CC BY
21
КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
clinical gastroenterology
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ В РЕСПУБЛИКЕ МОРДОВИЯ (ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ «МЭГРЕ»)
Зверева С. И.
ГОУ ВПО Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева
Зверева Светлана Ивановна
430017, Саранск, ул. Веселовского, д. 17, кв. 1
E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
В статье приведены результаты исследования, проведенного в рамках первого популяционного исследования распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России с помощью опросника Mayo Clinic. Выявлена высокая распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди жителей Саранска. Проведен сравнительный анализ симптомов заболевания с учетом пола и возраста респондентов.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; распространенность; изжога. SUMMARY
In the article are shown the results of the study being the first of the detailed population-based study of the prevalence of gastroesophageal reflux disease in Russia based on the reflux questionnaire Mayo Clinic. The high prevalence of gastroesophageal reflux disease was determined among the inhabitants of Saransk. We made the comparative analysis of the symptoms of the disease with regard for sex and age of the respondents.
Keywords: gastroesophageal reflux disease; prevalence; heartburn.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в силу своей чрезвычайно высокой распространенности и негативного влияния на качество жизни больных представляет собой серьезную проблему гастроэнтерологии [1; 2]. Согласно Монреальскому соглашению (2006) ГЭРБ — это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и /или развитие осложнений [3]. Основными симптомами заболевания являются изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия, дисфагия. Повышенное внимание в последние годы в клинической картине уделяется внепищеводным проявлениям ГЭРБ — бронхолегочным, кардиальным, оториноларинго-логическим и стоматологическим.
ГЭРБ является многофакторным заболеванием. Основными патогенетическими механизмами его развития являются: снижение антирефлюксной барьерной функции нижнего пищеводного сфинктера,
нарушение двигательной функции проксимальных отделов пищеварительного тракта, угнетение пищеводного клиренса, под которым понимают способность удаления кислого рефлюксанта из пищевода перистальтическими волнами и его нейтрализацию гидрокарбонатами пищеводной слизи, повреждающее действие (агрессивность) рефлюктата, забрасываемого из желудка в пищевод, в первую очередь соляной кислоты и пепсина, а также снижение резистентности слизистой оболочки пищевода [4 - 8]. На практике среди факторов, способствующих развитию ГЭРБ, чаще всего упоминают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, избыточную массу тела и ожирение, курение, прием некоторых лекарственных препаратов.
Актуальность проблемы ГЭРБ определяется не только высокой распространенностью и выраженностью симптоматики, оказывающей существенное влияние на качество жизни больных,
6
№09/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
но и высоким риском развития осложнений, к которым относятся эрозии и язвы пищевода, кровотечения, пенетрация, стриктуры пищевода и пищевод Барретта, рассматриваемый специалистами как предраковое состояние [8; 9].
Согласно международной статистике, в последние десятилетия отмечается существенное увеличение распространенности ГЭРБ в различных регионах мира [2; 10 - 12]. В США и Бельгии только эндоскопически позитивная ГЭРБ выявляется у 21 - 27% популяции, в Японии — у 16,5%, в ряде стран Азии — около 3 - 6% [10; 13]. В некоторых регионах России изжогу, по данным выборочных исследований, периодически испытывают до 48,5% мужчин и 51,4% женщин [14]. По данным Л. Б. Лазебника, Д. С. Бордина, А. А. Машаровой, распространенность ГЭРБ в Москве составила 23,6% [15]. Вместе с тем считается, что истинный уровень заболеваемости еще выше, если учесть, что значительная часть больных игнорируют проявления заболевания, не обращаются к врачу, длительно наблюдаются другими специалистами по поводу внепищеводных проявлений ГЭРБ [15; 16].
