CC BY
115
УДК 613.816:616.5
КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПАГУБНОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ. ВАЖНОСТЬ ЗНАНИЯ СИМПТОМОВ ВРАЧАМИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА
А. Н. Баринова1, О. Ю. Кузнецова1, П. Н. Трофимов3, С. Г. Боярский2, С. Л. Плавинский1 ТБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»
Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия 2ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова»
Минздрава России, Москва, Россия 3ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова», Санкт-Петербург,
Россия
SKIN SYMPTOMS OF ALCOHOL ABUSE. IMPORTANCE OF SYMPTOMS KNOWLEDGE BY GENERAL PRACTITIONERS
A. N. Barinova1, O. Yu. Kuznetsova1, P. N. Trofimov3, S. G. Boyarski2, S. L. Plavinski1 1North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia 2First Moscow State Medical University named after I. M. Sechenov, Moscow, Russia 3Federal Center of Heart, Blood and Endocrinology named after V. A. Almazov, St. Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2013 г.
Проведен анализ связей между результатами опроса на предмет выявления опасного и вредного потребления алкоголя, результатами заполнения дневников потребления алкоголя и кожными проявлениями злоупотребления алкоголем у 926 пациентов (530 мужчин и 396 женщин), обратившихся к врачам-дерматовенерологам. Установлено, что наибольшей диагностической ценностью выявления опасного и вредного потребления алкоголя (ОВПА) обладают следующие симптомы: телеангиэктазии, эритема ладоней, изменения слизистой языка (глоссит) и наличие кожного зуда. Разработан индекс кожных проявлений злоупотребления алкоголем с высокой чувствительностью и специфичностью по признакам опасного и вредного потребления (чувствительность 73,8%, 95% ДИ = 70,2-77,3%; специфичность 92,5%, 95% ДИ = 89,095,1%), который может использоваться в общей врачебной практике.
Ключевые слова: опасное и вредное потребление алкоголя, AUDIT, кожные признаки злоупотребления алкоголем, алкоголь-ассоциированные заболевания.
The analysis of correlation between questionnaire-based diagnosis of alcohol use disorder, heavy and binge drinking as defined by consumption level and skin signs of alcohol abuse was undertaken in 926 patients (530 males and 396 females) visiting dermatological clinic. It is shown that most informative signs are spider naevi, palmar erythema, glossitis, and pruritis. Cutaneous alcoholic sign index is developed which is performing relatively well in differentiating patients with any harmful consumption (sensitivity 73,8%, 95% CI = 70,2-77,3%; specificity 92,5%, 95% CI = 89,0-95,1%). Index could be used in general practice.
Keywords: harmful and hazardous alcohol consumption, AUDIT, cutaneous signs of alcohol abuse, alcohol-associated diseases.
Введение. Физикальные признаки потребления алкоголя были известны довольно давно; например, в Англии в XVIII в. даже отмечали различия во внешнем виде потребителей пива и джина — первые выглядели полными, счастливыми и здоровыми, вторые — кахексичными и больными [1]. Как отмечают А. Л. Верткин и соавт. [2], длительное время признаками потребления алкоголя являлись классические признаки далеко зашедшего поражения печени, такие как телеангиэктазии, эритема ладоней, желтушность склер, кахексия, гипопротеинемические отеки, симптом — «голова медузы», возникающий вследствие портальной
гипертензии, асцит. Для скрининга опасного и вредного потребления алкоголя (ОВПА) необходимо выявление признаков злоупотребления алкоголем на более ранних стадиях. Это привело к необходимости разработки метода систематического обследования пациентов на наличие первоначальных признаков хронического злоупотребления алкоголем или хронической алкогольной интоксикации (ХАИ). Многие заболевания кожи, как сейчас принято считать, связаны с потреблением алкоголя, который воздействует на сосуды кожи и влияет на функцию иммунной системы, что повышает риск обострения хронических
дерматозов и делает кожу более уязвимой для инфекционных заболеваний. Спектр заболеваний кожи, ассоциированных с алкоголем, варьирует. Он включает в себя такие заболевания, как псориаз, кожная порфирия и розовые угри, кроме того, на коже отражаются изменения вследствие заболеваний печени [3]. Однако клинические маркеры злоупотребления алкоголем могут зависеть от социальных и культурных особенностей потребления алкоголя, и не случайно, что в коллабора-тивном проекте Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [4] корреляция клинических признаков с потреблением алкоголя различалась достаточно сильно в зависимости от центра. По этой причине важно знать, насколько широко распространены кожные маркеры потребления алкоголя в популяции, контактирующей с врачами первого контакта, и насколько сильно они ассоциированы с другими индикаторами опасного и вредного потребления алкоголя. Цель данного исследования — оценить распространенность опасного и вредного потребления алкоголя среди пациентов, обращающихся к врачам-дерматовенерологам, изучить частоту встречаемости кожных признаков ОВПА, определить их диагностическую ценность и степень ассоциации с данными опроса на выявление ОВПА.
