CC BY
69
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Распределение клотримазола и энилконазола в лобных пазухах и носовой полости девяти собак с аспергиллезом придаточных пазух и носовой полости
Цели: для излечения микотического риносинусита у собак часто необходимы многократные местные обработки . Цель данного исследования - описать распределение и удерживание растворов энилконазола и клотримазола при их введении через временное трефина-ционное отверстие.
Методы: за период с марта 2008 г. по декабрь 2009 г. для участия в исследовании было последовательно отобрано девять принадлежащих владельцам собак с диагнозом микотического риносинусита. После исследования методами визуальной диагностики и риноскопии животным назначали либо клотримазол (1 % в полиэтиленгли-коле), либо энилконазол (10 % раствор). Проводили трефи-нацию обеих лобных пазух с санацией и промыванием физиологическим раствором. Растворы противогрибковых препаратов вводили в лобные пазухи путем инфу-зии в положении животного лежа на груди, а через 5 мин. после завершения проводили компьютерную томографию (КТ). Проникновение раствора оценивали в баллах от 1 до 4 в области клыка, 4 премоляра, продырявленной пластинки и лобной пазухи с обеих сторон, максимально возможная оценка - 32 балла.
Результаты. При обработке удавалось добиться проникновения противогрибковых препаратов во все зоны носовой полости и лобных пазух, однако эффектив-
ВВЕДЕНИЕ
Лечение микотического риносинусита у собак остается сложной задачей, несмотря на имеющиеся возможности. Применение противогрибковых препаратов внутрь считается недостаточно эффективным методом, так как требует длительного курса, дорогостояще и дает неудовлетворительный клинический результат [12-14]. Неэффективность терапии системными оральными препаратами объясняется результатами проведенного ранее гистологического исследования, показавшего неинвазивность данного заболевания у собак [7]. Таким образом, возможно, что проникновение препаратов общего действия в грибковые бляшки незначительно. Непосредственный контакт местных лекар-
ность проникновения варьировала у разных животных. Время удерживания препарата в 10 из 18 оцененных зон было недостаточным.
Клиническая значимость. При введении противогрибковых препаратов в лобные пазухи через трефинацион-ное отверстие возможно добиться проникновения раствора во все зоны пазухи; однако степень распределения может варьировать, и время удерживания препарата в пазухах часто недостаточно.
M. Sharman, Z. Lenard*, G. Hosgood and C. Mansfield
Journal of Small Animal Practice (2012) 53, 161-167 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2012.01181.x Принято: 3 января 2012; опубликовано онлайн: 2 февраля 2012
Факультет клинической ветеринарии, Университет Мердока, South St, Murdoch, Western Australia 6150, Австралия
* Ветеринарный центр визуальной диагностики, специализированная ветеринарная служба Перта, 305 Selby St, Osborne Park, Western Australia 6017, Австралия
Действующий адрес M. Sharman и C. Mansfield - ветеринарный факультет, Мельбурнский университет, 250 Princes Highway, Wer-ribee, Victoria 3030, Австралия
ственных препаратов с грибковыми бляшками и воздействие на них теоретически объясняет лучший эффект данного способа лечения. Описано множество протоколов местного лечения; однако для успешного результата требуются многократные обработки [1-4, 9, 13, 15, 16, 18].
Интуитивно можно обоснованно полагать, что отсутствие эффекта от лечения обусловлено более тяжелым клиническим течением болезни; однако предыдущие исследования не смогли показать постоянной связи неэффективности лечения с тяжестью заболевания, оценивавшейся по результатам клинического обследования, риноскопии и компьютерной томографии (КТ) [4, 9, 11]. В реальности отсутствие эффекта от лечения скорее всего обусловлено многими факторами в соче-
тании [11]. На результат лечения с равной вероятностью влияют такие факторы, как конкретный протокол лечения, возможность эффективной санации для удаления грибковых бляшек, тип и вязкость противо-грибково-го препарата и опыт лечащего ветеринарного врача.
Эксперименты по изучению проникновения красителей в лобные пазухи трупов без патологических изменений показали, что наилучшее проникновение достигается при введении путем неинвазивной инфузии в сочетании с другими описанными техниками [8]. Число исследований на здоровых собаках недостаточно; влияние разрушения носовых раковин и проходимости отверстий, соединяющих пазухи с носовой полостью, на распределение и удерживание противогрибковых препаратов не оценивалось.
