CC BY
1DOI: 10.47407/kr2024.5.8.00467
Распространенность когнитивных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом
О.В. Курушинаи, Р.С. Рохас
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия мovkurushma@maiLru
Аннотация
Рассеянный склероз - это хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание, которое проявляется прогрессирующей нейродеге-нерацией, вызывающей у пациентов широкий спектр когнитивных нарушений. Когнитивные нарушения, являющиеся неотъемлемой частью клинической картины заболевания, отличаются разнообразием проявлений и значительно снижают качество жизни пациентов с рассеянным склерозом. В данной работе представлены современные взгляды на распространенность и патогенез когнитивных нарушений, приводятся данные собственных исследований пациентов с рассеянным склерозом. Ключевые слова: рассеянный склероз, когнитивные нарушения, речь.
Для цитирования: Курушина О.В., Рохас Р.С. Распространенность когнитивных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (8): 102-106. БО!: 10.47407/^2024.5.8.00467
Prevalence of cognitive impairment among patients with multiple sclerosis
Olga V. Kurushina , Rubiella Sarai Rohas
Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia [email protected]
Abstract
Multiple sclerosis (MS) is a chronic autoimmune disorder that manifests itself in progressive neurodegeneration causing a broad spectrum of cognitive deficits in the patients. Cognitive impairment being an essential component of the clinical picture of the disease come in a variety of manifestations and significantly lower the MS patients' quality of life. This paper reports contemporary views on the prevalence and pathogenesis of cognitive impairment; the data of original studies involving patients with multiple sclerosis are provided. Keywords: multiple sclerosis, cognitive impairment, speech.
For citation: Kurushina O.V., Rohas R.S. Prevalence of cognitive impairment among patients with multiple sclerosis. Clinical review for general practice. 2024; 5 (8): 102-106 (In Russ.). DOI: 10.47407/^2024.5.8.00467
В последние годы наблюдается увеличение числа больных рассеянным склерозом как за счет истинного роста заболеваемости, так и за счет повышения качества диагностики и расширения возможностей терапии [1]. Улучшение качества жизни и медико-социальной адаптации привело к увеличению продолжительности жизни больных, что также обусловливает рост показателей распространенности рассеянного склероза. Прослеживается тенденция к сглаживанию границы зон высокого, среднего и низкого риска возникновения заболевания, однако «градиент широты» (увеличение распространения заболевания с юга на север) в целом сохраняется [2, 3]. Но кроме эпидемиологических и географических изменений, в последнее время наблюдается определенный клинический патоморфоз симптомов и жалоб у пациентов с данным заболеванием. Это связано как с истинным изменением картины болезни, так и со смещением акцентов на качество жизни этой категории пациентов.
Кроме жалоб на двигательные, координаторные, тазовые и другие неврологические нарушения, пациентов с рассеянным склерозом все чаще беспокоят ухудшение памяти, внимания, снижение работоспособности [3, 4]. При исследовании психологического статуса больных с
рассеянным склерозом выявлен широкий спектр когнитивных нарушений, которые играют важную роль в ухудшении качества жизни пациентов, затрудняют их трудовую деятельность и социальную адаптацию. Наиболее часто встречаются снижение показателей кратковременной вербальной, семантической и зрительной памяти, снижение активного внимания, скорости сен-сомоторной реакции и трудности концептуального мышления [5]. Одной из причин когнитивных нарушений при рассеянном склерозе считается формирование множественных очагов демиелинизации в белом веществе головного мозга, диагностируемых с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). По данным ряда авторов количество и объем очагов демиелиниза-ции на МРТ коррелирует с выраженностью когнитивных нарушений [6]. Согласно утверждениям других авторов, достоверной взаимосвязи между очаговыми поражениями головного мозга и когнитивными нарушениями не выявлено [7].
Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе могут выявляться на ранних этапах развития заболевания и быть одними из первых, а в некоторых случаях -единственными симптомами начинающейся болезни или возобновившегося обострения. В период обостре-
ния рассеянного склероза усиливаются жалобы пациентов на снижение умственной работоспособности. В ряде исследований, касающихся изучения познавательных функций головного мозга при рассеянном склерозе, было установлено, что при обострении заболевания когнитивные нарушения нарастают, а в период ремиссии происходит некоторое восстановление когнитивных функций [8, 9].
Оценка нарушений интеллектуальных функций у больных рассеянным склерозом также весьма противоречива. По данным различных авторов, частота встречаемости и выявляемости отклонений в данной сфере варьирует от 10% до 60% из общей совокупности больных рассеянным склерозом, причем интеллектуальные проблемы более характерны для поздних этапов заболевания и отличаются достаточно быстрым прогресси-рованием. Наиболее неблагоприятный прогноз в отношении сохранности интеллектуальных функций имеют больные с хронически-прогрессирующим течением рассеянного склероза [9].
Существуют различные мнения относительно связи выраженности когнитивных нарушений с длительностью заболевания, степенью неврологического дефицита и особенностями течения рассеянного склероза. W. Beatty и соавт. [10, 11] подчеркивают очень слабую связь между длительностью физических нарушений при рассеянном склерозе и интеллектуальной дисфункцией, определяя возможность появления когнитивных проблем как у пациентов с наличием минимальных физических расстройств, так и у лиц при их отсутствии. S.M. Rao и соавт. [12] не обнаружили связи когнитивных нарушений с продолжительностью болезни, состоянием депрессии, использованием медикаментов, но была установлена их взаимосвязь с состоянием трудоспособности больных. A. Vicens и соавт. [13], напротив, выявили четкую взаимосвязь между низкими результатами тестов на исследование когнитивных функций у больных рассеянным склерозом, большей длительностью заболевания, высокими показателями инвалидизации по шкале EDSS и прогредиентным типом течения рассеянного склероза.
Одной из возможных гипотез для объяснения патогенеза когнитивных нарушений при демиелинизирую-щих заболеваниях является наличие хронически повышенных уровней оксида азота, которые могут быть вторичными по отношению к повторяющимся каскадам сосудистых воспалительных процессов [14]. Оксид азота является высоколипофильным и диффузионным газом, который действует как сосудорасширяющее средство. Его избыточная выработка может вызвать ги-пореактивность сосудистого русла, что приводит к снижению сосудорасширяющей способности и, следовательно, гипоксии при повышенной активности нейронов. Это может быть возможной причиной постепенно развивающегося дефицита перфузии при рассеянном склерозе и, как следствие, вести к нарушению нейро-васкулярного взаимодействия.
В ряде исследований с использованием функциональной МРТ в состоянии покоя сообщалось об изменениях взаимодействия в функциональных сетях у пациентов с рассеянным склерозом по сравнению со здоровой контрольной группой. Нарушение микроциркуляции может не только способствовать нейродегенера-ции, но и изменить способность поддерживать эффективную связь между различными функциональными областями мозга [15]. В некоторых работах получены данные о том, что нейрональные сети менее активны в состоянии сна в моторной, зрительной областях у пациентов с рассеянным склерозом [16, 17]. В то же время в других работах были сообщения о большей функциональной активности, обнаруженной в областях исполнительного контроля и зонах, ответственных за слух [18, 19]. Кроме того, исследования показали перестройку моторной сети у пациентов с рассеянным склерозом. Таким образом, помимо морфологических изменений, отмечаемых на МРТ, при рассеянном склерозе отмечаются уменьшение функциональной активности и обеднение нейрональных связей, что и может служить нейрофизиологической основой разнообразных когнитивных нарушений, выявляемых у данной категории пациентов.