Материалы и методы. Анализ выполнен на основе данных проекта, направленного на снижение распространенности опасного и вредного потребления алкоголя среди пациентов врачей первичного контакта [5, 6]. В данный анализ включены результаты обследования 926 пациентов (530 мужчин и 396 женщин), обратившихся к врачам-дерматовенерологам. Процедура обследования включала опрос на предмет опасного и вредного потребления алкоголя [7] и заполнение дневника потребления алкоголя, а также описание
кожного статуса по специально разработанной форме, включавшей признаки, которые, по данным литературы, ассоциированы со злоупотреблением алкоголем [8]. Проблемное потребление алкоголя определялось на основе данных дневников потребления и результатов теста AUDIT.
Недельное потребление алкоголя определялось двумя методами — на основе дневника потребления и на основе двух первых вопросов теста AUDIT [9], которые отражают обычную частоту и количество потребляемого алкоголя. Ударным считалось количество алкоголя, превышающее 56 г для женщин и 70 г для мужчин, выпиваемое за один день [10]. Кроме того, рассчитывалось отношение количества дней, когда пациент потреблял алкоголь в ударных объемах, по отношению к общему количеству дней потребления. Признаками опасного и вредного потребления по тесту AUDIT считали значения, превышающие 7 баллов. Высокое потребление определялось как потребление в течение недели более 98 г чистого этанола женщинами и 196 г — мужчинами [11].
Поскольку все данные по потреблению алкоголя имели распределение с длинными «хвостами» (небольшое количество людей сообщали о потреблении очень большого количества алкоголя), для характеристики популяции использовались ро-бастные оценки средних и стандартной ошибки среднего (M-оценки с бивесовой функцией Тью-ки). Для выбора наиболее адекватной точки разделения при использовании индекса кожных проявлений использовали сумму баллов, в которой был максимален индекс Йодена. Все расчеты выполнялись в системе SAS, версия 9.3 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, США).
Результаты и их обсуждение. При анализе данных, представленных в табл. 1, видно, что оценки потребления по тесту AUDIT значительно
Таблица 1
Характеристика потребления алкоголя в обследованной группе (среднее ± ошибка среднего)
Возраст, лет Число AUDIT, баллов Потребление в неделю, доз Количество дней с ударным потреблением (в неделю) Доля дней с ударным потреб-лением,% Доля лиц с высоким потреблением, %
по AUDIT по дневникам
Женщины
16-25 93 5,7 ± 0,4 2,0 ± 0,2 6,1 ± 0,6 Менее 0,1 35,3 26,9
26-35 110 6,2 ± 0,4 1,9 ± 0,2 6,8 ± 0,6 Менее 0,1 34,0 36,4
36-45 61 5,3 ± 0,6 2,1 ± 0,3 6,1 ± 0,8 0,5 ± 0,1 51,5 27,9
>45 132 6,1 ± 0,4 2,7 ± 0,3 7,4 ± 0,6 0,4 ± 0,1 40,8 33,3
Мужчины
16-25 101 6,5 ± 0,5 2,0 ± 0,2 10,1 ± 0,9 0,4 ± 0,1 38,5 22,8
26-35 132 10,5 ± 0,7 6,2 ± 0,7 19,0 ± 1,8 1,1 ± 0,1 53,9 43,1
36-45 98 12,1 ± 0,8 8,9 ± 1,1 18,0 ± 1,8 0,8 ± 0,1 47,1 38,9
>45 199 11,6 ± 0,6 6,3 ± 0,6 16,2 ± 1,2 0,8 ± 0,1 49,1 44,2
Примечание: средние в таблицах получены с удалением вылетающих наблюдений (М-оценки).
