CC BY
58
УДК 616.832-004.2
ЧАСТОТА ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ В ХМАО - ЮГРЕ
Ж.И. Молчанова
БУ ВО ХМАО - Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»
Комплексное неврологическое, нейропсихологическое и МРТ-исследование проведено 72 пациентам с достоверным диагнозом рассеянного склероза. Целью работы являлась попытка оценить структуру и выраженность когнитивных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом в ХМАО - Югре. Выявлены факторы риска развития когнитивных нарушений для оценки вероятности риска развития когнитивного дефицита у больных рассеянным склерозом.
Ключевые слова: рассеянный склероз, когнитивные нарушения, факторы риска.
Введение. Рассеянный склероз (РС) -одно из самых распространенных заболеваний центральной нервной системы, поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее к их инвалидизации [1].
Когнитивные нарушения (КН) являются значимыми факторами в тяжести заболевания и состоянии личностно-средовой адаптации больного [2].
По данным клинических исследований, распространенность когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом составляет от 20 до 95 % [3, 4].
Факторами риска возникновения когнитивных нарушений при РС, по мнению A. Mendosa и соавт., являются мужской пол, принадлежность к белой расе и низкий уровень образования [5]. Данные литературы не дают полного представления о том, какие факторы влияют на развитие когнитивных нарушений при РС, в связи с чем очевидна необходимость всесторонней оценки нейро-психологических изменений. Выявление факторов риска развития когнитивных расстройств у больных РС позволит своевременно проводить адекватные лечебно-профилактические мероприятия.
Изучение клинических особенностей рассеянного склероза, а также выявление основ-
ных факторов риска для оценки вероятности риска развития когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (ХМАО - Югре) особенно целесообразно, так как климатогеографические и социальные характеристики этого региона могут считаться дополнительными факторами риска возникновения РС. Результаты проведенного комплексного клинического и нейропсихоло-гического исследования позволят планировать медико-социальную помощь больным рассеянным склерозом в ХМАО - Югре.
Цель исследования. Проанализировать структуру и выраженность когнитивных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом в ХМАО - Югре. Выявить факторы риска развития когнитивных нарушений для оценки вероятности риска развития когнитивного дефицита у больных рассеянным склерозом.
Материалы и методы. В настоящей работе представлены результаты клинического и нейропсихологического обследования 72 больных (13 мужчин и 59 женщин) с достоверным диагнозом РС согласно критериям Мак Дональда в модификации 2010 г.
Соотношение мужчин и женщин среди больных составило 1:4,5. Возраст больных -
от 20 до 57 лет, в среднем - 40,6±8,9 года.
Группу сравнения составили 20 здоровых человек (13 женщин и 7 мужчин), средний возраст которых составил 37,2±7,5 года.
Большинство больных - 37 чел. (51,4 %) -имело среднее специальное образование, 21 чел. (29,2 %) - высшее образование, 14 чел. (19,4 %) - среднее образование.
Всем пациентам проводили рутинное клиническое неврологическое обследование с последующей оценкой симптоматики по двойной оценочной системе КшГ^ке, включающей оценку по шкале функциональных систем и по расширенной шкале инвалидизации (EDSS).
В зависимости от характера течения за-
В зависимости от стадии патологического процесса больные были разделены на две группы: группа больных в стадии ремиссии и группа больных в стадии обострения. На момент обследования обострение заболевания наблюдалось у 15 чел. (20,8 %). В стадии ремиссии находились 57 чел. (79,2 %).
Средняя длительность заболевания на момент обследования составила 9,8±6,7 года (1,0; 35,0).
Средний возраст к началу болезни составил в исследованной группе 30,7±7,9 года.
Общее количество экзацербаций у обследованных больных колеблется в пределах от 0 до 12, в среднем - 3,3±2,5 в год.
Средняя продолжительность первой ремиссии на момент обследования составила
болевания все наблюдаемые нами больные рассеянным склерозом были разделены на 3 клинические группы: ремиттирующее течение (РРС), вторично-прогредиентное течение (ВПРС), первично-прогредиентное течение (ППРС) [4].
