CC BY
6DOI: 10.24412/2076-4189-2023-12998
Ранняя ишемическая болезнь сердца: фокус на ацетилсалициловую кислоту
Ю.А. Карпов, О.О. Шахматова
Наблюдающееся в настоящее время повышение распространенности кардиометаболических факторов риска в молодом возрасте приводит к увеличению частоты ранней ишемической болезни сердца (ИБС). Такой вариант течения заболевания ассоциируется с неблагоприятным долгосрочным прогнозом. И пациенты, и врачи в недостаточной степени насторожены в отношении ИБС у лиц молодого и среднего возраста, что обусловливает несвоевременную диагностику и задержку назначения прогнозопределяющей терапии. Ацетилсалициловая кислота (АСК) по-прежнему является основой антитромботической терапии ИБС как в виде монотерапии, так и в составе различных комбинаций. Назначение АСК и статинов при отсутствии противопоказаний целесообразно уже на этапе предварительного диагноза ИБС. В обеспечении эффективности применения АСК особую роль играет контроль приверженности терапии. Самый частый побочный эффект АСК - гастроэнтеропатии - может быть причиной отказа от лечения. В статье кратко рассмотрены подходы к профилактике гастроэнтеропатии, в том числе освещены возможные преимущества выбора так называемых буферных форм АСК, уменьшающих выраженность гастропатий в сравнении с кишечнорастворимы-ми формами АСК. Кроме того, обсуждаются особенности стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также подходы к профилактике ИБС у пациентов младших возрастных категорий. Анализ данных проведенных рандомизированных исследований привел к смещению позиций АСК в первичной профилактике ИБС: рутинное назначение АСК с этой целью в настоящее время не рекомендовано, однако находится место для отдельных индивидуальных решений у пациентов моложе 70 лет (в том числе с учетом так называемых модификаторов риска сердечно-сосудистых заболеваний - индекса коронарного кальция и повышенного уровня липопротеина (а)).
Ключевые слова: ранняя ишемическая болезнь сердца, факторы риска, диагностика, ацетилсалициловая кислота, приверженность терапии.
Введение
Согласно наиболее распространенным критериям, ранней (или преждевременной) считают ишемическую болезнь сердца (ИБС), манифестировавшую у мужчин моложе 55 лет и у женщин моложе 65 лет. Как правило, ранняя ИБС является предиктором неблагоприятного прогноза пациента в долгосрочной перспективе. На протяжении последних десятилетий наметилась отчетливая тенденция к снижению частоты заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом (с некоторым всплеском в период пандемии СОУЮ-19). К сожалению, пациенты молодого и среднего возраста являются единственным исключением: в этой страте отмечается стагнация [1]. Более того, наблюдается прирост частоты инфаркта миокарда (ИМ) у лиц в возрасте 35-54 лет, особенно у женщин [2]. Порядка 4-10% всех ИМ диагностируют у пациентов до 45 лет. В РФ, традиционно характеризующейся большей тяжестью и коморбидностью кардиологических пациентов, ситуация оказалась еще более драматической: на пациентов трудоспособного возраста приходится чуть больше половины всех случаев ИМ. Половина случаев фатальных ИМ у мужчин в РФ также приходится на трудоспособный возраст [3]. Распространенность всех форм ИБС среди трудоспособного населения в российской попу-
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова" Минздрава России, Москва.
Юрий Александрович Карпов - докт. мед. наук, профессор, рук. отдела ангиологии.
Ольга Олеговна Шахматова - канд. мед. наук, науч. сотр. отдела клинических проблем атеротромбоза. Контактная информация: Карпов Юрий Александрович, yuri_karpov@inbox.ru
ляции также высока: для возрастных групп 35-44, 45-54 и 55-64 года ее частота составила, соответственно, 8,3; 15,6 и 33,2% у мужчин и 7,7; 13,9 и 15,9% у женщин [4].
Факторы риска ранней ИБС. Особенности стратификации риска у пациентов младших возрастных категорий
Профиль факторов риска у пациентов с ранней ИБС имеет некоторые отличия: для них характерен более высокий вклад поведенческих и социальных факторов, а также наследственной предрасположенности. Из традиционных факторов риска помимо гиперлипидемии для мужчин наибольшее значение имеют курение и ожирение, для женщин - артериальная гипертония и сахарный диабет [5, 6]. У пациентов с ранней ИБС часто встречаются хронические воспалительные и иммуносупрессивные заболевания [7]. Для женщин известными предикторами преждевременного развития ИБС являются ранняя менопауза и преэкламп-сия в анамнезе [8].
Расчеты показали, что 1/3 суммарного риска ИБС у пациентов молодого и среднего возраста не может быть объяснена известными факторами [6]. Часть этого "необъяснимого" риска приходится на генетические особенности пациента: в основном это гены обмена липидов и регуляции артериального давления [9]. Интересно, что у пациентов без модифицируемых факторов риска ИМ ассоциируется с большей последующей смертностью, вероятно, вследствие частого отказа от назначения статинов и препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [10].
Стратификация риска ИБС у лиц младшей возрастной категории имеет свои особенности: в большинстве случаев существующие подходы и шкалы разработаны для пациен-
тов старше 40 лет. Такова, например, принятая в настоящее время в Европе и РФ шкала SCORE2 (Systematic COronary Risk Evaluation 2 - систематическая оценка коронарного риска 2) [11]. Однако современным трендом является более ранняя эскалация кардиометаболических факторов риска, вследствие чего ИБС тоже "молодеет", что актуализирует разработку альтернативных систем стратификации риска. Так, например, новая система PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events - прогнозирование риска сердечно-сосудистых заболеваний), разработанная экспертами AHA (American Heart Association - Американская ассоциация кардиологов) на основе анализа данных наблюдения более чем за 6,5 млн. пациентов, позволяет оценивать риск ассоциированных с атеросклерозом заболеваний начиная с 30 лет [12]. Особенностью шкалы PREVENT является акцент на оценке метаболических факторов риска и функции почек. Такое смещение акцентов стало следствием переоценки значимости этих факторов риска, эксперты АНА даже сформулировали концепцию сердечно-сосудисто-ме-таболическо-почечного синдрома. Оцениваются традиционные факторы риска: курение, систолическое артериальное давление, холестерин, использование гипотензивной терапии и статинов, сахарный диабет, расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ). При наличии показаний также дополнительно учитывается информация об уровне гликированного гемоглобина и отношении альбумин/креа-тинин в моче, а также индекс социальной депривации.
