CC BY
166
Коррекция железодефицитной анемии у гинекологических больных
^ Ю.Э. Доброхотова, С.А. Хлынова
Кафедра акушерства и гинекологии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва
Железодефицитная анемия характеризуется нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа. Железо — незаменимый микроэлемент, играющий важную роль в процессах тканевого дыхания. Железа гидроксид полимальтозат является эффективным и безопасным средством для коррекции анемии у пациенток со сниженным ресурсом железа при хронической кровопотере или недостаточном внешнем поступлении железа. Эффективность проводимой терапии оценивают по наличию ретикулоцитарного криза, повышению уровня гемоглобина и цветового показателя под контролем уровня ферритина. Ключевые слова: железодефицитная анемия, аномальное маточное кровотечение, обильное менструальное кровотечение, антианемическая терапия, железа гидроксид полимальтозат.
Введение
Железодефицитные состояния довольно часто встречаются у гинекологических пациенток с маточными кровотечениями различного генеза — как с органической патологией, так и с дисфункциональными нарушениями. В основе железодефицитной анемии (ЖДА) лежит тканевая гипоксия, развивающаяся в результате снижения количества гемоглобина вследствие крово-потери, нарушения образования эритроцитов, их деструкции или сочетания этих причин [1].
Железо является незаменимым микроэлементом, отвечающим за транспорт кислорода к клеткам, функционирование окислительно-восстановительных реакций, антиоксидантную защиту, функционирование нервной и иммунной систем [2]. Наибольшую потребность в железе имеют женщины детородного возраста вследствие ежемесячной физиологической кровопо-тери, беременные в связи с ростом плода и увеличением объема циркулирующей крови, дети и подростки из-за высоких по-
Контактная информация: Хлынова Светлана Анатольевна, doc-khlinova@mail.ru
требностей растущего организма, пожилые люди, страдающие хроническими заболеваниями и имеющие плохое питание.
Распространенность анемий, по данным Всемирной организации здравоохранения, колеблется от 20 до 80% и зависит от пола, возраста, климато-географических и эко-лого-производственных причин [3, 4]. Дефицит железа встречается почти у 1/3 жителей земного шара, а ЖДА, по данным разных авторов, составляет 80—90% среди всех анемий. Так, по данным Минздрава РФ, ЖДА диагностируется более чем у 45% беременных.
Общее количество железа в организме женщины достигает 2—3 г, а его концентрация составляет 40—50 мг/кг массы тела. Превышение потери железа над его поступлением на 2 мг/сут, наблюдаемое при различных физиологических состояниях и заболеваниях, приводит к формированию дефицита железа [5, 6].
Основная часть железа содержится в гемоглобине и миоглобине, порядка 25—30% находится в связанном с белком феррити-ном и гемосидерином состоянии. Основным диагностическим показателем дефи-
Рекомендации по ведению больных
цита железа является снижение уровня ферритина менее 30 мкг/л и уровня насыщенности трансферрина менее 20%, который позволяет оценить состояние транспортного пула железа [2, 5, 7]. 1 мкг ферритина соответствует 8 мг депонированного железа, и для женщин уровень ферритина в норме составляет 15—150 мг/мл [1, 8—10]. Концентрация сывороточного железа подвержена значительным суточным колебаниям и у женщин составляет в среднем 6,6—26,0 мкмоль/л, поэтому ее определение не позволяет в полной мере оценить дефицит железа [1].
Железо содержится во многих пищевых источниках в двух формах: гемовое железо как часть молекулы гемоглобина и негемо-вое железо в виде неорганических солей. Источником гемового железа являются мясные продукты, оно легко всасывается в кишечнике, и на его всасывание практически не влияет состав пищи. Негемо-вое железо находится в свободной ионной форме — двух- или трехвалентного железа. Абсорбция негемового железа (содержится преимущественно в овощах), на которое приходится до 90% железа всего рациона, зависит от целого ряда факторов.