В группу с РРС включен 41 пациент (57,0 %), к ВПРС отнесены 24 пациента (33,3 %), к ППРС - 7 пациентов (9,7 %), у которых с самого начала отмечалось неуклонное прогрессирование заболевания и не имелось обострений и ремиссий.
Распределение больных РС в зависимости от возраста, пола и типа течения заболевания представлено в табл. 1.
3,3±4,1 года.
Всем обследованным больным рассеянным склерозом проведено нейропсихологи-ческое тестирование по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) [6].
Результаты всех исследований заносили в индивидуальную формализованную карту пациента и в дальнейшем подвергали статистической обработке с использованием пакета программ Excel и Statistica for Windows ver. 6.0. Использованы следующие методы статистического анализа. Для количественных признаков проверка на нормальность распределения показателей проводилась по критерию согласия Колмогорова-Смирнова.
Таблица 1
Распределение больных рассеянным склерозом в зависимости от возраста, пола и типа течения заболевания
Возраст, лет РРС, n=41 ВПРС, n=24 ППРС, n=7 Итого, n=72
М Ж М Ж М Ж
n % n % n % n % n % n % n %
до 30 1 2,4 6 14,7 0 0 1 4,2 0 0 1 14,3 9 12,5
31-40 3 7,3 18 43,9 1 4,2 5 20,8 1 14,3 0 0 28 38,9
41-50 1 2,4 11 26,5 2 8,3 8 33,4 2 28,6 2 28,6 26 36,1
51 и более 0 0 1 2,4 2 8,3 5 20,8 0 0 1 14,3 9 12,5
Всего 5 12,1 36 87,9 5 20,8 19 78,2 3 42,9 4 57,1 72 100
Количественные данные, не подчиняющиеся нормальному закону распределения, описывались с помощью медианы и квартилей Ме ^1^3). Количественные данные, под
чиняющиеся нормальному закону распределения, описывались как среднее значение и стандартное отклонение (М±о).
Для анализа значимых отличий между двумя выборками использовали ^критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна-Уитни с целью нивелирования погрешностей при отсутствии нормального распределения изучаемых параметров. Оценка значимости различия частот наблюдения в группах проводилась по точному критерию Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение. Общая тяжесть когнитивных нарушений оценивалась по показателям скринингового нейропсихо-логического теста - краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE). В обследованной нами группе больных РС представлены четыре варианта состояния когнитивных функций: норма (50 %), умеренные когнитивные нарушения (31,9 %), деменция легкой степени (18,5 %), деменция умеренной степени (1,4 %). Результаты представлены в табл. 2.
Результаты проведенного исследования показали, что нарушения когнитивных функций являются значимой составляющей клинической картины РС. Когнитивные нарушения выявлены у 50 % больных РС, при этом в 63,9 % наблюдений установлены признаки умеренных когнитивных нарушений, в 33,3 % наблюдений установлена деменция легкой степени, в 2,8 % наблюдений - демен-ция умеренной степени тяжести.
Нами установлено, что во всех группах больных РС статистически достоверно меньше больных без когнитивных нарушений по сравнению с контрольной группой (р<0,05).
Степень нарушения когнитивных функций РРС, п=41 (Ме ^1-03)) ВПРС, п=24 (Ме ^1-03)) ППРС, п=7 (Ме ^1-03)) Итого, п=72 (М±о) Контрольная группа, п=20 (М±о)
п % п % п % п % п %
Таблица 2
Состояние когнитивных функций при различных вариантах течения РС (MMSE)
в сравнении с контрольной группой
Норма 27 65,9*, ** 7 29 2*, ** 2 28,6* 36 50,0* 20 100*
Умеренные 11 26,8 10 41,6 2 28,6 23 31,9 0 0
Деменция легкой степени 3 7 3** 7 29,2** 2 28,6 12 18,5 0 0
Деменция умеренной степени 0 0 0 0 1 14,2 1 1,4 0 0
Средний балл 28,0 (27,0-29,0) 25,0 (23,0-28,5) 24,0 (21,0-30,0) 26,8±3,0 29,5±0,7
Примечание. * - достоверность статистических различий между показателями в каждой из клинических групп больных рассеянным склерозом и контрольной группе (р<0,05); ** - достоверность статистических различий между РРС и ВПРС (р<0,05).