Большой вклад генетических факторов в развитие ранней ИБС стал причиной того, что клинические шкалы оценки риска заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, модифицируют путем добавления полигенных моделей, это повышает предсказательную ценность шкал в отношении ранней ИБС [6, 13]. Однако для широкого практического использования такие шкалы пока малоприменимы.
Первичная профилактика ранней ИБС
Основные принципы профилактики ИБС включают в себя максимальную коррекцию всех модифицируемых факторов риска и оптимизацию образа жизни. Высокая частота ранней ИБС свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых профилактических мероприятий. Действительно, по данным регистра ePARIS, у пациентов моложе 55 лет, госпитализированных в связи с ИМ с подъемом ST, показания для назначения статинов с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) перед развитием ИМ имелись всего в 18% случаев, если следовать рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2019 г. [14]. Рекомендации ЕОК 2021 г. существенно расширили круг пациентов, которые характеризуются высоким риском ССЗ и имеют показания к назначению статинов [15]. По данным того же регистра, если следовать рекомендациям 2021 г., то уже 65% пациентов молодого и среднего возраста перед развитием ИМ будут иметь показания к назначению статинов. Скорее всего, эти сдвиги не явля-
ются следствием более точного определения пациентов с высокой вероятностью ИБС. Более вероятно, что они отражают глобальное расширение показаний к назначению статинов. Так, например, в российской популяции использование новой системы стратификации риска ССЗ - 800ЯЕ2 увеличило формальную потребность в статинах среди лиц трудоспособного возраста в 14 раз [16]. Оправданна ли такая стратегия тотального назначения статинов (в том числе с точки зрения безопасности и качества жизни пациентов, показателей фармакоэкономики), покажет время.
Как мы уже указывали выше, "серой зоной" являются пациенты моложе 40 лет: они не включены в большинство систем стратификации риска ССЗ, таких пациентов редко включают в рандомизированные исследования по изучению прогностического влияния тех или иных препаратов. Соответственно, отсутствует четкое понимание относительно оптимальных целевых значений основных кардиометаболических показателей, а также необходимого медикаментозного воздействия на эти показатели. Так, например, инициация терапии статинами у пациентов с ги-перхолестеринемией и сопутствующими факторами риска, обусловливающими риск ССЗ более 10% в течение 10 лет, показана только начиная с 40 лет [17]. Исследований, в которых оценивалась бы целесообразность более раннего начала терапии, пока не опубликовано. Однако в последнее время наблюдается сдвиг парадигмы: современная концепция патогенеза атеросклероза подчеркивает роль длительности экспозиции к факторам риска и, соответственно, важность их оценки и коррекции у достаточно молодых людей, которые еще не имеют клинических проявлений атеросклероза. В настоящее время инициированы рандомизированные исследования, призванные оценить целесообразность строгого контроля кардиометаболических факторов риска у молодых людей. Так, например, в исследовании РЯЕОАЭ планируется оценить эффект жесткого контроля артериального давления, уровня глюкозы и липопротеидов низкой плотности (цель <1,8 ммоль/л) у пациентов в возрасте 20-39 лет без известных ССЗ [18].
Еще одной возможной опцией для первичной профилактики ИБС и ее осложнений у отдельных категорий пациентов является назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК). При этом важно отметить, что применение АСК для первичной профилактики ИБС и других атеросклероти-ческих ССЗ не соответствует содержанию инструкций по медицинскому применению зарегистрированных на сегодняшний день в РФ препаратов АСК. Применение таких препаратов возможно только в строгом соответствии с инструкцией либо, при применении за рамками приведенных в инструкции показаний, при условии соблюдения специального порядка, установленного законодательством.
Поскольку активация и агрегация тромбоцитов не только лежит в основе патогенеза артериальных тромбозов, но и вносит вклад в более ранние фазы прогрессирования атеросклероза, представляется, что у отдельных пациентов
с
с высоким риском ИБС может быть оправданным раннее назначение этого препарата, до манифестации симптомов болезни. Осталось лишь максимально точно выделить категории пациентов, у которых польза такой терапии будет превышать риск геморрагических осложнений.
В 2022 г. был опубликован метаанализ 11 рандомизированных исследований по оценке эффективности и безопасности использования низких доз (<100 мг) АСК с целью первичной профилактики ССЗ [19]. Часть из исследований были выполнены 20 лет назад, до широкого распространения статинов, однако почти половина включенных пациентов были участниками опубликованных в 2018 г. исследований ARRIVE, ASCEND и ASPREE, в которых пациенты получали всю современную прогнозопределяющую терапию. Всего в анализ вошли данные 134 470 пациентов. Было продемонстрировано, что применение АСК снижает риск больших сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (ИМ, инсульт, сердечно-сосудистая смерть) на 10%, ИМ - на 11%, всех инсультов - на 9%, ишемических инсультов - на 18%. Прием АСК не оказывал достоверного влияния на сердечно-сосудистую и общую смертность. Закономерно отмечалось увеличение риска всех больших кровотечений на 44%, в том числе больших желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) - на 58%, а внутричерепных кровоизлияний - на 31%. В абсолютных значениях снижение частоты больших ССО составило в среднем 0,4%, увеличение риска больших кровотечений - 0,5%. Таким образом, в общей популяции пациентов не было продемонстрировано преимуществ от использования АСК с целью первичной профилактики ССЗ.
Экспертами USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force - Рабочая группа по профилактике заболеваний США) были проанализированы результаты микросимуля-ционного моделирования прогноза гипотетической когорты пациентов без ССЗ, имитирующей "типичных" жителей США в возрасте 40-79 лет, за период 2015-2018 годов (данные этого периода из баз данных легли в основу модели) [20]. Моделирование исходов при назначении АСК для первичной профилактики производилось со стратификацией по полу, возрасту и риску ССЗ в течение 10 лет. Было выявлено, что у мужчин и женщин в возрасте 40-59 лет и риском ССЗ более 10% применение АСК ассоциируется с небольшой суммарной пользой в течение всей жизни (ожидается большее снижение риска ССО в сравнении с риском кровотечений). При этом если ССЗ так и не разовьется, целесообразно в возрасте 70 лет прекратить прием АСК. У пациентов в возрасте старше 60 лет модель не продемонстрировала вероятных преимуществ от использования АСК. Опираясь на эти результаты, USPSTF в 2022 г. выпустила рекомендации, в которых указывается на возможность назначения АСК с целью первичной профилактики ССО у лиц 40-59 лет с высоким риском ССЗ (более 10% за 10 лет). Поскольку суммарная польза такого назначения не очень высокая, решение должно приниматься в индивидуальном порядке с учетом риска кровотечений. Согласно
мнению экспертов USPSTF, лицам старше 60 лет АСК для первичной профилактики не рекомендуется [21].
