Дополнительные лабораторные маркеры мониторинга железодефицитных состояний Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК:616.155.194.8-073

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ МОНИТОРИНГА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

М.Н. Зенина 1, А.В. Козлов2, С.С. Бессмельцев 1, Н.Ю. Черныш2 1 Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА России,

Санкт-Петербург, Россия 2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,

Санкт-Петербург, Россия

additional laboratory markers for monitoring

iron deficiency

M.N. Zenina 1, A.V. Kozlov2, S.S. Bessmeltsev 1, N.Y. Chernysh 2

1 Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology Federal Agency of Medicine and Biology,

Saint-Petersburg, Russia 2 North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia

© Коллектив авторов, 2014

Железодефицитные анемии - наиболее часто встречающаяся группа анемий, обусловленных нарушением синтеза гемоглобина в результате снижения уровня железа в организме. В статье анализируются изменения эритроцитарных и ретикулоцитарных индексов при железодефицит-ной анемии разной степени тяжести. Дана оценка возможностей использования классических (концентрация гемоглобина - Hb, количество эритроцитов - RBC, средний объем эритроцита -MCV, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците - MCH, ширины распределения эритроцитов по объему - RDW), интегральных (объем-гемоглобиновый фактор - VHf, фактор распределения гемоглобина от объема - VHDWf) эритроцитарных и ретикулоцитарных (содержание ретикулоцитов в % - RET%, абсолютное количество ретикулоцитов - RET#, скорректированный счет ретикулоцитов - CRC, индекс продукции ретикулоцитов - IPR, время созревания ретикулоцитов - RMT, индекс созревания ретикулоцитов - IRF) показателей в определении характера анемии и регенераторных способностей костного мозга.

Ключевые слова: железодефицитные анемии, гемоглобин, средний объем эритроцита, объем-гемоглобиновый фактор, абсолютное количество ретикулоцитов, индекс созревания ретикулоцитов.

Iron deficiency anemia - the most common group of anemias. This anemia is caused by impaired synthesis of hemoglobin. Iron level is reduced. Erythrocyte and reticulocyte indices vary with iron deficiency anemia. Classic (Hemoglobin - Hb, Red Blood Cell - RBC, Mean Corpuscular Volume - MCV, Mean Corpuscular Hemoglobin - MCH, Red Cell Distribution Width - RDW), integral (Volume-Hemoglobin Factor -VHf, Volume-Hemoglobin/Distribution Factor - VHDWf) indicators of erythrocytes and reticulocytes (Percentage of Reticulocytes - RET%, Reticulocyte counts - RET#, Reticulocyte Production Index -IPR, Reticulocyte Maturation Time - RMT, Immature Reticulocyte Fraction - IRF) are evaluated to determine the character of anemia and reduction ability of the bone marrow.

Key words: iron deficiency anemia, hemoglobin, red blood cell, mean corpuscular volume, mean corpuscular hemoglobin, red cell distribution width, volume-hemoglobin factor, volume-hemoglobin/ distribution factor, percentage of reticulocytes, reticulocyte counts, reticulosyte production index, reticulocyte maturation time, immature reticulocyte fraction.

Введение

Железодефицитные анемии (ЖДА) - группа анемий, обусловленных нарушением синтеза гемоглобина в результате снижения уровня железа в организме [1]. Данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1998) позволяют осознать масштабность проблемы дефицита железа (ДЖ): в мире 1,8 млрд человек страдают железодефицитной анемией (ЖДА)

и 3,6 млрд - железодефицитным состоянием (ЖДС). В структуре всех анемий удельный вес железодефицитной анемии у взрослых достигает 80%.

Критериями, рекомендованными экспертами ВОЗ для диагностики анемий у женщин, являются число эритроцитов < 3,8 млн/мкл, концентрация гемоглобина < 120 г/л, гемато-крит < 36% [2]. В зависимости от выраженно-

сти снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии: легкая - уровень гемоглобина 110-91 г/л; средняя - гемоглобин в пределах 90-71 г/л; тяжелая - уровень гемоглобина менее 70 г/л. Уровень гемоглобина менее 65 г/л считается опасным для жизни [3].

