CC BY
82
УДК 614.2:613.816-073
ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
С. Л. Плавинский1, О. Ю. Кузнецова1, Л. Н. Дегтярева1 , А. Н. Баринова1, С. Г. Боярский2 1ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 2ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова»
Минздрава России, Москва, Россия
LABORATORY MARKERS OF ALCOHOL ABUSE IN PRIMARY CARE
S. L. Plavinski1, O. Yu. Kuznetsova1, L. N. Degtyareva1, A. N. Barinova1, S. G. Boyarski2 1North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia 2First Moscow State Medical University named after I. M. Sechenov, Moscow, Russia
© Коллектив авторов, 2013
Проведен анализ связи между повышением лабораторных показателей, которые связывают с опасным и вредным потреблением алкоголя, с результатами опроса по тесту AUDIT, данными дневников потребления и рядом психологических тестов. Установлено, что по профилю ответов на вопросы лица с повышением лабораторных маркеров, но отрицательным результатом теста AUDIT больше похожи на лиц, не имеющих признаков опасного и вредного потребления алкоголя (ОВПА). Повышение лабораторных маркеров должно приводить к поиску признаков ОВПА, однако у таких лиц лучше использовать AUDIT с диагностической границей в 6 баллов. Чувствительность лабораторных маркеров ОВПА выше у пожилых лиц.
Ключевые слова: опасное и вредное потребление алкоголя, AUDIT, лабораторные маркеры злоупотребления алкоголем, алкоголь-ассоциированные заболевания.
The analysis of relationships between laboratory markers frequently associated with alcohol abuse and results of AUDIT test, alcohol consumption diary data and psychological tests was undertaken. It was found that response profile of persons with increased level of markers but negative AUDIT results is similar to persons without any signs of harmful and hazardous alcohol consumption. Increase in laboratory markers should trigger search for alcohol abuse and AUDIT in such cases better be used with cut-off score of 6. Sensitivity to alcohol abuse in elderly is increasing.
Keywords: harmful and hazardous alcohol consumption, AUDIT, laboratory markers of alcohol abuse, alcohol-associated diseases.
Введение. Разработка программ, направленных на снижение потребления алкоголя, как указывается в ст. 12 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», является реализацией принципа приоритета профилактики в российском здравоохранении. Выявление опасного и вредного потребления алкоголя врачами первичного контакта обычно делается на основе опроса с помощью специализированных опросников, таких как AUDIT, CAGE или T-ACE, или на основе дневников потребления, заполняемых проспективно или ретроспективно. Вместе с тем очевидно, что результаты опроса зависят от откровенности пациента, и в особенности пациенты с зависимостью могут скрывать свое истинное потребление и ассоциированные с ним проблемы. В ситуации, когда опрос проводится в рамках краткосрочного вмешательства по снижению риска опасного и вредного потребления алкоголя
(ОВПА) это не является значительной проблемой, поскольку нежелание пациента раскрывать уровень потребления указывает на то, что и вмешательство вряд ли будет эффективно.
С другой стороны, врачам первичного контакта бывает необходимо заподозрить ОВПА для определения возможности сниженной приверженности к терапии, возникновения осложнений лечения ввиду взаимодействия алкоголя с лекарственными средствами, а также в первую очередь — в случае госпитализации, возможности развития синдрома отмены [1]. Кроме того, в некоторых случаях наличие объективных признаков злоупотребления алкоголем может помочь врачу первичного контакта «разговорить» пациента, добиться от него признания вредного потребления алкоголя и провести вмешательство, а также заподозрить признаки рецидива у пациента с проблемным потреблением алкоголя в анамнезе. Наличие возможности выяв-
ления объективных признаков злоупотребления алкоголем также придает скринингу то, что иногда называется «видимой валидностью», а именно возможность сомневаться в результатах опроса в тех случаях, когда имеются очевидные признаки злоупотребления алкоголем, а результаты опроса указывают на отсутствие ОВПА [2].
Объективные признаки злоупотребления алкоголем делятся на две большие группы — признаки, выявляемые за счет использования лабораторных маркеров (результаты рутинного анализа крови), и признаки, выявляемые при физикальном обследовании. Необходимо отметить, что большинство этих признаков (в особенности результаты физикального обследования) малочувствительны и выявляют только изменения вследствие массивного потребления алкоголя. Тем не менее, согласно точке зрения М. Hannuksela и соавт. [3], лабораторные маркеры злоупотребления алкоголем могут оказаться полезными в следующих ситуациях:
1. Скрининг на употребление значительных количеств алкоголя:
а) в отделении неотложной помощи и отделении интенсивной терапии:
— выявление пациентов с риском развития синдрома отмены с делирием;
б) в первичном звене здравоохранения:
— при принятии решения о роли алкоголя как этиологического фактора;
— для краткосрочного вмешательства.