Эксперты AHA/ACC (American College of Cardiology -Американская коллегия кардиологов), а также европейские и российские эксперты обозначили несколько иную позицию: по их мнению, назначение АСК с целью первичной профилактики может быть рассмотрено в индивидуальном порядке у пациентов с высоким и очень высоким риском ССЗ в возрасте до 70 лет c учетом риска кровотечений. Эта позиция опирается прежде всего на результаты исследования ASPREE, в котором у лиц старше 70 лет назначение АСК с целью первичной профилактики ассоциировалось с увеличением смертности [22].
Ни один из рекомендательных документов не уточняет, каким образом надо выбирать пациентов, у которых назначение АСК с целью первичной профилактики ИБС будет полезным. Вероятно, разумным подходом является оценка дополнительных факторов, которые не включены в стандартные модели стратификации риска ССЗ. Наиболее значимыми модификаторами риска являются признаки бессимптомных атеросклеротических бляшек в коронарных артериях (коронарный кальций - индекс Агатстона >100), а также в сонных и бедренных артериях (стенозы >25%, высота бляшки более 1,5 мм в сонных артериях). Также модификатором риска является повышенный уровень липопро-теина (а) (ЛП(а)) [23].
В наблюдательных исследованиях высокие уровни коронарного кальция и ЛП(а) ассоциировались с несомненными преимуществами применения АСК в рамках первичной профилактики. Так, в исследовании MESA при отсутствии коронарного кальция число пациентов, которых нужно было пролечить АСК для предотвращения 1 сосудистого события, составило 1190, а для того чтобы спровоцировать 1 большое кровотечение - 567. А вот при значениях индекса Агатстона >100 для предотвращения сосудистого осложнения нужно было пролечить 140 пациентов, для развития большого кровотечения - 518, т.е. польза превышала риск в 3,7 раза [24]. Следует отметить, что в исследование включались лица моложе 70 лет без высокого риска кровотечений.
В наибольшей степени изучены потенциальные преимущества терапии АСК у пациентов с повышением уровня ЛП(а). Повышение уровня этого липопротеина ассоциируется с дополнительными протромботическими эффектами, что может объяснять преимущества терапии АСК. Есть данные, что терапия АСК может снижать уровень ЛП(а), особенно у пациентов с существенным его повышением [25]. В обсуждаемом выше исследовании MESA у 20% участников наблюдалось повышение уровня ЛП(а) >50 мг/дл, что ассоциировалось с увеличением риска ССО. Применение АСК у пациентов с нормальным уровнем ЛП(а) достоверно не влияло на частоту больших ССО, тогда как у пациентов с повышенным уровнем ЛП(а) отмечалось практически 2-кратное снижение частоты этих событий (по данным многофакторного анализа, отноше-
ние рисков (ОР) 0,54; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,32-0,94; p = 0,03). Прием АСК ассоциировался со снижением частоты ССО у пациентов с повышенным уровнем ЛП(а) до показателя в когорте пациентов без такового [26].
В исследовании Women's Health Study (средний возраст участниц 52 года), помимо прочего, оценивалась эффективность АСК, назначенной с целью первичной профилактики, в зависимости от носительства минорного аллеля гена LPA (rs3798220) [27]. Носительство этого аллеля ассоциируется с повышением уровня ЛП(а) и возрастанием риска ССО. В этом исследовании у носительниц указанного аллеля (3,7% когорты) средний уровень ЛП(а) составил 79,5 мг/дл, у всех остальных - 10 мг/дл. В подгруппе пациенток-носительниц минорного аллеля rs3798220 прием АСК ассоциировался со снижением частоты больших ССО на 2,69% (в абсолютных значениях) в сравнении с 0,12% у всех остальных участниц исследования; относительное снижение риска составило, соответственно, 56% (Р = 0,033) и 9% (p = 0,3) (рдля взаимодействия < 0,05).
Поиск оптимальных подходов к выбору кандидатов для терапии АСК с целью первичной профилактики ССО продолжается. Например, в настоящее время тестируется еще одна стратегия - назначение АСК пациентам с признаками гиперреактивности тромбоцитов по данным оптической агрегометрии и анализа транскриптома тромбоцитов [28]. В рамках исследования ATTACK изучается эффективность и безопасность АСК в первичной профилактике ССО у пациентов с еще одним модификатором риска CC3 - хронической болезнью почек (ХБП) [29]. Больные ХБП - потенциально благоприятная "ниша" для использования АСК, поскольку известно, что применение этого препарата снижает риск острого почечного повреждения у разных категорий пациентов, в том числе у онкологических больных на фоне химиотерапии [30].
Лечение ИБС и вторичная профилактика ее осложнений
Помимо очевидной необходимости оптимизировать подходы к первичной профилактике ИБС у пациентов молодого и среднего возраста существует не менее важная проблема - своевременное выявление этого заболевания с целью назначения прогнозопределяющей терапии. В РФ не более половины пациентов с ИБС осведомлены о наличии у них этого заболевания [31]. В группе молодых лиц этот показатель может быть еще ниже, поскольку и врачи, и сами пациенты в значительно меньшей степени насторожены в отношении ИБС.