В слизистой оболочке тонкого кишечника из продуктов питания усваивается только двухвалентное негемовое железо. Для связывания с белками и поступления в клетку трехвалентное железо восстанавливается до двухвалентного в присутствии кислой среды, основную роль в этом процессе в большинстве случаев играет аскорбиновая кислота [11—14]. Затем при связывании с трансферрином железо вновь окисляется до трехвалентного. В связанном с транс-феррином состоянии железо доставляется в ткани посредством эндоцитоза, где оно либо утилизируется клеткой, либо откладывается в составе ферритина. В составе ферритина железо хранится в легкодоступной и нетоксичной форме. К наиболее важным железосодержащим соединениям относятся гемопротеины, структурным компонентом которых является гем (гемо-
глобин, миоглобин, цитохромы, каталаза, пероксидаза), негемовые ферменты (сук-цинатдегидрогеназа, ацетил-КоА-дегидро-геназа, ксантиноксидаза), ферритин, гемо-сидерин, трансферрин.
Основным транспортным белком для кислорода служит гемоглобин, содержащий гемовое железо. Гемы объединены в протопорфириновый каркас, в центре которого находится один двухвалентный атом железа. Одна молекула гемоглобина переносит максимум 4 молекулы кислорода. Таким образом, количество эритроцитов и гемоглобина играет важную роль в транспортировке кислорода [1].
Нормальным уровнем гемоглобина у женщин считается 115—145 г/л (средняя концентрация гемоглобина в клетке 320—360 г/л), об анемии говорят при снижении концентрации гемоглобина менее 110 г/л. О тяжести течения анемии судят по уровню гемоглобина. По выраженности выделяют легкую (90—109 г/л), среднюю (70—89 г/л) и тяжелую (менее 70 г/л) степень анемии [3, 8, 9].
Для ЖДА характерно также снижение гематокрита, гипохромия (снижение среднего содержания гемоглобина в 1 эритроците), микроцитоз (уменьшение среднего объема эритроцита), гипосидероз (снижение количества сывороточного железа, увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки крови, снижение уровня ферритина в сыворотке крови и в гемолизате) [3, 5].
Характеристика гинекологических больных с ЖДА
В группу риска развития ЖДА входят беременные и кормящие женщины; дети, рожденные от матерей с наличием ЖДА в период беременности; женщины, страдающие аномальными маточными кровотечениями различного генеза; больные с хроническими кровопотерями различной локализации. Значительное количество крови теряется во время менструаций, беременности, в родах. При обильных менструациях возможна по-
Железодефицитная анемия
теря железа в количестве 50—250 мг/сут [1]. Основными причинами развития постгеморрагических ЖДА у женщин могут быть гиперпластические процессы эндометрия, рак тела матки, самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, трофобла-стическая болезнь, сальпингоофорит, прием гормональных препаратов, наличие внутри-маточной спирали. Кровотечения являются наиболее характерным признаком таких патологий, как хронический эндометрит, миома/фибромиома матки, аденомиоз.
При субмукозной локализации миома-тозных узлов повышается проницаемость кровоснабжающих миому сосудов, снижается сократительная способность матки, увеличивается менструирующая поверхность и замедляется ее регенерация после десквамации эндометрия. При аденомиозе эндометриоидными клетками поражается миометрий, их циклическое функционирование приводит к длительным, обильным менструациям и постменструальным кровотечениям с развитием вторичной постгеморрагической ЖДА.
Основными симптомами хронического эндометрита являются пери- и межменструальные кровотечения различной степени интенсивности, что объясняется неполноценностью базального слоя эндометрия, отвечающего за восстановление функционального слоя после менструации. Регенерация функционального слоя происходит медленнее, чем в норме, возникает некроз эндометрия, его отторжение сопровождается длительными кровяными выделениями из половых путей.