2. Мониторинг пациентов, изменяющих потребление алкоголя:
а) демонстрация негативного эффекта алкоголя на функционирование организма.
3. Наблюдение за пациентами после отмены алкоголя:
а) демонстрация положительного эффекта воздержания для деятельности организма;
б) активизация лечения при рецидиве.
Поскольку задачей использования лабораторных маркеров является выявление злоупотребления алкоголем при обращении за помощью, не связанной с потреблением алкоголя, врач может опираться в диагностике в первую очередь на результаты рутинных методов анализа, поскольку обосновать использование специализированных методов (например, исследование углеводдефи-цитного трансферина) [4] в таком случае будет достаточно сложно.
Среди маркеров, которые традиционно используются для выявления признаков злоупотребления алкоголем, чаще всего оценивают активность печеночных ферментов: аспартатаминотрансфе-разы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТ), а также показатели изменения кроветворения: средний корпускулярный объем эритроцитов (СКОЭ, MCV) (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика основных лабораторных маркеров злоупотребления алкоголем [6, 7]
Индикатор Лабораторные маркеры
ГГТ АЛТ АСТ СКОЭ
Аномальные уровни >35 ед/л Женщины > 35 ед/л, мужчины — более 50 ед/л Женщины > 35 ед/л, мужчины — 50 ед/л >95 фл
Время до подъема 24 ч -2 нед 3-7 сут 3-7 сут 6 нед
Время до нормализации 2-6 нед при воздержании Время «полунормализации» 12-24ч Время «полунормализации» 37-57 ч 3 мес
Дозы алкоголя, к которым маркер чувствителен 80-200 г/сут >40 г/сут >40 г/сут >40 г/сут
Чувствительность 30-50% Менее 50%, АСТ/АЛТ > 2 : 1 имеет чувствительность 70% Менее 50%, АСТ/АЛТ > 2 : 1 имеет чувствительность 70%
Специфичность 40-90% АСТ/АЛТ > 2 : 1 имеет специфичность 92-100% АСТ/АЛТ > 2 : 1 имеет специфичность 92-100%
Примечание. Границы нормы для печеночных ферментов у разных авторов различаются, границы для ГГТ взяты из рекомендаций Schuckit [8], АЛТ и АСТ — из работы Hietala и соавт. [9].
Несмотря на достаточно длительную историю изучения роли рутинных лабораторных маркеров в выявлении ОВПА, остаются сомнения относительно их диагностической значимости [3, 5]. По этой причине целью исследования явилось изучение связи между рядом этих маркеров и резуль-
татами опроса на выявление ОВПА среди пациентов общей врачебной практики, а также учет дополнительной информации для решения вопроса о значимости незначительного повышения ферментов в отсутствие признаков ОВПА по результатам опроса.
Материал и методы. Анализ выполнен на основе данных проекта, направленного на снижение распространенности опасного и вредного потребления алкоголя среди пациентов врачей первичного контакта [10, 11]. В данный анализ включены результаты обследования 139 пациентов, обратившихся в офис семейной медицины. Процедура обследования включала опрос на предмет опасного и вредного потребления алкоголя [12] и взятие крови для анализа. Выполняли клинический анализ крови и измеряли уровни ГГТ, АЛТ и АСТ.
Пациенты были разделены на две возрастные группы — моложе и старше 60 лет, и был проведен анализ распространенности опасного и вредного потребления алкоголя в этих группах с учетом оценок опросников AUDIT, количества дней за последнюю неделю, в которые потреблялся алкоголь, выраженности депрессии по шкале опросника Бека, уровня потребления алкоголя, результатов оценки используемых стратегий совлада-ния со стрессом, а также уровней ферментов и величины СКОЭ. Результаты потребления были переведены из указанных пациентом объемных показателей количества выпитого спиртного в чистый алкоголь и просуммированы за неделю, а затем усреднены за две недели. Количество дней потребления алкоголя в неделю было усреднено за две недели.