В литературе опубликовано несколько исследований проникновения противогрибковых препаратов при их введении в носовую полость больных собак неинвазивными методами [5]. В данном исследовании инфу-зионный раствор хорошо распределялся по всем зонам носовой полости и пазух, и на основании этого неинвазивный метод введения был сочтен целесообразным [5]. Кроме этого единственного исследования, попыток оценки распределения при клиническом заболевании другими описанными методами не предпринималось. Кроме того, проводилось сравнение распределения и удерживания противогрибковых препаратов при описанных протоколах лечения у собак с заболеваниями в клинической форме.
В то время как распределение противогрибковых препаратов в этом исследовании оценивается как хорошее, ретроспективный обзор числа случаев успешного лечения по данным ранее опубликованных исследований [11] показывает значительно худшие результаты при применении неинвазивных протоколов по сравнению с протоколами, предполагающими непосредственное воздействие на пазухи (постоянные катетеры, временная трефинация, эндоскопическая катетеризация лобных пазух, лечение депонируемыми средствами) [3, 4, 9, 11, 16, 18].
По-видимому, техники эндоскопической катетеризации для введения препаратов в пазухи дают лучшие результаты по сравнению с простыми неинвазивными протоколами [18]. Однако они сложнее технически и требуют достаточно широких отверстий, соединяющих пазухи с носовой полостью, для обеспечения доступа, что не всегда возможно. Кроме того, очистка пазух от грибковых бляшек достаточно сложна, что может объяснить неизменно лучшие результаты при непосредственной обработке пазух в целях санации и лечения [3, 4, 9, 16, 18]. Однако недавно проведенный ретроспективный обзор не выявил значительных различий в результатах первичного лечения между группами, в которых применялись неинвазвные методы и введение препаратов через временные трефинационные отверстия [11].
Данное перспективное исследование серии случаев проведено в целях описания распределения двух про-
тивогрибковых препаратов, вводившихся собакам с подтвержденным заболеванием через трефинационное отверстие.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Предварительное исследование
Настоящее исследовании проведено в Университетской ветеринарной клинике Мердок, Перт, западная Австралия. Предварительное исследование проведено в целях оптимизации протокола КТ. Лобные пазухи двух трупов собак долихоцефалических пород без патологических изменений трефинировали и вводили в носоглотку и ноздри катетеры Фолея 8F. Раствор клот-римазола (1 % в полиэтиленгликоле; Фармаси 777) или имеющийся в продаже неразбавленный раствор энилконазола (100 мг/мл = 10 % вязкий раствор, Имаве-рол®, Янссен Энимал Хелс) смешивали с йогексолом в течение 5 мин. с помощью лабораторного смесителя для получения 2 % раствора, который вводили в лобные пазухи через катетеры с левой и правой стороны. КТ проводили через 5 мин. после инфузии, чтобы оценить достаточность контрастного усиления для легкой дифференциации от других структур носовой полости. Процедуру повторяли на втором трупе с использованием 5 % раствора йогексола, что улучшило визуализацию противогрибкового раствора.
Животные
В период с марта 2008 г. по декабрь 2009 г. для участия в исследовании было зачислено девять собак с диагнозом микотического риносинусита. Во всех случаях микотический риносинусит был подтвержден на основании анамнеза, клинического осмотра и соответствующих результатов КТ, риноскопии, микологического, цитологического и гистологического исследования. В небольшом числе случаев проводили серологическое исследование. Собак исключали из исследования при недостаточных критериях для подтверждения диагноза, распространении процесса в структуры свода черепа, а также если животное получало системную противогрибковую терапию до инфузии. Комиссия по этике Университета Мердока одобрила включение в исследование всех собак согласно рекомендациям национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям и подписала одобрение; ко времени зачисления от каждого владельца было получено информированное согласие.
