ширине доверительного интервала, частота такого потребления была выше, чем в группе обратившихся в Центр семейной медицины или к дерматовенерологам. Лиц наиболее опасных групп потребления — третьей и четвертой, в данной выборке не выявле-
но, однако размер выборки не позволял исключить ситуацию, при которой в реальности такие пациенты есть, но их число не более 3,8%. Соответственно, в изученной выборке остальные пациентки относились ко второй подгруппе, их число составило 10,6% (95% ДИ = 5,2%-18,7%).
Неожиданной находкой явилось относительно небольшое число лиц с наиболее рискованным потреблением среди мужчин, обратившихся в отделение общей врачебной практики. К четвертому классу потребления (возможность зависимости) относились только 2,8% мужчин (95% ДИ = 0,8%-7,0%), а к группе со значительной опасностью и/ или вредностью потребления (третий класс) 2,1% (95% ДИ = 0,4%—6,0%). Соответственно, наибольшее число опрошенных мужчин относилась к первой группе — отсутствие опасного и вредного потребления (66,0%, 95% ДИ = 57,6%-73,7%) или опасного и вредного потребления второго класса (29,2%, 95% ДИ = 21,9%-37,3%).
Оценка субшкал опросника AUDIT (табл.) показала, что рост суммарных оценок происходил
Таблица
Средние значения по суммарной шкале (диапазон 0-40) и субшкалам опросника (диапазон 0-100) AUDIT. Приведены средние значения и стандартная ошибка, а также 95% доверительный интервал
Врачи Пол пациента N Суммарная оценка Опасное потребление Зависимость Вредное потребление
Дерматовенерологи Жен 106 7,63 (0,41) 6,81-8,45 33,33 (1,35) 30,65-36,02 14,29 (1,31) 11,68-16,89 11,96 (1,38) 9,22-14,71
Муж 147 15,58 (0,60) 14,38-16,77 53,91 (1,78) 50,40-57,42 32,71 (1,81) 29,12-36,29 32,19 (1,81) 28,62-35,76
Семейные врачи Жен 236 4,85 (0,32) 4,22-5,48 22,99 (1,14) 20,74-25,23 8,23 (0,96) 6,34-10,11 6,89 (0,83) 5,25-8,52
Муж 175 9,35 (0,50) 8,36-10,34 39,14 (1,78) 35,62-42,67 17,86 (1,42) 15,06-20,65 15,71 (1,39) 12,97-18,45
Врачи общей практики Жен 94 3,15 (0,31) 2,53-3,76 22,87 (2,10) 18,70-27,05 1,42 (0,48) 0,46-2,38 1,46 (0,60) 0,27-2,66
Муж 144 6,63 (0,41) 5,82-7,45 43,52 (1,76) 40,05-46,99 5,09 (0,94) 3,23-6,96 4,99 (1,17) 2,68-7,31
в основном, за счет опасного потребления алкоголя. Среднее значение для опасного потребления находилось на уровне одной трети от максимума, за исключением групп мужчин, обратившихся к дерматовенерологам и врачам общей практики, где оно доходило до половины максимума. Оценки по шкале зависимости были наименьшими у пациентов общей практики и наибольшими — у пациентов-мужчин, обратившихся к дерматовенерологу, где они доходили до трети максимума. В целом, наибольшее влияние на суммарную оценку по шкале AUDIT ока-
зывало опасное потребление, тогда как влияние вредного потребления и признаков возможной зависимости было меньшим и примерно одинаковым. Соответственно, злоупотребление алкоголем в обследованных группах находится у большинства пациентов на уровне опасного потребления, когда вмешательство может оказаться наиболее эффективным из-за отсутствия (пока) последствий для здоровья и социальных взаимоотношений.
Таким образом, анализ показал, что между группами пациентов, обращающихся к разным
специалистам, работающих в учреждениях с разными источниками финансирования (косвенный показатель социального класса) имеются выраженные различия в распространенности опасного и вредного потребления алкоголя. Поэтому закономерности, полученные в одних типах медицинских учреждений, надо аккуратно переносить на другие, однако ряд их остается неизменным, что обусловливает потребность большей части пациентов в консультации для снижения риска потребления алкоголя. Значительная часть пациентов, в особенности мужчин, требует еще и динамического наблюдения.
