CC BY
42
2. Вялкова, А. А. Инфекция мочевой системы у детей: современные аспекты этиологической диагностики и лечения / А. А. Вялкова, В. А. Гриценко // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2017. - Т. 62. - № 1. - С. 99-108.
3. Игнатова, М. С. Актуальные проблемы нефрологии детского возраста в начале XXI века / М. С. Игнатова. // Педиатрия. - 2007. - Т. 86, № 6. - С. 6-14.
4. Кириллов, В. И. Проблемные вопросы этио-тропные терапии инфекций мочевыводящих путей у детей / В. И. Кириллов, Н. А. Богданова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2016. -Т. 61, № 6. - С. 32-37.
5. Кривоносова, Е. П. Прогностическая значимость оценки адаптационных реакций организма при пиелонефрите у детей / Е. П. Кривоносова, Г. М. Лети-фов // Нефрология. - 2013. - Т. 17, № 5. - С. 62-68.
6. Кривоносова, Е. П. Характер адаптационных реакций организма и физико-химические свойства мочи при пиелонефрите у детей / Е. П. Кривоносова, Г. М. Летифов // Педиатрия. Журнал им. Г. Н Сперанского. - 2010. - Т. 89, № 6. - С. 159-160.
7. Хорунжий, Г. В. Роль процессов свободноради-кального окисления и антиоксидантной защиты в оценке адаптационных реакций организма при пиелонефрите у детей / Г. В. Хорунжий, Г. М. Летифов, Е. П. Кривоносова // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 4. - С. 53.
8. Яппаров, Р. Н. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита как критерии оценки адаптационных процессов при действии химических факторов производственной среды : ав-тореф. дис. ... к. м. н. / Р. Н.Яппаров. - Уфа, 2010. -27 с.
УДК: 616.155.1
Е. А. БАЛАШОВА, Л. И. МАЗУР
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
РЕЗЮМЕ
Проведено проспективное исследование распространенности дефицита железа без анемии (ДЖ) и железодефицитной анемии (ЖДА) у детей первого года жизни. Всего исследование завершили 68 детей. В 6 месяцев проводился общий анализ крови (ОАК) с определением ретикулоцитарного гемоглобина и состояния обмена железа (ферритин как маркер запасов железа и СРБ для исключения ложноотри-цательного результата в условиях воспаления). В возрасте 6 месяцев распространенность ЖДА в набранной группе здоровых детей составила 20,6%, распространенность ДЖ - 25,0%. При определении индексов эритроцитов обнаружено, что, несмотря на подтвержденный дефицит железа, анемия была микроцитарной (ЫСУ<70^А) только в 50,0% случаев, гипохромной (МСН<25pg) - в 78,6%, анизоцитоз (RDW>14,5%) обнаружен в 28,6% случаев. Детям всех подгрупп определен уровень ретикулоцитар-ного гемоглобина. В качестве порогового значения в соответствии с литературными данными выбран
Балашова Елена Анатольевна - к. м. н., ассистент кафедры госпитальной педиатрии; тел. 89276032298; e-mail: [email protected] Мазур Лилия Ильинична - д. м. н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии; тел. 8(846)2603704; e-mail: [email protected]
уровень 27,5 пг. В подгруппе детей с ЖДА средний уровень ретикулоцитарного гемоглобина - 24,3 пг, у 85,7% детей подгруппы уровень ретикуоцитарного гемоглобина был ниже порогового значения.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ, ДЕТИ, ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА, РЕТИКУЛОЦИТАРНЫЙ ГЕМОГЛОБИН.
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на достижения современной медицины, дефицит железа (ДЖ) занимает 9-е из 26 место среди факторов риска в общем бремени заболеваний, ответственен за 841 тысячу смертей ежегодно, при этом абсолютное большинство из них приходится на неразвитые и развивающиеся страны. По данным ВОЗ, наибольшая частота данной патологии отмечается среди беременных женщин (42%), небеременных женщин репродуктивного возраста (30%) и дошкольников (47%) [1].
Традиционно считается, что дефицит железа является самой частой причиной развития анемии у детей, и по результатам мирового исследования анемии за период 1990-2010 гг. железодефицитная анемия (ЖДА) остается наиболее частой из анемий детского возраста [2, 3]. В то же время ее доля значительно изменилась в отдельных, преимущественно экономически развитых регионах [4].
На сегодняшний день накоплено достаточное количество сведений, позволяющих говорить о несомненном влиянии дефицита железа на физическое и психомоторное развитие детей [5-12].
