Показатели внутренней гидроцефалии при различных типах течения рассеянного склероза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© Лорина Л.В., Мусанапов М.А., 2016 УДК 616.832-004.2:616.831.39

ПОКАЗАТЕЛИ ВНУТРЕННЕЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Л.В. Лорина, М.А. Мусанапов

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, ул. Высоковольтная, 9, 390026, г. Рязань, Российская Федерация

При рассеянном склерозе с увеличением срока болезни и утяжелением типа течения происходит симметричное нарастание внутренней гидроцефалии. Между группами пациентов с ремиттирующим и прогрессирующими типами течения выявлены статистически достоверные различия по высоте и ширине боковых желудочков (р<0,01). Методика может быть использована для прогнозирования течения болезни.

Ключевые слова: рассеянный склероз, атрофия мозга, МРТ-морфометрия, боковые желудочки, внутренняя гидроцефалия.

PARAMETERS OF INTERNAL HYDROCEPHALUS IN DIFFERENT TYPES OF MULTIPLE SCLEROSIS

L.V. Lorina, M.A. Musanapov

Ryazan state medical University named after academician I.P. Pavlov, Vysokovoltnaya str., 9, 390026, Ryazan, Russian Federation

Internal hydrocephalus symmetrically increases with progression of multiple sclerosis. Statistically significant differences fa<0,01) in terms of height and width of lateral ventricles were observed between patient groups with remitting and progressive types of disease. This method can be used to predict the course of disease.

Keywords: multiple sclerosis, brain atrophy, MRI morphometry, lateral ventricles, internal hydrocephalus.

Рассеянный склероз (РС) - хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы. В настоящее время доказано, что в патогенезе рассеянного склероза играет роль как аутоиммунный патологический процесс, так и нейродегенератив-ный, что вызывает раннее повреждение аксонов и приводит к необратимой инва-

лидизации [1]. Важную роль в изучении патогенеза РС играют методы нейровизуали-зации, в первую очередь, магнитно-резонансная томография (МРТ) [2, 3]. Характерными изменениями, выявляемыми на МРТ у больных РС, являются атрофические изменения головного мозга, выявляемые уже на ранних стадиях заболевания [4, 5].

Высокая информативность и чувствительность МРТ для выявления атрофии головного мозга при РС была доказана в многочисленных исследованиях [6-10] Атрофия белого и серого вещества мозга, оцениваемая с помощью МРТ, подтверждает процесс нейродегенерации, который может выявляться уже на ранней стадии заболевания [5, 7]. Показано, что тотальная атрофия головного мозга при РС является более адекватным показателем тяжести состояния пациентов, чем объем и локализация очагов демиелинизации [8, 9].

В настоящее время существует множество МРТ-методик, позволяющих качественно и количественно оценить общую и региональную атрофию [6, 8-10]. Их выполнение достаточно сложно, требует определенных компьютерных программ, занимает много времени и затрудняет применение в рутинной клинической практике. Поэтому необходимы простые методы оценки атрофии. К ним относятся линейные методы, которые включают, в том числе, измерение размеров боковых желудочков [6]. Расширение желудочковой системы головного мозга косвенно отражает степень атрофии мозга при РС. Наличие атрофии головного мозга, выявляемое на МРТ даже с помощью простых линейных методов измерения, является важным маркером прогрессирования РС и отражает деструктивные и необратимые патологические процессы, происходящие в головном мозге, обусловленные заболеванием [6, 8, 10]. Данная методика может использоваться для контроля прогресси-рования РС и степени выраженности атрофии мозга при данном заболевании.

Цель работы: с помощью методики МРТ-морфометрии выявить изменения боковых желудочков, наблюдающиеся на МРТ у больных рассеянным склерозом, и установить взаимосвязь данных изменений с типом течения и сроком заболевания пациентов.

Материалы и методы

Обследовано 120 пациентов, из них 46 мужчин (38,3%) и 74 женщины (61,7%)

в возрасте от 19 до 65 лет, средний возраст 39,74±11,96 лет. На момент обследования в возрастной группе до 30 лет находился 31 человек (25,8%), в группе 31-40 лет - 30 больных (25%), в возрасте 41-50 лет - 35 пациентов (29,2%), старше 51 года - 24 человека (20%). Всем пациентам был выставлен диагноз достоверный рассеянный склероз согласно критериям Макдональда (2005, 2010). Дебют рассеянного склероза (ДРС) диагностирован у 12 человек (10%), ремиттирующий РС (РРС) - у 53 пациентов (44,2%), вторично-прогредиентный РС (ВПРС) - у 43 больных (35,8%), первично-прогредиентный РС (ППРС) - у 12 человек (10%). Срок заболевания составил от 1 до 20 лет, в среднем 7,89 ± 5,22 лет.