В некоторых случаях развитие когнитивных нарушений не сопровождается усугублением неврологической симптоматики. Возможным объяснением усиления когнитивных расстройств без клинического обострения может быть появление в головном мозге клинически «немых» активных очагов демиелинизации. Для подтверждения активности процесса в данном случае может служить проведение МРТ головного мозга с контрастным усилением препаратами гадолиния [20]. Одним из объяснений указанного клинико-МРТ парадокса является гипотеза о взаимосвязи клинических проявлений с количеством поврежденных ионных каналов в активном очаге демиелинизации при условии определенной сохранности аксона и его небольшого диаметра. Установлено, что обострение заболевания по данным МРТ возникает в 5-10 раз чаще, чем проявляется клинически.
Получены данные о недавно обнаруженном и мало изученном нарушении при рассеянном склерозе: так называемой «устной беглости» или феномене «на кончике языка», при котором у больных рассеянным склерозом некоторые слова «слетают с языка» во время разговора без должного осмысления.
У больных рассеянным склерозом также описаны нарушения мнестической сферы [21]. Выявлены серьезные расстройства памяти (до 22% пациентов с рассеянным склерозом) и их определенная корреляция с клинической характеристикой обследуемых. Некоторые исследователи при наличии многомерной оценки состояния больного, принимая во внимание выраженность и взаимосвязь как неврологических, так и функциональных отклонений, придают нарушению памяти одну из главенствующих ролей в потере трудоспособности больными рассеянным склерозом [22].
Таблица 1. Соотношение объема поражения головного мозга и варианта течения заболевания Table 1. Relationship between the brain lesion size and the disease course variant
Объем поражения головного мозга Ремиттирующий Первично-прогредиентный Вторично-прогредиентный Прогрессирующий с обострениями Сумма
Ж % М % Ж % М % Ж % М % Ж % М % %
10-20% 28 35,0 8 10,0 0 0 2 2,5 1 1,3 2 2,5 0 0 2 2,5 44 55,0
20-30% 4 5,0 3 3,8 1 1 1 1,3 3 3,8 2 2,5 0 0 0 0 14 18,0
30-40% 7 8,8 1 5,0 0 0 2 2,5 3 3,8 3 3,8 0 0 1 1,3 16 20,0
40-50% 3 3,8 2 2,5 0 0 1 1,3 0 0 0 0 0 0 0 0 6 8,0
Сумма 42 52,5 14 17,5 1 1 6 7,5 7 8,8 7 8,8 0 0 3 4 80 100
Целью нашего исследования являлось изучение распространенности различных видов когнитивных нарушений у пациентов с различными формами рассеянного склероза.
Материал и методы. В данное диагностическое исследование были включены пациенты с диагнозом «рассеянный склероз» обоих полов в возрасте 20-70 лет, получавшие стандартную терапию при данном заболевании, находившиеся на стационарном лечении в неврологическом отделении ГБУЗ ВОКБ №1 и состоящие на учете в Центре аутоиммунной патологии и спастических состояний г. Волгограда.
Протокол исследования был одобрен Региональным исследовательским этическим комитетом при ГУ «Волгоградский медицинский научный центр».
Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и подписывал информированное согласие на участие в исследовании.
В данном исследовании каждому пациенту измеряли объем поражения головного мозга - это сумма очагов области поражения по данным МРТ-диагностики. В связи с тем что объем головного мозга у мужчин и женщин различный, для расчета объема поражения головного мозга пациенты были разделены на две группы по признаку пола.
Полученнное соотношение варианта течения рассеянного склероза, пола и имеющегося объема поражения головного мозга представлено в табл. 1.
Однако необходимо заметить, что было бы неправильно проводить параллели формы или длительности рассеянного склероза и объема пораженной нервной ткани. При анализе графических данных видно, что течение рассеянного склероза не имеет прямой связи с объемом поражения головного мозга, так как, например, больные с ремиттирующим течением рассеянного склероза имеют разные объемы поражения, аналогичная тенденция наблюдается и при других вариантах течения заболевания.