При классификации нарушений эритроцитов при анемиях используют два подхода: морфологический, основанный на эритроцитарных показателях и разделяющий анемии на микро-, нор-мо- и макроцитарные [4], и физиологический, базирующийся на данных о количестве ретику-лоцитов [5]. С появлением в лабораторной диагностике гематологических анализаторов получила широкое распространение измененная морфологическая классификация (Wintrobe, 1981) [6] основанная на эритроцитарных индексах автоматизированного анализа крови. Однако эта классификация фиксирует изменения эритроцитов без учета физиологической основы процесса. В 1982 г. J.D. Bessman с соавторами рекомендовали классификацию анемий, основанную на сочетании MCV (среднего объема эритроцитов) и RDW (ширины распределения эритроцитов по объему) [7]. В 2007 г. Ramon Simon-Lopez [8] предложил интегральные показатели - объем-гемоглоби-новый фактор VHf и фактор распределения гемоглобина от объема VHDWf, одновременно учитывающие значения Hb, MCV и RDW.

При оценке физиологических механизмов развития анемии оценивают характер продуцирования эритроцитов костным мозгом и сохранности регенераторных функций кроветворной системы по содержанию ретикулоцитов в периферической крови. Рекомендации по интерпретации изменений ретикулоцитов при различных типах анемий были опубликованы в Руководстве Европейской гематологической школы 2006 г. [9].

Цель исследования: провести оценку аналитических характеристик статистических показателей эритроцитарных и ретикулоцитарных индексов и выяснить их значимость у пациенток с железодефицитной анемией разной степени тяжести.

Материалы и методы

Проанализированы результаты лабораторных исследований 58 женщин, находившихся на обследовании и лечении в ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА России» с диагнозом железодефицитная анемия (ЖДА)

в возрасте от 17 до 38 лет. В зависимости от степени тяжести анемии, было выделено 3 группы, сопоставимых по возрасту и основным гематологическим и биохимическим показателям, характерным для ЖДА. Первую группу составили 20 женщин с легкой степенью тяжести анемии, 2-ю - 17 женщин со средней тяжестью и 3-ю -17 с тяжелой формой анемии. Контрольную группу, сравнимую по возрасту, составили 30 женщин без признаков анемии.

Материалом исследования служили образцы капиллярной крови пациентов с К2-ЭДТА в качестве антикоагулянта (система Microvette, Sarstedt, Германия). Определяли следующие эритроцитарные параметры (анализатор Sysmex КХ 21-N): концентрацию гемоглобина (Hb), количество эритроцитов (RBC), эритроцитарные индексы - средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците (MCH), ширину распределения эритроцитов по объему (RDW). Величину объем-гемоглобинового фактора (VHf) и фактора распределения гемоглобина от объема (VHDWf) вычисляли по формулам:

VHf = (MCV х Hb)/100 и

VHDWf = (MCV х Hb)/(RDW х 10) [10].

Ретикулоциты окрашивали красителем бриллиантовым крезиловым синим [11]. Рети-кулоцитарные параметры изучали аппаратно-программным комплексом «ВидеоТесТ-Морфология» («ВидеоТесТ», СПб). Эта система позволяет в автоматическом режиме проводить выделение, измерение основных параметров, классифицировать клетки крови по степени зрелости (эритроциты и ретикулоциты) и рассчитывать значение следующих ретикулоци-тарных параметров: RЕТ% (содержание %), RЕТ# (абсолютное количество), CRC (скорректированный счет), IPR (индекс продукции ретикулоцитов), RMT (время созревания) [12], IRF (Immature Reticulocyte Fraction - индекс созревания, т.е. фракция, объединяющая рети-кулоциты со средним и с высоким содержанием РНК) [13]. Скорректированный счет ретикуло-цитов (CRC) рассчитывается по формуле:

CRC = RET (%) х Hct/0,45,

где RET - содержание ретикулоцитов (%); Hct -гематокрит (л/л); 0,45 - гематокрит при нормальных показателях крови.