Мы не будем здесь подробно останавливаться на подходах к диагностике ИБС, которые детально изложены в актуальных национальных рекомендациях [31]. Но для реализации диагностического поиска необходимо прежде всего заподозрить ИБС. В условиях реальной клинической практики пациенты чаще всего оказываются на приеме у терапевта, очень ограниченного во времени для полноценного опроса и осмотра пациента. Поэтому с практической
точки зрения огромную роль в скрининге всех ССЗ, и ИБС в частности, могут играть простые четкие алгоритмы, первым шагом в которых может быть использование краткого опросника. Эффективность таких алгоритмов доказана в рандомизированных исследованиях. Так, например, на Европейском конгрессе кардиологов 2023 г. были доложены результаты исследования ЯЕО-ОУО, в котором оценивалась частота выявления основных ССЗ у пациентов с сахарным диабетом и хронической обструктивной болезнью легких, наблюдающихся в клиниках первичного звена, при использовании 3-этапного подхода. На первом этапе заполняется опросник из 11 пунктов, включая пол, возраст, рост, массу тела, статус курения, наличие в последние 3 мес таких симптомов, как сердцебиение, одышка, боль в груди, снижение переносимости нагрузки, боль или тяжесть в ноге, а также наличие тревоги в связи с состоянием здоровья и ощущение существенного ухудшения здоровья за прошедший год (полный опросник с числом баллов представлен в статье, описывающей дизайн исследования) [32]. В случае, если число баллов по опроснику превышает отрезной уровень, проводится осмотр пациента, выполняются электрокардиография и определение уровня ЫТ-ргоВЫР (Ы-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида), при выявлении отклонений пациента направляют на прием к узкому специалисту. При использовании такого подхода было продемонстрировано существенное (в 2-3 раза) увеличение выявления ИБС, фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточности в течение года.
Согласно действующим клиническим рекомендациям, наличие типичной клинической картины ИБС, в том числе оцененной с помощью опросника Роуза, является достаточным основанием для постановки предварительного диагноза ИБС [31]. Поскольку проведение диагностических тестов, подтверждающих ИБС, у плановых пациентов может быть довольно серьезно отсрочено в связи с организационными проблемами или вовсе не выполнено, инициировать прием АСК и статинов в отсутствие противопоказаний целесообразно на этапе предварительного диагноза. Напомним, что признаками типичных ангинозных болей являются: 1) боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже - в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 мин (менее 20 мин); эквивалентами боли бывают одышка, ощущение "тяжести", "жжения"; 2) вышеописанная боль возникает при физической нагрузке или выраженном психоэмоциональном стрессе; 3) вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1-3 мин после приема нитроглицерина [31].
Краеугольным камнем лечения ИБС является антиагре-гантная терапия. Самым доступным и хорошо изученным антиагрегантом остается АСК. Согласно действующим клиническим рекомендациям, АСК должна назначаться всем пациентам со стабильной ИБС при отсутствии противопоказаний [31]. При непереносимости АСК в качестве
с
альтернативного антиагреганта может быть назначен кло-пидогрел. Следует отметить, что в российской популяции частота истинной непереносимости АСК, включающей, помимо аллергии, аспириновую астму и полипозный риноси-нусит, не превышает 2-3% [33].
Ацетилсалициловая кислота является также обязательным компонентом комбинированной антитромботической терапии у пациентов со стабильной ИБС, характеризующихся высоким риском ишемических осложнений и не имеющих высокого риска кровотечений. В экспертных документах присутствуют различные определения понятия "высокий ишемический риск". В национальных рекомендациях по стабильной ИБС 2020 г. приведено следующее определение: "Под высоким ишемическим риском подразумевают наличие у пациента многососудистого поражения коронарных артерий, в сочетании с как минимум одним из признаков: сахарного диабета, требующего приема медикаментов, перенесенного ИМ, атеросклеротического поражения периферических артерий, хронической болезни почек (ХБП) с СКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2" [31]. Под высоким риском кровотечения понимают наличие у больного внутричерепного кровоизлияния, ишемического инсульта или другой внутричерепной патологии в анамнезе, недавнего ЖКК или анемии вследствие потери крови из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), другой патологии ЖКТ, ассоциирующейся с повышенным риском кровотечения, печеночной недостаточности, геморрагического диатеза, старческого возраста и синдрома старческой астении, ХБП V стадии. В качестве препаратов, которые назначаются в комбинации с АСК у таких пациентов, можно рассмотреть ривароксабан 2,5 мг 2 раза в день, а для пациентов, которые более 1 года назад перенесли ИМ, доступно еще 3 опции - тикагрелор в сниженной дозе (60 мг 2 раза в день), клопидогрел и прасугрел в стандартных поддерживающих дозировках.
Ацетилсалициловая кислота также сохраняет свои позиции в рамках комбинированной терапии у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), а также после плановых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Несмотря на то что в настоящее время активно изучаются опции по максимально раннему переходу на один препарат (предпочтительно - сильный ингибитор P2Y12) в течение 1-го года после ОКС/ЧКВ с целью снижения риска кровотечений и эти стратегии уже отражены в новых европейских рекомендациях по ОКС 2023 г. [34], полностью отказаться от АСК не получается. Так, авторы исследования STOPDAPT-3 проанализировали возможность отказа от АСК сразу после ЧКВ с имплантацией кобальт-хромовых стентов с покрытием эверолимусом (Xience) у пациентов с высоким риском кровотечений (по классификации ARC-HBR (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk - Консорциум академических исследований высокого риска кровотечений)) [35]. Пациенты основной группы получали только прасугрел, пациенты группы сравнения -прасугрел и АСК 81 мг в течение 1 мес после ЧКВ. Было от-
мечено, что отказ от АСК сразу после ЧКВ не давал преимуществ с точки зрения больших кровотечений, а вот число тромботических осложнений увеличивалось: отказ от АСК сразу после ЧКВ был сопряжен с практически 2-кратным увеличением вероятности повторных незапланированных процедур коронарной реваскуляризации (1,05 и 0,57% соответственно; ОР 1,83; 95% ДИ 1,01-3,30; р < 0,05), а также с более чем 3-кратным увеличением частоты подтвержденного/вероятного тромбоза стента (0,58 и 0,17% соответственно; ОР 3,40; 95% ДИ 1,26-9,23; р < 0,05).
Особенностью течения ранней ИБС является большая частота повторных тромботических событий, тромбозов стента и потребности в повторных реваскуляризациях, а также низкая частота контроля факторов риска [36]. Помимо прочего, это может быть следствием сохраняющихся паттернов поведения, которые исходно привели к ранней манифестации ИБС. Поэтому важной частью курации пациентов с ранней ИБС является их подробное обучение (в том числе основам здорового образа жизни), акцент на коррекции кардиометаболических факторов риска, а также контроль приверженности терапии.
Неблагоприятные последствия отмены АСК хорошо известны: в крупном шведском регистре, который включал более 600 тыс. пациентов старше 40 лет, получавших АСК с целью первичной или вторичной профилактики ИБС, отмена препарата ассоциировалась с увеличением риска ССО (по данным многофакторного анализа, отношение шансов 1,37; 95% ДИ 1,34-1,41). Риск событий возрастал достаточно быстро после отмены препарата и не уменьшался в дальнейшем [37].