Были проанализированы жалобы пациентов. При наличии когнитивной недостаточности для больных характерно было:
• снижение памяти;
• ухудшение умственной работоспособности;
• трудности концентрации внимания или сосредоточения;
• повышенная утомляемость при умственной работе;
• трудности подбора слова в разговоре или при выражении собственных мыслей;
• снижение зрения или слуха при отсутствии или незначительной выраженности заболеваний глаз и органа слуха;
• неловкость или трудности при выполнении привычных действий при отсутствии мышечной слабости, экстрапирамидных и координаторных нарушений;
• наличие трудностей в профессиональной деятельности, в социуме и при взаимодействии с другими людьми, в быту и при самообслуживании.
Наибольшее значение имели активные жалобы пациента, которые он высказывал самостоятельно, без наводящего вопроса. Известно, что и многие здоровые люди недовольны своей памятью и другими когнитивными способностями, поэтому в ответ на вопрос врача даже абсолютно сохранные в когнитивном отношении пациенты жалуются на плохую память. Ввиду таких особенностей субъективного восприятия спонтанные жалобы очень важны. Более того, у всех пациентов уточняли, всегда ли они имели плохую память или же только в последнее время отмечают ее значительное ухудшение. Отсутствие жалоб когнитивного характера еще не означает отсутствие объективных когнитивных нарушений. Известно, что в большинстве случаев нарастающие когнитивные расстройства сопровождаются снижением критики, особенно на стадии деменции. Поэтому самооценку пациента всегда необходимо сопоставлять с объективной информацией.
В данном исследовании были использованы следующие стандартные тестовые наборы с формализованной оценкой результатов, позволяющие провести экспресс-оценку нескольких когнитивных функций в условиях лимитированного времени. Распространенность когнитивных нарушений определялась у 40 па-
Таблица 2. Распространенность когнитивных нарушений у пациентов с различными вариантами течения рассеянного склероза Table 2. Prevalence of cognitive impairment among patients with different multiple sclerosis course variants
Вариант течения рассеянного склероза Все пациенты Нарушения памяти Нарушения внимания
Пациенты % Пациенты % Пациенты %
Ремиттирующий 29 72,5 14 35 20 50
Первично-прогредиентный 2 5,00 1 2,5 2 25
Вторично-прогредиентный 7 17,50 5 12,5 7 17,5
Прогрессирующий с обострениями 2 5,00 2 25 2 25
Таблица 3. Интеллектуальные нарушения у пациентов с различными формами рассеянного склероза Table 3. Intellectual impairment in patients with various multiple sclerosis forms
Вариант течения рассеянного склероза Пациенты % Нарушение интеллекта
Пациенты %
Ремитирующий 29 72,5 5 17,24
Первично-прогредиентный 2 5,0 2 5,0
Bторично-прогредиентный 7 17,5 2 5,0
Прогрессирующий с обострениями 2 5,0 2 5,0
циентов с помощью батареи лобных тестов и Moca-те-ста. Результаты представлены в табл. 2.
Для оценки интеллектуальной функции использовали пробы на обобщение (например: «Скажите, пожалуйста, что общего между яблоком и грушей, пальто и курткой, столом и стулом»), задания на интерпретацию пословиц, определение того или иного понятия, описание сюжетной картинки или серии картинок. Результаты оценки интеллектуальной функции представлены в табл. 3.
Достаточно распространенными были и различные формы нарушений речи. Речь является сложным, ин-тегративным процессом, который требует вовлечения сразу нескольких функциональных зон головного мозга. В нашем исследовании нарушение речи наблюдалось у 25 (62,5%) пациентов, оно является самым частым расстройством у больных с рассеянным склерозом. Были проанализированы в исследуемых группах следующие виды нарушения речи: понимание обра-
Литература / References
1. Бойко А.Н., Бахтиярова К.З., Шерман М.А. и др. Результаты исследования качества жизни у больных с высокоактивным рассеянным склерозом в России. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2022;14(S1):9-15.
Boyko A.N., Bakhtiyarova K.Z., Sherman M.A et al. The results of a study of the quality of life in patients with highly active multiple sclerosis in Russia. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2022;14(S1):9-15 (in Russian).