ниже таковых по дневникам потребления алкоголя, что указывает на необходимость осторожного толкования данных, полученных в результате перекодировки данных AUDIT. Поскольку оценки по дневникам потребления оказались выше, в дальнейшем опирались именно на них. Как видно из табл. 1, молодые лица (моложе 26 лет), обращавшиеся за помощью к дерматовенерологам, характеризовались относительно умеренным потреблением алкоголя, чего нельзя было сказать о лицах старшего возраста. Судя по данным дневников потребления алкоголя, среднее количество выпиваемого в неделю алкоголя составляло для женщин 6,1 дозы (95% ДИ = 5,0-7,2), а для мужчин — 10,1 дозы (95% ДИ = 8,3-12,0). Если такое потребление является обычным, то это примерно соответствует 4,1-6,7 л чистого алкоголя в год. Такой уровень потребления является не очень опасным, что отражается и в относительно низких оценках по тесту AUDIT. Однако необходимо отметить, что средние оценки могут не полностью отражать картину опасности потребления. Среди молодых женщин доля лиц с высоким потреблением алкоголя (более 98 г чистого этилового спирта за неделю) составила более четверти, среди молодых мужчин — примерно одну пятую (у мужчин высоким считается потребление алкоголя более 200 г чистого этилового спирта в неделю). Кроме того, если молодые мужчины и женщины потребляли алкоголь, то примерно в одной трети случаев это потребление было ударным, то есть выпивалось количество алкоголя, достаточное для возникновения алкогольного опьянения. С возрастом отмечалась тенденция к увеличению дней с массивным потреблением; так, например, среди женщин в возрасте 36-45 лет, если алкоголь потреблялся, то в каждый второй день потребление было ударным. У мужчин также наблюдалась тенденция к частому употреблению высоких доз алкоголя, а кроме того отмечалось увеличение количества дней потребления в неделю. Так, если в возрасте моложе 26 лет мужчины употребляли в среднем алкоголь два раза в неделю, то к 45 годам количество дней потребления поднималось до 3 дней в неделю. В возрасте до 26 лет только 6,5% женщин и 9,9% мужчин потребляли алкоголь более пяти раз в неделю, среди лиц старше 46 лет это число было равно 9,1% женщин и 20,6% мужчин. Вообще, мужчины старше 35 лет часто потребляли алкоголь (почти каждый пятый потреблял алкоголь более пяти дней в неделю) и само потребление характеризовалось потреблением больших количеств алкоголя за раз — каждый второй день потребления характеризовался ударным потреблением. Поэтому и широко было распространено высокое потребление алкоголя, то есть потребление, превышавшее эквивалент 640 мл водки в неделю.
Интересно, что, хотя среднее абсолютное потребление алкоголя у мужчин немного снижалось, уровень вреда от спиртного (последствия злоупотребления) нарастал, как это видно по постепенному увеличению оценок AUDIT. Тем не менее потребление было довольно высоким. Мужчины в возрасте 26-35 лет потребляли примерный эквивалент 13 л чистого спирта в год, в возрасте 36-45 лет — 12, в возрасте старше 45 лет — 11 л. Особенности анализа указывали на потребление алкоголя у «типичного» мужчины, в среднем же на одного мужчину в возрасте старше 45 лет приходится 30 л алкоголя в год, большую часть которого выпивает небольшая подгруппа обследованных с очень высоким потреблением алкоголя. При таком высоком потреблении алкоголя литературные данные указывают на частое появление кожных симптомов ХАИ, которые иногда называются «алкогольными стигмами». На их существование внимание обратили достаточно давно, и они стали основой ряда диагностических систем, таких как решетка Le Go [12], клинический индекс злоупотребления алкоголем [13] и рекомендованный Минздравом России метод «модифицированного теста Le Go» [14, 15].