Количество больных без когнитивных нарушений достоверно ниже в группе пациентов с ВПРС по сравнению с пациентами с РРС (р<0,05).
Нами проведено изучение факторов риска (ФР) развития когнитивных нарушений у
больных рассеянным склерозом (п=72). Все пациенты были разделены на две группы: с нормальным состоянием когнитивной сферы (п=36) и с когнитивными нарушениями (п= 36). Данные представлены в табл. 3.
Таблица 3
Частота основных факторов риска у больных рассеянным склерозом без когнитивного дефицита и с когнитивными нарушениями, %
Фактор риска Больные РС с когнитивными нарушениями, п=36 Больные РС без когнитивных нарушений, п=36 р
Пол
мужчины 19,5 16,6 >0,05
женщины 80,5 83,3
Образование
высшее 13,9 44,4 <0,05
среднее и среднее специальное 86,1 55,6
Длительность
до 10 лет 52,8 75,0 <0,05
11 лет и более 47,2 25,0
Число обострений
до 5 77,8 75,0 >0,05
более 5 22,2 25,0
Течение заболевания
ремиттирующее 38,9 75,0 <0,05
первично-прогредиентное 13,9 5,6
вторично-прогредиентное 47,2 19,4
Фактор риска Больные РС с когнитивными нарушениями, п=36 Больные РС без когнитивных нарушений, п=36 р
Длительность первой ремиссии
от 0 до 5 лет 69,4 77,8 >0,05
более 5 лет 30,6 22,2
Стадии
обострения 27,8 13,9 >0,05
ремиссии 72,2 86,1
Травмы головы в анамнезе
нет 69,4 72,2 >0,05
да 30,6 27,8
Возраст начала заболевания
до 29 лет 38,9 44,4 >0,05
30 лет и старше 61,1 55,6
Наличие сливных очагов на МРТ
да 16,7 13,9 >0,05
нет 83,3 86,1
Размер передних рогов боковых желудочков
до 5,2 мм 33,3 27,8 >0,05
от 5,3 мм и более 66,7 72,2
Расширение САП
да 50,0 44,4 >0,05
нет 50,0 55,6
Размер мозолистого тела
до 5 мм 80,6 83,3 >0,05
от 5 мм и более 19,4 16,7
Наличие очагов в мозжечке
да 44,4 33,3 <0,05
нет 55,6 66,7
Наличие очагов в полуовальном центре
да 36,1 19,4 <0,05
нет 63,9 80,6
Размер 3-го желудочка
до 7 мм 66,7 88,9 <0,05
от 7 мм и более 33,4 11,1
Фактор риска Больные РС с когнитивными нарушениями, n=36 Больные РС без когнитивных нарушений, n=36 р
Количество очагов демиелинизации типичной локализации
1 8,3 16,7 <0,05
2 25,0 33,3
3 30,6 22,2
4 22,2 8,3
5 13,3 19,3
Статистически значимых различий состояния когнитивных функций у больных рассеянным склерозом мужского и женского пола в проведенном исследовании выявлено не было (р>0,05).
При анализе уровня образования в группах наблюдения было выявлено, что лица без высшего образования преобладали в группе больных РС с когнитивными нарушениями (86,1 %).
При анализе зависимости КН от длительности заболевания было установлено, что при длительности РС до 10 лет преобладали пациенты без когнитивного дефицита, при длительности РС свыше 11 лет - пациенты с когнитивными нарушениями.
Одним из основных факторов риска развития когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом является течение заболевания. При прогредиентном течении РС достоверно больше больных с когнитивными нарушениями, в то время как при ремиттирую-щем течении заболевания, наоборот, больше больных без когнитивного дефицита (р<0,05).
Нами не установлено влияние количества обострений на развитие когнитивных нарушений у больных РС. Так, в нашем исследовании показано, что пациенты с числом обострений до 5 и более 5 с одинаковой частотой выявлялись в группе больных РС с КН и без когнитивного дефицита (р>0,05).
При анализе стадии заболевания было выявлено, что лица в стадии обострения преобладали в группе больных с когнитивным дефицитом, однако различие не достигало статистической достоверности.