2. Бойко А.Н., Петров С.В., Нестерова В.А., Гусев Е.И. Механизмы развития нейродегенеративного процесса при рассеянном склерозе - нейропротективное влияние препаратов в-интерферона сегодня и нейротрофические факторы завтра. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуск «Рассеянный склероз». 2003;(2):8з-90.
Boyko A.N., Petrov S.V., Nesterova V.A., Gusev E.I. Mechanisms of development of the neurodegenerative process in multiple sclerosis -neuroprotective effect of beta-interferon preparations today and neu-rotrophic factors tomorrow. Journal of Neurology and Psychiatry named after S.S. Korsakov. Special issue "Multiple sclerosis". 2003;(2):83-90 (in Russian).
3. Алексеева Т.А., Бойко А.Н., Гусев Е.И. Спектр нейропсихологиче-ских изменений при рассеянном склерозе. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2000;(11):15-20.
щенной речи, беглость речи, правильность грамматического строя и содержания высказываний пациента. Несколько пациентов имели одновременно все вышеперечисленные виды нарушения речи.
Выводы. У пациентов с рассеянным склерозом значительную часть клинической картины составляют когнитивные нарушения. Они представлены не только достаточно легко выявляемыми нарушениями памяти и внимания, но и достаточно широко встречающимися нарушениями речи и интеллектуальной функции. При этом патофизиологические основы возникновения данных симптомов являются не до конца изученными и требуют проведения дальнейших исследований с использованием не только морфологической, но и функциональной оценки нервной системы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Alekseeva T.A., Boyko A.N., Gusev E.I. Spectrum of neuropsychological changes in multiple sclerosis. Journal of Neurology and Psychiatry named after S.S. Korsakov. 2000;(11):15-20 (in Russian).
4. Сиверцева С.А., Лащ Н.Ю., Зотова А.В. и др. Роль цереброваску-лярных заболеваний в прогрессировании рассеянного склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2024;124(5):53-7.
Sivertseva S.A., Lasch N.Yu., Zotova A.V. et al. The role of cerebrovas-cular diseases in the progression of multiple sclerosis. Journal of Neurology and Psychiatry named after S.S. Korsakov. 2024;124(5):53-7 (in Russian).
5. Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Батышева Т.Т. и др. Когнитивные и эмоционально-личностные изменения при рассеянном склерозе. Руководство для врачей: Рассеянный склероз и другие демиелини-зирующие заболевания. М.: Миклош, 2004.
Alekseeva T.G., Boyko A.N., Batysheva T.T. et al. Cognitive and emotional-personal changes in multiple sclerosis. A guide for doctors: Multiple sclerosis and other demyelinating diseases. Moscow: Miklos, 2004 (in Russian).
6. Vukusi S, Confavreux C. [Multiple sclerosis and pregnancy]. Revue Neulogique [Internet]. 2006 [cited 2022 Mar 27^162:299-309. Available in: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16585885/
7. Reddy H, Narayanan S, Arnoutelis R et al. Evidence of adaptive functional changes in the cerebral cortex with multiple sclerosis axonal injury. Brain elfkbnm. 2000;123:2314-20.
8. Jacobsen C, Hagemeier J, Myhr KM et al. Cerebral atrophy and disability progression in patients with multiple sclerosis: a 10-year follow-up study. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry [Internet]. 2014 Oct 1 [cited 2022 Feb 28];85(10):1109-15. Available in: https://jn-np.bmj.com/content/85/10/1109
9. Calabrese M, Agosta F, Rinaldi F et al. Cortical lesions and atrophy associated with cognitive impairment in relapsing-remitting multiple sclerosis. Arch Neurol [Internet] 2009 Sep [cited 2022 Feb
28];66(9):1144-50. Available in: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/19752305/
10. Beatty WW et al. Frontal lobe dysfunction and memory impairment in patients with chronic progressive multiple sclerosis. Brain Cogn 1989;(11):73-86.