Для облегчения анализа лабораторные маркеры злоупотребления алкоголем и результаты опроса
по шкале AUDIT были дихотомизированы. Для определения «повышенного» уровня ферментов и СКОЭ использовались границы, указанные в табл. 1, для повышения чувствительности AUDIT использовали не обычную границу ОВПА в 8 баллов, а границу в 6 баллов1, поскольку предварительные результаты указывали на большее совпадение повышения лабораторных маркеров и данных опроса при использовании такой границы. Границы выявления ОВПА варьируют у разных авторов от 5 [13] до 10 [14], при этом некоторые [15] рекомендуют использование более низких границ (6 баллов для мужчин и 4 для женщин), а крупное исследование в Германии [16] показало, что граница в 6 баллов наиболее адекватна для выявления возможной зависимости.
Поскольку распределение многих параметров отличалось от нормального и имелись вылетающие наблюдения, для сравнения показателей друг с другом использовались медианы. Сравнение медиан проводилось с помощью теста Дана (Dunn), использующего информацию, полученную при сравнении групп пациентов с помощью теста Вил-коксона с поправкой на множественность сравнений [17]. Все расчеты выполнялись в системе SAS, версия 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, США).
Результаты
Результаты определения уровней ферментов и СКОЭ в зависимости от оценок по шкале AUDIT приведены в табл. 2.
Таблица 2 г ОВПА в зависимости от оценок AUDIT
Маркер Среднее Стандартная ошибка Медиана 75% 95%
AUDIT менее 6 баллов (n = 107)
ГГТ, ед/л 30,73 5,07 18,00 31,2 78,3
АСТ, ед/л 21,87 1,29 20,90 26,3 34,9
АЛТ, ед/л 21,76 1,18 19,80 24,5 39,0
СКОЭ, фл 89,53 0,72 87,68 93,1 105,3
AUDIT 6 баллов и более (n = 32)
ГГТ, ед/л 34,27 5,25 21,65 37,7 105,5
АСТ, ед/л 26,15 1,63 25,60 30,4 47,7
АЛТ, ед/л 35,39 5,65 27,70 41,7 60,5
СКОЭ, фл 88,98 1,48 88,58 93,9 103,2
Как видно из таблицы, в группе с более высокими оценками AUDIT наблюдалась тенденция к повышенному уровню всех ферментов, причем различия были и в медианных значениях, и в значениях 75-го и 95-го процентилей распределения.
Наиболее яркими различия были для АЛТ и ГГТ — верхние 5% значений ГГТ у лиц с низкими значениями AUDIT начинались от уровня в 78 ед/л, а у лиц с повышенными значениями AUDIT эта граница находилась на уровне почти 106 ед/л. Только 5% лиц с AUDIT менее 6 баллов имели
уровни АЛТ, превышавшие 40 ед/л, в то время как среди лиц, имевших более высокие оценки AUDIT, их число превышало 25% обследованных.
Неожиданным оказалось отсутствие значимости повышения СКОЭ, что может быть связано с небольшим числом лиц с повышенным СКОЭ (27 человек) в сочетании с относительно низкой чувствительностью данного показателя.
Корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена показал, что сильнее всего с уровнями ферментов коррелирует
'Иными словами, на отсутствие ОВПА указывают суммарные оценки AUDIT в 0—5 баллов.
дней потребления она составила 0,273 (р = 0,014), тогда как у пожилых — 0,192 (р = 0,146). Эти данные показывали, что уровни печеночных ферментов отражают не столько ОВПА, сколько регулярность потребления, которая больше характеризует хроническую алкогольную интоксикацию.
Для более детального анализа проблемы, дают ли ферменты дополнительную информацию по сравнению с опросником, пациенты были разделены на 4 группы по конкордантности повышения «печеночных» ферментов (повышен хотя бы один) и оценкам AUDIT (6 баллов и более). Полученные группы в дальнейшем анализе обозначаются как Ф+А+ — если повышены как ферменты, так и оценки AUDIT, Ф+А-, когда повышены ферменты, но не оценки по шкале AUDIT, Ф—А+, если есть повышение AUDIT, но нет повышения ферментов, и, наконец, Ф—А—, если нет повышения ни AUDIT, ни ферментов. Были изучены различия между этими группами по уровню депрессии (шкала Бека суммарно и субшкалы когнитивно-аффективной и соматической депрессии), копинг-стратегиям, а также показателям потребления, включая предпочитаемые напитки (табл. 3 и 4).
