CC BY
32
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.33-002 (470.345)
Е.Ю. ЕРЕМИНА, С.И. ЗВЕРЕВА
Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева
Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Республике Мордовия
I Зверева Светлана Ивановна
кандидат медицинских наук,
доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней
430017, г. Саранск, ул. Веселовского, д. 17, кв. 1, тел.: (8342) 47-68-85, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты изучения распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Выявлена ее высокая распространенность среди жителей г. Саранска. Проведен сравнительный анализ симптомов заболевания с учетом пола и возраста респондентов.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, распространенность.
E.Y. EREMINA, S.I. ZVEREVA
N.P.Ogarev’s Mordovia State University
Prevalence of gastroesophageal reflux disease in the Republic of Mordovia
The results of study of the prevalence of gastroesophageal reflux disease are presented. Revealed its high prevalence among the residents of Saransk. A comparative analysis of symptoms by sex and age of the respondents was conducted.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, prevalence.
Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является одной из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологии. Медико-социальное значение ГЭРБ определяется ее распространенностью, значительным снижением качества жизни больных и серьезностью осложнений, к которым относятся эрозии, пептические язвы пищевода, кровотечение, стриктуры, пищевод Барретта, являющийся потенциально предраковым заболеванием, и аденокарцинома пищевода [1]. Согласно Монреальскому соглашению (2006), ГЭРБ — это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений [2]. Основными симптомами заболевания являются изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия, дисфагия. Повышенное внимание в последние годы в клинической картине уделяется внепищеводным проявлениям ГЭРБ — бронхолегочным, кардиальным, оториноларингологическим и стоматологическим.
ГЭРБ является многофакторным заболеванием. Основными патогенетическими механизмами его развития являются: снижение антирефлюксной барьерной функции нижнего пищеводного сфинктера, нарушение двигательной функции проксимальных отделов пищеварительного тракта, угнетение пищеводного клиренса (способность удаления кислого рефлюксанта из пищевода перистальтическими волнами и его нейтрализацию гидрокарбонатами пищеводной слизи), повреждающее действие (агрессивность) рефлюктата, забрасываемого из желудка в пищевод, в первую очередь соляной кислоты и пепсина, а также снижением резистентности слизистой оболочки пищевода [3-7]. На практике среди факторов, способствующих развитию ГЭРБ, чаще всего упоминают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, избыточную массу тела и ожирение, курение, прием некоторых лекарственных препаратов.
Таблица 1
Возрастно-половая характеристика респондентов эпидемиологического исследования распространенности ГЭРБ в г. Саранске
Возрастные группы респондентов Всего Мужчины Женщины
n % n % n %
17-19 лет 293 20,9 82 17,2 211 22,9
20-29 лет 466 33,4 161 33,7 305 33,1
30-39 лет 136 9,7 44 9,2 92 9,9
40-49 лет 251 17,9 91 19,0 160 17,4
50-59 лет 178 12,7 66 13,8 112 12,1
60 лет и старше 76 5,4 34 7,1 42 4,6
Всего 1400 100 478 100 922 100
Клинические проявления ГЭРБ множественны, подразделяются на пищеводные (изжога, срыгивание, отрыжка кислым или воздухом, ощущение кислоты во рту, боль у края мечевидного отростка, боль в эпигастрии, икота, дисфагия, оди-нофагия, жжение языка и др.) и внепищеводные (рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма, загрудинная боль, не связанная с заболеваниями сердца, отоларингологический и стоматологический синдромы, халитоз и др.) [8].
Наиболее значимыми для диагностики ГЭРБ пищеводными симптомами являются изжога и регургитация. В 2007 году на VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России одобрено Национальное определение изжоги: «Изжога — это чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения» [9].
Согласно международной статистике, в последние десятилетия отмечается существенное увеличение распространенности в различных регионах мира [10-13]. В США и Бельгии только эндоскопически позитивная ГЭРБ выявляется у 21-27% популяции, в Японии — у 16,5%, в ряде стран Азии — около 3-6% [14, 15]. В некоторых регионах России изжогу, по данным выборочных исследований, периодически испытывают до 48,5% мужчин и 51,4% женщин [16, 17.]. По данным Л.Б. Лазебника, Д.С. Бордина, А.А. Машаровой, распространенность ГЭРБ в Москве составила 23,6% [18].
