CC BY
8doi: 10.17116/terarkh201587991-96
© Коллектив авторов, 2015
Профилактика ацетилсалициловой кислотой первичного инфаркта миокарда и ишемического инсульта
И.В. САМОРОДСКАЯ1, Е.В. БОЛОТОВА2, С.А. БОЙЦОВ1
'ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия; 2ГБОУ
ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия
Аcetylsalicylic acid for the prevention of primary myocardial infarction and ischemic stroke
I.V. SAMORODSKAYA1, E.V. BOLOTOVA2, S.A. BOYTSOV1
'State Research Centre for Preventive Medicine, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 2Kuban State Medical University, Ministry of
Health of Russia, Krasnodar, Russia
Аннотация
Доказана эффективность ацетилсалициловой кислоты (АСК) в профилактике осложнений при ряде сердечно-сосудистых заболеваний Однако остается ряд нерешенных вопросов об эффективности и целесообразности ее применения в качестве средства профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО) — инфаркта миокарда (ИМ) и/или ишемического инсульта (ИИ), и/или смерти от них у лиц без клинических проявлений и/или диагностированной ишемической болезни сердца (первичной профилактики ССО). Цель обзора — сравнить действующие в настоящее время рекомендации профессиональных сообществ в отношении применения АСК в качестве средства первичной профилактики ССО, провести анализ когортных исследований и метаанализов, не включенных в указанные рекомендации (2011—2014 гг.), а также рассмотреть частные вопросы, связанные с приемом АСК (резистентность к АСК; препятствия для профилактического использования АСК). Проведенный анализ свидетельствует об отсутствии убедительных доказательств целесообразности использования АСК в качестве общепопуляционной стратегии профилактики. Результаты исследований и метаанализов часто представляют противоречивые результаты, что, вероятно, связано с клиническими особенностями популяционных групп, включенных в исследования, наличию или отсутствию резистентности к АСК и мотивации к терапии. Согласно действующим клиническим рекомендациям, результатам исследований, метаанализов и экспертных мнений, принятие решения о целесообразности назначения АСК в качестве средства профилактики первичного ИМ и/или острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, а также смерти от сосудистых осложнений атеросклероза должно быть основано на оценке индивидуальных рисков указанных заболеваний, соотнесенных с риском кровотечений на фоне приема АСК.
Ключевые слова: ацетилсалициловая кислота, первичная профилактика, сердечно-сосудистые заболевания.
There is evidence that acetylsalicylic acid (ASA) is effective in preventing events in a number of cardiovascular diseases. However, there is a number of unresolved problems concerning the efficiency and suitability of its use as an agent for the prevention of cardiovascular events (CVEs) (myocardial infarction (MI) and/or ischemic stroke (IS) and/or death) in subjects without any clinical manifestations and/or diagnosed coronary heart disease (primary prevention of CVEs). The aim of the review is to compare the current recommendations of professional communities for the use of ASA as an agent for the primary prevention of CVEs, to analyze cohort studies and meta-analyses that are not included in the above recommendations (2013-2014), and to consider particular issues on ASA administration (resistance to ASA; barriers to its preventive use). The analysis performed suggests that there is no convincing evidence that it is reasonable to use ASA as a population-wide prevention strategy. The studies and meta-analyses often show conflicting data, which is likely to be associated with the clinical features of population groups included in the studies, with the presence or absence of ASA resistance and motivation for therapy. According to the current clinical recommendations, the results of studies and meta-analysis, and expert's opinions, deciding whether it is expedient to use ASA as an agent for the prevention of primary MI and/or IS and death from atherosclerostic vascular events should be based on the assessment of an individual's risks for the above disorders, which are related to a risk for hemorrhages due to ASA intake.
Key words: acetylsalicylic acid, primary prevention, cardiovascular diseases.