Индекс продукции ретикулоцитов (IPR) рассчитывается по формуле: IPR = RET% х Hct/(0,45 х время созревания RET) [14].

Статистическую обработку проводили с применением непараметрических критериев с использованием программы STATISTICA (StatSoft Russia). Различия считали достоверными при р < 0,05.

Аналитические характеристики тестов были проанализированы с использованием ROC- анализа (Receiver Operator Characteristic), позволяющего построить зависимость вероятности правильно классифицированных положительных примеров от неверно классифицированных отрицательных примеров. ROC-анализ проводили с использованием программы MedCalc (MedCalc Software, Belgium).

Результаты и их обсуждение

На первом этапе в 3 группах пациенток с ЖДА и в контрольной группе были проанализированы эритроцитарные показатели. На рисунках 1-7 представлены данные по группам: контрольная группа и пациенты 1, 2 и 3-й группы, разделенные в соответствие со степенью тяжести заболевания (условные обозначения одинаковы для всех рисунков в статье).

130 1S5 150

5 im

L.

1

S 120

Ю

О

ЕЕ ю5 о

2

1- м

75 60 45

Е

т J

□ о

-«- ....

□ 1

□ Median I I 25%-75% Т Min-Max

1=21 п=17

группы

Рис. 1. Концентрация гемоглобина (Hb г/л) в исследуемых группах

Условные обозначения:

По оси ординат: исследуемые параметры.

По оси абсцисс: контрольная группа;

группа пациентов: 1 - с легкой; 2 - со средней;

3 -с тяжелой степенью тяжести ЖДА.

Диаграмма размаха: Mediana - медиана значений,

квартальный размах (25% - 75% процентили),

Min-Max - минимальные-максимальные значения.

* - достоверные различия по сравнению

с контрольной группой (p<0,05);

** - достоверные различия 2-й группы

по сравнению с 1-й (p<0,05);

*** - достоверные различия 3-й группы

по сравнению со 2-й (p<0,05)

5.8

5.6

5.4

5.2

с; 50

о 4.8

4.6

■D

H 4 4

s

=1 о 4.2

п 4.0

H

s

а 3.8

о

3.6

3.4

3.2

3.0

□ Median I I 25%-75%

Рис. 2. Количество эритроцитов (RBC х1012/л)

с fr

о а

а

m

г

tu ,0 ю о

X

ч

tu а о

] 25%-75% I Min-Max

Рис. 3. Средний объем эритроцита (MCV, фл)

гс

X

s

ю о с

О,. 28 2 с

а> 2в

X я

ге О 24

* &

« J „

я а 22

о <">

" m

20

и а> а> х Ч tu а О

Рис. 4. Среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците (MCH, пг)

—— *

□

□ □

тх

Л _l

?

D Median | 25%-75% | Min-Max

Рис. 5. Показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW %)

"Г

1

т 1 г

L ]т ° * *** xfi ' —1— а

1

т

Контрольная 12 3

группа п=20 п=21 п=17

1_) Median

I I 25%-75% Min-Max

Рис. 6. Объем-гемоглобиновый фактор (VHf -volume-hemoglobin factor)

Г

□ *

-L Я гТп

Контрольная 12 3

группа п=20 п=21 п=17

п=30

О Median | | 25%-75% I- Min-Max

Рис. 7. Фактор распределения гемоглобина от объема (VHDWf volume-hemoglobin/distribution factor)

Приведенные данные указывают на то, что у пациентов с ЖДА гематологические параметры претерпевают изменения в зависимости от степени тяжести заболевания. Концентрация гемоглобина во всех группах пациентов достоверно ниже по сравнению с контрольной группой и при сравнении групп пациентов (см. рис 1). Различий в количестве эритроцитов выявлено не было (см. рис. 2). Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCH) и величина MCV и RDW у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп была достоверно снижена по сравнению с контрольной (см. рис. 3-5). Однако различия между группами пациентов в этих показателях обнаружены не были. Между тем величины коэффициентов VHDWf и VHf во всех группах пациентов были меньше, чем у лиц с контрольной группой и при сравнении показателей в группах с ЖДА различной степени тяжести (см. рис. 6-7).

