CC BY
69
Чабин Алексей Владимирович - консультант по лекарственным препаратам Ипка Лабораториз Лимитед. Адрес: 121609, г. Москва, Рублевское шоссе, д. 36, корп. 2, офис. 233-235. achabin@rambler.ru, тел 266-03-82.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алешин, Д.В. Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза : автореф. дис. ... канд . мед. наук. - М., 2007. - 24 с.
2. Ачкасов, С. И. Аномалии развития и положения толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение: автореф. дис..д-ра мед. наук. -М., 2003. - 31 с.
3. Баймухамбетов, Ж.Ж. Диагностика и комплексное лечение нарушений транзитной функции толстой кишки: автореф. дис...д-ра мед. наук. -Шимкент,2007. 41 с.
4. Джавадов, Э.А. Хирургическое лечение хронического колостаза. //Хирургия . Журнал им.. Н.И. Пирогова . -2009. -№12. -С.60-62.
5. Иванов, А.И. А Диагностика и лечение хронического толстокишечного стаза, обусловленного висцероптозом/А.И. Иванов, В. Тобохов// Российский медицинский журнал . -2003. - № 4. - С. 35-39.
6. Ильканич, А.Я. Лечебно-диагностический алгоритм при заболеваниях ободочной кишки: автореф. дис...д-ра мед.наук. -М.,2009. - 44 с.
7. Клименко, Г. А. Гастроптоз и колоноптоз в современной хирургической гастроэнтерологии: сборник научно-практических работ. посвященный 90- летию кафедры общей хирургии Рос ГМУ. -Ростов -на Дону, 2006. - С.64-68.
8. Мехдиев, Д.И. Миниинвазивные методы лечения хронического колостаза ,обусловленного синдромом Пайра/Д.И. Мехдиев, А.Х. Галямов [и др.]. Здравоохранение Башкортостана . -2003. -Спец. выпуск №1. - С.89-91.
9. Неустроев, П. А. Алгоритмы выбора объема резекции ободочной кишки у больных с висцероптозом: автореф. дис.. канд. мед. наук. - Якутск, 2006. - 24 с.
10. Тобохов, А.В. Диагностика и хирургическое лечение висцероптоза: дис... д-ра мед. наук. - М., 2003. - 213с.
УДК 615.21/.26
© Т.А. Мельникова, Ф.С. Мусина, Р.Т. Хамидуллин, П.Д. Болотов, З.З. Султанова, 2012
Т.А. Мельникова, Ф.С. Мусина, Р.Т. Хамидуллин, П.Д. Болотов, З.З. Султанова ОПЫТ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕФЛУНОМИДА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа
В результате исследования выявлены высокая эффективность лефлуномида при лечении псориатического артрита, достоверное снижение показателей суставного синдрома и лабораторных параметров активности воспаления после месяца лечения с нарастанием эффекта лечения в течение 4-5 месяцев. Отмечена хорошая переносимость лечения лефлуномидом больных псориатическим артритом. Продемонстрированы достоверное уменьшение проявлений воспаления, замедление темпа рентгенологического прогрессирования и остановка деструктивного процесса у большинства больных.
Ключевые слова: псориатический артрит, лефлуномид.
T.A. Melnikova, F.S. Musina, R.T. Hamidullin, P.D. Bolotov, Z.Z. Sultanova LONG-TERM APPLICATION OF LEFLUNOMIDE IN PSORIATIC ARTHRITIS TREATMENT
Study results demonstrating high efficacy of leflunomide in psoriatic arthritis treatment are discussed in this article. An authentic decline in articular syndrome intensity and the laboratory parameters of inflammation process was observed following a monthlong therapy, the effect increasingly persistent within the initial 4-5 months. Psoriatic arthritis patients were found to display a high tolerance level to leflunomide. A considerable decrease in inflammation signs, a delay in radiologically confirmed progression and the desructive process arrest were revealed in most patients with psoriatic arthritis.