Длительность первой ремиссии и травмы головы в анамнезе, по нашим данным, также
не были прогностически значимыми факторами.
Далее мы проанализировали ряд полученных нами данных нейровизуализационно-го исследования (МРТ).
Значимыми факторами риска являются расширение 3-го желудочка головного мозга, наличие очагов демиелинизации в мозжечке, полуовальном центре, а также многоочаго-вость поражения головного мозга, которая выражалась в сочетании зон типичной локализации очагов при МРТ-исследовании. Так, в группе больных рассеянным склерозом, имеющих когнитивные нарушения, установлено большее количество больных с очагами в мозжечке, в полуовальных центрах, а также больных с большим количеством сочетаний типичной локализации очагов демиелиниза-ции по результатам МРТ.
Также было установлено увеличение риска развития когнитивного дефицита у больных с расширением 3-го желудочка головного мозга более 7 мм (р<0,05).
В нашем исследовании не было установлено достоверного влияния размеров мозолистого тела, расширения субарахноидальных пространств (САП), размера передних рогов боковых желудочков, а также наличия сливных очагов на развитие когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом.
Таким образом, нами выявлены следующие прогностически значимые факторы риска развития когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом: образование, течение заболевания, длительность заболевания, наличие очагов демиелинизации в мозжечке, полуовальном центре, расширение 3-го желудочка, количество локализаций оча-
гов демиелинизации по результатам МРТ.
Выводы. У больных рассеянным склерозом выявлены значимые когнитивные нарушения, степень которых зависит от типа течения, длительности заболевания. Когнитивные нарушения выявлены у 50 % больных РС, при этом в 63,9 % наблюдений установлены признаки умеренных когнитивных нарушений, в 33,3 % наблюдений определена деменция легкой степени, в 2,8 % наблюдений - деменция умеренной степени тяжести.
Прогредиентный тип течения РС (ВПРС и ППРС) характеризуется достоверно более выраженными показателями когнитивных нарушений по сравнению с РРС.
Прогностически значимыми факторами риска развития когнитивных нарушений у больных РС, по нашим данным, были: образование, течение заболевания, длительность заболевания, наличие очагов демиелинизации в мозжечке, полуовальном центре, расширение 3-го желудочка, количество локализаций очагов демиелинизации по результатам МРТ.
1. Алексеева Т. Г. Спектр нейропсихологи-ческих изменений при рассеянном склерозе / Т. Г. Алексеева, А. Н. Бойко, Е. И. Гусев // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -2000. - № 11. - С. 15-20.
2. Захаров В. В. Обозрение материалов XVIII Всемирного съезда неврологов / В. В. Захаров, С. А. Яворская // Неврологический журн. -2006. - № 3. - С. 1-64.
3. Когнитивные и эмоционально-личностные нарушения при рассеянном склерозе / Т. Г. Алексеева [и др.] // Рассеянный склероз и другие демие-линизирующие заболевания / под ред. Е. И. Гусева, И. А. Завалишина, А. Н. Бойко. - М. : Мик-лош, 2004. - С. 199-216.
4. Столяров Б. А. Рассеянный склероз / Б. А. Столяров, С. П. Осетров. - СПб. : Элби, 2002. - 173 с.
5. Шмидт Т. Е. Рассеянный склероз : руководство для врачей / Т. Е. Шмидт, Н. Н. Яхно. -2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2010. - 272 с.
6. Folstein M. F. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician / M. F. Folstein, S. E. Folstein, P. R. McHugh // J. of Psychiatric Research. - 1975. -№ 12. - P. 189-198.
THE FREQUENCY OF MAJOR RISK FACTORS FOR COGNITIVE IMPAIRMENT IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS
IN KHMAO - YUGRA
Zh.I. Molchanova
Khanty-Mansiysk State Medical Academy
Comprehensive neurological, neuropsychological and MRI study of 72 patients with definite diagnosis of multiple sclerosis. The aim of this work was to attempt to evaluate the structure and severity of cognitive impairment in patients with multiple sclerosis in KHMAO - Yugra. Identified risk factors for cognitive impairment to assess the probability of risk of development of cognitive deficits in patients with multiple sclerosis.
Keywords: multiple sclerosis, cognitive impairment, risk factors.