Таким образом, три гематологических параметра: концентрация гемоглобина и факторы VHDWf и VHf претерпели наибольшие изменения в обследованных нами группах пациентов с ЖДА. Полученные показатели позволили охарактеризовать анемию как микроцитарную, гипохромную.

Далее нами были проанализированы аналитические характеристики эритроцитарных параметров. При оценке аналитических характеристик эритроцитарных параметров и ранжировании способности тестов распознавать вероятность болезни рассматривались показатели чувствительности (Sensitivity - доля истинно положительных случаев), специфичности (Specificity - доля истинно отрицательных случаев) и отношения правдоподобия LR (Likelihood Ratio), объединяющего информацию об этих показателях. Величина LR(+) показывает, во сколько раз чаще положительные результаты данного диагностического теста выявляются у больных, чем у здоровых. При значении положительного отношении правдоподобия >100 вероятность определяется как чрезвычайно высокая, 33-100 - отличная, 10-33 - хорошая, 3-10 - удовлетворительная, 1-3 - неудовлетворительная. И, наоборот, LR[-] показывает, во сколько раз реже отрицательные результаты данного диагностического теста обнаруживаются у больных, чем у здоровых. При значении отрицательного отношения правдоподобия от 1 до 0,3, вероятность считается неудовлетворительной, 0,3-0,1 - удовлетворительной, 0,1-0,03 - хорошей, 0,03-0,01 - отличной, <0,01 - чрезвычайно высокой [15]. Точки

наиболее оптимального расположения пересечения на ROC-кривой положительных и отрицательных примеров определяются как отрезное значение, или Cut-off.

Для получения численного значения клинической значимости теста, а также для сравнения двух тестов, используется показатель AUC (Area Under Curve), или значение площади под характеристической ROC-кривой. Этот показатель оценивают по общепринятой экспертной шкале, при которой интервал AUC 0,9-1,0 характеризует качество модели как отличное, -0,8-0,9 - как очень хорошее, 0,7-0,8 - хорошее, 0,6-0,7 - среднее и 0,5-0,6 - неудовлетворительное [14].

При проведении анализа выяснилось, что такие показатели как MCH, MCV и RDW, обладали различными аналитическими характеристиками (табл. 1).

Как следует из представленных в таблице 1 данных, изученные параметры можно условно разделить на три категории. К первой мы отнесли концентрацию гемоглобина, так как по значениям показателя «Отношение правдоподобий» LR (Likelihood Ratio) его способность выявлять заболевание составляет 24,3, укладывается в диапазон 10-33 и относится к категории тестов с хорошей способностью распознавать наличие заболевания. Величина LR(-) для этого теста составляет 0,00 < 0,01 и лежит в диапазоне

Таблица 1

Аналитические характеристики эритроцитарных параметров у пациентов с ЖДА

различной степени тяжести

Аналитические характеристики

Гематологические показатели Степень тяжести ЖДА1 AUC Cut off Sensitivity Specificity +LR -LR P2

Концентрация гемоглобина 1* 1,00 115 97,1 100 24,29 0,00 0,0001

НЬ, г/л 2** 1,00 99 97,4 100 35,00 0,00 0,0001

3*** 0,98 80 100,0 94 19,00 0,00 0,0001

Количество эритроцитов RBC 1* 0,51 4,2 25,7 100 6,43 0,77 0,67

х1012/л 2** 0,64 4,3 63,2 71,0 2,21 0,52 0,52

3*** 0,62 4,1 62,5 68,4 1,98 0,55 0,18

Среднее содержание 1* 0,90 27,5 85,7 96,0 21,43 0,15 0,0001

гемоглобина в эритроците МСН, пг 2** 3*** 0,79 0,80 21,6 18,6 70,5 81,2 88 08 4,51 4,53 0,28 0,23 0,0002 0,0001