Оценка по данным КТ
Диагностические КТ-изображения получали с помощью двухсрезового спирального томографа (Siemens Emotion Duo, Germany) (у восьми собак) и шестисре-зового спирального томографа (Philips Brilliance 6 Dun-lee, Netherlands) (у одной собаки). Использовались следующие параметры получения изображений: перекрывающиеся срезы 3 мм (100 кВ и 209 мА) для томографа Siemens и перекрывающиеся срезы 2 мм (120 кВ
и 160 мА) для томографа Philips, в последнем случае при реконструкции изображения получали непрерывные срезы с шагом 1 мм. При реконструкции использовали костный режим (W 2000, L 400) и режим для исследования мягких тканей (W 350, L 50). КТ-изоб-ражения для диагностики и переоценки оценивались лицензированным специалистом по визуальной диагностике (ZL) после завершения исследования. Для получения оценок по схеме, описанной Mathews and others [4] (приложение 1), использовали костный режим.
Оценка по данным риноскопии
Риноскопию и синусоскопию проводили с помощью жесткого риноскопа 5°, 180 х 5 мм (Karl Storz, Тутлин-ген, Германия). Синусоскопию проводили через тре-финационные отверстия, сделанные для введения лечебных препаратов. Собакам без признаков поражения лобной пазухи на КТ синусоскопию не проводили. По завершении исследования риноскопические изображения отдавались на рассмотрение одному исследователю (MS), оценка вычислялась по ранее описанной системе (приложение 2) [18]. Поскольку синусоскопия проводилась не во всех случаях, оценка пазух была исключена из ранее описанной системы.
Лечение
Собакам, последовательно зачислявшимся для участия в исследовании, назначали клотримазол (клотри-мазол 1 % раствор в полиэтиленгликоле) либо энил-коназол (100 мг/мл = 10 % раствор). В обеих группах противогрибковый препарат вводили через трефина-ционное отверстие в лобных пазухах при положении животных лежа на груди. Собакам давали наркоз и располагали в грудинном положении, как описано ранее в протоколах трефинации [2-4, 8, 16]. В носоглотку вставляли катетер Фолея 22-24F и накачивали в него воздух для окклюзии, а пространство вокруг катетера плотно затыкали свернутыми марлевыми салфетками во избежание аспирации. В каждой лобной пазухе делали разрезы (1 см), а затем проводили трефинацию и синусоскопию. Во всех случаях проводили санацию поражений через носовую полость и при необходимости очищали лобные пазухи с помощью пинцетов, отсосных катетеров и орошения физиологическим раствором. Если санация лобных пазух не требовалась, все равно проводили промывание, чтобы убедиться в проходимости отверстий пазух.
После завершения санации (по результатам риноскопии и синусоскопии) в ноздри вставляли катетеры Фолея 8F для их окклюзии, а в пазухи - катетеры Не-латон (14F) для введения противогрибкового препарата. Во избежание образования воздушного затвора, ограничивающего заполнение во время инфузии, рядом с катетерами вставляли иглы (18G). Каждый противогрибковый препарат (смешанный с йогексолом для получения 5 % раствора, как описано ранее) вводили через катетеры в лобные пазухи. Инфузию считали законченной, когда раствор начинал вытекать из нозд-
рей и из игл, вставленных рядом с катетерами. Вращение головы, описанное в методиках неинвазивных инфузий через носовую полость, в данном случае не требовалось, так как доступ к пазухам был непосредственным. Через 5 мин. после завершения инфузии проводили КТ для оценки распределения и удерживания противогрибкового раствора в лобных пазухах и носовой полости. После КТ каждой собаке проводили дополнительные периодические инфузии назначенного противогрибкового препарата через катетеры, введенные в лобную пазуху, каждые 5-10 мин. вплоть до 120 мл на животное в течение часа.
Оценка проникновения раствора
Заполнение и распределение противогрибкового препарата в носовой полости и лобных пазухах оценивали по КТ-снимкам после завершения исследования; снимки рассматривал один исследователь (ZL), которому было неизвестно, какой препарат назначен какому животному. Все КТ-изображения для изучения проникновения раствора получали с помощью двухсрезового томографа (Siemens Emotion Duo) по протоколу, сходному с использующимся для диагностики. Распределение и удерживание раствора с контрастным веществом оценивали в режиме для исследования мягких тканей от 1 до 4 баллов (заполнением 25 % = 1, 26-50 % = 2, 51-75 % = 3 и 76-100 % = 4) в области клыка, четвертого премоляра, продырявленной пластинки слева и справа, а также в каждой из лобных пазух; максимально возможная оценка была 32.