Как видно из табл. 3, по средненедельному потреблению группа Ф+А+ выраженно отличалась от всех остальных групп (р < 0,0001). Количество
Таблица 3
Сравнение уровня ферментов и потребления алкоголя в группах лиц с разным повышением «печеночных» ферментов и оценками по шкале AUDIT
Показатель Сравнение групп
Ф+А+ и Ф+А- Ф+А+ и Ф-А+ Ф+А+ и Ф-А- Ф+А-и Ф-А+ Ф+А-и Ф-А- Ф-А+ и Ф-А-
AUDIT, баллов 5,5* 0,0 6,0* -5,5* 0,5 6,0*
Результаты анализа крови
АЛТ, ед/л 14,0* 21,7* 23,4* 7,8* 9,4* 1,6
АСТ, ед/л 6,8* 9,4* 8,5* 2,6 1,8 -0,8
ГГТ,ед/л -14,0 15,1* 13,1* 29,1* 27,1* -2,0
СКОЭ, фл 0,0 -4,2 -1,2 -4,3 -1,3 3,0
Оценка потребления алкоголя
Количество дней потребления 2,0 2,5* 2,0* 0,5* 0,0 -0,5
Средненедельное потребление, дозы 8,0* 5,9* 8,3* -2,1 0,4 2,4
Алкоголь, суммарно (первая неделя, доз) 8,8* 2,8 9,0* -6,0 0,2 6,2
Алкоголь, суммарно (вторая неделя, доз) 4,4* 1,4 4,4* -3,0* 0,0 3,0
Алкоголь пива, доз 2,8* 2,8 2,8* 0,0 0,0 0,0
Алкоголь крепких спиртных напитков, доз 3,2 3,2 3,2 0,0 0,0 0,0
Алкоголь вина, доз 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Алкоголь других видов, доз 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Примечания: цифры в ячейках таблицы — разность медиан соответствующих групп, звездочка (*) означает достоверные различия между группами (р < 0,05, откорректированное на множественные сравнения по методу Дана). Ф+ — хотя бы один из анализировавшихся ферментов повышен, Ф— — все ферменты в норме. А+ — оценки AUDIT выше 6 баллов, А- — оценки AUDIT менее 6 баллов.
количество дней в неделю, когда человек потреблял алкоголь (регулярность потребления). Так, коэффициент корреляции с уровнем АСТ составил 0,241 (р = 0,004), с уровнем АЛТ — 0,359 (р < 0,001), а с уровнем ГГТ — 0,245 (р = 0,004). Для сравнения — коэффициенты корреляции с оценками по шкале AUDIT составили 0,148 (р = 0,081) для АСТ, 0,225 (р = 0,008) для АЛТ и 0,090 (р = 0,290) для ГГТ. Очевидно, что уровня статистической достоверности корреляции достигали только в случае АЛТ. Корреляции со средней недельной дозой потребленного спиртного за последние две недели была аналогична таковой для AUDIT, составив 0,166 (р = 0,051) для АСТ, 0,170 (р = 0,045) для АЛТ и 0,049 (р = 0,568) для ГГТ. Корреляция между данными о потреблении и СКОЭ отсутствовала. При сравнении результатов, полученных у более молодых и пожилых пациентов, выяснилось, что корреляция между уровнями АЛТ и показателями опроса была более выражена в старшей возрастной группе (лица старше 60 лет). Корреляция для дней потребления у пожилых составила 0,431 (р = 0,001), а в более молодой группе — 0,317 (р = 0,004). Корреляция для оценок AUDIT составила 0,353 (р = 0,006) у пожилых и 0,122 (р = 0,282) у молодых. Интересно, что корреляция с ГГТ была более выражена у молодых лиц — для количества
Таблица 4
Сравнение уровня депрессии и оценок копинг-стратегий в группах лиц с разным повышением «печеночных» ферментов и оценками по шкале AUDIT
Показатель Сравнение групп
Ф+А+ и Ф+А- Ф+А+ и Ф-А+ Ф+А+ и Ф-А- Ф+А-и Ф-А+ Ф+А-и Ф-А- Ф-А+ и Ф-А-
Опрос на признаки депрессии
Субшкала когнитивно-аффективной депрессии 2,0 0,0 3,0* -2,0* 1,0 3,0*
Субшкала соматизированной депрессии 3,0* 0,5 3,0* -2,5 0,0 2,5
Копинг-стратегии
Избегание 0,0 0,0 0,0 -0,0 0,0 0,0
Конфронтация 0,1 -0,1 0,0 -0,1* -0,1 0,1*
Дистанцирование 0,1 0,1 0,1 0,0 0,1 0,1
Планирование изменений 0,2* 0,1 0,1 -0,1* -0,1 0,1
Позитивная переоценка -0,1 -0,0 -0,1 0,0 0,0 -0,0
Принятие ответственности 0,3* 0,0 0,3* -0,3* -0,1 0,2*
Самоконтроль 0,3* -0,0 0,2* -0,3* -0,1 0,2*
Социализация 0,1 -0,1 0,1 -0,1* 0,0 0,1
Примечания: цифры в ячейках таблицы — разность медиан соответствующих групп, звездочка (*) означает достоверные различия между группами (р < 0,05, откорректированное на множественные сравнения по методу Дана). Ф+ — хотя бы один из анализировавшихся ферментов повышен, Ф— — все ферменты в норме. А+ — оценки AUDIT выше 6 баллов, А- — оценки AUDIT менее 6 баллов.