АСК — ацетилсалициловая кислота
ДИ — доверительный интервал
ЖКК — желудочно-кишечные кровотечения
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИИ — ишемический инсульт
ИМ — инфаркт миокарда
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ОР — относительный риск
СД — сахарный диабет
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ССО — сердечно-сосудистые осложнения
За последнюю четверть века проведено большое количество исследований, анализирующих эффективность применения отдельных мер и программ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Традиционно профилактику классифицировали на первичную, вторичную и третичную. Однако, как отмечается в Европейских клинических рекомендациях по профи-
лактике ССЗ (пересмотр 2012 г.), при профилактике ССЗ, в основе которых лежит атеросклероз, различие между первичной и вторичной профилактикой довольно условно [2]. При определенных состояниях меры первичной и вторичной профилактики пересекаются. Поэтому в настоящее время достаточно часто вместо терминов «первичная и вторичная профилактика» при описа-
нии мер профилактики хронических неинфекционных заболеваний используют термины: «стратегия высокого риска» (скринин-говое обследование для выявления лиц с повышенным риском развития ССЗ и последующие профилактические мероприятия среди них) и «популяционная стратегия» (воздействие на факторы риска во всей популяции) [2].
В то же время в публикациях, метаанализах и рекомендациях профессиональных сообществ, посвященных вопросам профилактики, в частности профилактики ацетилсалициловой кислотой (АСК), часто используется термины «первичная» и «вторичная» профилактика [3—6]. Их основное отличие в том, что в исследования по первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений (ССО) включают пациентов, у которых в анамнезе не было таких осложнений (инфаркт миокарда — ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения — ОНМК и/или других угрожающих жизни или инвалидизирующих осложнений, обусловленных атеросклерозом). Данный экскурс в терминологию, с нашей точки зрения, необходим в связи с последующей правильной трактовкой представляемых материалов.
Цель данного обзора — сравнить действующие в настоящее время рекомендации профессиональных сообществ в отношении применения АСК в качестве средства «первичной» профилактики (по сути профилактики ИМ или ИИ у лиц без клинических проявлений и/или диагностированной ишемической болезни сердца — ИБС), провести анализ новых данных (когортных исследований и метаанализов за период 2013—2014 гг.), а также рассмотреть частные вопросы, связанные с приемом АСК (резистентность к АСК, препятствия для профилактического использования АСК).
АСК в первичной профилактике: рекомендации профессиональных сообществ. В 2003 г. Федеральное агентство по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) установило, что доказательств целесообразности рекомендаций первичной профилактики ССЗ с помощью АСК недостаточно. Однако в 2009 г. Американская комиссия по разработке превентивных мероприятий (US Preventive Services Task Force, USPSTF) включила АСК в перечень рекомендаций по первичной профилактике ССО. Согласно рекомендациям USPSTF АСК в качестве первичной профилактики ССО (а именно ИМ, ОНМК и смерти от этих причин) назначается мужчинам в возрасте от 45 до 79 лет для снижения риска развития ИМ и женщинам в возрасте от 55 до 79 лет для снижения риска развития ише-мического инсульта (ИИ) в случае, если предполагаемая польза от снижения риска развития ССО превышает риск желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Обе рекомендации относятся к классу А, т.е. USPSTF рекомендует АСК для широкого использования в связи с наличием убедительных доказательств пользы. USPSTF считает, что недостаточно доказательств (класс рекомендаций I) для использования АСК в качестве первичной профилактики у лиц в возрасте 80 лет и старше. В то же время если врач принимает решение о возможности и необходимости использования АСК у лиц данной категории, пациент должен быть информирован о пользе и вреде такого назначения. USPSTF против применения АСК в качестве первичной профилактики ОНМК у женщин моложе 55 лет и профилактики ИМ у мужчин моложе 45 лет (класс рекомендаций D) [7]. В настоящее время рекомендации USPSTF согласно информации, представленной на сайте, пересматриваются с учетом новых результатов исследований и экспертных мнений.