Распространенность заболевания в России, в том числе Мордовии, до недавнего времени была недостаточно изучена, что связано с большой вариабельностью клинических проявлений — от эпизодически возникающей изжоги до ярких клинических признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Особенно важным представляется изучение распространенности симптомов ГЭРБ среди людей, считающих себя практически здоровыми и не обращающихся за медицинской помощью. В этой связи Центральным научно-исследовательским институтом гастроэнтерологии Москвы и Научным обществом гастроэнтерологов России было проведено первое в стране Многоцентровое исследование Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России («МЭГРЕ»). В ходе исследования изучалась эпидемиология ГЭРБ в семи городах Российской Федерации: Москве, Санкт-Петербурге, Красноярске, Кемерове, Казани, Рязани и Саранске. Для объективизации полученной информации использовался метод интервьюирования с использованием переведенного на русский язык расширенного и культурально адаптированного опросника клиники Мэйо. Отбор респондентов проводился методом случайной выборки по телефонному справочнику.
Статистическая обработка полученных материалов проведена с применением пакета программы Statistiсa 6.0 и включала создание базы данных, автоматизированную проверку качества подготовки информации и статистический анализ. Критерием статистической достоверности был уровень р < 0,05. Определялись средние значения, стандартные отклонения. Достоверность различий непараметрических данных оценивалась по критерию х2 Пирсона.
В исследование вошли 1400 жителей Саранска в возрасте от 17 до 75 лет (средний возраст — 35,3 ± 13,2 года), в том числе 478 мужчин (средний
возраст — 34,8 ± 13,8 года) и 922 женщины (средний возраст 32,5 ± 12,8 года). Распределение респондентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Анализ результатов показал, что изжогу с разной частотой и степенью выраженности отмечали 51,1% респондентов. Диагностически значимые изжога и /или регургитация с частотой раз в неделю и более в течение последних 12 месяцев выявлены у 13,4% респондентов.
Результаты проведенного нами исследования в Саранске сопоставимы с результатами, полученными другими участниками исследования МЭГРЕ. Распространенность ГЭРБ в различных городах России была приблизительно одинакова (11,3 - 14,3%) [17].
Ежедневная изжога возникала у 31 (2,2%) респондента, несколько раз в неделю — у 70 (5,0%), раз в неделю — у 21 (1,5%), несколько раз в месяц — у 153 (10,9%), раз в месяц — у 138 (9,9%), реже чем раз в месяц — у 302 (21,6%) респондентов. Полученные данные несколько отличались от результатов других исследователей. По данным Л. Б. Лазебника, Ю. В. Васильева, И. В. Мананникова (2005), изжога была отмечена: ежедневная — в 7,5% случаев, возникающая раз в неделю — в 10,0%, раз в месяц — в 22,1%, по крайней мере раз в год — в 39,6% случаев [18]. По результатам эпидемиологического исследования ГЭРБ в Казани [19], изжога раз в неделю — у 24,9%, несколько раз в неделю — у 6,8%, ежедневно — у 0,6% опрошенных. По результатам широкомасштабного исследования, проведенного в США (A Gallop Survey on heartburn across America), изжогу испытывали хотя бы раз в месяц 44% взрослых американцев, хотя бы раз в неделю — 20%, а ежедневно от изжоги страдают 7% опрошенных [20].
Результаты анкетирования показали, что распространенность признаков ГЭРБ среди респондентов Саранска зависела от возраста. С возрастом увеличивалась частота таких симптомов, как ощущение кислоты в горле, боль в грудной клетке и дис-фагия, достигая максимальных значений в группе респондентов старше 60 лет. Распространенность изжоги и регургитации достигала максимальных значений в возрастной группе от 50 до 59 лет, а затем снижалась (рис. 1). Полученные данные не противоречат результатам других исследователей [20].
Наиболее часто изжога сочеталась с ощущением кислоты в горле и болями в грудной клетке. Последнее подтверждает важность дифференцальной диагностики болей кардиального и эзофагеального происхождения, а также необходимость проведения одновременного суточного мониторирования внутрипищеводного рН и ЭКГ для дифференциальной диагностики этих состояний. При этом следует учитывать возможность сочетания этих заболеваний у одного и того же больного. Сочетание изжоги с ощущением кислоты в горле наблюдалось у 96 (51,3%) респондентов, с регургитацией — у 50 (26,7%), с болями в грудной клетке — у 92 (49,2%), с дисфагией — у 46 (24,6%).