В этой связи крайне важно минимизировать частоту потенциальных побочных эффектов АСК, которые могут, помимо прочего, отражаться на комплаенсе. Одной из основных проблем терапии АСК является ее отмена (или исходный отказ от назначения) в связи с развившимися или ожидаемыми побочными эффектами со стороны ЖКТ. Причинами отмены АСК служат не только серьезные осложнения в виде ЖКК или перфораций, но и диспепсические явления (в том числе за счет усугубления проявлений гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)). Вместе с тем для АСК-гастроэнтеропатии характерно частое развитие бессимптомного эрозивно-язвенного поражения [38]. Эрозивное поражение верхних отделов ЖКТ, как правило, возникает в ранние сроки терапии АСК и часто склонно к спонтанной ремиссии (так называемый феномен "адаптации слизистой") [39].
С целью уменьшения местного повреждающего действия АСК на слизистую желудка было разработано 2 типа лекарственных форм - кишечнорастворимая и буферная (с антацидами в составе).
Согласно данным крупных наблюдательных исследований, применение кишечнорастворимой формы АСК, вопреки ожиданиям, не приводило к снижению риска ЖКК [40]. Фармакокинетические исследования показали, что в
кишке АСК всасывается хуже, чем в желудке, это снижает биодоступность препарата. Так, в исследовании Э._. ВИаН е1 а1. было отмечено, что прием одной и той же дозы АСК (325 мг) в простой или в кишечнорастворимой форме ассоциировался с практически 3-кратным различием в максимальной достигаемой концентрации препарата в плазме в пользу простой формы (р < 0,0001). Также практически в 3 раза различалось время достижения пиковой концентрации: для простой формы оно составило 1,1 ч, для кишеч-норастворимой - 3,5 ч (р < 0,0001) [41]. Особое значение это может иметь для "острых" пациентов, у которых не рекомендуется применение АСК в кишечнорастворимой форме. Снижение биодоступности кишечнораствори-мых форм АСК в ряде случаев ассоциируется с меньшей антиагрегантной активностью препарата, оцениваемой по различным суррогатным показателям (динамике концентрации тромбоксана А2, тромбоксана В2, резидуальной активности циклооксигеназы и пр.), в сравнении с обычной формой АСК, которая начинает всасываться в желудке [41, 42]. Клиническая значимость выявленного лабораторного феномена продолжает изучаться [40].
Буферные формы АСК всасываются в желудке и обладают всеми соответствующими фармакокинетическими преимуществами по сравнению с кишечнорастворимыми формами. При сравнении препарата АСК 75 мг + гидроксид магния 15,2 мг с кишечнорастворимой формой АСК 100 мг было установлено большее подавление агрегации тромбоцитов на фоне приема буферной формы препарата уже на 2-е сутки терапии [43].
В настоящее время ожидается публикация отечественного масштабного наблюдательного исследования КАРДИНАЛ, в котором сопоставлялась клиническая эффективность различных форм АСК, чаще всего назначаемых в РФ.
Риск кровотечений на фоне приема АСК обусловлен в основном системными эффектами препарата, поэтому его лекарственная форма не оказывает существенного влияния на вероятность геморрагических осложнений. А вот на другие проявления АСК-гастроэнтеропатии, которые в значительной степени определяют приверженность терапии, лекарственная форма может влиять довольно значимо. Так, например, по данным Э.П. Яковенко и соавт., применение буферной формы АСК 75 мг + гидроксид магния 15,2 мг в сравнении с кишечнорастворимой формой АСК 100 мг ассоциировалось с практически 2-кратным снижением частоты жалоб на эпигастральные боли и постпран-диальную диспепсию [44].
Основными подходами к профилактике ЖКК на фоне терапии АСК являются: 1) выбор минимальной эффективной дозы АСК (75 мг); 2) минимизация использования нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), глюкокор-тикостероидов (ГКС), злоупотребления алкоголем; 3) для пациентов с высоким риском ЖКК - профилактическое
назначение ингибиторов протонной помпы и эрадикация Helicobacter pylori [45]. Для стратификации риска ЖКК у пациентов с ИБС используют шкалу, рекомендованную с этой целью ЕОК, начиная с 2015 г. Высоким риском ЖКК характеризуются пациенты с ИБС, получающие длительную терапию антикоагулянтами, НПВС или ГКС, уже перенесшие в прошлом ЖКК, страдающие язвенной болезнью, либо при наличии не менее 2 факторов риска из нижеперечисленных: возраст >65 лет, хроническое употребление алкоголя, диспепсия, ГЭРБ, инфицирование Helicobacter pylori [46]. Также разработана отечественная шкала РЕГАТА, которая позволяет оценивать риск ЖКК у пациентов со стабильной ИБС, получающих длительную антитромботическую терапию (доступна по адресу: www.regata-score.ru). Шкала РЕГАТА помимо гастроэнтерологических факторов риска учитывает кардиоваскулярную коморбидность [47].
Заключение
Ацетилсалициловая кислота по-прежнему является основой антитромботической терапии ИБС, в том числе в составе комбинированных схем. Для пациентов с ранней ИБС особое значение имеют своевременная диагностика заболевания и инициация прогнозопределяющей терапии, включая АСК. Важно достигать максимальной приверженности терапии, в том числе путем уменьшения выраженности побочных эффектов, прежде всего гастроэнтеропатии. Выбор лекарственной формы АСК не оказывает достоверного влияния на риск кровотечений, однако назначение буферной формы АСК может снизить выраженность симптомов гастроэнтеропатии, влияющих на приверженность терапии.
Повысить безопасность лечения позволят коррекция модифицируемых факторов риска кровотечений, назначение АСК в минимальной эффективной дозе (75 мг), а также назначение ингибиторов протонной помпы и эрадикация Helicobacter pylori у пациентов с высоким риском ЖКК.
У отдельных категорий пациентов без ИБС моложе 70 лет (предпочтительно - моложе 60 лет) без высокого риска кровотечений в индивидуальном порядке может быть рассмотрено назначение АСК для первичной профилактики заболевания. Среди выявленных к настоящему времени предикторов достаточно высокой суммарной клинической эффективности АСК в первичной профилактике ИБС - высокий индекс коронарного кальция (>100) и повышение уровня ЛП(а).