В нашей работе были проанализированы 20 признаков, которые могут быть ассоциированы с опасным и вредным потреблением алкоголя. На первом этапе были выявлены кожные признаки, по частоте которых значительнее всего различались группы лиц с опасным и вредным потреблением алкоголя по результатам теста AUDIT, группы с высоким потреблением по данным дневника потребления и группы с употреблением алкоголя в ударных количествах. Для того чтобы выделить самые информативные признаки, был рассчитан t-критерий, показывающий стандартизованное расстояние между группами, и отобраны пять признаков, по которым различия между группами были наибольшими. Результаты представлены в табл. 2.
Как видно из таблицы, на первых местах находились сходные признаки: при всех признаках злоупотребления алкоголем пациенты чаще жаловались на зуд, у них наблюдался глоссит, были паукообразные телеангиэктазии. При недавнем потреблении алкоголя в больших количествах чаще наблюдалась плетора лица. Ладонная эритема как признак опасного и вредного потребления алкоголя находилась на четвертом месте по информативности, при высоком и ударном потреблении алкоголя ладонная эритема находилась на шестом месте. Однако по всем упомянутым признакам между группами со злоупотреблением алкоголем и не злоупотреблявшими им наблюдались достоверные различия (р < 0,05). Необходимо отметить, что наличие телеангиэктазий, изменения языка, плетора лица являются важнейшими ком-
Таблица 2
Кожные признаки, сильнее всего ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, отсортированные по значению ^критерия (в скобках)
Ранговое место Источник информации
тест AUDIT дневник потребления
Опасное и вредное потребление алкоголя Высокое потребление алкоголя Наличие эпизодов ударного потребления алкоголя
1 Зуд (9,08) Гиперпигментация (5,58) Паукообразные телеангиэктазии (5,69)
2 Паукообразные телеангиэктазии (8,18) Плетора лица (5,22) Плетора лица (4,87)
3 Глоссит (7,36) Паукообразные телеангиэктазии (4,98) Глоссит (4,19)
4 Ладонная эритема (6,94) Зуд (4,74) Инфекции кожи и слизистых (3,78)
5 Инфекции кожи и слизистых (6,08) Глоссит (4,51) Зуд (3,62)
понентами таких клинических индексов, как решетка Le Оо [12] и «клинический индекс злоупотребления алкоголем» [13].
Также обращает на себя внимание, что часто причиной обращения к врачам или находкой при осмотре у лиц, злоупотребляющих алкоголем, являлись инфекции кожи и слизистых. Также достоверными были различия в частоте микробной экземы и розацеа. Из других признаков во всех группах были достоверные различия по частоте встречаемости ногтей Терри1.
Чтобы получить более полную картину о значимости кожных признаков для выявления ОВПА, был проведен анализ с целью нахождения границы информативности индекса, который получается в результате суммирования количества «алкогольных стигм». Так как одни признаки были сильнее ассоциированы со злоупотреблением алкоголем, чем другие, то при наличии у пациента паукообразных телеангиэктазий, ладонной эритемы, зуда и глоссита добавлялось по два балла за каждый признак (табл. 3).
Таблица 3
Индекс кожных проявлении злоупотребления алкоголем
Ранговое место Кожный симптом Балл
1 Паукообразные телеангиэктазии 2
2 Ладонная эритема 2
3 Зуд 2
4 Глоссит 2
5 Плетора лица 1
6 Желтуха 1
7 Гиперпигментация 1
8 Волдыри 1
9 Ногти Терри 1
10 Красные лунки на ногтях 1
11 Лейкоплакия 1
Было установлено, что наилучшее разделение групп достигается при сумме баллов в 7-9 единиц. Опасное и вредное потребление по тесту AUDIT лучше всего предсказывалось, если сумма баллов превышала 8, высокое потребление — при превышении 9 баллов, ударное — при превышении 7 баллов, а наличие любого злоупотребления,
которое определялось как высокие оценки по тесту AUDIT или признаки злоупотребления (высокое или ударное потребление) — по дневникам. По этой причине было решено оценить диагностическую значимость индекса кожных проявлений злоупотребления алкоголем с разделительным баллом в 8 баллов (табл. 4).