Распространенность заболевания в России, в том числе и в Мордовии, до недавнего времени была недостаточно изучена, что связано с большой вариабельностью клинических проявлений — от эпизодически возникающей изжоги до ярких клинических признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Особенно важным представляется изучение распространенности симптомов ГЭРБ среди людей, считающих себя практически здоровыми и не обращающихся за медицинской помощью. В этой связи Центральным научно-исследовательским институтом гастроэнтерологии г. Москвы и Научным обществом гастроэнтерологов России было проведено первое в стране Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» («МЭГРЕ»). В ходе исследования изучалась эпидемиология ГЭРБ в 7 городах Российской Федерации: Москве, Санкт-Петербурге, Красноярске, Кемерово, Казани, Рязани и Саранске. Для объективизации полученной информации использовался метод интервьюирования с использованием переведенного на русский язык и культурально адаптированной анкеты Клиники Мэйо. Отбор респондентов проводился методом случайной выборки по телефонному справочнику.
Статистическая обработка полученных материалов проведена с применением пакета программы Statistica 6.0, и включала создание базы данных, автоматизированную проверку качества подготовки информации и статистический анализ. Критерием статистической достоверности был уровень р<0,05. Определялись средние значения, стандартные отклонения. Достоверность различий непараметрических данных оценивалась по х2 Пирсона.
В исследование вошли 1400 жителей г. Саранска в возрасте от 17 до 75 лет (средний возраст — 35,3 ± 13,2 лет), в том числе 478 мужчин (средний возраст — 34,8 ± 13,8 лет) и 922 женщины (средний возраст 32,5±12,8 лет). Распределение респондентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Анализ результатов показал, что изжогу с разной частотой и степенью выраженности отмечали 49,6% респондентов. Диагностически значимые изжога и/или регургитация с частотой 1 раз в неделю и более в течение последних 12 месяцев выявлены у 139 респондентов (9,9%).
Результаты проведенного нами исследования в г. Саранске сопоставимы с результатами, полученными другими участниками исследования «МЭГРЕ». Изжога когда-либо беспокоила 47,5% респондентов, при этом редкая изжога возникала у 38,5%, частая — у 9% опрошенных. [19.]
Ежедневная изжога возникала у 31 (2,2%), несколько раз в неделю — у 70 (5,0%), раз в неделю — у 27 (1,9%), несколько раз в месяц — у 153 (10,9%), раз в месяц — у 131 (9,4%), реже, чем 1 раз в месяц — у 292 (20,9%) респондентов. Полученные данные несколько отличались от результатов других исследователей. По данным Л.Б. Лазебника, Ю.В. Васильева, И.В. Мананникова (2005), изжога была отмечена: ежедневно — в 7,5% случаев, возникающая 1 раз в неделю в 10,0%, 1 раз в месяц — в 22,1%, по крайней мере 1 раз в год - в 39,6% случаев [20]. По результатам эпидемиологического исследования ГЭРБ в Казани [21], изжога 1 раз в неделю — у 24,9%, несколько раз в неделю — у 6,8%, ежедневно — у 0,6% опрошенных. По результатам широкомасштабного исследования, проведенного в США (A Gallop Survey on heartburn across America), изжогу испытывали хотя бы 1 раз в месяц 44% взрослых американцев, хотя бы 1 раз в неделю — 20%, а ежедневно от изжоги страдают 7% опрошенных [22].
Результаты анкетирования показали, что распространенность признаков ГЭРБ среди респондентов г. Саранска зависела от возраста. С возрастом увеличивалась частота таких симптомов, как ощущение кислоты в горле, боль в грудной клетке и дис-фагия, достигая максимальных значений в группе респондентов старше 60 лет. Распространенность изжоги и регургитации достигала максимальных значений в возрастной группе от 50 до 59 лет, а затем снижалась (рис. 1). Полученные данные не противоречат результатам других исследователей [19].
Наиболее часто изжога сочеталась с ощущением кислоты в горле и болями в грудной клетке. Последнее подтверждает
Таблица 3
Зависимость основных симптомов от пола у респондентов, имеющих признаки ГЭРБ
Муж. Жен. Всего Сравнение между
N= 47 N= 81 N=139 муж. и жен.
N % N % N % Х2 Р
Изжога 14 80,4 87 98,9 128 92,1 15,2 0,0001
Боли за грудиной 25 49,0 67 76,1 92 66,2 10,61 0,0011
Ощущение кислоты в горле 27 52,9 69 78,4 96 69,1 9,80 0,0017
Регургитация 16 31,4 34 38,6 50 35,9 0,74 0,3898
Дисфагия 11 21,6 35 39,8 46 33,1 4,83 0,0279
важность дифференцальной диагностики болей кардиального и эзофагеального происхождения, а также необходимость проведения одновременного суточного мониторирования внутри-пищеводного рН и ЭКГ для дифференциальной диагностики этих состояний. При этом следует учитывать возможность сочетания этих заболеваний у одного и того же больного. Сочетание изжоги с ощущением кислоты в горле наблюдалось у 96 респондентов (69,1%), с регургитацией — у 50 (35,9%), с болями в грудной клетке — у 92 (66,2%), с дисфагией — у 46 (33,1%).