11. Beatty WW, Wibanks SL et al. Memory disturbance in multiple sclerosis: reconsideration of patients of performance on the selective reminding test. J Clin Exp Neuropsychol 1996;318(1):56-62.
12. Rao SM, Glatt S et al. Chronic progressive multiple sclerosis relationship between cerebral ventricular size and neuropsychological impairment. Arch Neurol 1985;42:678-82.
13. Vicens A, Iriarte J, de-Castro-P et al. Cognitive functions in multiple sclerosis. Neurologia 1992;(7):171-5.
14. Duan Y, Liu Y, Liang P et al. Comparison of gray matter atrophy among patients with neuromyelitis optica and multiple sclerosis: a voxel-based morphometry study. Eur J Radiol [Internet] 2012 Feb [cited 2022 Mar
29];81(2). Available in: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21316170/
15. Geurts JJ, Barkhof F. Pathology of gray matter in multiple sclerosis. Lancet Neurol [Internet] 2008 Sep [cited 2022 Mar 29];7(9):841-51. Available in: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18703006/
16. Shu N, Duan Y, Xia M et al. Interrupted topological organization of structural and functional brain connectomes in clinically isolated syn-
drome and multiple sclerosis. Scientific Reports 2016 6:1 [Internet] 2016 Jul 12 [cited 2022 Mar 29];6(1):1-11. Available in: https://www.nature.com/articles/srep29383
17. Anne G. Osborn, Gary L. Hedlund KLS. Osborn's Brain imaging, pathology, and anatomy, Second edition (2018, Elsevier). Physical review B. 2018:123-54.
18. Puppo C. Introduction Cerebrovascular reactivity. Hospital de Clínicas Uruguay [Internet] 2016 [cited 2022 Mar 29]; Available in: https://cdn1.redemc.net/campus/wp-content/uploads/2016/08/PCR-Puppo-autorregulaci%C3%B3n-cerebral-REV.pdf
19. Sperling RA, Guttmann CRG, Hohol MJ et al. Regional magnetic resonance injury burden and cognitive function in multiple sclerosis: a longitudinal study. Arch Neurol [Internet] 2001 [cited 2022 Mar 29];58(1):115-21. Available in: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 11176944/
20. Sepulcre J, Masdeu JC, Goñi J et al. Fatigue in multiple sclerosis is associated with disruption of the frontal and parietal pathways. Mult Scler [Internet] 2009 [cited 2022 Mar 29];15(3):337-44. Available in: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18987107/
21. Алексеева Т.Г., Ениколопова Е.В., Садальская Е.В. и др. Комплексный подход к оценке когнитивной и эмоционально-личностной сфер у больных рассеянным склерозом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002. Спецвыпуск «Рассеянный склероз»:20-6.
Alekseeva T.G., Enikolopova E.V., Sadalskaya E.V. et al. An integrated approach to the assessment of cognitive and emotional-personal spheres in patients with multiple sclerosis. Journal of Neurology and Psychiatry named after S.S. Korsakov. 2002. Special issue "Multiple sclerosis":20-6 (in Russian).
22. Corvette M, Kincade JM, Ollinger JM et al. Voluntary guidance is dissociated from target detection in the human posterior parietal cortex. Nat Neurosci [Internet] 2000 Mar [cited 2022 Mar 29];3(3):292-7. Available in: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10700263/
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Курушина Ольга Викторовна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики, ФГБОУ ВО Волг-ГМУ. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-4364-0123
Рохас Рубиэлла Сарай - аспирант каф. неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики, ФГБОУ Во ВолгГМУ
Поступила в редакцию: 19.08.2024 Поступила после рецензирования: 26.08.2024 Принята к публикации: 29.08.2024
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Olga V. Kurushina - D. Sci. (Med.), Prof., Volgograd State Medical University. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0003-43640123
Rubiella Sarai Rohas - Graduate Student, Volgograd State Medical University
Received: 19.08.2024 Revised: 26.08.2024 Accepted: 29.08.2024