Вытекание контрастной жидкости через материал, закрывающий глотку, оценивалось тем же наблюдателем как легкое, умеренное и сильное. Жидкость с контрастом, затекшая в катетер для введения препарата или окклюзии, не учитывалась. Наполнение определяли как полный объем жидкости в каждой из оцениваемых областей. Оценка распределения учитывала только противогрибковый препарат с контрастным веществом. Удерживание препарата в лобной пазухе оценивали по количеству жидкости, содержащейся внутри лобных пазух ко времени КТ, принимая, что после завершения инфузии, как описано выше, лобные пазухи полные.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Животные
За период исследования было зачислено девять собак. Средний возраст при поступлении составил 6,25 лет (медиана 4 года; диапазон 2-14,5 лет). Средняя масса тела составила 27,8 кг (диапазон 7,9-40 кг) (табл. 1). Клинические признаки заболевания носовой полости присутствовали в среднем 9,7 недель (медиана 8; диапазон 2-26 недель). У восьми из девяти собак был выделен Aspergillus fumigatus, а у оставшейся собаки при гистологическом исследовании были обнаружены грибковые элементы, характерные для видов рода Aspergillus. Четыре собаки получали лечение клотри-мазолом, а пять - энилконазолом.
Таблица 1. Породные, половые, возрастные характеристики, результаты диагностики, включая общую оценку по результатам риноскопии и КТ, тип лечения, общую оценку распределения противогрибкового препарата и исход лечения каждого пациента
>s п с о Порода Пол Возраст (мес) Масса тела (кг) Длительность симптомов до лечения (нед.) Выделение грибов Оценка по данным риноскопии (макс. = 14) Оценка по данным КТ (макс. = 24) Тип лечения Оценка распределения (макс. = 32) Результат первичного лечения
1 Бультерьер КК 32 27,8 6 Aspergillus fumigatus 4 2 Клотримазол 16 Успешное
2 Бультерьер К 174 24,4 8 A. fumigatus 11 7 Энилконазол 10 Неэффективное
3 Ротвейлер КК 24 38,3 6,5 Отриц. 6 10 Клотримазол 13 Неэффективное
4 Австралийская овчарка КС 48 25,3 26 A. fumigatus 5 15 Энилконазол 9 Неудачное
5 Пудель КК 144 7,9 8 A. fumigatus 4 13 Клотримазол 21 Успешное
Хотя результат посева у собаки 3 был отрицательным, при гистологическом исследовании обнаружены элементы гриба рода Aspergillus.
Таблица 2. Оценка распределения раствора в каждой исследованной зоне и степень вытекания раствора через глотку у каждого пациента
Случай Тип лечения Сторона Клык 4 премоляр Продырявленная пластинка Лобная пазуха Общая оценка Вытекание через носоглотку
1 Клотримазол Справа Слева 4 2 4 2 1 1 1 1 16 Легкое
2 Энилконазол Справа Слева 1 2 1 2 1 1 1 1 10 Умеренное
3 Клотримазол Справа Слева 1 1 1 2 1 2 2 3 13 Легкое
4 Энилконазол Справа Слева 1 1 1 2 1 1 1 1 9 Легкое
5 Клотримазол Справа Слева 1 3 2 4 4 4 2 1 21 Сильное
6 Энилконазол Справа Слева 1 1 2 1 2 1 3 2 13 Нет
7 Клотримазол Справа Слева 1 1 2 1 1 1 2 1 10 Нет
8 Энилконазол Справа Слева 3 2 1 2 3 2 1 1 15 Нет
9 Энилконазол Справа Слева 1 2 1 2 2 2 3 4 17 Легкое
Таблица 3. Оценка каждой области у каждого пациента с помощью компьютерной томографии
Случай Тип лечения Сторона Клык 4 премоляр Продырявленная пластинка Лобная пазуха Общая оценка
1 Клотримазол
2 Энилконазол
3 Клотримазол
4 Энилконазол
5 Клотримазол
6 Энилконазол
7 Клотримазол
8 Энилконазол
9 Энилконазол
Справа
Слева
Справа
Слева
Справа
Слева
Справа
Слева
Справа
Слева
Справа
Слева
Справа
Слева
Справа
Слева
Справа
Слева
2
7
10
15
13 12
14 11 2
Оценка по данным КТ и риноскопии
КТ показала поражение лобного синуса у шести собак. Риноскопию проводили всем собакам, а синусос-копию - семи из девяти. Последнюю не проводили двум собакам, у которых при КТ отсутствовали приз-
наки поражения лобной пазухи. Оценка по данным КТ перед лечением (среднее 9,6, медиана 11, диапазон 2-15) и риноскопии (среднее 6,7, медиана 6, диапазон 4-11) различалась у разных животных и перекрывалась в обеих группах (табл. 2 и 3).