Рисунок 1
Распространенность основных симптомов ГЭРБ среди респондентов различных возрастных групп
А23
\> 15.8
/> 14,47
А 9,2
» 1,3
У*
♦ - Изжога И О. кислоты А Регургитация —К— Боли за грудиной —Ж— Дисфагия
Интенсивность симптомов, выявленных у респондентов с признаками ГЭРБ, оценивалась следующим образом: «слегка» — не обращали внимания, если не напомнят; «средне» — беспокоит, но не мешает в повседневной жизни; «сильно» — иногда мешает в повседневной жизни; «очень сильно» - часто мешает в повседневной жизни.
Согласно полученным нами результатам, большинство респондентов оценили имеющуюся у них изжогу как средней (48%) и сильной (36%) интенсивности, значительно реже встречалась изжога, беспокоящая респондентов «слегка» (9%) и «очень сильно» (7%) (рис. 2).
Аналогичным было распределение по интенсивности других симптомов ГЭРБ среди респондентов. Ощущение кислоты в горле «слегка» беспокоило в 18,8% случаев, «средне» — в 50%, «сильно» — в 22,9% и «очень сильно» — в 8,3% случаев. Боль за грудиной «слегка» беспокоила в 8,6% случаев, «средне» — в 50%, «сильно» — в 27,4% и «очень сильно» — 14% случаев. Регургитация легкой интенсивности возникала у 34%, средней — у 44% , сильной — у 20% и очень сильной интенсивности — у 2% опрошенных. Степень выраженности дисфагии у 15,2% респондентов была легкой, у 56,5% — средней, у 27,1% — сильной и у 6,6% — очень сильной.
При сопоставлении частоты и интенсивности основных симптомов с возрастом респондентов, имеющих признаки ГЭРБ, была выявлена положительная корреляционная зависимость для большинства из них (табл. 2).
Рисунок 2
Степень выраженности изжоги у респондентов
N
Сильно N.
УЧ средне ]
/ 48% J
Таблица 2
Зависимость частоты и интенсивности симптомов от возраста респондентов с признаками ГЭРБ
Корреляция частоты симптома Корреляция интенсивности симптома
r Р r Р
Изжога 0,34 р<0,05 0,31 р<0,05
Боли за грудиной 0,19 р<0,05 0,25 р<0,05
Ощущение кислоты в горле 0,19 р<0,05 0,26 р<0,05
Регургитация 0,17 р<0,05 0,04 р>0,05
Дисфагия 0,03 р>0,05 0,24 р<0,05
С увеличением возраста респондентов, имеющих признаки ГЭРБ, увеличивалась частота и степень интенсивности изжоги, болей за грудиной, ощущения кислоты в горле, повышалась частота регургитации и интенсивность дисфагии. Устойчивая, прогрессирующая или причиняющая беспокойство дисфагия может быть признаком таких осложнений, как стриктура или рак пищевода, служит основанием для проведения детального обследования больного.
Анализ полученных данных показал, что частота симптомов ГЭРБ зависела от пола респондентов. Признаки ГЭРБ встречались у 10,6% женщин (98) и несколько реже - у 8,6% мужчин
(41) (х2=1,48, р=0,22). В возрастных группах от 30 до 39 лет и старше 60 лет эта разница была достоверной (рис. 3). Чаще они встречались у женщин. Сопоставление частоты изжоги, болей за грудиной, ощущения кислоты, регургитации и дисфагии с полом респондентов, имеющих признаки ГЭРБ, представлены в таблице 3. Из приведенных в таблице результатов видно, что все симптомы ГЭРБ, за исключением регургитации, достоверно чаще встречались среди женщин.
Для изучения связи ГЭРБ с избыточной массой тела и ожирением использовался индекс массы тела (ИМТ). ИМТ меньше 19 свидетельствовал о дефиците массы тела; от 25 до 29,9 — избыточном весе, от 30 до 39,9 — об ожирении. Избыточная масса тела выявлена у 117 опрошенных (8,4%). Среди них симптомы ГЭРБ встречались в 18,7% случаев, то есть чаще (р<0,01), чем у респондентов, имеющих нормальную массу тела (6,4%).
Среди респондентов был проведен опрос на предмет выявления связи ГЭРБ с вредными привычками. Из числа всех опрошенных 8,0% респондентов курили, 38,2% регулярно пили кофе, употребление алкоголя отметили 58,6% человек из числа опрошенных. В группе респондентов с признаками ГЭРБ курящие и употребляющие алкоголь встречались достоверно чаще.