Key words: psoriatic arthritis, leflunomide.
Исследования патогенеза воспалитель- к торможению пролиферации активированного процесса при псориатическом артрите ных Т-клеток в фазе G1 клеточного цикла [2]
(ПА), проведенные в последние годы, позво- и к изменению Т-клеточного аутоиммунного
ляют считать, что Т- клетки играют ключе- ответа; подавляет синтез провоспалительных
вую роль как в развитии, так и в дальнейшем цитокинов (интерферона g и ФНО-a), умень-
прогрессировании заболевания [1]. С этой шает Т-зависимый синтез антител В-
точки зрения применение лекарств, способ- клетками [3]. Под влиянием ЛФ происходит
ных регулировать пролиферацию активиро- угнетение фактора транскрипции NF-kb [4]
ванных Т-клеток, является наиболее оправ- (фактор, необходимый для активации генов,
данным. К новым средствам базисной терапии кодирующих синтез провоспалительных ме-
относится лефлуномид (ЛФ) (Арава произ- диаторов), ЦОГ-2 [5], синтеза молекул адге-
водства фармацевтической компании Aventis, зии [6], повышение продукции цитокина
Германия), созданный специально для лече- TGFb [7], блокирующего пролиферацию Т- и
ния ревматоидного артрита (РА), но показав- В-лимфоцитов.
ший свою эффективность и при ПА. ЛФ угне- Целью нашего исследования явилось
тает синтез пиримидина denovo, что приводит изучение длительного применения ЛФ у
больных с достоверным диагнозом ПА по критериям СASPAR [8].
Материал и методы
Было обследовано 34 больных (женщин
- 23, мужчин - 11);средний возраст которых составил 46,5±5,6года. Группу контроля представляли здоровые люди, сопоставимые по полу и возрасту (n=25). Все пациенты, включенные в исследование, до начала проведения каких-либо процедур, связанных с участием в нем, подписали информированное согласие.
Подавляющее большинство больных соответствовали I и II классу функциональной недостаточности по ACR. У 5 (14,71%) больных длительность ПА к моменту назначения ЛФ составила менее 3 лет, у 17 (50%) - от 3 до 10 лет, у 12 (35,29%) - 10 лет и более. Большая часть пациентов до включения в исследование получали 1 или более БМП - метотрексат, сульфасалазин, 4 больным проводили терапию ГКС (преимущественно в виде внутрисуставных инъекций). Всем пациентам до участия в исследовании были назначены различные НПВП в стандартных противовоспалительных дозировках.
Препарат назначался по стандартной схеме: первые 3 дня по 100 мг/сутки, далее по 20 мг/сутки. При появлении реакций непереносимости у некоторых больных доза временно уменьшалась до 10 мг/сутки. Эффективность ЛФ оценивалась по влиянию на показатели активности и прогрессирования ПА и включала динамику показателей суставного
(Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC),
оценку болевого синдрома (по шкале ВАШ), критерии улучшения ACR20 (модифицированные для ПА), HAQ, PASI, СОЭ, СРБ и кожного синдрома (с помощью цифровой оценочной шкалы зуда, общей оценки активности псориаза по 5-балльной шкале Likert и PASI (Psoriasis Areaand Severity Index)). Рентгенологическое прогрессирование оценивалось по модифицированному методу Шарпа [9] с подсчетом количества эрозий на кистях и стопах и степени сужения суставной щели. Для оценки темпа прогрессирования деструкции и сужения суставных щелей использовали коэффициент прогрессирования (Кпр).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием набора инструментов статистической макрофункции «описательной статистики» (Microsoft Excel for Windows XP). Достоверность различий между группами оценивалась с помощью критерия Стьюдента и критерия Вилкоксона (W-тест). Уровень статистической значимости
считался при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Клинико-лабораторный эффект при применении ЛФ развился у 29 из 34 больных (85,29%). Как видно из рис. 1, все оцениваемые параметры суставного синдрома с высокой степенью достоверности уменьшались через 6 и в большей степени через 12 месяцев лечения (р<0,001).