Для формирования более полного представления о полученных результатах необходимо было также проверить, нет ли связи между оценками по шкале AUDIT и возрастом. Эта оценка была продиктована технической аналитической проблемой, а именно, наличием необычно высоких значений в отношении как суммарного балла (сильное отличие от средних значений), так и возраста. Применение для статистического анализа обычной регрессии не представлялось возможным. Была использована робастная регрессия, мало чувствительная к вылетающим наблюдениям. Суммарный анализ, выполненный на пациентах всех групп, показал, что у женщин с возрастом снижались оценки по шкале AUDIT, что можно интерпретировать как более опасное потребление в молодом возрасте (коэффициент регрессии -0,025, р = 0,048). Снижение было небольшим — около четверти балла за десять лет. У мужчин в суммарной группе связи найти не удалось (коэффициент регрессии 0,005, р = 0,826).
У женщин, обратившихся к дерматовенерологам, подобная закономерность, обусловленная
возрастом, не наблюдалась (коэффициент регрессии -0,013, р = 0,675). В свою очередь, у мужчин была слабая тенденция к повышению оценок с возрастом, не достигавшая принятого уровня достоверности (коэффициент регрессии 0,096, р = 0,060). У женщин, обратившихся в Центр семейной медицины, отмечена слабая тенденция к снижению оценок с возрастом, также не достигавшая уровня значимости (коэффициент регрессии -0,028, р = 0,064). Интересно, что достоверная тенденция к снижению оценок с возрастом (почти на один балл за десятилетие) наблюдалась у мужчин, обратившихся в Центр семейной медицины (коэффициент регрессии -0,084, р = 0,020). У пациенток, обратившихся в отделение общей врачебной практики, не наблюдалось связи оценок AUDIT с возрастом (коэффициент регрессии 0,014, р = 0,442), тогда как у мужчин с возрастом она выявлена (коэффициент регрессии 0,080, р = 0,001). В целом, хотя у мужчин и была видна тенденция к росту оценок с возрастом, с точки зрения планирования вмешательств она была слабой, чтобы принимать ее во внимание.
Заключение. Распространенность опасного и вредного потребления алкоголя в исследованных выборках пациентов достаточно велика, что позволяет рекомендовать проведение краткосрочного вмешательства по методике, рекомендованной ВОЗ [4]. Это, в свою очередь, требует обучения методике скрининга и краткосрочного вмешательства всех врачей первичного контакта. В то же время, значительная распространенность признаков зависимости, особенно среди пациентов-мужчин, обратившихся к дерматовенерологу и семейному врачу, требует укрепления взаимодействия с наркологической службой.
Литература
1. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations review / E. Kaner, H. Dickinson, F. Beyer et al. — Hoboken, NJ: JohnWiley & Sons, Ltd, 2007. — Vol. 2. — P. 1-73.
2. The Alcohol Use Disorders Identification Test / T. F. Babor, J. C. Higgins-Biddle, J. B. Saunders, M. G. Mon-teiro. — Geneva: World Health Organization, 2001. — P. 40.
3. Conigrave, K. Predictive capacity of the audit questionnaire for alcohol-related harm / K. Conigrave, J. Saunders, R. Reznik // Addiction. — 1995. — Vol. 90, no. 11. — P. 1479-1485.
4. Babor, T. F. Brief Intervention For Hazardous and Harmful Drinking / T. F. Babor, J. C. Higgins-Biddle. — Geneva: World Health Organization, 2001. — P. 52.
Авторы:
С. Л. Плавинский — д. м. н., заведующий кафедрой педагогики, философии и права ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова
А. Н. Баринова — к. м. н., доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова
О. Ю. Кузнецова — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой семейной медицины ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Л. Н. Дегтярева — к. м. н., доцент кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Адрес для контакта: Кузнецова Ольга Юрьевна [email protected], тел. (812) 598-52-22