Среди участвовавших в исследовании и соответствовавших критерию ГЭРБ респондентов у большей части было значительно снижено качество жизни. Тем не менее лишь 45% из них обращались к врачу с жалобами на изжогу, остальные 55% игнорировали значимость данного симптома или занимались самолечением. Среди тех, кто обращались к врачу, 25% делали это 1-2 раза, 7,5% — 3-5 раз, менее 1% — 5-6 раз, 2,8% — более 10 раз за последний год. Недооценка серьезности имеющихся у респондентов симптомов ГЭРБ и как следствие низкая обращаемость в лечебные учреждения, способствовала нерациональному и бесконтрольному применению лекарственных средств для купирования изжоги, что подтверждают полученные результаты. Препаратами для устранения изжоги, которые принимали жители г. Саранска (без учета адекватности доз и длительности приема), являлись антациды (19%) и Н2-блокаторы (13%). Лишь 4% использовали терапию ингибиторами протонной помпы.
Таким образом, можно сделать вывод, что изжогу в той или иной мере испытывает значительная часть (49,6%) жителей города Саранска. Клинические признаки, характерные для ГЭРБ, встречаются у 9,9% населения, причем чаще у женщин. С возрастом частота и интенсивность основных симптомов ГЭРБ увеличивается. Возраст, избыточная масса тела, курение и употребление алкоголя являются значимыми факторами, способствующими формированию ГЭРБ.
Учитывая высокую распространенность заболевания у данной категории лиц и угрозу развития осложнений при отсутствии адекватной терапии, представляется необходимым рекомендовать активное выявление симптомов ГЭРБ при проведении периодических медицинских осмотров у населения. Знание особенностей клинических проявлений у пациентов с ГЭРБ, степень влияния факторов, способствующих развитию заболевания, вооружают врачей четкими критериями диагностики, определения прогноза течения болезни, возникновения возможных осложнений, подходами к лечению и профилактики, которые необходимо использовать в повседневной практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Циммерман, Я.С., Вологжанина Л.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, клиника, диагностика и лечение. Клиническая медицина 2005; 9: 16-24.
2. Vakil, N., S.V. van Zanden, P. Kahrilas et al. The Monreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease:
A Global Evidence-Based Consensus. Am. J. Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920.
3. Иванников О. И., Исаков В. А., Маев И. В. Рациональная диагностика и терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Тер. архив 2004; 2: 71-75.
4. Шептулин А. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от мифов прошлого к реалиям настоящего (Памяти А. Л. Гребенева). Клин. мед. 2003; 6: 4-8.
5. Dent J., Brun J., Fendrick A. M. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44 (suppl. 2): 1-16.
6. Маев И. В., Казюлин А. Н., Петухов А. Б., Вьючнова Е. С. Внепищеводные проявления гастро-эзофагеального рефлюкса: учеб.-методич. пособие. М.: ВУНМЦ, 1998. 39 с
7. Циммерман Я. С. Клиническая гастроэнтерология: избранные разделы. М.: ГЭОТАР Медиа, 2009. 416 с.
8. Лазебник Л. Б., Васильев Ю. В., Мананников И. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиология, клинические аспекты, вопросы лечения. Справочник поликлинического врача 2005; 3.
9. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С, Машарова А.А.Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2007; 5: 4-10.
10.Лазебник Л.Б., Бордин Д.С, Машарова А.А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2007; 5: 4-10.
11. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск 2004; 5: 2-6.
12.Lim L.G., Ho K.Y. Gastroesophageal reflux disease at the turn of millennium. World. J. Gastroenterol. 2003; 9(10): 2135-2136,
13.Исаков В.А. Новая парадигма ГЭРБ и длительная терапия ингибиторами протонного насоса. Эксперимент. и клин. гастроэн-терол. 2006; 4: 53-58.
14.Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск 2004; 5: 2-6.
15.Bohmer C.J., Klinkenberg-Knol E.C., Niezen-de-Boer R.C. et al. The prevalence of gastro-oesophageal reflux disease based on non-specific symptoms in institutionalized, intellectually disabled individuals. Eur.J.Gastroenterol.Hepatol. 1997; 9 (2): 187-190.
16.Allescher H.D. Diagnosis of gastroesophageal reflux. Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2002; 91: 18: 779-790.
17.Курилович С.А., Решетников В.О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири. Новосибирск, 2000. 165с.
18.Лазебник Л.Б., Общество против изжоги. Эксперимент. и клин. гастроэнтерол.; 2007; 4: 5-10.
19.Лазебник Л. В., Машарова А. А., Бордин Д. С. И др. Многоцентровое исследование «эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2009; 6: 4-12.
20.Лазебник Л. Б., Васильев Ю. В., Мананников И. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиология, клинические аспекты, вопросы лечения. Справочник поликлинического врача 2005; 3.
21.Гурылева М.Э., Абдулхаков РА., Ахунов И.Н. изучение распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в крупном промышленном центре России (на примере г. Казани). Общественное здоровье и здравоохранение 2008; 2: 9-11.
22.Heartburn across America: a Gallop Organization National Survey. Princeton NJ: Gallop Organization, 1988.