дней потребления было повышено в группах Ф+А+ и Ф+А- (р < 0,0001), хотя различия для второй группы были и не столь значительны.
Сравнение четырех групп друг с другом по остальным параметрам не показало достоверных различий между группами по среднему потреблению практически всех спиртных напитков, кроме пива. Для крепких спиртных напитков наметилась тенденция к отличию группы Ф+А + от всех остальных (р = 0,080 для гипотезы о том, что все группы имеют одинаковое потребление, р = 0,09 для сравнения группы Ф+А+ с группой Ф-А- после коррекции на множественные сравнения).
По потреблению пива различия между группами существовали (р = 0,0003) и были представлены различиями групп Ф+А+ и Ф+А-, Ф+А+ и Ф-А+, а также различиями Ф+А+ и Ф-А-. Иными словами, группа с повышением ферментов и положительным результатом скрининга AUDIT характеризовалась значительно большим (по самоотчетам) потреблением пива как источника алкоголя. У женщин группы Ф+А+ пиво было источником 43,5% недельной дозы алкоголя, а среди мужчин оно было источником 29,2% суммарной дозы алкоголя.
Кроме того, были найдены выраженные различия между группами по такому параметру, как количество дней в неделю, которое человек потреблял спиртные напитки: группа Ф+А+ достоверно отличалось от группы Ф-А+ (р < 0,01), группа Ф+А+ также отличалась от группы Ф-А-
(р < 0,01), а группа Ф+А- отличалась от группы Ф-А+ (р = 0,02). Для групп с повышенным уровнем ферментов было характерно большее число дней потребления в неделю вне зависимости от результатов опроса AUDIT (точнее, лица, у которых в дополнение к повышенным ферментам имелись повышения по шкале AUDIT, потребляли алкоголь на один день чаще, чем те, кто в результате опроса не набрал достаточно высокий балл по шкале AUDIT).
Интересно, что если сравнить самооценку потребления и количество дней потребления, то можно обнаружить, что лица группы Ф+А+ потребляли в день 32 г алкоголя, лица группы Ф-А+ — 35 г, тогда как в группе Ф+А- — только 16 г (при трех днях потребления в неделю). Поскольку повышение ферментов характеризует именно выраженное потребление, возникало сомнение, что в группе Ф+А- находятся лица, которые скрывают имеющееся проблемное потребление.
Как видно из табл. 4, между группами Ф+А+ и Ф+А- имелись выраженные различия по ряду психологических характеристик. По суммарной оценке по шкале депрессии Бека группа Ф+А-находилась ближе к группе Ф-А-, нежели к тем, кто имел повышение оценок AUDIT (p < 0,01 для различий с группой Ф+А+ и р = 0,01 для различий с группой Ф-А+). Группа Ф+А- достоверно отличалась от группы Ф+А+ по субшкале соматических проявлений депрессии (p < 0,01), а также от группы Ф-А+ по когнитивно-аффективной
субшкале (p < 0,01). Наличие положительных результатов опроса по шкале AUDIT означало наличие достоверно более высоких оценок по полной шкале депрессии Бека и двум субшкалам вне зависимости от повышения уровня ферментов (различий между группами Ф+А+ и Ф-А+ не было, р = 1,0 для суммарной шкалы и когнитивно-аффективной субшкалы и р = 0,58 для субшкалы соматических проявлений).