Нарушения менструального цикла возникают у женщин в разные возрастные периоды. К развитию гиперменструального синдрома могут приводить разнообразные причины: сильные эмоциональные потрясения, нарушение питания, авитаминозы, ожирение, профессиональные вредности, инфекционные и септические заболевания, незрелость гипоталамических структур в пубертатном возрасте и инволютивная перестройка в пременопаузе. В значительной
части случаев аномальные маточные кровотечения у женщин сопровождаются ЖДА различной степени тяжести, что способствует развитию трофических нарушений в различных органах и тканях. Профилактика и лечение анемий у женщин с нарушением менструального цикла и органическими гинекологическими заболеваниями являются важнейшими факторами восстановления их здоровья и качества жизни [4, 15].
Клинические проявления железодефицита
В клиническом течении железодефицит-ного состояния выделяют последовательные стадии: латентный дефицит железа, при котором потери железа превышают его поступление без изменений концентрации гемоглобина, и собственно ЖДА, которую в зависимости от степени выраженности подразделяют на компенсированную, суб-компенсированную и декомпенсирован-ную формы [3].
Компенсаторным механизмом, возни -кающим при развитии анемии, является циркуляторная и вентиляционная адаптация, включающая увеличение сердечного выброса, вазодилатацию, снижение сосудистого сопротивления, увеличение перфузии тканей, перераспределение крови, увеличение минутного объема дыхания, усиление активности эритропоэтина. Острая, тяжелая и некомпенсированная анемия может приводить к циркуляторно-му коллапсу и шоку [1].
Клиническая картина анемии обусловлена прежде всего прогрессирующей гипоксией с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Клинические симптомы возникают по мере возрастания тяжести заболевания: общая слабость, недомогание, головокружение, головная боль, сердцебиение, одышка, обмороки, снижение работоспособности, бессонница. Характерные для ЖДА симптомы проявляются в изменении кожи, ногтей, волос, извращении вкусовых ощущений. Кожа становится сухой, трескает-Лечебное дело 3.2017
Рекомендации по ведению больных
ся, желтеет вследствие нарушения обмена каротина. Изменяется форма ногтей: они уплощаются, становятся вогнутыми и ломкими. Волосы истончаются, ломаются и обильно выпадают, появляется седина. Как уже отмечалось, при ЖДА возможны также симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в груди, иногда отеки на ногах [6, 8].
Лечение ЖДА у гинекологических больных
Следует понимать, что при помощи одних только диетических мероприятий нельзя возместить дефицит железа и достичь лечебного эффекта. Терапия железодефи-цитного состояния должна преследовать две основные цели: устранение дефицита железа и восполнение его запасов в организме [2]. Наряду с лечением органических заболеваний и коррекцией дисфункциональных нарушений у гинекологических пациенток с ЖДА требуется проведение антианемической терапии. Целью антианемического лечения является достижение полной клинико-гематологической ремиссии путем возмещения дефицита железа в крови и тканях, восстановления метаболизма эритроцитов. Лечение ЖДА должно быть патогенетически обоснованным, комплексным и нацеленным не только на ликвидацию анемии как симптома, но и на устранение дефицита железа и восполнение его запасов в организме.
По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения при назначении препаратов железа суточная доза у взрослых должна достигать 2 мг/кг элементарного железа. Общая длительность лечения составляет не менее 3 мес, часто она может увеличиваться до 4—6 мес. При легкой степени ЖДА пациентки должны получать в среднем 150—200 мг/сут железа, при тяжелой степени — до 400 мг/сут [16]. Оптимальным лекарственным средством может быть препарат с достаточным содержанием железа, минимальным количеством побочных эффектов и осложнений,
хорошей переносимостью, простой схемой применения, наилучшим соотношением эффективность—цена. Антианемическую терапию предпочтительно проводить с использованием пероральных препаратов, не прекращая их прием после нормализации уровня гемоглобина.
Показаниями для парентерального введения препаратов являются патология кишечника с нарушением всасывания (различные энтериты, синдром мальабсорб-ции, резекция тонкой кишки, резекция желудка по Бильрот-11 с формированием "слепой петли"), непереносимость препаратов для приема внутрь, социальные причины (использование у пациентов с изменениями личности, душевнобольных). По данным многих исследований, парентеральные формы не имеют преимуществ перед пероральными, при этом отмечается большее количество серьезных побочных эффектов [4, 11, 17]. Гемотрансфузии при ЖДА следует проводить только по жизненным показаниям при развитии ишемии миокарда или сердечной недостаточности.