'Ногти Терри — ногти с белой, непрозрачной поверхностью, охватывающей около 80% ногтевой пластины. При этом дистальный край ногтя сохраняет нормальный розовый цвет.
Таблица 4
Чувствительность и специфичность индекса кожных проявлений злоупотребления алкоголем по предсказанию проблемного потребления алкоголя
Проблемное потребление алкоголя Чувствительность, % (95% ДИ) Специфичность, % (95% ДИ) Площадь под характеристической кривой, отн. ед. (95% ДИ)
По тесту AUDIT 87,5% (84,1-90,4%) 85,5% (82,0-88,6%) 0,936 (0,922-0,951)
Высокое потребление алкоголя (по дневнику) 82,2% (77,7-86,2%) 66,3% (62,4-70,1%) 0,815 (0,786-0,844)
Ударное потребление (по дневнику) 73,0% (68,7-77,0%) 70,2% (65,9-74,3%) 0,777 (0,747-0,806)
Любое проблемное потребление алкоголя 73,8% (70,2-77,3%) 92,5% (89,0-95,1%) 0,895 (0,876-0,915)
Примечание: площадь под характеристической кривой рассчитана для полного индекса.
Как видно из табл. 4, индекс кожных проявлений обладал приемлемыми значениями чувствительности и специфичности, в особенности в отношении результатов теста AUDIT. Чувствительность и специфичность индекса была немного ниже для признаков злоупотребления алкоголем, которые выявляются по дневникам потребления. Так как для появления алкогольные «стигмы» требуют длительного злоупотребления алкоголем, дневник употребления алкоголя отражает как недавний короткий эпизод злоупотребления, так и недавний отказ от злоупотребления алкоголем. Обращает на себя внимание высокая специфичность индекса в отношении любого проблемного потребления алкоголя. Это означает, что если сумма баллов равна или более 8, то у такого пациента с высокой степенью вероятности есть некое проблемное употребление алкоголя (либо ОВПА, либо высокое потребление алкоголя, либо дни ударного потребления). Если пациент набирает значения индекса 10 и более, у него, скорее всего, имеются все признаки опасного и вредного потребления алкоголя, определяемые по тесту AUDIT (специфичность 96,3%). Для повышения чувствительности выявления проблемного потребления алкоголя можно выбрать границу в 5 баллов, в этом случае она по всем показателям приближается или превышает 90%, иными словами, 90% всех лиц с проблемным потреблением алкоголя будут иметь значения кожного индекса, превышающие 5 баллов.
Заключение. Проведенное исследование выявило высокую информативность кожных симптомов при выявлении опасного и вредного потребления алкоголя. Эта находка важна по двум причинам. Во-первых, дерматовенерологи должны осознавать, что ряд заболеваний, с которыми они сталкиваются в клинической практике, могут быть связаны со злоупотреблением алкоголем, который может являться причиной развития или
ухудшения течения заболевания. В первую очередь о проблемном потреблении алкоголя необходимо задуматься у пациента с инфекцией кожи и слизистых, микробной экземой, розацеа и псориазом. Обнаружение кожных признаков проблемного потребления алкоголя, в особенности если их несколько, требует обсуждения с пациентом его уровня потребления алкоголя и возможного влияния употребления алкоголя на течение болезни. Кроме того, дерматовенерологи должны быть знакомы с методологией выявления опасного и вредного потребления алкоголя, поскольку в их практике такие пациенты встречаются часто. Во-вторых, врачи других специальностей, в первую очередь семейные врачи, должны хорошо разбираться в кожных признаках проблемного потребления алкоголя, в особенности должны обращать при осмотре пациента внимание на наличие телеангиэктазий, гиперпигментации, плеторы лица, ладонной эритемы, а также предъявляемых жалоб на зуд. При выявлении нескольких таких признаков врач должен быть также готов провести диагностику проблемного потребления алкоголя и обсудить с пациентом влияние алкоголя на течение основного заболевания и дать рекомендации по сокращению потребления или направить пациента к врачу-наркологу.