Рекомендации Американской академии семейных врачей (AAFP) от 2013 г. почти полностью согласуются с рекомендациями USPSTF от 2009 г.: АСК рекомендуется использовать для первичной профилактики ИМ у мужчин в возрасте от 45 до 79 лет в связи с тем, что имеются убедительные доказательства того, что
Сведения об авторах:
Болотова Елена Валентиновна — д.м.н., проф. каф. терапии №1 ФПКиППС
Бойцов Сергей Анатольевич — д.м.н., проф., дир. ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины»
потенциальная польза превышает потенциальный вред (риск ЖКК). AAFP также рекомендует АСК для снижения риска развития ИИ у женщин в возрасте от 55 до 79 лет, но не рекомендует назначать АСК в качестве первичной профилактики женщинам моложе 45 лет и мужчинам моложе 55 лет. AAFP считает, что нет оснований для изменения рекомендации не использовать АСК в качестве первичной профилактики у лиц в возрасте 80 лет и старше [8]. Вероятность превышения пользы над побочными эффектами при использовании АСК (75—100 мг) в качестве первичной профилактики ССО у лиц старше 50 лет отмечена и в рекомендациях Американской коллегии пульмонологов [9].
Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца/ Американской ассоциации инсульта АСК в качестве средства первичной профилактики ОНМК рекомендуется пациентам, у которых риск развития ССО в течение 10 лет выше 6% и применение АСК принесет, вероятно, больше пользы, чем вреда [10]. Канадская ассоциация кардиологов рекомендует воздержаться от назначения АСК в качестве средства первичной профилактики пациентам без доказательства клинических проявлений сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом [11].
В рекомендациях ESC отдельно выделены 2 позиции рекомендаций по назначению АСК в качестве средства первичной профилактики ИМ, ИИ и смерти. АСК рекомендуется назначать пациентам с артериальной гипертонией, имеющим высокий риск развития ССО, и не рекомендуется назначать пациентам с сахарным диабетом (СД) без клинических проявлений атеро-склеротического поражения сосудов [12]. Европейское общество кардиологов в 2012 г. не рекомендовало прием АСК лицам без ССЗ и сосудисто-мозговых заболеваний в связи с риском развития геморрагических осложнений. Американская ассоциация СД/Американская ассоциация сердца/Американская коллегия кардиологов рекомендуют прием АСК в дозе 75—162 мг/сут в целях первичной профилактики больным СД, у которых 10-летний риск превышает 10% в отсутствие повышенного риска кровотечений [13].
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) считает возможным и целесообразным внести некоторые уточнения в рекомендации по первичной профилактике ССО с помощью АСК [14]. В данных рекомендациях обращается внимание врачей на целесообразность оценки индивидуальных рисков в решении вопроса о показаниях к назначению АСК. В тех случаях, когда вероятность развития ИМ превышает риск развития ЖКК и/или геморрагического инсульта, применение АСК оправдано (табл. 1, 2). Согласно рекомендациям ICSI, польза от применения АСК в качестве первичной профилактики ССС превышает вред в результате риска развития ЖКК и/или геморрагического инсульта.
Такая позиция — определение показаний к назначению АСК на основе оценки индивидуального соотношения пользы и риска — совпадает с рекомендациями многих специалистов: АСК в качестве первичной профилактики сосудистых заболеваний показана только в случаях, когда вероятная польза превышает вероятный риск кровотечений [15].