Средний объем эритроцита 1* 0,97 80,9 97,1 84,0 11,79 0,06 0,0001

МСУ фл 2** 0,52 74,8 73,7 40,0 1,23 0,66 0,52

3*** 0,67 66 55,6 73,7 2,32 0,53 0,05

Показатель анизоцитоза 1* 0,97 14,9 100,0 84,0 16,25 0,00 0,0001

RDW % 2** 0,53 17,2 95,8 26,3 1,25 0,16 0,7

3*** 0,87 19 80,0 64,0 2,22 0,31 0,047

Фактор объем-гемоглобин 1* 1,00 63,2 97,1 100,0 25,24 0,03 0,0001

распределения, VHDWf 2** 0,80 38,4 70,3 77,6 4,17 0,24 0,0005

3*** 0,88 28 80,0 83,7 4,93 0,24 0,0001

Объем-гемоглобиновый 1* 0,96 109,6 97,1 92,0 12,62 0,03 0,0001

фактор VHf 2** 0,91 69,7 76,6 100,0 15,54 0,29 0,0001

3*** 0,85 52,8 73,3 89,2 6,78 0,29 0,0001

1 Сравнение аналитических показателей между исследуемыми группами: 1* - между 1-й и контрольной группой; 2** - между 2-й и 1-й группой; 3*** - между 3-й и 2-й группой пациентов.

чрезвычайно высокой способности распознавать отсутствие болезни. Этот параметр претерпевал достоверные изменения в группах пациентов с ЖДА разной степени тяжести (между

2-й и 1-й группой LR(+) составил 35, LR(-) - 0, между 3-й и 2-й группой пациентов LR(+) - 19 и LR(-) - 0). При этом АиС во всех исследуемых группах попадал в диапазон 0,9-1,0, что позволяет охарактеризовать качество теста как отличное.

Ко второй категории отнесли параметры, характеризующиеся хорошей способностью выявлять железодефицитную анемию по значениям величины «Отношение правдоподобий» LR и удовлетворительной способностью выявлять отсутствие болезни. LR(+) для МСН между 1-й и контрольной группой, составил 21,43, VHf -15,54, VHDWf - 25,24, LR(-), а для МСН между 1-й и контрольной группой - 0,15, VHf - 0,03, VHDWf - 0,03. При этом показатели LR(+) между 2-й и 1-й группой и между 3-й и 2-й группой пациентов для МСН составили 4,51 и 4,53 соответственно, для VHDWf 4,17 и 4,93 и для VHf 15,54 и 6,78 соответственно. Полученные показатели позволили сделать вывод, что данная группа маркеров пригодна как для выявления анемии, так и для обнаружения межгрупповых различий.

К третьей группе мы отнесли параметры, изменяющиеся в условиях заболевания, но не позволяющие выявить межгрупповые различия. Этим условиям отвечают два параметра: средний объем эритроцита (МСУ) и показатель ани-зоцитоза эритроцитов (RDW). LR(+) при сравнении для MCV 1-й и контрольной, 2-й и 1-й и

3-й и 2-й группами, составил 11,79, 1,23 и 2,32, RDW в сравниваемых группах - 16,25, 1,25, 2,22 и LR(-) для MCV в сравниваемых группах составил 0,06, 0,66 и 0,53, RDW - 0,00, 0,16 и 0,31.

К четвертой группе отнесли параметр - количество эритроцитов ^ВС). Он не обладает требуемой чувствительностью и специфичностью как для выявления пациентов 1-й стадии, так и обнаружения различий между группами (LR(+) для RBC между исследуемыми группами составил 6,43, 2,21, 1,98, LR(-) для RBC составил 0,77, 0,52, 0,55).