Также необходимо помнить, что наиболее информативные кожные признаки могут быть ассоциированы с алкогольным циррозом печени. Кроме того, наличие значительного количества кожных признаков в сочетании с нежеланием обсуждать проблему употребления алкоголя может указывать на формирование зависимости, что может негативно сказаться на режиме приема назначаемых средств. Полученные результаты показывают, что знание кожных «алкогольных стигм» является важным диагностическим инструментом в руках как дерматовенерологов, так и других врачей первичного контакта.
Литература
1. Gately I. Drink. A social history of alcohol. — New York: Gotham Books, 2008. — P. 576.
2. Верткин А. Л., Комаровский А. Н., Скотников А. С. Алкоголь-ассоциированные состояния в многопрофильном стационаре // Лечащий врач. — 2011. — № 9. — С. 36-42.
3. Higgins E. The Skin and Alcohol // Comprehensive Handbook of Alcohol Related Pathology / Ed. by V. R. Preedy, R. R. Watson. — London: Elsevier Academic Press, 2005. — Vol. 2. — P. 599-605.
4. Saunders J. B., Aasland O. G. WHO collaborative project on identification and treatment of persons with harmful alcohol consumption. Report on phase I. Development of a screening instrument. — Geneva: WHO, 1987. — P. 57.
5. Плавинский С. Л., Кузнецова О. Ю., Баринова А. Н. и др. Скрининг и краткосрочное вмешательство, направленные на снижение опасного и вредного потребления алкоголя. — СПб.: СПб ИОЗ, 2011. — С. 154.
6. Плавинский С. Л., Баринова А. Н., Кузнецова О. Ю., Дегтярева Л. Н. Распространенность опасного и вредного потребления алкоголя среди пациентов врачей первичного контакта. Значение для организации профилактических вмешательств. // Российский семейный врач. — 2011. — Т. 15. — № 4. — С. 12-16.
7. Дегтярева Л. Н., Кузнецова О. Ю., Плавинский С. Л., Баринова А. Н. Использование методики модификации поведения пациента при опасном и вредном употреблении алкоголя // Российский семейный врач. — 2012. — Т. 16. — № 1. — С. 55-64.
8. Smith K. E., Fenske N. A. Cutaneous manifestations of alcohol abuse // J. Am. Acad. Dermatol. — 2000. — Vol. 43. — № 1. — Pt. 1. — P. 1-16.
9. Rumpf H. J., Hapke U., Meyer C., John U. Screening for alcohol use disorders and at-risk drinking in the general population: psychometric performance of three questionnaires // Alcohol Alcohol. — 2002. — Vol. 37. — № 3. — P. 261-268.
10. Courtney K. E., Polich J. Binge drinking in young adults: Data, definitions, and determinants // Psychol. Bull. — 2009. — Vol. 135. — № 1. — P. 142-156.
11. Dufour M. C. What is moderate drinking? Defining drinks and drinking levels // Alcohol Research and Healt. — 1999. — Vol. 23. — № 1. — P. 5-14.
12. Direction Generale de la Gendarmerie Nationale. Circulare N 4650/DEF/GEND/CAB/SANT relative a la maladie alcoolique. — Paris: Direction Generale de la Gendarmerie Nationale, 1980. — 6 P.
13. Skinner H. A., Holt S., Sheu W. J., Israel Y. Clinical versus laboratory detection of alcohol abuse: the alcohol clinical index // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed). — 1986. — Vol. 292. — № 6537. — P. 1703-1708.
14. Огурцов П. П., Нужный В. П. Экспресс-диагностика (скрининг) хронической алкогольной интоксикации у больных соматического профиля // Клиническая фармакология и терапия. — 2001. — № 1. — С. 34-39.
15. Костюкевич О. И. Алкогольное поражение печени: социальное звучание, клинические последствия и аспекты патогенетической терапии // РМЖ. — 2007. — № 2. — С. 62-67.
Авторы:
Баринова Анна Николаевна — к. м. н, доцент кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России
Кузнецова Ольга Юрьевна — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой семейной медицины ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России
Трофимов Павел Николаевич — научный сотрудник ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова»
Боярский Сергей Георгиевич — к. м. н, доцент кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России
Плавинский Святослав Леонидович — д. м. н., заведующий кафедрой педагогики, философии и права ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России