Распределение и удерживание
Оба противогрибковых препарата попали во все зоны носовой полости и лобных пазух. Заполнение ростральной части носовой полости на уровне клыков в большинстве случаев было превосходным (рис. 1); однако в 12 из 18 зон наполнение было менее 25 %, а в 3 из 18 - от 26 до 50 %. Наполнение и проникновение раствора в средней части носовой полости было различным, однако неизменно больше, чем в ростральной части; в 6 из 18 зон оценка составила менее 25 %, а в 10 из 18 - от 26 до 50 %. Распространение раствора в каудальную часть носовой полости также было слабым: в 10 из 18 зон оценка была менее 25 %, а в 5 из 18 - от 26 до 50 %. Высокая пропорция случаев заполнения носовой полости жидкостью, не содержащей контраста, предположительно обусловлена предварительным промыванием физиологическим раствором.
У пяти собак санация лобных синусов оказалась неполной по результатам КТ, что не соответствовало результатам синусоскопии; в двух случаях сохранилось значительное число поражений. Удерживание противогрибкового препарата в пазухах было недостаточным, 10 из 18 пазух были заполнены менее чем на 25 % или оказались пустыми через 5 мин. после завершения инфузии, когда проводилась КТ. В двух пазухах с лучшим заполнением поражение препятствовало оттоку жидкости; эти пазухи получили оценку от 51 до 75 %.
У одной собаки с локальным поражением ростральной части носовой полости справа оценка тяжести составила 51-75 %, а удерживания - более 76 % в правой и левой пазухах соответственно.
У трех собак не было признаков вытекания раствора через салфетки в области глотки при КТ, у четырех собак вытекание было незначительным, у одной - умеренным, а еще у одной - сильным.
В настоящем исследовании распределение обоих местных препаратов оценивали с помощью КТ. Степень заполнения и удерживания противогрибкового препарата у разных собак варьировала. В целом, удерживание раствора в лобных пазухах было недостаточным. Это указывает на необходимость постоянной подачи раствора в пазухи на протяжении всей процедуры согласно общепринятым рекомендациям. Различия в заполнении зависят от сочетания ряда факторов, в частности степени разрушения носовых раковин, проходимости отверстий пазухи, вытекания раствора в носоглотку, наличия грибковых гранулем несмотря на санацию и технических навыков лечащего врача.
Можно ожидать, что значительное разрушение носовых раковин будет способствовать лучшему распределению за счет облегчения тока противогрибкового раствора. Однако в настоящем исследовании это было неочевидно, и у некоторых собак с сильным разрушением носовых раковин заполнение оказалось недостаточным. Во всех случаях в настоящем исследова-
нии противогрибковый препарат выливался из отверстий, что указывает на полное заполнение пазух.
Следовательно, недостаточное наполнение, видимое на КТ через 5 мин. после инфузии, скорее всего обусловлено недостаточным удерживанием раствора. Этому могло способствовать расширение отверстия, соединяющего носовую полость и лобную пазуху, в результате заболевания, в сочетании с положением лежа на груди. Можно ожидать, что такое положение способствует лучшему заполнению каудальной части носовой полости, однако этого не наблюдалось. Такие наблюдения могли бы объясняться вытеканием раствора в каудальную часть носоглотки, однако это не влияло на распределение, и у собак со значительным вытеканием распределение в средней и каудальной части носовой полости было наилучшим. Недостаточное удерживание раствора в лобной пазухе, обнаруженное в ходе настоящего исследования, указывает на необходимость непрерывной инфузии. Это проще, чем перемещение животного в положение лежа на спине, как рекомендуется для неинвазивных процедур. В сочетании с тре-финацией это может привести к вытеканию избытка раствора через трефинационные отверстия и ухудшить наполнение носовой полости.