В настоящее время имеется большой выбор препаратов двух- и трехвалентного железа с наличием различных лекарственных форм, разными дозировками, схемами приема и путями введения, а также в сочетании с витаминами и микроэлементами, оказывающими влияние на систему кроветворения и метаболизм. Современные пер-оральные ферропрепараты представляют собой соли двухвалентного железа (сульфаты, хлориды, глюконаты и фумараты) или соединения, состоящие из гидроксид-полимальтозатного комплекса (ГПК) трехвалентного железа (механизм всасывания отличается от такового ионных препаратов) [18]. Выраженность побочных реакций (тошнота, боли в верхней части живота, металлический привкус во рту, запоры, поносы) у препаратов двухвалентного железа значительно выше. Также необходимо учитывать негативное влияние пищи на усвоение железа из двухвалентных форм препаратов: их следует принимать на пустой же-
Железодефицитная анемия
лудок, за 1 ч до еды. Всасывание препаратов трехвалентного железа практически не связано с приемом пищи, поэтому их можно принимать во время еды, используя с начала лечения полную дозу препарата.
Представителями трехвалентной формы железа являются препараты ГПК, который представляет собой модификацию сахара-та железа. Гидроксид-полимальтозатный комплекс трехвалентного железа является неионным соединением: комплекс с дек-страном образует многоядерные центры гидроксида Fe3+, окруженные нековалент-но связанными молекулами полимальтоза-та, которые по химической структуре сходны с естественным соединением железа — ферритином. Механизм абсорбции железа из ГПК идентичен всасыванию гемового железа — именно этим объясняются уникальная безопасность и прекрасная переносимость препарата.
Молекулярная масса комплекса довольно велика — примерно 50 кДа, что снижает скорость его диффузии через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в 40 раз относительно диффузии двухвалентного железа. Формула комплекса стабильна в физиологических условиях, что предотвращает свободную диффузию ионов железа. Благодаря структуре, подобной ферритину, Fe3+ этого комплекса максимально абсорбируется в двенадцатиперстной и тощей кишке путем активного всасывания посредством конкурентного обмена лигандами. Иммобилизация Fe3+ на аминокислотах обеспечивает его стойкость к гидролизу в ЖКТ, высокую биодоступность и отсутствие диспепсических явлений благодаря медленному высвобождению лекарственного вещества и более полной его абсорбции [19].
Абсорбированное железо депонируется в основном в печени, где оно связывается с ферритином. Позднее в костном мозге оно включается в процесс формирования эритроцитов, входя в состав гемоглобина, мио-глобина и некоторых ферментов [8]. Гид-роксид-полимальтозатный комплекс Fe3+ в
отличие от солей Fe2+ не обладает проокси-дантными свойствами, не взаимодействует с компонентами пищи, поэтому его можно принимать во время еды, не опасаясь снижения эффективности. Минимальное раздражающее действие на ЖКТ позволяет принимать суточную дозу препарата в один прием, что увеличивает приверженность больных к лечению.
При изучении фармакокинетики ГПК была выявлена отрицательная корреляционная связь между степенью дефицита железа и количеством абсорбированного железа (чем выше дефицит железа, тем лучше абсорбция), что фактически исключает возможность передозировки препарата. При использовании препаратов Fe3+-ГПК происходит быстрое восполнение дефицита железа и восстановление содержания гемоглобина, что сопровождается купированием клинических симптомов и улучшением лабораторных показателей.
Так, у больных с раком тела матки после окончания курса антианемической терапии препаратами ГПК была выявлена достоверная динамика лабораторных показателей, свидетельствовавшая об устранении признаков анемии. По результатам контроля клинического анализа крови, у всех пациенток основной группы удалось достичь целевого уровня гемоглобина, необходимого для начала лучевой терапии, в ближайшее время после оперативного лечения. Кроме того, у пациенток, получавших препарат трехвалентного железа, наблюдалось достоверное улучшение общего состояния, ранняя активизация, а также ускорение заживления послеоперационной раны в сравнении с пациентками группы без антианемической терапии. Во время курса лечения не отмечалось значимых побочных эффектов, что свидетельствует о хорошей переносимости препарата [7].