ЧБС ЧВС Боль (ВАШ) Индекс Утр.скован. ОСЗ (ВАШ)
Ричи
□ Исходно □ 6 мес И 12 мес
Рис. 1. Динамика средних показателей суставного синдрома
При оценке выраженности уменьшения изучаемых параметров (табл.) был получен очень высокий процент улучшения уже через 6 месяцев - от 62 до 71%; через 12 месяцев лечения ЛФ выраженность положительного влияния на параметры суставного синдрома возросла и составила от 64 до 96% улучшения по сравнению с исходным уровнем. По современным критериям, 50% улучшение соответствует хорошему эффекту терапии, а 70% улучшение - очень хорошему эффекту [9]. Выявлено, что через месяц после лечения выраженность суставного синдрома уменьшается на 20-25%, а концентрация СРБ снижается практически в 2 раза - с 2,9 до 1,4 мг% в среднем на группу, достигая нормального уровня у 14 больных. В нашем исследовании достоверность уменьшения СРБ в первые 6 месяцев лечения соответствовала достоверности и выраженности уменьшения основных проявлений суставного синдрома, в то время как уровень СОЭ практически не менялся, составляя соответственно 35,26±12,93 и 31,75±14,61 мм/ч к началу терапии и через 6 месяцев лечения. Достоверное снижение СОЭ до 27,5±16,47 мм/ч (р<0,01) отмечено только через 12 месяцев лечения ЛФ.
Таблица
Выраженность уменьшения параметров суставного синдрома
Параметр Улучшение, %
через 6 мес. через 12 мес.
Число БС 71 81
Число ВС 54 64
Индекс Ричи 64 80,4
Боль (ВАШ), мм 65 66
Утренняя скованность 67 96
ОСЗ (ВАШ) 62 71
Примечание. БС - число болезненных суставов, ВС - число воспаленных суставов; ОСЗ - общее состояние здоровья, оцениваемое больным.
Средний прирост эрозий на суставах кистей и стоп за 6 месяцев, предшествующих назначению ЛФ, составил 7,16, а исходный Кпр. равнялся 2,34 (величина Кпр. более 1,0 соответствует быстрому темпу прогрессирования). За первые 6 месяцев лечения ЛФ число новых эрозий составило 2,96±2,6; за вторые 6 месяцев - 1,54±1,8 и за период от 12 до 18 месяцев терапии - 0,78±2,0 (рис. 2). У больных с хорошим эффектом терапии отмечалось еще меньшее увеличение числа эрозий
- за первые 6 месяцев лечения 1,68±1,82 и за вторые 6 месяцев - 0,64±1,5. После 12 месяцев лечения в исследовании остались только больные с хорошим эффектом терапии. Уже после 6 месяцев лечения ЛФ у 12 (35,3%) больных не отмечалось увеличения числа эрозий в суставах кистей и стоп, через 12 месяцев
- у 18 (52,9%) больных. Через 18 месяцев отсутствие прироста эрозий отмечалось у всех больных с отличным эффектом и у 2-х больных с хорошим эффектом терапии (всего у 23 (67,65%) пациентов). Максимальный прирост эрозий в первые 6 месяцев лечения ЛФ отмечен у 3-х больных при отсутствии эффекта (7-10-13 эрозий).
Ф п рирост эрозий ■ ■ "прирост эрозий при хорош эффекте ________—М - Кпр___________________________
Рис. 2. Изменение числа эрозий и Кпр. в последующиее 6 мес.