И наоборот, грибные гранулемы могут ухудшать отток раствора [5]. В двух случаях тяжелого одностороннего поражения лобной пазухи время нахождения раствора в пораженной пазухе увеличилось (по сравнению с противоположной стороной) несмотря на подтвержденную проходимость отверстия, соединяющего пазуху с носовой полостью. Вероятнее всего, это обусловлено частичной обструкцией и последующим затруднением оттока, как описано ранее [5]. В остальных случаях не было обнаружено связи распределения с тяжестью заболевания по данным риноскопии или КТ.
Дополнительно в экспериментах in vitro и in vivo на здоровых собаках было показано, что на время удерживания раствора влияет его вязкость [6]. Кроме того, эксперименты с КТ показали длительное удерживание густых гелей; у некоторых собак через 28 дней оставалось до 100 % компонента [6]. При длительном удерживании противогрибкового препарата в пазухе он длительно контактирует с элементами грибов. Однако польза этого в клинических случаях неизвестна, и минимальная длительность удерживания, необходимая для успешного лечения, не установлена. Фактически, длительное удерживание препарата в полости может оказаться вредным и ухудшить долговременный результат за счет сохранения жизнеспособных грибковых элементов на протяжении периода, превышающего длительность действия противогрибкового препарата. Кроме того, присутствующие в полости препараты способны вызывать воспаление и длительное ухудшение функции носовой полости, приводя к остаточному риноси-нуситу и рецидивирующим вторичным бактериальным инфекциям [5]. Владельцы могут оценить такой результат как неудачу лечения независимо от наличия или отсутствия грибковой инфекции. Вероятно, что при над-
ОБСУЖДЕНИЕ
Рисунок. Распределение клотримазола с контрастом в случае 3 на уровне клыка ^), четвертого премоляра (б), продырявленной пластинки и в лобных пазухах ^). Большое количество материала, не содержащего контраста, в левой лобной пазухе предположительно является грибковыми гранулемами, если не подтверждена полная санация по результатам визуального исследования
лежащей санации для удаления грибных элементов длительное удерживание препарата в полости не имеет такого большого значения.
У людей с хроническим эрозивным грибковым ри-носинуситом эндоскопическая санация часто дает хороший результат [17]. Это может оказаться важным аспектом и при лечении собак, однако это сложно технически в связи со сложной анатомией носовой полости у этих ж:ивотных при отсутствии значительного разрушения носовых раковин. Вероятно, что на успех санации и, следовательно, результат лечения влияют такие факторы, как число и локализация поражений в сочетании с имеющимся оборудованием и навыком лечащего врача. Преимущество трефинации лобных пазух заключается в возможности непосредственного воздействия на грибковые бляшки в данной области. Хотя этот метод инвазивен, он не занимает много времени и не требует специализированного оборудования.
Эффективность санации в настоящем исследовании была оценена как достаточная по результатам риноскопии, однако при оценке по результатам КТ было выявлено больше случаев недостаточной санации (рис. Ы). Это свидетельствует о том, что эндоскопическая оценка не позволяет достоверно оценить достаточность санации, таким образом, можно сделать заключение о том, что хороший результат терапии депонируемыми препаратами более вероятен за счет длительного контакта оставшихся грибковых элементов с противогрибковым препаратом. Риноскопическая оценка субъективна и, следовательно, может оказаться неподходящей для оценки степени санации.
Однако недавнее крупное ретроспективное исследование результатов первичного лечения не показало значительных различий при использовании разных типов лечения (неинвазивных, трефинации и терапии депонируемыми препаратами) [11].
В некоторых частях носовой полости заполнение раствором составило 100 %, однако объем жидкости с контрастным веществом не превышал 25 %. Предположительно, жидкость без контраста представляла собой физиологический раствор, оставшийся после промывания во время санации. Недостаточное удаление жидкости после промывания могло препятствовать наполнению противогрибковым раствором и влиять на результат лечения.