Статья подготовлена при поддержке АО "Нижфарм". Мнение авторов может не совпадать с мнением компании.
Список литературы
1. Wilmot KA, O'Flaherty M, Capewell S, Ford ES, Vaccarino V. Coronary heart disease mortality declines in the United States from 1979 through 2011: evidence for stagnation in young adults, especially women. Circulation 2015 Sep;132(11):997-1002.
2. Arora S, Stouffer GA, Kucharska-Newton AM, Qamar A, Vadugan-athan M, Pandey A, Porterfield D, Blankstein R, Rosamond WD, Bhatt DL, Caughey MC. Twenty year trends and sex differences in young adults hospitalized with acute myocardial infarction. Circulation 2019 Feb;139(8):1047-56.
с
3. Андреенко Е.Ю., Явелов И.С., Лукьянов М.М., Вернохаева А.Н., Драпкина О.М., Бойцов С.А. Ишемическая болезнь сердца у лиц молодого возраста: распространенность и сердечно-сосудистые факторы риска. Кардиология 2018;58(10):53-8.
4. Каюмова М.М., Гакова Е.И., Сенаторова О.В. Эпидемиологические аспекты распространенности ишемической болезни сердца в открытой городской популяции: гендерные различия. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины 2019;34(2):146-51.
5. Garshick MS, Vaidean GD, Vani A, Underberg JA, Newman JD, Berger JS, Fisher EA, Gianos E. Cardiovascular risk factor control and lifestyle factors in young to middle-aged adults with newly diagnosed obstructive coronary artery disease. Cardiology 2019;142(2):83-90.
6. Gupta R. Genetics-based risk scores for prediction of premature coronary artery disease. Indian Heart Journal 2023 Sep-Oct;75(5):327-34.
7. Collet JP, Zeitouni M, Procopi N, Hulot JS, Silvain J, Kerneis M, Thomas D, Lattuca B, Barthelemy O, Lavie-Badie X Esteve JB, Payot L, Brugier D, Lopes I, Diallo A, Vicaut E, Montalescot G; ACTION Study Group. Long-term evolution of premature coronary artery disease. Journal of the American College of Cardiology 2019 Oct;74(15):1868-78.
8. Ray JG, Austin PC, Park AL, Cohen E, Fang J, Chu A. Severity of obstructive coronary artery stenosis after pre-eclampsia. Heart 2023 Feb;109(6):449-56.
9. Wang H, Liu Z, Shao J, Jiang M, Lu X, Lin L, Wang L, Xu Q, Zhang H, Li X, Zhou J, Chen X Zhang R. Pathogenesis of premature coronary artery disease: focus on risk factors and genetic variants. Genes & Diseases 2020 Nov;9(2):370-80.
10. Figtree GA, Vernon ST, Hadziosmanovic N, Sundström J, Alfreds-son J, Arnott C, Delatour V, Leösdöttir M, Hagström E. Mortality in STEMI patients without standard modifiable risk factors: a sex-disaggregated analysis of SWEDEHEART registry data. The Lancet 2021 Mar;397(10279):1085-94.
11. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. European Heart Journal 2021 Jul;42(25):2439-54.
12. Khan SS, Matsushita K, Sang X Ballew SH, Grams ME, Surapa-neni A, Blaha MJ, Carson AP, Chang AR, Ciemins E, Go AS, Gutierrez OM, Hwang SJ, Jassal SK, Kovesdy CP, Lloyd-Jones DM, Shlipak MG, Palaniappan LP, Sperling L, Virani SS, Tuttle K, Nee-land IJ, Chow SL, Rangaswami J, Pencina MJ, Ndumele CE, Coresh J; Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium and the American Heart Association Cardiovascular-Kidney-Metabolic Science Advisory Group. Development and validation of the American Heart Association predicting risk of cardiovascular disease EVENTs (PREVENT) equations. Circulation 2023 Nov 10. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.123.067626. Online ahead of print.
13. O'Sullivan JW, Ashley EA, Elliott PM. Polygenic risk scores for the prediction of cardiometabolic disease. European Heart Journal 2023 Jan;44(2):89-99.
14. Zeitouni M, Sulman D, Silvain J, Kerneis M, Guedeney P, Barthelemy O, Brugier D, Sabouret P, Procopi N, Collet JP, Montalescot G. Prevention and treatment of premature ischaemic heart disease with European Society of Cardiology Guidelines. Heart 2023 Mar;109(7):527-34.
15. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, Biffi A, Boavida JM, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Di Angelantonio E, Franco OH, Halvorsen S, Hobbs FDR, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, Sacco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B; ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal 2021 Sep;42(34):3227-37.
16. Ерина А.М., Усольцев Д.А., Бояринова М.А., Колесова Е.П., Могучая Е.В., Толкунова К.М., Алиева А.С., Ротарь О.П., Артемов Н.Н., Шальнова С.А., Конради А.О., Драпкина О.М., Бойцов С.А., Шляхто Е.В. Потребность в назначении гиполипиде-мической терапии в российской популяции: сравнение шкал SCORE и SCORE2 (по данным исследования ЭССЕ-РФ). Российский кардиологический журнал 2022;27(5):5006.
17. US Preventive Services Task Force; Mangione CM, Barry MJ, Nicholson WK, Cabana M, Chelmow D, Coker TR, Davis EM, Donahue KE, Jaén CR, Kubik M, Li L, Ogedegbe G, Pbert L, Ruiz JM, Stevermer J, Wong JB. Statin use for the primary prevention of cardiovascular disease in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2022 Aug;328(8):746-53.
18. Devesa A, Ibanez B, Malick WA, Tinuoye EO, Bustamante J, Peyra C, Rosenson RS, Bhatt DL, Stone GW, Fuster V. Primary prevention of subclinical atherosclerosis in young adults: JACC review topic of the week. Journal of the American College of Cardiology 2023 Nov;82(22):2152-62.
19. Guirguis-Blake JM, Evans CV, Perdue LA, Bean SI, Senger CA. Aspirin use to prevent cardiovascular disease and colorectal cancer: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2022 Apr;327(16):1585-97.
20. Dehmer SP, O'Keefe LR, Evans CV, Guirguis-Blake JM, Perdue LA, Maciosek MV. Aspirin use to prevent cardiovascular disease and colorectal cancer: updated modeling study for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2022 Apr;327(16):1598-607.