Оценка неврологического статуса пациентов проводилась по шкале функциональных систем Куртцке и шкале инвалиди-зации EDSS. Средний балл по шкале EDSS составил 4,11±1,48 балла (от 2,0 до 8,0).

МРТ для подтверждения диагноза проведена всем 120 пациентам. МРТ исследование проводилось по общепринятой методике в трех проекциях в режимах Т1, Т2 и протонной плотности на аппарате «Magnetom Symphony» фирмы «Siemens» c напряжением магнитного поля 1,5 Тл. Рутинное описание структуры головного мозга и его изменений дополнялось специальным исследованием размеров боковых желудочков по протоколу, разработанному на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. Для количественной оценки размеров боковых желудочков использовались сагиттальные и горизонтальные срезы на соответствующих уровнях в T1 и Т2 режимах. С помощью компьютерной программы обработки графической информации при морфометрии проводилось вычисление высоты и ширины переднего рога, тела и заднего рога боковых желудочков (в мм).

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием статистической программы SPSS for

Windows 13.0. Для анализа использовались непараметрические методы, так как в большинстве выборок распределение признаков не соответствовало нормальному распределению. Номинальные признаки представлены в виде абсолютных и относительных частот, средние значения - в виде M ± m. Достоверность различий выборок определялась с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни. При р < 0,05 различие считалось значимым. Статистический анализ связи при-

При анализе показателей в зависимости от типа течения наблюдалось равномерное снижение всех параметров по

При сравнительном анализе параметров боковых желудочков между группами в зависимости от типа течения были получены следующие результаты. Между группами

знаков проводился с помощью непараметрического метода корреляции Спирмена.

Результаты и их обсуждение

С помощью методики МРТ-мор-фометрии выявлены изменения размеров боковых желудочков, наблюдающиеся на МРТ у больных рассеянным склерозом, и установлена взаимосвязь данных изменений с типом течения и сроком заболевания больных. Средние значения исследуемых параметров боковых желудочков представлены в таблице 1.

отношению к дебюту, причем уменьшение прогрессировало с утяжелением типа течения (табл. 2).

пациентов с ДРС и РРС и группами с прогрессирующими типами течения выявлены статистически достоверные различия (р < 0,001; р < 0,01) по всем исследуемым

Таблица 1

Средние значения морфометрических параметров боковых желудочков (мм)

Параметры Правая гемисфера Левая гемисфера

M±m M±m

Высота переднего рога (ВПР) 21,26±0,04 21,03±0,04

Высота тела (ВТ) 16,38±0,04 16,13±0,04

Высота заднего рога (ВЗР) 21,27±0,05 21,49±0,05

Ширина переднего рога (ШПР) 12,02±0,03 11,81±0,04

Ширина тела (ШТ) 12,41±0,03 12,47±0,03

Ширина заднего рога (ШЗР) 15,78±0,05 16,08±0,05

Таблица 2

Средние значения морфометрических параметров в зависимости от типа течения заболевания

Группы Тип течения (Me[Q1;Q3])

Параметры ДРС РРС ВПРС ППРС

ВПР прав 15,0 [13,0;18,0] 20,0 [17,0;23,5] 23,0 [20,0;26,0] 25,5 [22,0;27,8]

ВПР лев 16,0 [12,3;19,0] 20,0 [17,5;24,0] 24,0 [20,0;25,0] 24,5 [21,5;27,0]

ВТ прав 11,0 [10,3;14,3] 14,0 [11,0;18,5] 18,0 [15,0;21,0] 19,0 [15,0;21,0]

ВТ лев 11,5 [10,0;14,5] 14,0 [12,0;18,5] 18,0 [15,0;22,0] 19,5 [16,0;22,8]

ВЗР прав 15,0 [12,3;19,8] 20,0 [15,5;24,0] 25,0 [22,0;27,0] 24,5 [23,3;27,8]

ВЗР лев 15,0 [13,3;19,5] 20,0 [15,0;22,5] 24,0 [21,0;26,0] 26,0 [23,3;27,8]

ШПР прав 7,0 [6,6;10,5] 9,0 [7,0;13,0] 14,0 [12,0;17,0] 13,0 [10,0;15,5]

ШПР лев 8,0 [6,6;10,0] 10,0 [8,0;12,5] 15,0 [12,0;17,0] 14,0 [12,0;15,0]

ШТ прав 9,5 [6,5;10,0] 11,0 [9,0;13,5] 14,0 [12,0;16,0] 12,0 [11,0;15,8]

ШТ лев 8,5 [6,5;10,0] 11,0 [9,5;13,0] 14,0 [12,0;16,0] 12,5 [11,0;16,0]

ШЗР прав 10,5 [8,5;13,0] 13,0 [10,0;15,0] 20,0 [18,0;24,0] 20,5 [14,2;22,0]

ШЗР лев 10,0 [8,0;13,0] 13,0 [10,0;15,5] 20,0 [18,0;22,0] 19,5 [12,5;20,8]

параметрам. При этом имеются статистически достоверные различия между группами ДРС и РРС по параметрам высота переднего рога, (р < 0,01), высота тела и заднего рога,

ширина переднего рога, тела и заднего рога (р < 0,05). Достоверных различий между группами пациентов с прогрессирующими типами течения получено не было (табл. 3).