При анализе эффективности ЛФ у больных ПА в зависимости от длительности заболевания было получено, что медленнее эффект ЛФ наступал у больных с давностью ПА более 10 лет: за первые 6 месяцев степень уменьшения у многих больных большинства параметров активности варьировала от 20 до 30%, в отличие от больных с давностью болезни до 3-х лет, у которых степень улучшения этих же параметров составляла 60-75%. При продолжении лечения у больных с большой длительностью ПА эффективность применения ЛФ нарастала (60-80%), но была все же несколько ниже, чем у больных с меньшей
давностью болезни. Соответственно, ЛФ был несколько менее эффективен у больных с Шб-ГУ стадиями болезни. Наиболее выраженный эффект в первое полугодие лечения отмечался у больных с умеренной степенью активности (более 70% улучшения), а при высокой активности выраженность улучшения составляла 53-64% от исходного уровня. К году терапии ЛФ наибольший эффект отмечался при высокой степени активности РА.
В исследовании была установлена хорошая переносимость ЛФ. В основном реакции непереносимости возникали в первые месяцы лечения, были нетяжелыми и не требовали окончательной отмены препарата. Наиболее частыми были реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, тошнота, метеоризм, гастралгии), кожи (зуд в сочетании со слабой эритематозно-папулезной сыпью) и волосяного покрова (алопеция), за 1,5 года отмечено около 19 инфекционных заболеваний (фиксировались все случаи ОРВИ и других инфекций). Во всех случаях появления симптомов инфекции лечение цитостатиком прерывалось, проводилась антибактериальная терапия. После купирования инфекционного заболевания прием ЛФ возобновлялся.
Выводы
1. Выявлена высокая эффективность лефлуномида при лечении псориатического артрита.
2. Отмечается быстрое развитие эффекта лефлуномида с достоверным снижением показателей суставного синдрома и лабораторных параметров активности воспаления после месяца лечения, далее эффект лечения нарастает в течение 4-5 месяцев.
3. Лефлуномид демонстрирует базисную активность, достоверно уменьшая проявления воспаления, достоверно замедляя темп рентгенологического прогрессирования, а у большинства больных с хорошим и отличным эффектом лефлуномид останавливает деструктивный процесс.
4. Лефлуномид хорошо переносится больными. На этапах лечения при развитии нежелательных реакций возможны временное снижение дозы препарата, перерывы в лечении, что не отражается на общей эффективности терапии.
Сведения об авторах статьи:
Мельникова Татьяна Анатольевна - аспирант кафедры госпитальной терапии №1. Адрес: г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Мусина ФларисаСабирьяновна - к.м.н., доцент кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии ИПО. Адрес: г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. 89177922019, E-mail: interord@mail.ru.
Хамидуллин Роберт Тавкильевич - ассистент кафедрыскорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии ИПО. Адрес: г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: kasandra8607@mail.ru Болотов Павел Дмитриевич - врач поликлиники МБУЗ ГКБ № 18. Адрес: г. Уфа, ул. Пинского, 5.
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней.- Москва. М-Сити, 1996. - 345 с.
2. Chervinski H.M., Coln Rg., Cheung P., et al. Theimmunosupressant Leflunomideinhibits lymphocyte proliferation by inhibiting pyrimidine biosynthesis//! Pharmacol. Exp. Ther. - 1995; 275: 1043-9.
3. Siemasko K.F., Chong A.S.F., Williams J.W. et.al. Regulation of B cell function by the immunosuppressive agent leflunomide// Transplantation. - 1996;61:635-42.
4. Manna S.K., Aggarwal B.B. Immunosuppressive leflunomide metabolite (A77 1726) blocks TNF-dependent nuclear factor-kb activation and dene expression/ J. Immunol. - 1999, 162, 2095-2102.
5. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. The anti-inflammatory drug leflunomide inhibits in vitro and in vivo the activity of COX-2 more potently than the induction of COX-1 or iNOS// Br. J. Rheumatol. - 1997. - 120. -49.
6. Kraan M.C., Reece R.G., Barg F.C., et al. Expression of ICAM-1 and MMP-12 in rheumatoid synovial tissue after treatment with leflu-nomide or methotrexate// Ann.Scient. Meet. Amer. Coll. Rheumatol.. - 1999.