При сравнении групп Ф+А+ и Ф+А- определены достоверные различия по использованию копинг-стратегий: первая группа имела значительно более высокие оценки по шкалам планирования решения (р = 0,02), самоконтролю (p < 0,01) и принятию ответственности (p < 0,01).
По профилю используемых копинг-стратегий группа Ф+А+ была больше похожа на группу Ф-А+, а группа Ф+А- — на группу Ф-А-. При этом группа Ф-А+ достоверно отличалась от групп Ф+А- (p < 0,01) и Ф-А- (р = 0,05) по уровню конфронтационного копинга. Соответственно группа, которая имела положительные оценки по шкале AUDIT, имела более напряженную ситуацию со стрессорами, и ее члены чаще пытались контролировать себя и ситуацию, не пытаясь переоценить саму ситуацию, а также шли на конфликт. Все это показывает, что психологически группа с повышенным уровнем ферментов, но без повышения оценок по шкале AUDIT больше похожа на тех, кто не имел повышения ферментов и сам не сообщал об опасном и вредном потреблении алкоголя. Строго говоря, группа Ф+А- ни по одному из исследованных параметров выраженно не отличалась от группы Ф-А-, а группа Ф+А+ отличалась от группы Ф-А+ только по количеству дней потребления и средненедельной дозе алкоголя. Иными словами, в группе, в которой в дополнение к положительной оценке по шкале AUDIT было повышено содержание ферментов, потребление алкоголя уже нанесло вред здоровью.
Среди пожилых пациентов в группе Ф+А+ оказались 9,5% обследованных мужчин и еще 38,1% были в группе Ф-А+ (соответственно опасное и вредное потребление алкоголя определялось у 47,6% пациентов). Среди пожилых женщин соответствующие значения составили 13,2 и 18,4%. Стоит обратить внимание на то, что у пожилых женщин опасное и вредное потребление алкоголя было распространено не столь часто, как у муж-
чин, но зато при его наличии доказательства вреда были более очевидны.
Среди молодых мужчин к группе Ф+А+ относились 21,7% опрошенных, а к группе Ф-А+ — только 13,0%. Среди женщин соответствующие значения составили 10,5% для обеих групп.
Необходимо иметь в виду, что среди пожилых лиц информативность повышения печеночных ферментов возрастает — чувствительность по предсказанию проблемного потребления по шкале AUDIT составила 70%, а специфичность — 87,1%. У молодых лиц чувствительность была равна только 50% при специфичности 84,5%. Другие авторы [18] отметили большую значимость повышения ГГТ у пожилых лиц, а в данном исследовании информативность маркеров повышалась за счет АЛТ. Интересно, что в данном исследовании повышение активности ГГТ было связано в основном с количеством дней потребления, но не с количественными оценками потребления алкоголя или оценками AUDIT. Изменение границ определения повышенного уровня ГГТ (женщины 45 ед/л, мужчины 53 ед/л) ситуацию не меняло. В то же время повышение АЛТ очерчивало группу с увеличенным потреблением, оценками по шкале AUDIT и большим числом дней потребления. Складывается впечатление, что повышение ГГТ более характерно для хронической алкогольной интоксикации, тогда как повышение АЛТ коррелирует с ОВПА.
Заключение. Проведенное исследование показывает, что потребление алкоголя с вредными последствиями достаточно широко распространено среди пациентов, обращающихся к врачам общей практики, в особенности среди мужчин. При выявлении повышения уровня печеночных ферментов до нормально высоких значений рекомендуется провести опрос по шкале AUDIT, однако в качестве положительного критерия, указывающего на употребление алкоголя с негативными последствиями, использовать границу в 6 баллов. Кроме того, простым и достаточно чувствительным является вопрос о количестве дней потребления за последнюю неделю — если оно превышает два дня, значительна вероятность проблемного потребления. Использование дневников потребления в таком случае вряд ли можно рекомендовать на этапе скрининга, поскольку указываемые в них значения представляются заниженными.
Литература
1. Евсегнеев Р. А. Психиатрия для врача общей практики. — Минск: Беларусь, 2001. — С. 426.
2. Агибалова Т. В., Москаленко В. Д. Диагностика употребления психоактивных веществ // Руководство по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — С. 850-857.