Таблица 3

Показатели результатов сравнительного анализа морфометрических параметров по группам в зависимости от типа течения заболевания (по Манну-Уитни)

Группы Тип течения, р (и)

Параметры ДРС/РРС ДРС/ВПРС ДРС/ППРС РРС/ВПРС РРС/ППРС ВПРС/ППРС

ВПР прав 0,002 0,000 0,000 0,002 0,002 0,123

ВПР лев 0,001 0,000 0,000 0,004 0,002 0,126

ВТ прав 0,048 0,000 0,001 0,000 0,012 0,759

ВТ лев 0,025 0,000 0,000 0,000 0,005 0,581

ВЗР прав 0,015 0,000 0,000 0,000 0,000 0,608

ВЗР лев 0,023 0,000 0,000 0,000 0,000 0,142

ШПР прав 0,153 0,000 0,002 0,000 0,011 0,160

ШПР лев 0,060 0,000 0,000 0,000 0,001 0,273

ШТ прав 0,018 0,000 0,001 0,000 0,081 0,251

ШТ лев 0,004 0,000 0,000 0,000 0,056 0,454

ШЗР прав 0,066 0,000 0,001 0,000 0,001 0,743

ШЗР лев 0,038 0,000 0,003 0,000 0,011 0,215

При анализе показателей в зависимости от срока заболевания также выявлено прогрессирующее снижение исследуемых параметров с увеличением длительности болезни. Проведен корреля-

Корреляционная матрица м с длительностью заболевания

ционный анализ морфометрических показателей с длительностью заболевания по типам течения. Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4

рометрических показателей типам течения (по Спирмену)

Параметры Длительность заболевания

Все РРС ВПРС ППРС

ВПР прав 0,524(**) 0,226 0,304(*) 0,188

ВПР лев 0,538(**) 0,235 0,326(*) 0,101

ВТ прав 0,531(**) 0,421(**) 0,288 -0,096

ВТ лев 0,524(**) 0,488(**) 0,235 0,004

ВЗР прав 0,563(**) 0,356(**) 0,125 0,005

ВЗР лев 0,528(**) 0,344(*) 0,092 0,009

ШПР прав 0,600(**) 0,402(**) 0,367 (*) -0,114

ШПР лев 0,529(**) 0,466(**) 0,310(*) -0,189

ШТ прав 0,495(**) 0,331(*) 0,001 0,203

ШТ лев 0,458(**) 0,374(**) 0,081 -0,085

ШЗР прав 0,542(**) 0,367(**) 0,158 -0,216

ШЗР лев 0,573(**) 0,391(**) 0,155 -0,255

"Корреляция значима на уровне 0,01 (2-сторонняя) *Корреляция значима на уровне 0,05 (2-сторонняя)

При корреляционном анализе мор-фометрических параметров со сроком заболевания в целом выявлены значимые положительные связи средней силы между сроком болезни и всеми параметрами, характеризующими боковые желудочки. При анализе параметров по группам обращает на себя внимание изменение количества и напряженности корреляционных связей. При РРС сохраняются значимые положительные корреляционные связи между сроком болезни и практически всеми параметрами, но их напряженность ослабевает. При ВПРС сохраняются только слабые положительные связи между сроком заболевания и параметрами, характеризующими передние рога боковых желудочков, по остальным параметрам корреляционные связи не являлись значимыми. При ППРС значимых корреляционных связей между длительностью заболевания и размерами боковых желудочков не выявлены.

Выводы

Проанализированы изменения параметров боковых желудочков при рассеянном склерозе в зависимости от типа течения и срока заболевания. Выявлено равномерное снижение значений параметров, характеризующих объём желудочков, при-

Литература

1. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. 4-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 272 с.

2. Трофимова Т.Н., Тотолян Н.А., Пахо-мов А.В. Лучевая диагностика рассеянного склероза. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. 128 с.

3. Лорина Л.В., Джапаралиева Н.Т., Ми-хеева Л.М. Современные принципы терапии рассеянного склероза (на примере Рязанской области) // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2013. №4. С. 162-167.

4. Zivadinov R, Cox J. Neuroimaging in multiple sclerosis // Int Rev. Neurobiol.

чём изменения прогрессировали с утяжелением типа течения. При анализе показателей в зависимости от срока заболевания выявлены аналогичные изменения. При первично-прогредиентном типе течения заболевания атрофические процессы и увеличение размеров желудочков развиваются быстрее, чем при других типах.