CD
Интенсивность симптомов, выявленных у респондентов с признаками ГЭРБ, оценивалась следующим образом: «слегка» — не обращали внимания, если не напомнят; «средне» — беспокоит, но не мешает в повседневной жизни; «сильно» — иногда мешает в повседневной жизни; «очень сильно» — часто мешает в повседневной жизни.
Согласно полученным нами результатам, большинство респондентов оценили имеющуюся у них изжогу как средней (48%) и сильной (36%) интенсивности, значительно реже встречалась изжога, беспокоящая респондентов «слегка» (9%) и «очень сильно» (7%) (рис. 2).
Аналогичным было распределение по интенсивности других симптомов ГЭРБ среди респондентов. Ощущение кислоты в горле «слегка» беспокоило в 18,8% случаев, «средне» — в 50%, «сильно» — в 22,9% и «очень сильно» — 8,3% случаев. Боль за грудиной «слегка» беспокоила в 8,6% случаев, «средне» — в 50%, «сильно» — в 27,4% и «очень сильно» — 14% случаев. Регургитация легкой интенсивности возникала у 34% опрошенных, средней — у 44%, сильной — у 20% и очень сильной интенсивности — у 2% опрошенных. Степень выраженности дисфагии у 15,2% респондентов была легкой, у 56,5% — средней, у 27,1% — сильной и у 6,6% — очень сильной.
При сопоставлении частоты и интенсивности основных симптомов с возрастом респондентов, имеющих признаки ГЭРБ, была выявлена положительная корреляционная зависимость для большинства из них (табл. 2).
С увеличением возраста респондентов, имеющих признаки ГЭРБ, увеличивалась частота и степень интенсивности изжоги, болей за грудиной, ощущения кислоты в горле, повышалась частота регургитации
и интенсивность дисфагии. Устойчивая, прогрессирующая или причиняющая беспокойство дисфагия может быть признаком таких осложнений, как стриктура или рак пищевода, служит основанием для проведения детального обследования больного.
Анализ полученных данных показал, что частота симптомов ГЭРБ зависела от пола респондентов. Признаки ГЭРБ встречались у 14,0 %_женщин и несколько реже у мужчин (X2 = 0,94, р = 0,33). В возрастных группах от 30 до 39 лет и старше 60 лет эта разница была достоверной (рис. 3). Чаще они встречались у женщин. Сопоставление частоты изжоги, болей за грудиной, ощущения кислоты, регургитации и дисфагии с полом респондентов, имеющих признаки ГЭРБ, представлены в табл. 3. Из приведенных в таблице результатов видно, что все симптомы ГЭРБ, за исключением регургитации, достоверно чаще встречались среди женщин.
Для изучения связи ГЭРБ с избыточной массой тела и ожирением использовался индекс массы тела (ИМТ). ИМТ меньше 19 свидетельствовал о дефиците массы тела; от 25 до 29,9 — об избыточном весе, от 30 до 39,9 — об ожирении. Избыточная масса тела выявлена у 117 (8,4%) опрошенных. Среди них симптомы ГЭРБ встречались в 18,7% случаев, то есть чаще (р < 0,01), чем у респондентов, имеющих нормальную массу тела (6,4%) (рис. 4).
Среди респондентов был проведен опрос на предмет выявления связи ГЭРБ с вредными привычками. Из числа всех опрошенных 8,0% респондентов курили, 38,2% регулярно пили кофе, употребление алкоголя отметили 58,6% человек из числа опрошенных (табл. 4). В группе респондентов с признаками ГЭРБ
Б >
а
5 О
I- 2
О £ £
Щ а
Н £ X с Шт:
О
а
н
и
га
I.