Возможно, для улучшения эффекта следует удалять остаток жидкости путем отсасывания, хотя эффективность этой процедуры еще предстоит оценить.
Установить наличие патологии только по клиническим признакам не представлялось возможным, и ни одна из систем оценки не показала связи с результатом первичного лечения. Это позволяет предположить, что тяжесть заболевания не связана с исходом лечения. Альтернативно это может отражать недостаточную способность различных систем оценки к выявлению незначительных изменений или различий между зонами носовой полости, которые могли иметь большое значение для исхода. Кроме того, высокая оценка степени распределения может не отражать достаточности обработки пораженных участков.
Осложнения процедуры развились у одной собаки (генерализованная атаксия и генерализованные и очаговые судороги лицевых мышц). Владельцы посчитали их достаточно серьезными, чтобы прибегнуть к эутаназии, несмотря на клиническое улучшение. Вскрытие показало подострый менингоэнцефалит, однако причина не была установлена. Возможно, причина заключалась в непосредственном раздражающем действии энилкона-зола, который применялся в более высокой концентрации (10 %), чем описано в предыдущих исследованиях, хотя КТ и вскрытие не показали связи между носовой полостью и мозговыми оболочками. Клиническое улучшение ко времени эутаназии позволяет предположить, что воспаление могло быть временным. Грибковый менин-гоэнцефалит маловероятен, учитывая отсутствие грибковых элементов при посмертном исследовании и то, что заболевание обычно неинвазивно, однако его нельзя исключить полностью. В предыдущих исследованиях использовался 1-2 % раствор энилконазола, хотя в исследовании Sharp and others [15] применялся 5 % раствор энилконазола. Применение 10 % раствора энилконазола в настоящем исследовании было изначально обусловлено ошибкой вычисления, однако поскольку раствор хорошо переносился, его продолжали вводить остальным животным в данной группе в неразбавленном виде.
В настоящем исследовании было возможно добиться распределения клотримазола и энилконазола по всей носовой полости после его введения через трефинацион-ное отверстие, однако были отмечены различия в сте-
пени распределения у разных собак. Длительность удерживания раствора в лобных пазухах была недостаточной, за исключением случаев сильного поражения. Предположительно, недостаточная длительность удерживания препарата обусловлена вытеканием раствора через расширенные отверстия, соединяющие пазуху с носовой полостью, и ноздри. Кроме того, вероятно, что на результат лечения влияли такие факторы, как недостаточная санация поражений, недостаточное распределение и удерживание противогрибкового препарата.
Благодарности
Данная работа финансировалась из гранта Австралийского фонда исследований в кинологии.
Литература
1. Claeys S., Lefebvre J., Schuller S., Hamaide A. & Clercx C. Surgical treatment of canine nasal aspergillosis by rhinotomy combined with enilconazole infusion and oral itraconazole // Journal of Small Animal Practice, 2006, 47, 320.
2. Davidson A., Komtebedde J., Pappagianis D. & Hector R. Treatment of nasal aspergillosis with topical clotrimazole. ACVIM Forum 10th Proceedings. San Diego, CA, USA, 1992.
3. Friend E., Williams J. & White R. Invasive treatment of canine nasal aspergillosis with topical clotrimazole // Veterinary Record, 2002, 151, 298-299.
4. Mathews K., Davidson A., Koblik P., Richardson E., Komtebedde J., Pappagianis D., Hector R. & Kass P. Comparison of topical administration of clotrimazole through surgically placed versus nonsurgically placed catheters for treatment of nasal aspergillosis in dogs: 60 cases (1990-1996). Journal of the American Veterinary Medical Association, 1998, 213, 501-506.
5. Mathews K., Koblik P., Richardson E. & Pappagianis D. Computed tomographic assessment of non-invasive intranasal infusions in dogs with fungal rhinitis // Veterinary Surgery, 1996, 25, 309-319.
6. Mathews K., Linder K., Davidson G., Goldman R. & Papich M. Assessment of clotrimazole gels for in vitro stability and in vivo retention in the frontal sinus of dogs // American Journal of Veterinary Research, 2009, 70, 640-647.