Параметры, характеризующие внутреннюю гидроцефалию, имеют прямые корреляционные связи с длительностью заболевания, причем при увеличении срока болезни напряженность и количество связей ослабевает. Таким образом, с увеличением срока заболевания, утяжелением типа течения происходит симметричное нарастание внутренней гидроцефалии. Данные изменения отражают диффузность и симметричность процессов, происходящих в головном мозге при рассеянном склерозе.

Применение морфометрии позволяет объективно оценить степень выраженности внутренней гидроцефалии и скорость развития нейродегенеративных процессов. Количественная оценка параметров боковых желудочков может быть использована для уточнения типа течения и прогностической оценки прогрес-сирования заболевания.

Конфликт интересов отсутствует.

2007. Vol. 79. P. 449-474.

5. Simon J.H. Brain atrophy in multiple sclerosis: what we know and would like to know // Multiple Scleras. 2006. Vol. 12, № 6. P. 679-68.

6. Алифирова В.М., Мусина Н.Ф. Когнитивные нарушения у больных рассеянным склерозом: сопряженность нейропсихологических, нейрофизиологических и нейровизуализационных показателей // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013. Т. 113, №2, вып. 2. С. 57-60.

7. Fisher E, Lee JC, Nakamura K, Rudick RA. Gray matter atrophy in multiple sclerosis: a longitudinal study // Ann Neurol. 2008. Vol. 64. Р. 255-265.

8. Джапаралиева Н.Т., Лорина Л.В. Ат-рофические изменения мозолистого тела при рассеянном склерозе // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2015. №2. С. 97-102.

9. Charil А, Dagher А, Lerch JP. Focal cortical atrophy in multiple sclerosis: relation to lesion load and disability // Neuroimage. 2007. Vol. 34, № 2. P. 509-517.

10. Butzkueven H, Kolbe SC, Jolley DJ. Validation of linear cerebral atrophy markers in multiple sclerosis // J Clin Neuros-ci. 2008. Vol.15. Р. 130-137.

References

1. Shmidt TE, Jahno NN. Rassejannyj skle-roz: rukovodstvo dlja vrachej [Multiple sclerosis:a guide for physicians]. Moscow: MEDpress-inform; 2012. 272 p.

2. Trofimova TN, Totoljan NA, Pahomov AV. Luchevaja diagnostika rassejannogo skleroza [Radiology of multiple sclerosis]. SPb.: JeLBI-SPb; 2010. 128 p.

3. Lorina LV, Dzhaparalieva NT, Mikheeva LM. Sovremennye principy terapii rassejannogo skleroza (na primere Rjazanskoj oblasti) [Modern principles of treatment of multiple sclerosis (at the example of ryazan region)]. Rossijskij medi-ko-biologicheskij vestnik imeni akademika I.P. Pavlova [I.P. Pavlov Russian Medical BiologicalHerald]. 2013; 4: 162-167.

4. Zivadinov R, Cox J. Neuroimaging in multiple sclerosis. Int Rev. Neurobiol. 2007; 79: 449-474.

5. Simon JH. Brain atrophy in multiple sclerosis: what we know and would like to know. Multiple Scleras. 2006; 12 (6): 679-68.

6. Alifirova VM, Musina NF. Kognitivnye narushenija u bol'nyh rassejannym skle-rozom: soprjazhennost' nejropsihologi-cheskih, nejrofiziologicheskih i nejrovi-zualizacionnyh pokazatelej [Cognitive disorders in multiple sclerosis: correlations between neuropsychological, neu-rophysiological and neuroimaging characteristics]. Zhurnal nevrologii i psihia-trii imeni S.S. Korsakova [S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry]. 2013; 113(2-2): 57-60.

7. Fisher E, Lee JC, Nakamura K, Rudick RA. Gray matter atrophy in multiple sclerosis: a longitudinal study. Ann Neurol. 2008; 64:255-265.

8. Dzhaparalieva NT, Lorina LV. Atrofi-cheskie izmenenija mozolistogo tela pri rassejannom skleroze [Atrophic changes of the corpus callosum in multiple sclerosis]. Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik imeni akademika I.P. Pavlova [I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald]. 2015; 2: 97-102.

9. Charil A, Dagher A, Lerch JP. Focal cortical atrophy in multiple sclerosis: relation to lesion load and disability. Neuroimage. 2007; 34(2): 509-517.

10. Butzkueven H, Kolbe SC, Jolley DJ. Validation of linear cerebral atrophy markers in multiple sclerosis. J Clin Neurosci. 2008; 15: 130-137.

Лорина Л.В. - к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

E-mail: neurology.rzgmu@mail.ru

Мусанапов М.А. - интерн кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

E-mail: neurology.rzgmu@mail.ru