CC BY
33
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней.- Москва. М-Сити, 1996. - 345 с.
2. Chervinski H.M., Coin Rg., Cheung P., et al. Theimmunosupressant Leflunomideinhibits lymphocyte proliferation by inhibiting pyrimidine biosynthesis//! Pharmacol. Exp. Ther. - 1995; 275: 1043-9.
3. Siemasko K.F., Chong A.S.F., Williams J.W. et.al. Regulation of B cell function by the immunosuppressive agent leflunomide// Transplantation. - 1996;61:635-42.
4. Manna S.K., Aggarwal B.B. Immunosuppressive leflunomide metabolite (A77 1726) blocks TNF-dependent nuclear factor-kb activation and dene expression/ J. Immunol. - 1999, 162, 2095-2102.
5. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. The anti-inflammatory drug leflunomide inhibits in vitro and in vivo the activity of COX-2 more potently than the induction of COX-1 or iNOS// Br. J. Rheumatol. - 1997. - 120. -49.
6. Kraan M.C., Reece R.G., Barg F.C., et al. Expression of ICAM-1 and MMP-12 in rheumatoid synovial tissue after treatment with leflu-nomide or methotrexate// Ann.Scient. Meet. Amer. Coll. Rheumatol.. - 1999.
7. Cao W., Kao P., Aoki Y., et al. A novel mechanism of action of the immunomodulatory drug, leflunomide: augmentation of the immunosuppressive cytokine, TGF-bl, and suppression of the immunostimulatory cytokine, IL-2// Transplant. Proc. - 1996, 28, 3079-3080.
8. Taylor W., Gladman D., Helliwell P., Marchesoni A., Mease P., Mielants H., and the CASPAR Study Group Development of New Criteria From a Large International Study// Arthr. Rheum. - 2006;54(8):2665-2673.
9. Крель А.А., Болотин Е.В., Каневская М.З., Ращупкина З.П., Чичасова Н.В. Объективизация проявлений РА, характеризующих его эволюцию. I. Метод количественной оценки выраженности ревматоидного артрита и темпов его прогрессирования в суставах кистей и стоп.// Вопр. Ревматизма. - 1981;3:11-15.
10. American College of rheumatology/ Matteson Е., Cush J.J. Reports of leflunomide hepatotoxicity in patients with RA. - 2001.
11. Van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., Sluter W.J. et al. Individual relationship between progression of radiological damage and the acute phase response in early RA// J Rheumatol. - 1997;24:20-7.
12. Cuchacovich M., Sato L. Leflunomide decreases joint erosion and induce reparative changes in patients with psoriatic arthritis// Ann. Rheum. Dis. - 2001; 60: 913-23.
УДК 616-001.511
© Т.Б. Минасов, А.Ф. Аскаров, А.О. Гиноян, И.Б. Минасов, Т.Р. Мавлютов, 2012
Т.Б. Минасов, А.Ф. Аскаров, А.О. Гиноян, И.Б. Минасов, Т.Р. Мавлютов РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С МАЛОЭНЕРГЕТИЧЕСКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа
Резюме: изучены клинические и лабораторные показатели обмена веществ пациентов, госпитализированных по поводу перелома проксимального отдела бедра. Проанализированы данные пластического метаболизма и белково-синтетической функции печени.
Ключевые слова: переломы бедра, метаболический стресс, клинические и лабораторные параметры.
T.B. Minasov, A.F. Askarov, A.O. Ginoyan, I.B. Minasov, T.R. Mavlutov DECOMPENSATED MALNUTRITION PREVALENCE AMONG ELDERLY AND GERONTIC PATIENTS WITH LOW ENERGY PROXIMAL HIP FRACTURES
dinical and laboratory metabolism parameters in patients with proximal hip fractures were investigated. The study included plastic metabolism and protein-producing liver function factors assessment.
Key words: hip fractures, metabolic stress, clinical and laboratory parameters.
Недостаточность питания является рас- показатели летальности [5]. Известно, что не-
пространенной патологией у лиц пожилого и достаточность питания вносит вклад в риск
старческого возраста и по разным данным развития мышечной слабости и старческой
встречается от 15 до 90% [1,2]. Так, в США атаксии, что, несомненно, увеличивает риск
внутрибольничная недостаточность питания низкоэнергетических повреждений крупных
регистрируется у 27 - 46 % пациентов стар- сегментов. Недостаточное поступление белка
шей возрастной группы [6]. В Великобрита- приводит к снижению всасывания алиментар-
нии данная патология выявляется более чем у ного кальция и других остеотропных минера-
половины пациентов с хроническими заболе- лов. Дефицит энергонутриентов снижает
ваниями ЖКТ и у 27% хирургических боль- толщину подкожной клетчатки, что также не-
ных [4]. Недостаточность питания является гативно влияет на риск переломов в области
фактором риска многих осложнений как со проксимального отдела бедра.