Б
га
й
<и
т
X
5
<
Рис. 1. Распространенность основных симптомов ГЭРБ среди респондентов различных возрастных групп
№09/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
ВОЗРАСТНО-ПОЛОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕСПОНДЕНТОВ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ГЭРБ В САРАНСКЕ
Возрастные группы респондентов, лет Всего Мужчины Женщины
п % п % п %
17 - 19 293 20,9 82 17,2 211 22,9
20 - 29 466 33,4 161 33,7 305 33,1
30 - 39 136 9,7 44 9,2 92 9,9
40 - 49 251 17,9 91 19,0 160 17,4
50 - 59 178 12,7 66 13,8 112 12,1
60 и старше 76 5,4 34 7,1 42 4,6
Всего 1400 100 478 100 922 100
Таблица 2
ЗАВИСИМОСТЬ ЧАСТОТЫ И ИНТЕНСИВНОСТИ СИМПТОМОВ ОТ ВОЗРАСТА РЕСПОНДЕНТОВ С ПРИЗНАКАМИ ГЭРБ
Корреляционная зависимость частоты симптома Корреляционная зависимость интенсивности симптома
г Р г Р
Изжога 0,34 < 0,05 0,31 < 0,05
Боли за грудиной 0,19 < 0,05 0,25 < 0,05
Ощущение кислоты в горле 0,19 < 0,05 0,26 < 0,05
Регургитация 0,17 < 0,05 0,04 > 0,05
Дисфагия 0,03 > 0,05 0,24 < 0,05
любители кофе, а также курящие и употребляющие алкоголь встречались достоверно чаще.
Среди участвовавших в исследовании и соответствовавших критерию ГЭРБ респондентов у большей части было значительно снижено качество жизни. Тем не менее лишь 45% из них обращались к врачу с жалобами на изжогу, остальные 55% игнорировали
значимость данного симптома или занимались самолечением. Среди тех, кто обращались к врачу, 25% делали это 1 - 2 раза, 7,5% — 3 - 5 раз, менее 1% — 5 - 6 раз, 2,8% — более 10 раз за последний год. Недооценка серьезности имеющихся у респондентов симптомов ГЭРБ и, как следствие, низкая обращаемость в лечебные учреждения способствовала
Б >
а
5 О
І. 2
о і
Я--
Щ а
х с
Шт:
О
а
і-
и
га
ь
Б
га
ч/
й
<и
т
X
5
<
Рис. 3. Распространенность ГЭРБ в зависимости пола и возраста респондентов * — р < 0,05 между мужчинами и женщинами
нерациональному и бесконтрольному применению лекарственных средств для купирования изжоги, что подтверждают полученные результаты. Препаратами для устранения изжоги, которые принимали жители Саранска (без учета адекватности доз и длительности приема), являлись антациды (19 %) и Н2-блокаторы (13%). Лишь 4% использовали терапию ингибиторами протонной помпы.
Таким образом, можно сделать вывод, что изжогу в той или иной мере испытывает значительная часть (51,1%) жителей Саранска. Клинические признаки,
характерные для ГЭРБ, встречаются у 13,4% населения, причем чаще у женщин. С возрастом частота и интенсивность основных симптомов ГЭРБ увеличивается. Возраст, избыточная масса тела, употребление кофе, алкоголя и курение являются значимыми факторами, способствующими формированию ГЭРБ.
Учитывая высокую распространённость заболевания у данной категории лиц и угрозу развития осложнений при отсутствии адекватной терапии, представляется необходимым рекомендовать
Таблица 3
ЗАВИСИМОСТЬ ОСНОВНЫХ СИМПТОМОВ ОТ ПОЛА У РЕСПОНДЕНТОВ, ИМЕЮЩИХ ПРИЗНАКИ ГЭРБ
Муж., N = 58 Жен., N = 129 Всего, N = 187 Сравнение между муж. и жен.
N % N % N % X2 Р
Изжога 31 53,4 91 70,5 122 65,2 5,16 0,0232
Боли за грудиной 24 41,4 77 59,7 102 54,5 5,40 0,0201
Ощущение кислоты в горле 30 51,7 93 72,1 123 65,8 7,37 0,0066
Регургитация 37 63,8 75 58,1 112 59,9 0,53 0,4656
Дисфагия 9 15,5 38 29,5 47 25,1 4,13 0,0421
Таблица 4
ЧАСТОТА ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК У РЕСПОНДЕНТОВ
Привычки Все респонденты, N = 1400 (100%) Признаки ГЭРБ1 X2 Р
нет, N = 1261 (100 %) есть, N = 139 (100 %)
Курение 112 (8,0%) 89 (6,7%) 23 (12,3) 5,42 0,0199
Употребление кофе 423 (38,2%) 383 (31,6%) 40 (21,4%) 7,97 0,0048
Употребление алкоголя 821 (58,6%) 696 (57,4%) 125 (66,8%) 5,99 0,0144
Примечание:1 Изжога и /илирегургитацияраз в неделю и чаще.