3. Hannuksela M. L., Liisanantti M. K., Nissinen A. E., Savolainen M. J. Biochemical markers of alcoholism // Clin. Chem. Lab. Med. - 2007. — Vol. 45. — № 8. — P. 953-961.
4. Тарасова О. И., Мазурчик Н. В., Огурцов П. П. Биологические маркеры злоупотребления психоактивными веществами. Тест на углеводдефицитный трансферрин // Руководство по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — С. 884-888.
5. Niemela O. Biomarkers in alcoholism // Clin. Chim. Acta. — 2007. — Vol. 377. — № 1-2. — P. 39-49.
6. Spiegel D. R., Dhadwal N., Gill F. I'm sober, doctor, really': best biomarkers for underreported alcohol use // Curr Psychiatry. — 2008. — Vol. 7. — № 9. — P. 15-27.
7. Conigrave K. M, Davies P., Haber P., Whitfield J. B. Traditional markers of excessive alcohol use // Addiction. — 2003. — Dec. — Vol. 98. — Suppl 2. — P. 31-43.
8. Schuckit M. A. Alcohol-use disorders // Lancet. — 2009. — Vol. 373. — № 9662. — P. 492-501.
9. Hietala J., Koivisto H., Anttila P., Niemela O. Comparison of the combined marker GGT-CDT and the conventional laboratory markers of alcohol abuse in heavy drinkers, moderate drinkers and abstainers // Alcohol Alcohol. — 2006. — Vol. 41. — № 5. — P. 528-533.
10. Плавинский С. Л., Кузнецова О. Ю., Баринова А. Н. и др. Скрининг и краткосрочное вмешательство, направленные на снижение опасного и вредного потребления алкоголя. — СПб.: СПб ИОЗ, 2011. — С. 154.
11. Плавинский С. Л., Баринова А. Н., Кузнецова О. Ю., Дегтярева Л. Н. Распространенность опасного и вредного потребления алкоголя среди пациентов врачей первичного контакта. Значение для организации профилактических вмешательств. // Российский семейный врач. — 2011. — Т. 15. — № 4. — С. 12-16.
12. Дегтярева Л. Н., Кузнецова О. Ю., Плавинский С. Л., Баринова А. Н. Использование методики модификации поведения пациента при опасном и вредном употреблении алкоголя // Российский семейный врач. — 2012. — Т. 16. — № 1. — С. 55-64.
13. Schmidt A., Barry K. L., Fleming M. F. Detection of problem drinkers: the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) // South. Med. J. — 1995. — Vol. 88. — № 1. — P. 52-59.
14. Bohn M. J, Babor T. F., Kranzler H. R. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): validation of a screening instrument for use in medical settings // J. Stud. Alcohol. — 1995. — Jul. — Vol. 56. — № 4. — P. 423-432.
15. Johnson J. A., Lee A., Vinson D., Seale J. P. Use of AUDIT-based measures to identify unhealthy alcohol use and alcohol dependence in primary care: a validation study // Alcohol. Clin. Exp. Res. — 2013. — Vol. 37. — Suppl. 1. — P. E253-259.
16. Rumpf H. J., Hapke U., Meyer C., John U. Screening for alcohol use disorders and at-risk drinking in the general population: psychometric performance of three questionnaires // Alcohol Alcohol. — 2002. — Vol. 37. — № 3. — P. 261-268.
17. Juneau P. Nonparametric Methods in Pharmaceutical Statistics: A Practical Guide // Pharmaceutical Statistics Using SAS / Ed. by A. Dmitrienko, C. Chuang-Stein, R. D'Agostino. — Cary: SAS Institute Inc., 2007. — P. 117-150.
18. Danielsson J., Kangastupa P., Laatikainen T. et al. Individual and Joint Impacts of Ethanol Use, BMI, Age and Gender on Serum Gamma-Glutamyltransferase Levels in Healthy Volunteers // Int. J. Mol. Sci. — 2013. — Vol. 14. — № 6. — P. 11929-11941.
Авторы:
Плавинский Святослав Леонидович — д. м. н., зав. кафедрой педагогики, философии и права ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России
Кузнецова Ольга Юрьевна — д. м. н., профессор, зав. кафедрой семейной медицины ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России
Дегтярева Людмила Николаевна — к. м. н., доцент кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России
Баринова Анна Николаевна — к. м. н., доцент кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России
Боярский Сергей Георгиевич — к. м. н., доцент кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России