На следующем этапе работы нами была дана оценка ретикулоцитарным параметрам у пациенток обследуемых групп. При постановке диагноза анемии интересует ее характер и сохранность регенераторных свойств костного мозга. Для суждения о состоянии эритрона мы использовали комплекс ретикулоцитарных

параметров, включающим относительное содержание ретикулоцитов (RET%), абсолютное количество ретикулоцитов (RET#), скорректированный счет ретикулоцитов (CRC), индекс продукции ретикулоцитов (IPR), время созревания ретикулоцитов (RMT), индекс созревания ретикулоцитов (IRF).

Индекс продукции ретикулоцитов IPR не определяется в условиях здоровья. Величина IPR широко варьирует в зависимости от характера и степени тяжести анемии. Считается, что снижение индекса менее 2,0 указывает на снижение регенераторной активности эритроидно-го ростка [16].

Как следует из представленных на рисунках 8-13 данных, у больных с легкой степенью тяжести ЖДА значения всех ретикулоцитарных параметров превышали значения контрольной группы. Относительное и абсолютное количество ретикулоцитов, а также повышение фракции незрелых ретикулоцитов и времени циркуляции ретикулоцитов в периферической крови превышало нормальные показатели, что свидетельствовало о сохраняющейся регенераторной способности костномозгового кроветворения. Низкие показатели индекса продукции ретику-лоцитов характерны для неэффективного эри-тропоэза.

При сравнении перечисленных параметров у больных ЖДА легкой, средней и тяжелой степени тяжести различий не было выявлено.

а> ^ 10 о

DQ н

0 8

1 •

tu о

S 4

2

§ а

ю <

I

x

□ Median

I | 25V75% т Mn-Max

Рис. 8. Абсолютное количество ретикулоцитов (RET #)

4.5 4.0

И 3.5 О

О

3.0

2.5

«„ 2.0

S

X

ге

К '-5 а tu Ч

О 1.0

о

0.5 0.0

*

*

□ тт □ □

1

—'1—

Контрольная 12 3

группа -,¡=20 п=21 п=17 п=30

Median I I 25%-75% Min-Max

2.0 1.8 1.9

> 0.8 Ч О а

С 0.9

ä

ä 0.4 X

0.2 0.0

•

-р

1 о L □ ° а —1— I

_i_ -1-

Контрольная I

ЧЕЙ* п-20

Median

| 25%-7S% Min-Max

Рис. 9. Относительное содержание ретикулоцитов (RET %)

Рис. 12. Индекс продукции ретикулоцитов (IPR)

о

1.8

О

а 1.0 к

S

ГС 1.4

m

tu

м 1.2

0 и

1 1.0

о а

Ш 0.8

0.9

*

1

□ Г □ 1

□ Median

I—| 25%-75% Т Мш-Мах

О

Ei

g 35

X

га ш

& 25

8 и

g 15 о d х

Рис. 10. Время созревания ретикулоцитов (RMT) в периферической крови

Рис. 13. Индекс созревания ретикулоцитов (IRF)

2.4

Ш

g 2.2

О 2.0

IT 1,

н

tu

а 1.9 н

tu

5 1.4

i u

S 1.0

о а

S 0.8 *

Ф

О. 5.9 а

0.2

Контрольная 12 3

группа п-20 п-21 п-17

п-30

□ Medan

I—I 25%-75% | темпах

Рис.

11. Скорректированный счет ретикулоцитов (CRC %)

Далее нами были проанализированы аналитические характеристики ретикулоцитарных параметров. Как показано в таблице 2, все изученные ретикулоцитарные параметры обладали достаточной чувствительностью и специфичностью для выявления изменений у больных с ЖДА различной тяжести (чувствительность и специфичность RET % составила 62% и 100 соответственно, RET # - 81,8 и 85, CRC 73,3 и 100, RMT 95,65 и 95,45, IPR 69,29 и 100, IRF 73,91 и 100).