В связи с этим профилактика, ранняя диагностика и эффективная терапия железодефицитной анемии у детей групп риска является актуальной.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - определить распространенность железодефицитной анемии и дефицита железа без анемии у детей первого года жизни в Самарской области и установить корреляцию между уровнем ретикулоцитарного гемоглобина и состоянием обмена железа.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено проспективное исследование распространенности дефицита железа без анемии (ДЖ) и же-лезодефицитной анемии (ЖДА) у детей первого года жизни. Место проведения исследования - детские поликлинические отделения г. Самары и г. Тольятти.
Дети отобраны методом сплошной выборки. Критерии включения в исследование: дата рождения не ранее 01.10.15 г. (дата начала исследования), согласие родителей или законных представителей на участие в исследовании. Критерии исключения - дата рождения ранее 01.10.15 г., недоношенность, тяжелые соматические заболевания в периоде новорож-денности, потребовавшие стационарного лечения, установленный диагноз гемолитической болезни новорожденных, заболевания и состояния, потребовавшие гемотрансфузий, перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции и/или вирусным гепатитам.
Всего в исследование включено 97 детей. По различным причинам (переезд, отказ от участия в процессе исследования, невозможность проведения общего анализа крови или биохимического анализа крови - образование сгустка, забор недостаточного для исследования объема крови) исследование завершили 68 детей. Все дети наблюдались с момента прикрепления к детской поликлинике до момента наступления 1 года. Общий план наблюдения соответствовал порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них (приказ Минздрава РФ № 1346 от 21.12.2012). Сведения о ребенке заносились в разработанную карту.
В 6 месяцев проводился общий анализ крови (ОАК) с определением ретикулоцитарного гемоглобина и состояния обмена железа (ферритин как маркер запасов железа и СРБ для исключения ложноотрицательного результата в условиях воспаления). Забор венозной крови проводится в пробирки Vacuett с активатором свертывания (4,5
мл) для определения ферритина и С-реактивного белка в сыворотке и Vacuett с 3ЭДТА (4,5 мл) для определения общего анализа крови и ретикулоци-тарного гемоглобина. Доставка материала в лабораторию осуществлялась в течение не более 3 часов с момента забора. Все анализы проводились в одной лаборатории - КДЛ Клиник СамГМУ Анемией считалось снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л, что соответствует значениям, рекомендуемым ВОЗ [1, 13]. Дефицит железа диагностировался при снижении уровня ферритина менее 30 нг/л при нормальном уровне С-реактивного белка (СРБ), определенном количественным методом [14, 15]. Железодефицитная анемия диагностировалась при комбинации снижения уровня гемоглобина ниже пороговых значений с уровнем сывороточного фер-ритина менее 30 нг/л при нормальном уровне СРБ.
При наличии у ребенка и/или матери фиксировалось назначенное лечение или причина отказа от его назначения. В дальнейшем проводилось наблюдение за ребенком до достижения им возраста 12 месяцев и проводилось контрольное определение ОАК и состояния обмена железа всем детям, независимо от полученных ранее результатов. Результаты, полученные в 12 месяцев, не являются предметом обсуждения данной статьи и будут изложены позднее.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В возрасте 6 месяцев распространенность ЖДА в набранной группе здоровых детей составила 20,6% (14), распространенность ДЖ - 25,0% (17). У 8 детей (11,8%) в 6 месяцев обнаружено снижение уровня гемоглобина при нормальных значениях сывороточного ферритина. Таким образом, из 22 с анемией, железодефицитная анемия составляет 63,6%.
В подгруппе детей с анемией без дефицита железа у всех детей была анемия легкой степени тяжести, средний уровень гемоглобина - 104 г/л. Средний уровень сывороточного ферритина в подгруппе составил 69,3 нг/л. При этом у трех детей уровень сывороточного ферритина находился на нижней границе нормы (36,3-39,8 нг/л), еще четыре ребенка на момент проведения анализа получали эмпирическую терапию препаратами железа в связи с тем, что анемия была обнаружена в более ранних ОАК.
В подгруппе детей с ЖДА преобладала анемия легкой степени тяжести (92,9%). Только у одного ребенка (7,1%) отмечалась анемия средней степени тяжести (уровень гемоглобина - 75 г/л). Средний уровень гемоглобина в подгруппе - 102,4 г/л, средний уровень сывороточного ферритина - 14,2 нг/л.