Результаты метаанализов, анализа регистра и экспертные мнения. Следует отметить, что выполненные за период 2011—2014 гг. метаанализы в зависимости от поставленной цели и указанных критериев включения в анализ исследований содержали часто одни и те же исследования. Результаты метаанализа H. Tang и соавт. [16] (6 исследований — TPT, HOT, PPP, WHS, POPADAD, J-PAD; общее число участников 72 466), опубликованного в 2011 г., показали, что низкие дозы АСК (50—100 мг) по сравнению с плацебо статистически значимо (р<0,05) снижают относительный риск (ОР) развития ишемических ОНМК (ОР 0,85 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,80 до 0,92) и транзиторных ишемических атак (ОР 0,76 при 95% ДИ от 0,64 до 0,90). В общей популяции не выявлено статистически значимых различий меж-
Контактная информация:
Самородская Ирина Владимировна — д.м.н., проф., рук. лаб. демографических аспектов здоровья населения; 117334 Москва, Петроверигский пер., 10; тел.: +7(985)224-6050; e-mail: [email protected]
ду группами АСК и плацебо по снижению риска развития нефатального ИМ (ОР 0,89 при 95% ДИ от 0,77 до 1,02), смерти от ССЗ (ОР 0,98 при 95% ДИ 0,86 до 1,13) и смерти от любой причины (ОР 0,95 при 95% от ДИ 0,88 до 1,02). В то же время среди пожилых лиц на фоне приема АСК риск коронарной смерти достоверно ниже (ОР 0,81 при 95% ДИ от 0,70 до 0,94; p<0,05). Риск кровотечений был выше в группе АСК по сравнению с плацебо (ОР 1,15 при 95% ДИ от 1,12 до 1,18; p<0,01). В 2011 г. выполнен мета-анализ 9 исследований (BMD, PHS, TPT, HOT, PPP, WHS, AAAT, POPADAD, JPAD) по оценке эффективности АСК для снижения риска развития ССО [17] у 90 тыс. человек. В метаана-лизе обнаружено статистически значимое снижение смертности от ССЗ (p<0,05), ИМ (p<0,05) у лиц, принимавших АСК, но не выявлено снижение риска смерти от ОНМК и смерти от всех причин (p>0,05). Авторы обращают внимание на значительную гетерогенность структуры исследований, что, безусловно, может быть причиной статистических ошибок при выполнении метаа-нализа. В 2013 г. P. Sutcliffe и соавт. [18] опубликовали систематический обзор 27 публикаций, основанных на результатах 5 рандомизированных клинических исследований и 22 метаанализах. Следует обратить внимание, что используемый авторами данной публикации термин «первичная профилактика ССЗ» достаточно условный, так как в обзор включали исследования, в которых участвовали пациенты, у которых не было в анамнезе «ишемиче-ских сосудистых осложнений» или таких пациентов в исследовании было менее 20%. Согласно данным систематического обзора профилактическое применение АСК снижает на 6% ОР смерти от всех причин и на 10% ОР развития тяжелых ССО [18]. ОР смерти от ИБС снижается на 15%. ОР развития ЖКК составил 37%, геморрагического инсульта — 32%. Оценка риска кровотечений на 100 тыс. человеко-лет показала вероятность развития 99—178 кровотечений, не требующих специального лечения, 46—49 «больших» кровотечений, в том числе 8—10 случаев геморрагического инсульта. Авторы считают соотношение пользы и риска при применении АСК вполне благоприятным для использования АСК в качестве первичной профилактики ССО.