Показатели LR (+) между 1-й и контрольной группой для параметров RET %, RET #, CRC, IPR и IRF составил 7,21, 5,45, 5,87, 5,14 и 9,24 соответственно. При этом величина LR(-) для исследуемых ретикулоцитарных параметров составила 0,38, 0,21, 0,3, 0,62 и 0,28 соответ-

ственно. В то же время LR(+) ретикулоцитар-ных показателей между 2-й и 1-й группой и между 3-й и 2-й группой пациентов составил для RET % 1,47 и 2,33, для RET # 1,78 и 1,33, CRC 1,3 и 1,67, IPR 2,39 и 1,63, IRF 1,33 и 0,9, что указывает на то, что эти показатели мало изменяются в исследуемых группах пациентов. LR(-

) для RET % в сравниваемых группах составил 0 и 0,76, для RET #0,35 и 0,29, CRC 0,17 и 0,33, IPR 0,45 и 0,56, IRF 0,67 и 1,2 соответственно. Таким образом, ретикулоцитарные параметры позволяют определить характер анемии и не могут использоваться при определении стадии заболевания.

Таблица 2

Аналитические характеристики ретикулоцитарных показателей у пациентов с ЖДА

различной степени тяжести

Аналитические характеристики

Ретикулоцитарные показатели Степень Cut

тяжести AUC off Sensitivity Specificity +LR -LR P

ЖДА1

Относительное содержание 1* 0,80 1,30 62,0 100,0 7,21 0,38 0

ретикулоцитов (RET %) 2** 0,59 1,38 100,0 31,8 1,47 0 0,26

3*** 0,55 0,90 50,0 86,3 2,33 0,76 0,01

Абсолютное количество 1* 0,88 0,45 81,8 85,0 5,45 0,21 0,05

ретикулоцитов (RET х10и/л) 2** 0,58 0,57 80,9 54,5 1,78 0,35 0,33

3*** 0,58 0,86 90,9 31,8 1,33 0,29 0,37

Скорректированный счет 1* 0,87 0,78 73,3 100,0 5,87 0,3 0,0001

ретикулоцитов (CRC) 2** 0,60 0,68 95,0 26,0 1,3 0,17 0,22

3*** 0,68 0,62 83,3 50,0 1,67 0,33 0,07

Время созревания 1* 0,98 1,37 95,6 95,4 21,04 0,05 0,0001

ретикулоцитов (RMT, дни) 2** 0,83 1,70 65,2 100,0 3,11 0,61 0,0001

3*** 0,93 1,85 83,3 89,7 3,06 0,19 0,0001

Индекс продукции 1* 0,62 0,59 69,3 100,0 5,14 0,62 0,16

ретикулоцитов (IPR) 2** 0,73 0,40 68,1 71,4 2,39 0,45 0,01

3*** 0,52 0,34 66,6 59,0 1,63 0,56 0,86

Индекс созревания 1* 0,87 5,00 73,9 100,0 9,24 0,28 0,0001

ретикулоцитов (IRF) 2** 0,51 18,60 66,6 50,0 1,33 0,67 0,9

3*** 0,56 18,00 60,0 33,3 0,9 1,2 0,6

1 Сравнение аналитических показателей между исследуемыми группами: 1* 2** - между 2-й и 1-й группой; 3*** - между 3-й и 2-й группой пациентов.

между 1-й и контрольной группой;

Проведенное исследование позволило нам сделать следующие выводы:

1. Определение концентрации гемоглобина, содержания эритроцитов и расчет классических эритроцитарных индексов дает возможность определить наличие и характер анемии, предположить возможный физиологический механизм, что значительно сужает диагностический поиск.

2. Расчетные индексы объем-гемоглобино-вый фактор и фактор распределения гемоглобина от объема являются интегральными показателями, характеризующими распределение гемоглобина в эритроците, и могут использоваться при постановке диагноза ЖДА, а также для определении степени тяжести заболевания.

3. Объем-гемоглобиновый фактор целесообразнее рассчитывать с учетом концентрации

гемоглобина и среднего объема эритроцитов -основных показателей, использованных в классификации M. M. Wintrobe.