стороны послеоперационной раны, так и об- Очевидно, что пациенты с переломами
щих соматических заболеваний. Следствием проксимального отдела бедра зачастую явля-
этого является более длительное нахождение ются представителями старшей возрастной
больных в стационаре, имеются данные об группы и имеют как многочисленные сопут-
экономических потерях и даже о влиянии на
ствующие соматические заболевания, так и метаболические заболевания скелета.
Повреждения скелета, несомненно,
влияют на энергетический баланс. Известно, что при повреждении крупного сегмента энергетическая потребность возрастает в 1,2 раза, при перитоните в 1,4 раза и при распространенных ожогах в 1,9 раза [3]. Таким образом, недостаточность питания у пациентов старшей возрастной группы является весьма распространенной патологией, в то же время имеется недостаточно сведений, касающихся ее распространенности среди пациентов ортопедического профиля, сведения, доступные в литературе, фрагментарные, а результаты их не однозначные.
Целью исследования послужило изучение распространенности недостаточности питания у пациентов ортопедического профиля, госпитализированных по поводу перелома бедра.
Материал и методы
Были проанализированы результаты обследования 74 пациентов, госпитализированных в БСМП и ГГВВ г. Уфы по поводу перелома проксимального отдела бедра. Средний возраст пациентов составил 67,2 года, мужчин госпитализировано 25 (33,8%), женщин 49 (66,2%). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено на рис. 1.
Анализ нутритивного статуса проводился при помощи клинико-лабораторных методов, рекомендованных “Е8РЕК”, а именно субъективной общей оценки, диагностики биохимических маркеров, таких как общий белок сыворотки и альбуминовая фракции. Забор крови на биохимические маркеры осуществлялся в утренние часы, натощак, в течение первых суток после госпитализации.
1
■ гТ 1 н 1 ■
50- 60 □ мужчины
Было отмечено, что у 7 (26,9%) пациентов моложе 60 лет и 22 (45,8%) старше 60 наблюдалось снижение веса более чем на 5%, около 18% пациентов не следили за весом в течение 6 месяцев, предшествующих госпитализации.
Недостаточность питания была выявлена у 2 (28,6%) пациентов моложе 50 лет, у 17 (81,1%) пациентов 50 - 60 лет, у 20 (71,4%) 60 - 70 лет и у 16 (88,9%) пациентов старше 70 лет. Недостаточность питания средней степени отмечена у 10 (47,6%) пациентов в возрасте до 60 лет, у 17 (60,7%) 60 - 70 лет, у 12 (66,7%) пациентов старше 70 лет (рис. 2).
35 30 25 -8 20 § 15 - -
10 - -5 0
Рис. 1. Распределение пациентов по полу и возрасту.
Результаты исследования
В результате проведенного исследования было выявлено, что наиболее частым типом повреждения в 65 случаях (87,8%) были переломы типов 32 А и 32 В по АО. Переломы типа 23 С были выявлены у 9 (12,2%) пациентов. Основной причиной госпитализации были бытовые у 47 (63,5%) и уличные травмы у 18 (24,3%), иные механизмы были отмечены у 9 (12,2%) пациентов.
до 50 50 - 60 60 - 70 > 70
□ норма □ умеренный МС □ выраженный МС
Рис. 2. Распределение обследуемых в зависимости
от выраженности метаболических нарушений
Гипоальбуминемия была отмечена у 16 (66,7%) пациентов в возрасте до 60 лет, у 26 (86,7%) пациентов 60 - 70 лет и у 12 (92,3%) пациентов старше 70 лет. Выраженная гипо-альбуминемия менее 30 г/л выявлена у 6 (25%) пациентов моложе 60 лет, у 7 (23,3%) пациентов 60 - 70 лет и у 2 (15,4%) пациентов старше 70 лет (рис. 3).
Обсуждение
Средние значения общего белка сыворотки и альбуминовая фракция, несмотря на вариабельность индивидуальных параметров и режимы гемоделюции, прямо и негативно коррелировали с возрастом обследуемых, при этом зависимость была линейной с отрицательным трендом (рис. 4).