В августе 2013 г. J. Cleland [19] высказал мнение о необходимости проведения дополнительного тщательного повторного анализа всех рандомизированных исследований по данному вопросу и не исключил наличие в метаанализах статистических манипуляций и системных ошибок. Аналогичного мнения придерживаются M. Kolber, C. Korownyk; M.A. Thorat, J. Cuzick [20, 21]. В 2013 г. M. Puhan и соавт. [22] представили результаты количественного анализа соотношения пользы и риска на основании данных национального регистра США. Например, если АСК назначать в качестве первичной профилактики ССО мужчинам в возрасте 45—54 лет, то для предотвращения 1 случая ИМ АСК необходимо будет принимать 1786 человеко-лет, в то время как на 1344 человеко-лет, принимающих АСК, будет зарегистрировано 1 большое кровотечение. Согласно представленным авторским расчетам в течение 10 лет будет предотвращено 5,6 случая ИМ на 1000 пациентов и среди этих же 1000 пациентов в течение 10 лет будет зарегистрировано 57,4 ЖКК по сравнению с теми, кто не использовал АСК. Для мужчин в возрасте 75—84 лет число больных, которых необходимо лечить для предотвращения 1 нежелательного исхода составит 511, а число случаев возможного вреда — 202. Авторы отмечают, что баланс пользы и риска могут значительно меняться в зависимости от того, какие популяцион-ные группы будут включены в такой анализ, какие методы статистического анализа будут использованы для обобщения результатов исследований и какие критерии оценки пользы и вреда будут применяться для анализа. В январе 2014 г. представлены результаты обсервационного исследования случай—контроль, выполненного K. Lin и соавт. [23] на основе базы данных The Health Improvement Network (THIN). Согласно данным исследования риск развития ЖКК при первичной профилактике ССО у лиц, принимающих АСК, выше, чем у пациентов, не принимающих АСК (ОР 1,90 при 95% ДИ от 1,59 до 2,26), вероятность ЖКК в течение года составила 1 случай на 601 пациента. Однако, по мнению авторов, этот риск оправдан за счет снижения частоты развития угрожающих жизни ССО. В обзоре 2014 г. S. Ittaman и соавт. [24] отметили, что АСК является оправданным эффектив-
Таблица 1. Процентное выражение риска развития ИМ у мужчин, при котором показана первичная профилактика с помощью АСК (данные ICSI)
Возраст, годы Оценка 10-летнего риска ИМ у мужчин, %
45—59 >4
60—69 >9
70—79 >12
Таблица 2. Процентное выражение риска ОНМК у женщин, при котором показана первичная профилактика с помощью АСК (данные ICSI)
Возраст, годы Оценка 10-летнего риска ОНМК у женщин, %
55—59 >3
60—69 >8
70—79 >11
ным средством для первичной профилактики в строго определенных популяционных группах с высоким риском развития ССО и должна использоваться с учетом предпочтений пациента. Однако, по мнению авторов, точку в этом вопросе ставить рано — необходимы дополнительные исследования. L. Goltz и соавт. [25] обращают внимание на то, что обсервационные долговременные исследования по оценке применения АСК в качестве первичной профилактики ССО могут давать противоречивые результаты в связи с тем, что в них очень трудно учесть степень мотивации к лечению, которая зависит от ряда социальных и медицинских факторов. Тем не менее авторы приходят к выводу об эффективности первичной профилактики ИМ и ИИ с помощью АСК и статинов. На основании результатов клинико-экономиче-ского анализа D. Shiffman и соавт. [26] пришли к выводу о целесообразности генотипирования аполипопротеина А у пациентов с высоким риском развития ССО перед назначением АСК в качестве первичной профилактики.
Интересными в свете происходящих дискуссий являются опубликованные в июне 2014 г. результаты исследования, в котором проведено сравнение использования АСК со статинами. Исследование показало, что статины имеют более благоприятный профиль риска и пользы для первичной профилактики ССЗ. Так, постоянный прием АСК снижает риск развития основных ССО приблизительно на 15—20%, клинически значимое кровотечение возникает с приблизительно в 2 случаях на 1000 человеко-лет приема АСК. Вместе с тем постоянная терапия статинами для первичной профилактики ССО снижает их развития примерно на 30—40%, рабдомиолиз развивается редко, с частотой 3,4 случая на 100 000 человеко-лет [27].