7. Peeters D., Day M. & Clercx C. An immunohistochemical study of canine nasal aspergillosis // Journal of Comparative Pathology, 2005, 132, 283-288.
8. Richardson E. & Mathews K. Distribution of topical agents in the frontal sinuses and nasal cavity of dogs: comparison between current protocols for treatment of nasal aspergillosis and a new noninvasive technique // Veterinary Surgery 1995, 24, 476-483.
9. Saunders J., Duchateau L., Stork C. & Van Bree H. Use of computed tomography to predict the outcome of a non-invasive intranasal infusion in dogs with nasal aspergillosis // Canadian Veterinary Journal, 2003, 44, 305.
10. Schuller S. & Clercx C. Long-term outcomes in dogs with sinonasal aspergillosis treated with intranasal infusions of enilconazole // Journal of the American Animal Hospital Association, 2007, 43, 33-38.
11. Sharman M., Paul A., Davies D., Mackay B., Swinney G., Barrs V, Arteaga A., Robertson I. & Mansfield C. Multi-centre assessment of mycotic rhinosinusitis in dogs: a retrospective study of initial treatment success (1998 to 2008) // Journal of Small Animal Practice, 2010, 51, 423-427.
12. Sharp N., Harvey C. & O’Brien J. Treatment of canine nasal aspergillosis/penicilliosis with fluconazole // Journal of Small Animal Practice, 1991, 32, 513-516.
13. Sharp N. & Sullivan M. Treatment of canine nasal aspergillosis with systemic keto-conazole and topical enilconazole // Veterinary Record, 1986, 118, 560.
14. Sharp N. & Sullivan M. Use of ketoconazole in the treatment of canine nasal aspergillosis // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1989, 194, 782.
15. Sharp N., Sullivan M., Harvey C. & Webb T Treatment of canine nasal aspergillosis with enilconazole // Journal of Veterinary Internal Medicine, 1993, 7, 40-43.
16. Sissener T, Bacon N., Friend E., Anderson D. & White R. Combined clotrimazole irrigation and depot therapy for canine nasal aspergillosis // Journal of Small Animal Practice, 2006, 47, 312-315.
17. Uri N., Cohen-Kerem R., Elmalah I., Doweck I. & Greenberk E. Classification of fungal sinusitis in immunocompetent patients // Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 2003, 129, 372-378.
18. Zonderland J., Stork C., Saunders J., Hamaide A., Balligand M. & Clercx C. Intranasal infusion of enilconazole for treatment of sinonasal aspergillosis in dogs // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2002, 221, 1421-1425.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1: СИСТЕМА ОЦЕНКИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КТ
Носовую полость делили на восемь анатомических зон:
• правая и левая носовые раковины ростральнее верхнечелюстного отростка;
• носовые раковины на уровне верхнечелюстного отростка;
• носовые раковины на уровне решетчатой кости каудальнее верхнечелюстного отростка;
• лобные пазухи.
Каждую зону у каждой собаки оценивали в баллах от 0 до 3 в зависимости от тяжести заболевания:
• 0 - отсутствие обнаружимых отклонений;
• 1 - легкая атрофия носовых раковин или скопление жидкости;
• 2 - умеренное поражение;
• 3 - тяжелое поражение.
Затем вычисляли общую оценку путем сложения оценок каждой области; максимально возможная оценка составляла 24 балла.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2: СИСТЕМА ОЦЕНКИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РИНОСКОПИИ
Оценивали разрушение носовых раковин в правой и левой половинах носовой полости:
• 0 - отсутствует;
• 1 - умеренное;
• 2 - тяжелое.
Разрушение носовой перегородки: 0 или 2. Выраженность грибковых бляшек в носовой полости или пазухе:
• 0 - отсутствуют;
• 1 - легкое поражение;
• 2 - умеренное поражение;
• 3 - тяжелое поражение.
Одностороннее или двухстороннее скопление слизистогнойного материала:
• 0 - отсутствует;
• 1 - одностороннее;
• 2 - двухстороннее.
Повреждение слизистой оболочки носовой полости:
• 0 - отсутствует;
• 1 - умеренное;
• 2 - тяжелое.
Затем вычисляли общую оценку путем сложения оценок каждой области; максимально возможная оценка составляла 14 баллов.