Несмотря на кажущуюся очевидность проблемы, диагностика железодефицитной анемии представляет некоторые затруднения. Если диагноз анемии
устанавливается по снижению уровня гемоглобина в общем анализе крови, то дефицит железа на практике, особенно в амбулаторном звене, определяется редко в связи с необходимостью венепункции и повышением стоимости диагностики. В результате в амбулаторных условиях диагноз железодефицит-ной анемии часто устанавливается «интуитивно» - с учетом данных о высокой частоте железодефицит-ной анемии среди всех анемий детского возраста, а дефицит железа без анемии не диагностируется.
Один из способов диагностики ЖДА - с использованием индексов эритроцитов, что является практически общедоступным, позволяет избежать венепункции и существенно удешевляет диагностический этап. По результатам исследования James
Относительно новым индикатором дефицита железа может стать ретикулоцитарный гемоглобин, который отражает запасы в организме доступного для эритропоэза железа в последние 48 часов [18-20]. В отечественной литературе существуют единичные статьи о применении ретгемоглобина для дифференциальной диагностики ЖДА у взрослых [21].
Детям всех подгрупп определен уровень ретикулоцитарного гемоглобина. В качестве порогового
ВЫВОДЫ
Распространенность железодефицитной анемии у здоровых детей в 6 месяцев в Самарской области составила 20,6%, распространенность дефицита железа без анемии - 25,0%. Дефицит железа является основной причиной развития анемии у детей в 6 месяцев.
Индексы эритроцитов могут быть полезными в определении направления диагностического поиска
K. Friel et al. (462 ребенка в возрасте 13 месяцев), уровень гемоглобина и MCH является предиктором ответа на терапию железом [16]. Такой же результат получен и в исследовании C. Wright et al.: уровень MCH менее 25 пг говорит о наличии дефицита железа (17).
При определении индексов эритроцитов обнаружено, что, несмотря на подтвержденный дефицит железа, анемия была микроцитарной (MCV<70 fl) только в 50,0% случаев (при расчете индекса Ментцера >13 процент детей повысился до 85,7%), гипохромной (MCH<25 pg) - в 78,6%. Анизоцитоз (RDW>14,5%) обнаружен только в 28,6% случаев.
Результаты определения индексов эритроцитов в подгруппе представлены в таблице 1.
значения в соответствии с литературными данными выбран уровень 27,5 пг [22]. Средний уровень ретикуоцитарного гемоглобина составил 27,2 пг в группе с нормальными показателями красной крови. В подгруппе детей с ЖДА средний уровень ретикулоцитарного гемоглобина - 24,3 пг, у 85,7% детей подгруппы уровень ретикуоцитарного гемоглобина был ниже порогового значения. Данные по подгруппам представлены в таблице 2.
при анемии у детей первого года жизни, однако не имеют самостоятельного диагностического значения.
У детей с дефицитом железа без анемии индексы эритроцитов практически не изменяются.
На ограниченном объеме выборки ретикулоцитарный гемоглобин показывает себя как возможный маркер железодефицитной анемии у детей первого года жизни. На данном этапе исследования нет до-
Таблица 1- Особенности индексов эритроцитов у детей исследуемых подгрупп
Подгруппа ЖДА (14) Подгруппа анемии без ДЖ (8) Подгруппа ДЖ (17) Подгруппа норма (29)
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Микроцитоз (MCV<70 fl) 7 50,0 1 12,5 0 0 1 3,4
Индекс Ментцера >13 12 85,7 7 87,5 17 100,0 29 100,0
Гипохромия (MCH<25 pg) 11 78,6 6 75,0 1 5,9 12 41,4
Анизоцитоз (RDW>14,5%) 4 28,6 1 12,5 0 0 4 13,8
Таблица 2- Уровень ретикулоцитарного гемоглобина в подгруппах
Подгруппа ЖДА (14) Подгруппа анемии без ДЖ (8) Подгруппа ДЖ (17) Подгруппа норма (29)
Среднее значение, пг 24,3 25,0 27,7 27,2
Уровень ретикулоцитарного гемоглобина <27,5 пг 85,7% 75,0% 41,2% 48,3
стоверных данных о возможности его применения для скрининга детей на дефицит железа без анемии.
Исследование выполнено при поддержке РФФИ и правительства Самарской области в рамках научного проекта № 17-44-630537/17.
ЛИТЕРАТУРА:
1. WHO. Serum ferritin concentrations for the assessment of iron status and iron deficiency in populations. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. -Geneva, World Health Organization. - 2011.
2. Silla, L. The prevalence of anemia in Rio Grande Do Sul, Brazil: Is iron deficiency the silent burden hidden behind «normal» anemia? / Silla L., Zelmanowicz A., Mito I. et al. // Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). -2008. - 112. - Abstract 5374.