7. Cao W., Kao P., Aoki Y., et al. A novel mechanism of action of the immunomodulatory drug, leflunomide: augmentation of the immunosuppressive cytokine, TGF-bl, and suppression of the immunostimulatory cytokine, IL-2// Transplant. Proc. - 1996, 28, 3079-3080.
8. Taylor W., Gladman D., Helliwell P., Marchesoni A., Mease P., Mielants H., and the CASPAR Study Group Development of New Criteria From a Large International Study// Arthr. Rheum. - 2006;54(8):2665-2673.
9. Крель А.А., Болотин Е.В., Каневская М.З., Ращупкина З.П., Чичасова Н.В. Объективизация проявлений РА, характеризующих его эволюцию. I. Метод количественной оценки выраженности ревматоидного артрита и темпов его прогрессирования в суставах кистей и стоп.// Вопр. Ревматизма. - 1981;3:11-15.
10. American College of rheumatology/ Matteson Е., Cush J.J. Reports of leflunomide hepatotoxicity in patients with RA. - 2001.
11. Van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., Sluter W.J. et al. Individual relationship between progression of radiological damage and the acute phase response in early RA// J Rheumatol. - 1997;24:20-7.
12. Cuchacovich M., Sato L. Leflunomide decreases joint erosion and induce reparative changes in patients with psoriatic arthritis// Ann. Rheum. Dis. - 2001; 60: 913-23.
УДК 616-001.511
© Т.Б. Минасов, А.Ф. Аскаров, А.О. Гиноян, И.Б. Минасов, Т.Р. Мавлютов, 2012
Т.Б. Минасов, А.Ф. Аскаров, А.О. Гиноян, И.Б. Минасов, Т.Р. Мавлютов РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С МАЛОЭНЕРГЕТИЧЕСКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа
Резюме: изучены клинические и лабораторные показатели обмена веществ пациентов, госпитализированных по поводу перелома проксимального отдела бедра. Проанализированы данные пластического метаболизма и белково-синтетической функции печени.
Ключевые слова: переломы бедра, метаболический стресс, клинические и лабораторные параметры.
T.B. Minasov, A.F. Askarov, A.O. Ginoyan, I.B. Minasov, T.R. Mavlutov DECOMPENSATED MALNUTRITION PREVALENCE AMONG ELDERLY AND GERONTIC PATIENTS WITH LOW ENERGY PROXIMAL HIP FRACTURES
dinical and laboratory metabolism parameters in patients with proximal hip fractures were investigated. The study included plastic metabolism and protein-producing liver function factors assessment.
Key words: hip fractures, metabolic stress, clinical and laboratory parameters.
Недостаточность питания является рас- показатели летальности [5]. Известно, что не-
пространенной патологией у лиц пожилого и достаточность питания вносит вклад в риск
старческого возраста и по разным данным развития мышечной слабости и старческой
встречается от 15 до 90% [1,2]. Так, в США атаксии, что, несомненно, увеличивает риск
внутрибольничная недостаточность питания низкоэнергетических повреждений крупных
регистрируется у 27 - 46 % пациентов стар- сегментов. Недостаточное поступление белка
шей возрастной группы [6]. В Великобрита- приводит к снижению всасывания алиментар-
нии данная патология выявляется более чем у ного кальция и других остеотропных минера-
половины пациентов с хроническими заболе- лов. Дефицит энергонутриентов снижает
ваниями ЖКТ и у 27% хирургических боль- толщину подкожной клетчатки, что также не-
ных [4]. Недостаточность питания является гативно влияет на риск переломов в области
фактором риска многих осложнений как со проксимального отдела бедра.
стороны послеоперационной раны, так и об- Очевидно, что пациенты с переломами
щих соматических заболеваний. Следствием проксимального отдела бедра зачастую явля-
этого является более длительное нахождение ются представителями старшей возрастной
больных в стационаре, имеются данные об группы и имеют как многочисленные сопут-
экономических потерях и даже о влиянии на