В опубликованном в августе 2014 г. обзоре J. Cuzick (руководитель центра профилактики рака в Университете королевы Марии, Лондон) и соавт. [28] пришли к заключению, что польза от приема АСК для профилактики некоторых видов рака превышает риск развития тяжелых побочных эффектов. Ежедневный прием АСК в возрасте 50—65 лет в течение по крайней мере 10 лет позволяет сократить число инсультов, инфарктов, злокачественных новообразований в целом у 9% мужчин и 7% женщин, уменьшить общее число смертей от любой причины примерно на 4% в течение 20 лет. Преимущества приема АСК наиболее заметны в сокращении смертности от колоректального рака. Так, прием АСК в дозе от 75 до 100 мг/сут снизил риск развития колорек-тального рака на 30—35%, рака пищевода на 25—30%, рака желудка на 25—30%, а также уменьшил риск смерти от колоректаль-ного рака на 35—40%, рака пищевода на 45—50% и рака желудка на 35—40%. Преимущества приема АСК проявились через 3 года от начала его использования, смертность начала снижаться через 5 лет. Постоянный прием АСК связан с увеличением риска смерти от ЖКК (от 60 до 70%). Темпы развития и смерти от осложне-
ний со стороны желудочно-кишечного тракта оказались низкими у лиц моложе 70 лет, но резко увеличивались у пациентов старше 70 лет [28]. Аналогичные данные получены в исследовании E. Jacobs и соавт. [29], доказавшим, что ежедневный прием АСК в течение 5 лет уменьшает риск развития рака желудочно-кишечного тракта на 40%, а это приведет к снижению общей смертности от рака на 16%.
Таким образом, несмотря на проведенные исследования и метаанализы с включением значительного числа участников, дискуссии о соотношении риска и пользы применения АСК в качестве средства первичной профилактики ССО продолжаются [24—30]. Решение о применении низких доз АСК у конкретных лиц зависит от соотношения пользы и риска с учетом возраста, пола, анамнеза, состояния здоровья в момент принятия такого решения (наличие атеросклероза периферических артерий, гипертрофии левого желудочка, дислипидемии, расчет риска развития ССО, результаты генетического тестирования).
Проблемы, требующие решения. В настоящее время широко обсуждается проблема «остаточной реактивности» тромбоцитов при использовании АСК — сниженное (по сравнению с ожидаемым) подавление агрегационной функции тромбоцитов и синтеза тромбоксана А2, а также вариабельность влияния АСК на риск развития сосудистых осложнений.
Частота развития этого состояния варьирует от 10 до 45% [31—33]. G. Hankey и J. Eikelboom [31] предлагают разделить все причины «остаточной реактивности» тромбоцитов при использовании АСК на 2 группы: «относительную» (низкая мотивация к лечению, сниженная биодоступность, недостаточная дозировка, лекарственные взаимодействия, альтернативные пути стимуляции агрегации тромбоцитов) и «истинную», встречающуюся крайне редко (полиморфизм генов циклооксигеназы-1 и -2, тромбоксансинтазы и других ферментов, участвующих в метаболизме производных арахидоновой кислоты, полиморфизм рецепторов тромбоцитов к гликопротеинам, коллагену, фактору Виллебранда) [31]. По данным исследования T. Grosser и соавт. [32], среди 400 здоровых добровольцев ни у одного не удалось выявить истинной резистентности к АСК, а выявленная в 49% случаях резистентность при однократном использовании кишечно-растворимых форм АСК была связана с замедленным всасыванием препарата. Значительные колебания распространенности этого феномена зависят от генетических факторов, лекарственного взаимодействия, курения, наличия СД, используемых методов диагностики, а также мотивации пациентов к назначаемой терапии. На основании обзора литературы Ю.И. Гринштейн и соавт. [34] также отмечают, что в клинической практике при использовании АСК в качестве средства профилактики ССО необходимо учитывать возможные причины снижения агрегационно-го ответа тромбоцитов на АСК, что будет способствовать уменьшению частоты развития ССО. Вместе с тем для измерения остаточной активности тромбоцитов используют ряд методов и общего мнения об оптимальном методе не существует. Авторы приходят к выводу, что значение разных методов для коррекции антитромбоцитарной терапии остается недостаточно ясным, требуются дальнейшие исследования для выявления метода, оптимально коррелирующего с клинически значимыми исходами [31—35].