Известно, что сывороточный альбумин является важным параметром риска хирургического вмешательства, хотя напрямую не отражает степень недостаточности питания, в то же время замедленное восстановление показателя может быть следствием дефицита алиментарного азота. На показатель сывороточного альбумина влияют его динамическое перераспределение между сосудистым руслом и интерстициальным пространством, а также его разведение при изменении объема циркулирующей плазмы. Возрастающая скорость проникновения альбумина из сосудистого русла в интерстициальное пространство связана с цитокиновым ответом организма на травму, а разведение обуславливается введением жидкости в организм пациента. Альбу-
мин имеет длительный период полураспада, скорость перераспределения его из кровотока в интерстициальное пространство и возвращение назад в сосудистое русло через лимфу в 10 раз выше скорости его синтеза. Белки имеют более короткий период полураспада, преальбумин и трансферрин, так же как и альбумин, подвержены сильному влиянию перераспределения и разведения, они значительно чувствительнее отражают степень выраженности метаболического стресса, в то же время их применение затруднительно в клинической практике ввиду организационных причин.
ную распространенность данной патологии в популяции.
35
30
25
20---------
15---------
10
5
0
□ < 30
■ 30 - 35
□ > 35
до ЗО
SO-ВО -----1 ОБ I
60-70 I anьбумиh
Рис. 3. Распространенность гипоальбуминемии в группах обследуемых
Таким образом, выявленные данные свидетельствуют о том, что недостаточность питания часто встречается у пациентов с малоэнергетическими переломами проксимального отдела бедра. Различная степень выраженности метаболического стресса была отмечена более чем у 70% пациентов в возрастной группе старше 60 лет. В структуре пациентов с недостаточностью питания в более чем половине случаев была отмечена недостаточность питания средней степени выраженности.
Относительно небольшое количество пациентов с декомпенсированной недостаточностью питания в возрастной группе старше 70 лет, по-видимому, связанно с недостаточным количеством наблюдений в выборке, что, несомненно, не отражает истин-
Рис. 4. Уровень общего белка и альбумина сыворотки в разных возрастных группах.
По всей видимости, наибольшую опасность представляет метаболический стресс средней степени выраженности, так как зачастую он протекает хронически и бессимптомно, не сопровождаясь выраженной клинической симптоматикой или изменениями лабораторных показателей. В то же время вполне вероятна декомпенсация в дооперационном периоде в связи с катаболическим стрессом вследствие острой реакции организма на травму и целого ряда неблагоприятных факторов, таких как болевой синдром, отсутствие аппетита, ятрогенная гиподинамия и ряд других.
В связи с этим всех пациентов, поступающих в стационар по поводу перелома проксимального отдела бедра, по-видимому, следует тщательно обследовать с целью выявления факторов риска развития недостаточности питания. Процесс обследования, по всей видимости, должен быть регламентирован некоторыми стандартами с последующей разработкой плана коррекции имеющихся или возможных метаболических нарушений с целью профилактики наиболее вероятных послеоперационных осложнений, снижения показателей летальности и длительности госпитализации и стоимости лечения.
Сведения об авторах статьи:
Минасов Т.Б., - врач травматолог-ортопед, к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ, m01b@ya.ru. Адрес: г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Аскаров А.Ф. - д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ, askarov@mail.ru
Гиноян А. О. - врач травматолог-ортопед, клинический ординатор кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО
БГМУ, aginoyan@ya.ru. Адрес: г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Минасов И.Б. - врач травматолог-ортопед, клинический ординатор кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ, minasov007@ya.ru. Адрес: г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Мавлютов Т.Р. — д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Barreto P. J. The Cuban group for the study of hospital malnutrition. ThestateofmalnutritionamongCubanhospitals. Nutrition 2005; 21:487-97.
2. Correia MIT, Campos ACL. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition. 2003; 19: 823-5.
3. Lawson R et al. The effect of unselected post-operative nutritional supplementation on nutritional status and clinical outcome of chirur-gical patients. ClinNutr 2003;22:39-46.
4. Pennington C R, McWhirter J P. Malnutrition is common, unrecognised, and treatable in hospital patients. BMJ 1997; 314:752
5. Schiesser M et al. Surgery 2009; 145: 519-526.
6. Westergren A, et al. Prevalence of eating difficulties and malnutrition among persons within hospital care and special accommodations.
J Nutr Health Aging 2008;12:39-43.
до 50
50 - б0 б0 - 70
лет
> 70