21. US Preventive Services Task Force; Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, Cabana M, Chelmow D, Coker TR, Davis EM, Donahue KE, Jaén CR, Krist AH, Kubik M, Li L, Ogedegbe G, Pbert L, Ruiz JM, Stevermer J, Tseng CW, Wong JB. Aspirin use to prevent cardiovascular disease: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2022 Apr;327(16):1577-84.
22. McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, Lockery JE, Wolfe R, Reid CM, Kirpach B, Shah RC, Ives DG, Storey E, Ryan J, Tonkin AM, Newman AB, Williamson JD, Margolis kL, Ernst ME, Abhayaratna WP, Stocks N, Fitzgerald SM, Orchard SG, Trevaks RE, Beilin LJ, Don-nan GA, Gibbs P, Johnston CI, Radziszewska B, Grimm R, Murray AM; ASPREE Investigator Group. Effect of aspirin on all-cause mortality in the healthy elderly. The New England Journal of Medicine 2018 Oct;379(16):1519-28.
23. Драпкина О.М., Концевая А.В., Калинина А.М., Авдеев С.Н., Агальцов М.В., Александрова Л.М., Анциферова А.А., Аронов Д.М., Ахмеджанов Н.М., Баланова Ю.А., Балахонова Т.В., Берне С.А., Бочкарев М.В., Бочкарева Е.В., Бубнова М.Г., Будневский А.В., Гамбарян М.Г., Горбунов В.М., Горный Б.Э., Горшков А.Ю., Гуманова Н.Г., Дадаева В.А., Дроздова Л.Ю., Егоров В.А., Елиашевич С.О., Ершова А.И., Иванова Е.С., Имаева А.Э., Ипатов П.В., Каприн А.Д., Карамнова Н.С., Коба-лава Ж.Д., Конради А.О., Копылова О.В., Коростовцева Л.С., Котова М.Б., Куликова М.С., Лавренова Е.А., Лищенко О.В., Лопатина М.В., Лукина Ю.В., Лукьянов М.М., Маев И.В., Маме-дов М.Н., Маркелова С.В., Марцевич С.Ю., Метельская В.А., Мешков А.Н., Милушкина О.Ю., Муканеева Д.К., Мырзамато-ва А.О., Небиеридзе Д.В., Орлов Д.О., Поддубская Е.А., Попович М.В., Поповкина О.Е., Потиевская В.И., Прозорова Г.Г., Раковская Ю.С., Ротарь О.П., Рыбаков И.А., Свиряев Ю.В., Скрипникова И.А., Скоблина Н.А., Смирнова М.И., Старин-ский В.В., Толпыгина С.Н., Усова Е.В., Хайлова Ж.В., Шальнова С.А., Шепель Р.Н., Шишкова В.Н., Явелов И.С., Марданов Б.У. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство 2022. Кар-диоваскулярная терапия и профилактика 2022;21(4):3235.
24. Cainzos-Achirica M, Miedema MD, McEvoy JW, Al Rifai M, Greenland P, Dardari Z, Budoff M, Blumenthal RS, Yeboah J, Duprez DA, Mortensen MB, Dzaye O, Hong J, Nasir K, Blaha MJ. Coronary artery calcium for personalized allocation of aspirin in primary prevention of cardiovascular disease in 2019: the MESA study (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). Circulation 2020 May;141(19):1541-53.
25. Sukkari MH, Al-Bast B, Al Tamimi R, Giesing W, Siddique M. Is there a benefit of aspirin therapy for primary prevention to reduce the risk of atherosclerotic cardiovascular disease in patients with elevated Lipoprotein (a) - a review of the evidence. American Journal of Preventive Cardiology 2023 Sep;15:100579.
26. Bhatia HS, Trainor P, Carlisle SM, Tsai MX Criqui MH, DeFilippis A, Tsi-mikas S. Abstract 11374: aspirin for primary prevention of cardiovascular events in patients with elevated lipoprotein(a): the multi-ethnic study of atherosclerosis. Circulation 2022 Nov;146(Suppl 1).
27. Chasman DI, Shiffman D, Zee RX Louie JZ, Luke MM, Rowland CM, Catanese JJ, Buring JE, Devlin JJ, Ridker PM. Polymorphism in the apolipoprotein(a) gene, plasma lipoprotein(a), cardiovascu-
lar disease, and low-dose aspirin therapy. Atherosclerosis 2009 Apr;203(2):371-6.
28. Cofer LB, Barrett TJ, Berger JS. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular disease: time for a platelet-guided approach. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2022 0ct;42(10):1207-16.
29. Gallagher H, Dumbleton J, Maishman T, Whitehead A, Moore MV, Fuat A, Fitzmaurice D, Henderson RA, Lord J, Griffith KE, Stevens P, Taal MW, Stevenson D, Fraser SD, Lown M, Hawkey CJ, Roderick PJ. Aspirin to target arterial events in chronic kidney disease (ATTACK): study protocol for a multicentre, prospective, randomised, open-label, blinded endpoint, parallel group trial of low-dose aspirin vs. standard care for the primary prevention of cardiovascular disease in people with chronic kidney disease. Trials 2022 Apr;23(1):331.
30. van Dorst DCH, Mirabito Colafella KM, van Veghel R, Garrelds IM, de Vries R, Mathijssen RHJ, Danser AHJ, Versmissen J. Cycloox-ygenase-2 inhibition prevents renal toxicity but not hypertension during sunitinib treatment. European Journal of Pharmacology 2023 Nov;962:176199.
31. Российское кардиологическое общество (РКО). Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал 2020;25(11):4076.
32. Groenewegen A, Zwartkruis VW, Rienstra M, Hollander M, Koffi-jberg H, Cramer MJM, van der Schouw YT, Hoes AW, de Boer RA, Rutten FH. Improving early diagnosis of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes and C0PD: protocol of the RED-CVD cluster randomised diagnostic trial. BMJ Open 2021 0ct;11(10):e046330.
33. Воржева И.И., Черняк Б.А. Аспирин-индуцированное респираторное заболевание: механизмы развития, диагностика и лечение. Фарматека 2018;8:24-33.
34. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, Claeys MJ, Dan GA, Dweck MR, Galbraith M, Gilard M, Hinterbuch-ner L, Jankowska EA, Juni P, Kimura T Kunadian V, Leosdottir M, Lorusso R, Pedretti RFE, Rigopoulos AG, Rubini Gimenez M, Thiele H, Vranckx P, Wassmann S, Wenger NK, Ibanez B; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Developed by the Task Force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2023 0ct;44(38):3720-826.
35. Natsuaki M, Watanabe H, Morimoto T, Yamamoto K, Obayashi Y Ni-shikawa R, Ando K, Domei T, Suwa S, Ogita M, Isawa T, Takenaka H, Yamamoto T, Ishikawa T, Hisauchi I, Wakabayashi K, Onishi Y Hibi K, Kawai K, Yoshida R, Suzuki H, Nakazawa G, Kusuyama T, Morishi-ma I, Ono K, Kimura T. An aspirin-free versus dual antiplatelet strategy for coronary stenting: STOPDAPT-3 randomized trial. Circulation 2023 Nov 23. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066720. Online ahead of print.
36. Zeitouni M, Clare RM, Chiswell K, Abdulrahim J, Shah N, Pagidi-pati NP, Shah SH, Roe MT, Patel MR, Jones WS. Risk factor burden and long-term prognosis of patients with premature coronary artery disease. Journal of the American Heart Association 2020 Dec;9(24):e017712.
37. Sundstrom J, Hedberg J, Thuresson M, Aarskog P, Johan-nesen KM, Oldgren J. Low-dose aspirin discontinuation and risk of cardiovascular events: a Swedish nationwide, population-based cohort study. Circulation 2017 Sep;136(13):1183-92.
38. Комаров А.Л., Шахматова О.О., Коробкова В.В., Курили-на Э.В., Шулешова А.Г., Панченко Е.П. Состояние слизистой оболочки желудка у больных с ишемической болезнью сердца с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений (регистр РЕГАТА-1). Терапевтический архив 2021;93(12):1457-62.
39. Olivero JJ, Graham DY Gastric adaptation to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in man. Scandinavian Journal of Gastroenterology. Supplement 1992;193:53-8.
40. Sleem A, Effron MB, Stebbins A, Wruck LM, Marquis-Gravel G, Muñoz D, Re RN, Gupta K, Pepine CJ, Jain SK, Girotra S, Whittle J, Benziger CP, Farrehi PM, Knowlton KU, Polonsky TS, Roe MT, Roth-man RL, Harrington RA, Jones WS, Hernandez AF. Effectiveness and safety of enteric-coated vs uncoated aspirin in patients with cardiovascular disease: a secondary analysis of the ADAPTABLE randomized clinical trial. JAMA Cardiology 2023 Nov;8(11):1061-9.
41. Bhatt DL, Grosser T, Dong JF, Logan D, Jeske W, Angiolillo DJ, Fre-linger AL 3rd, Lei L, Liang J, Moore JE, Cryer B, Marathi U. Enteric coating and aspirin nonresponsiveness in patients with type 2 diabetes mellitus. Journal of American College of Cardiology 2017 Feb;69(6):603-12.
42. Grosser T, Fries S, Lawson JA, Kapoor SC, Grant GR, FitzGerald GA. Drug resistance and pseudoresistance: an unintended consequence of enteric coating aspirin. Circulation 2013;127(3):377-85.
43. Ломакин Н.В., Русанова А.В., Бурячковская Л.И., Вершинина М.Г. Сравнение антиагрегантной эффективности разных форм ацетилсалициловой кислоты. Сердце 2014;13(4):206-14.
44. Яковенко Э.П., Краснолобова Л.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Иванов А.Н., Богомолова Е.А., Павлова Ю.Ю., Прянишникова А.С. Влияние препаратов ацетилсалициловой кислоты на морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка у кардиологических пациентов пожилого возраста. Сердце 2013;12(3):145-50.
45. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, Gisbert JP, Liou JM, Schulz C, Gasbarrini A, Hunt RH, Leja M, O'Morain C, Rugge M, Su-erbaum S, Tilg H, Sugano K, El-Omar EM; European Helicobacter and Microbiota Study group. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut 2022 Aug 8:gutjnl-2022-327745. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745. Online ahead of print.
46. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, Bax JJ, Borger MA, Brotons C, Chew DP, Gencer B, Hasenfuss G, Kjeldsen K, Lancellotti P, Landmesser U, Mehilli J, Mukherjee D, Storey RF, Windecker S; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2016 Jan;37(3):267-315.
47. Комаров А.Л., Шахматова О.О., Коробкова В.В., Новикова Е.С., Гуськова Е.В., Яровая Е.Б., Балахонова Т.В., Шулешова А.Г., Панченко Е.П. Факторы риска и исходы желудочно-кишечных кровотечений у больных стабильной ишемической болезнью сердца: данные наблюдательного регистра длительной анти-тромботической терапии РЕГАТА-1. Российский кардиологический журнал 2021 ;26(6):4465. J
Early Coronary Artery Disease: Focus on Acetylsalicylic Acid
Yu.A. Karpov and O.O. Shakhmatova Currently observed increase in the prevalence of cardiometabolic risk factors in the young age results in the elevation of incidence of early coronary artery disease (CAD). This type of disease course is associated with adverse long-term outcome. Both patients and doctors are insufficiently aware of CAD in young and middle-aged patients, which causes late diagnosis and delay of treatment determining prognosis. Acetylsalicylic acid (ASA) is still the foundation of antiplatelet therapy in CAD as monotherapy and in different combinations. Prescription of ASA and statins in the absence of contraindications is reasonable when the diagnosis of CAD is provisional. Control of treatment adherence plays a special role in effective application of ASA. Adverse effects on gastrointestinal tract are the most common side effects that can provoke treatment withdrawal. The article briefly reviews the approaches to prevention of gastrointestinal track injuries and emphasizes potential advantages of choosing so-called buffered ASA that reduce the severity of gastropathy compared to gastro-resistant forms of ASA. Moreover, the article discusses the features of cardiovascular risk stratification and approaches to CAD prevention in patients of younger age. The analysis of data from randomized trials caused the ASA position in primary CAD prevention to move. Routine prescription of aSa for that purpose is currently not recommended, however, it can be considered for certain individual cases in patients younger than 70 years, also taking into account so-called cardiovascular risk modifiers, i.e. coronary artery calcium score and elevated lipoprotein(a) level. Key words: early coronary artery disease, risk factors, diagnosis, acetylsalicylic acid, treatment adherence.