4. Фактор распределения гемоглобина от объема, одновременно учитывает концентрацию гемоглобина, средний объем эритроцитов и ширину распределения эритроцитов по объему - основных показателей, использованных в классификации J.D. Bessman.

5. Относительное и абсолютное количество ретикулоцитов, а также повышение фракции незрелых ретикулоцитов и времени циркуляции ретикулоцитов в периферической крови позволяет оценить регенераторные способности костномозгового кроветворения на фоне анемического синдрома.

6. Индекс продукции ретикулоцитов характеризует эффективность эритропоэза.

7. Использование в диагностической практике новых ретикулоцитарных показателей в сочетании с традиционными и интегральными эритроцитарными индексами позволяет определить характер анемии и регенераторные способности костного мозга и определить направление диагностического поиска.

Литература

1. Богданов, А.Н. Железодефицитные анемии в клинической практике / А.Н. Богданов, В.И. Мазуров // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2009. - Т. 1. - C. 35-42.

2. Iron deficiency anaemia - assessment, prevention, and control. - Geneva : World Health Organisation, 2001.

3. Городецкий, В.В. Железодефицитные состояния и железодефицитные анемии: диагностика и лечение : метод. рекомендации / В.В. Городецкий, О.В. Годулян. - М. : ИД Медпрактика-М. -2006. - 28 C.

4. Wintrobe, M.M. Anemia: classification and treatment on the basis of differences in the average volume and hemoglobin content of red corpuscles / M.M. Wintrobe // Arch Intern Med. - 1934. -Vol. 54. - P. 256.

5. Hillman, R.S. The misused reticulocyte / R.S. Hillman, C.A. Finch // British Journal of Haematology. - 1969. - Vol. 17. - P. 313-315.

6. Wintrobe, M.M. Clinical hematology / M.M. Wintrobe. - Philadelphia ; London : Lea and Febiger, 1993. - 267 р.

7. Bessman, J.D. Improved classification of anemias by MCV and RDW / J.D. Bessman, P.R. Gilmer, F. H. Gardner // Am Clin Pathol. -1983. - Vol. 80. - P. 322-326.

8. Simon-Lopez, R. US and worldwide patent. US patent US2006/037088 April 2007. Methods of detection of iron deficiency and hemochromatosis. Non provisional patent. 2007.

9. Pathophysiology and differential diagnosis of anaemia / ESH CHAPTER 4 // Handbook on Disorders of Iron Metabolism. - 2009. - P. 110-112.

10. Simon-Lopez, R. Anemia - New Insights / R. Simon-Lopez // Clin Chem Lab Med. - 2011. -Vol. 49. - P. 169.

11. ICSH guidelines for reticulocyte counting by microscopy on supravitally stained preparations / prepared on behalf of the World Health Organization by the Expert Panel on Cytometry of the International Council for Standardization in Haematology.

12. Hoffbrand, A.V. Essential Haematology / A.V. Hoffbrand [et al.]. - Oxford : Blackwell Science, 2001. - 350 p.

13. Зенина, М.Н. Компьютерный анализ изображений в гематологии. Клиническая гематология : руководство для врачей / М.Н. Зенина ; под ред. А.Н. Богданова и В.И. Мазурова. -СПб. : Фолиант, 2008. - С. 168-176.

14. Hillman, R.S. Hematology in clinical practice: a guide to diagnosis and management / R.S. Hillman, K.A. Ault, H.M. Rinder. - McGraw-Hill, 2005. - 456 p.

15. Магнус, Я.Р. Эконометрика / Я.Р. Магнус, П. К.Катышев, А.А. Пересецкий. - М. : Дело, 2004.— 576 с.

16. Hillman, R.S. Hematology in clinical practice: a guide to diagnosis and management / R.S. Hillman, K.A. Ault, H.M. Rinder. - McGraw-Hill, 2005. - P. 1-152.

Тел.: +7-921-359-27-47 e-mail: Anton.Kozlov@spbmapo.ru