3. Исмаилова, А. З. Железодефицитная анемия у детей до 2-х лет в сельской местности Кыргызстана / А. З. Исмаилова //Вестник КГМА им. И. К. Ахун-баева. - 2014. - С. 54-57.
4. Kassebaum, N. J. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010 / Kassebaum N. J., Jasrasaria R, Naghavi M. et al. // Blood. - 2013. - 123. - Р. 615-624.
5. Carter, R. C. Iron Deficiency Anemia and Cognitive Function in Infancy / Carter R. C., Jacobson J. L., Burden M. J. et al. // Pediatrics. - 2010. - 126 (2). - e427-e434.
6. Berglund, S. Iron Supplements Reduce the Risk of Iron Deficiency Anemia in Marginally Low Birth Weight Infants / Berglund S., Westrup B., Domellof M. // Pediatrics. - 2010. - 126 (4). - e874-e883.
7. Захарова, И. Н. Лечение и профилактика же-лезодефицитных состояний у детей / И. Н. Захарова, Е. Б.Мачнева // РМЖ. - 2013. - № 14. - С. 789-792.
8. Шаманская, Т. В. Железодефицитная анемия / Т. В. Шаманская, Д. Ю. Качанов // Практика педиатра. - 2008; URL: http://medi.ru/doc/j01080547.htm (дата обращения 27.03.2014)
9. Somuk, B. T. Evaluation of iron and zinc levels in recurrent tonsillitis and tonsillar hypertrophy / Somuk B. T., Sapmaz E., Soyalic H. et al. // Am J Otolaryngol. -2016. - 37 (2). - Р. 116-9.
10. Georgieff, M. K. The role of iron in neurodevelopment: fetal iron deficiency and the developing hippocampus / Georgieff M. K. // Biochemical Society Transactions. - 2008. - 36 (6). - Р. 1267-1271.
11. Lozoff, B. Early Iron Deficiency has brain and behavior effects consistent with dopaminergic dysfunction /
Lozoff B. // J. Nutr. - 2011. - 141. - 740S-746S.
12. Black, M. M. Iron deficiency and iron-deficiency anemia in the first two years of life: strategies to prevent loss of developmental potential / Black M. M., Quigg A. M., Hurley K. M., Pepper M. R. // Nutrition Reviews. -2011. - 69 (Suppl. 1). - S64-S70.
13. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. National Health and Nutrition Examination Survey. URL: http://www.cdc. gov/nchs/nhanes.htm (дата обращения 23.03.2017)
14. Goodnough, L. T. Detection, evaluation, and management of iron-restricted erythropoiesis / Goodnough L. T., Nemeth E., Ganz T. // Blood. - 2010. - 116. - Р. 4754-4761.
15. Capatanos, S. E. Is serum iron and iron binding capacity important for diagnosis of iron deficiency? / Capatanos S. E. // Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). -2011. - 118 (21). - Abstract 4750.
16. Friel, J. K. A double-masked, randomized control trial of iron supplementation in early infancy in healthy term breast-fed infants / Friel J. K., Aziz K., Andrews W L. et al. // The Journal of Pediatrics. - 2003. - 143 (5). -Р. 582-586.
17. Wright, C. The diagnosis of borderline iron deficiency: results of a therapeutic / Wright C., Kelly J., Trail A. // Arch Dis Child. - 2004. - 89 (11). - Р. 1028-1031.
18. Buttarello, M. The New Reticulocyte Parameter (RET-Y) of the Sysmex XE 2100 / Buttarello M., Tempo-rin V., Ceravolo R. et al. // AJCP. - 2004. - 121 (4). - Р. 489-495.
19. Mast, A. E. Clinical utility of the reticulocyte hemoglobin content in the diagnosis of iron deficiency / Mast A. E., Blinder M. A., Lu Q. // Blood. - 2002. - 99 (4). - Р. 1489-1491.
20. Baker, R. D. The Committee on Nutrition. Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0-3 Years of Age) / Baker R. D., Greer F. R. // Pediatrics. - 2010. - 126. - Р. 1040-1050.
21. Барановская, И. Б. Гемоглобин ретикулоци-тов в дифференциальной диагностике анемий / И. Б. Барановская, С. А. Онищук // Вестник ОГУ. -2008. - № 81. - С. 129-134.
22. Ullrich, C. Screening Healthy Infants for Iron Deficiency Using Reticulocyte Hemoglobin Content / Ullrich C., Wu A., Armsby C. et al. // JAMA. - 2005. - 294. - Р. 924-930.