№09/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
активное выявление симптомов ГЭРБ при проведении периодических медицинских осмотров у населения. Знание особенностей клинических проявлений у пациентов с ГЭРБ, степень влияния факторов, способствующих развитию заболевания,
вооружают врачей четкими критериями диагностики, определения прогноза течения болезни, возникновения возможных осложнений, подходами к лечению и профилактики, которые необходимо использовать в повседневной практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лазебник Л.Б. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения // Тер. арх. — 2008. — №. 2. — С. 5-11.
2. ЛазебникЛ.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю. // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2007. — № 5. — С. 4-10.
3. VakilN., van Zanden S.V., KahrilasP. et al. The Monreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101. — P. 1900-1920.
4. Иванников О.И., Исаков В.А., Маев И.В. Рациональная диагностика и терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Тер. арх. — 2004. — № 2. — С. 71-75.
5. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от мифов прошлого к реалиям настоящего (Памяти А.Л. Гребенева) // Клин. мед. — 2003. — № 6. — С. 4-8.
6. Dent J., Brun J., Fendrick A.M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management — the Genval Workshop Report // Gut. —
1999. — Vol. 44, suppl. 2. — P. 1-16.
7. Маев И.В., Казюлин А.Н., Петухов А.Б. и др. Внепищеводные проявления гастроэзофагеального рефлюкса: Учеб.-методич. пособие. — М.: ВУНМЦ, 1998. — 39 с
8. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология: избранные разделы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 416 с.
9. Васильев Ю.В. Пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2007. — № 2. — С. 65-73.
10. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: Восток и Запад // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. Спецвыпуск.— 2004. — № 5. — C. 2-6.
11. Lim L.G., Ho K.Y. Gastroesophageal reflux disease at the turn of millennium.// World J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 9, № 10.— P. 2135-2136.
12. Исаков В.А. Новая парадигма ГЭРБ и длительная терапия ингибиторами протонного насоса // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2006. — № 4.— C. 53-58.
13. Bohmer C.J., Klinkenberg-Knol E.C., Niezen-de-Boer R.C. et al. The prevalence of gastro-oesophageal reflux disease based on non-specific symptoms in institutionalized, intellectually disabled individuals // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1997. — Vol. 9, № 2. — P. 187-190.
14. Allescher H.D. Diagnosis of gastroesophageal reflux // Schweiz. Rundsch. Med. Prax.— 2002. — Vol. 91, № 18. — Р. 779-790.
15. Курилович С.А., Решетников В.О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири. — Новосибирск,
2000. — 165 с.
16. Лазебник Л.Б. Общество против изжоги // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2007. — № 4. — С. 5-10.
17. Бабак О.Я., Шапошникова Ю.Н. Эзофагеальные и экстраэзо-фагеальные проявления ГЭРБ: основы диагностики и лечения. — Харьков: Харьковский гос. мед. ун-т, 2005.
18. Lazebnik L.B., Vasyliev Y.V., Masharova A.A. et al. The prevalence of gastroesophageal reflux disease in Russia. Proceeding of the 16th United European Gastroenterology Week, 2008; Abstract: P1036 Citation: Gut. — 2008. — Vol. 57, Suppl II. — A 312.
19. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Мананников И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиология, клинические аспекты, вопросы лечения // Справ. поликлинич. врача. — 2005 — № 3.
20. Гурылева М.Э., Абдулхаков Р.А., Ахунов И.Н. Изучение распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в крупном промышленном центре России (на примере Казани) // Обществ. здоровье и здравоохр. — 2008. — № 2. — С. 9-11.
21. Heartburn across America: a Gallop Organization National Survey. — Princeton NJ: Gallop Organization, 1988.