Препараты ГПК для перорального приема выпускаются в форме жевательных таблеток, сиропа и капель. Все формы характеризуются высокой степенью безопасности и хорошей переносимостью. Дозу и
Рекомендации по ведению больных
кратность приема назначают в зависимости от степени выраженности анемии: по 10—30 мл сиропа или по 1—3 таблетки в сутки. Увеличение дозировки не приводит к повышению эффективности лечения, поскольку всасывание железа не увеличивается. Переносимость высоких доз улучшается при назначении дробного режима приема.
Для лечения анемии тяжелой степени имеется форма препаратов для внутримышечного использования; внутривенное введение этой формы противопоказано. Перевод пациентки с перорального приема препарата на парентеральный диктует необходимость отмены перорального препарата за 2—3 дня до этого. Дозу инъекционной формы рассчитывают индивидуально по формуле: количество железа, которое нужно возместить (мг) = масса тела (кг) х (расчетный уровень гемоглобина (г/л) — обнаруженный уровень гемоглобина (г/л)) х 0,24 + + депонированное железо («500 мг).
Максимальная доза для внутримышечного введения препарата составляет 100 мг, введение медленное, в течение 5—8 мин, максимальная частота введения — через день. Для исключения аллергической реакции необходимо проведение пробы с 25 мг препарата.
Клиническое улучшение состояния пациентки опережает улучшение лабораторных показателей. Эффективность проводимой антианемической терапии оценивают по возникновению ретикулоцитарного криза на 5-7-е сутки лечения, максимальный прирост ретикулоцитов отмечается на 7-10-й день. В случае применения пер-оральных форм железа уровень гемоглобина оценивают через 1 мес лечения. Лече-
ние считается эффективным, если уровень гемоглобина повышается не менее чем на 10 г/л от исходного значения. Важно отметить, что нормализация уровня гемоглобина не служит основанием для прекращения антианемической терапии; использование препаратов железа в профилактической дозе следует продолжать еще в течение 1,5-3 мес для лечения латентного железодефицита и создания запасов железа в организме [20]. Контроль прироста содержания железа осуществляют по уровню сывороточного железа и сывороточного ферритина.
При переводе пациентов с парентерального на пероральный путь приема препаратов Fe3+-ГПК лечение пероральными формами следует начинать не ранее чем через 5 сут после последнего парентерального введения препарата железа.
По данным многих клинических исследований, антианемическая терапия с применением Fe3+-ГПК является оптимальной в отношении эффективности, переносимости, безопасности, стабильности достигнутых результатов и сохранения долгосрочного эффекта.
Наличие разных лекарственных форм препарата Fe3+-ГПК, удобство приема пер-оральных форм значительно повышают приверженность к лечению. Высокая биодоступность при низком количестве побочных эффектов позволяет рекомендовать данный полимальтозатный комплекс для лечения ЖДА у гинекологических пациенток с наличием маточных кровотечений различного генеза.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Correction of Iron Deficiency Anemia in Gynecological Patients Yu.E. Dobrokhotova and S.A. Khlynova
Iron deficiency anemia is characterized by disorder of hemoglobin synthesis due to iron deficiency. Iron is an essential micronutrient, which play an important role in tissue respiration. Ferric hydroxide polymaltose complex is an effective and safe drug for correction of anemia in patients with reduced iron resource due to chronic bleeding or alimentary iron deficiency. Therapy efficacy is assessed by the presence of reticulocyte response, increase in hemoglobin level and the color index under control of ferritin level.
Key words: iron deficiency anemia, abnormal vaginal bleeding, excessive menstrual bleeding, antianemic therapy, ferric hydroxide polymaltose complex.