Во многих исследованиях показана связь между частотой развития ишемических осложнений и более слабой «лабораторной» реакцией на антиагрегантную терапию, однако в рандомизированных клинических исследованиях не получено доказательств того, что индивидуально подобранная антитромбоци-тарная терапия способна улучшить результаты [35]. Согласно мнению специалистов, участвующих в рабочей группе по согласованию вопросов методов оценки и подходов к лечению пациентов с высокой остаточной реактивностью тромбоцитов (Working Group on High On-Treatment Platelet Reactivity, 2010), в настоящее время между специалистами нет однозначного мнения о том, какой из методов и какие лабораторные показатели являются оптимальными для коррекции лечения, отсутствуют
убедительные доказательства того, что коррекция лечения на основании лабораторных показателей изменит (улучшит) конечные результаты [36].
Таким образом, АСК должна назначаться прежде всего с учетом клинических показаний и противопоказаний.
Реальная практика использования АСК в качестве средства профилактики. Несмотря на имеющиеся доказательства эффективности низких доз АСК в профилактике определенных ССО и ее включение в многочисленные клинические руководства многих стран мира, АСК в клинической практике используется реже, чем этого можно было бы ожидать. Так, в исследовании United States National Ambulatory Survey показано, что АСК в качестве средства вторичной профилактики назначалась лишь 50% пациентов и только в 17,1% лицам, которые нуждались в ее назначении в качестве средства первичной профилактики. В этом же исследовании показано, что кардиологи назначали АСК почти в 2 раза чаще, чем врачи первичного звена [37]. В исследовании REACH, в которое были включены пациенты с ИБС, перенесенным ОНМК, заболеваниями периферических артерий или несколькими факторами риска развития атеротромбоза, только 56% пациентов получали АСК (в качестве единственного средства антиагрегантной терапии) и 11,2% в качестве одного из компонентов антиагрегантной терапии через 4 года после его назначения [38]. Причины неоптимального профилактического использования АСК многофакторные: недостаточное знание врачами клинических рекомендаций; предположение о том, что длительное применение АСК сопряжено с риском, потенциально равным пользе; дефицитом времени у врачей для проведения полноценной оценки риска развития ССО; сомнения в том, что пациенты будут длительное время принимать средства профилактики. В связи с этим во многих руководствах подчеркивается необходимость полноценной оценки риска развития ССО и соотношения баланса между риском кровотечений и пользой за счет снижения вероятности ССО для каждого конкретного пациента.
Заключение
Таким образом, роль АСК в первичной профилактике ССО до сих пор является предметом активных обсуждений, повторного проведения многочисленных исследований и метаанализов. Получаемые результаты исследований и метаанализов часто содержат противоречивые «доказательства» и выводы, что связано с клиническими особенностями популяционных групп, включенных в исследования, наличием или отсутствием резистентности к АСК и мотивации пациентов к терапии (не только к терапии АСК, но и к выполнению других рекомендаций, в том числе по здоровому образу жизни), методиками и особенностями выполнения статистического анализа, в том числе включением тех или иных факторов, которые могут оказать существенное влияние на получаемые результаты. Все это приводит к тому, что рекомендации профессиональных сообществ в отношении применения АСК в качестве средства первичной профилактики основаны не столько на убедительных доказательствах, полученных в ряде методологически корректных клинических исследованиях, сколько на согласованных экспертных мнениях, которые в свою очередь, безусловно, учитывают результаты проведенных клинических исследований и метаанализов. Учитывая представленные результаты исследований и существующие рекомендации, мы считаем, что АСК нецелесообразно использовать в качестве средства первичной профилактики ССО или онкологических заболеваний на популяционном уровне; как средство первичной профилактики АСК имеет смысл назначать на основании тщательной индивидуальной оценки состояния здоровья и наличия факторов риска развития угрожающих жизни заболеваний и осложнений с учетом пола и возраста, индивидуальной оценки баланса пользы (профилактика ИМ, ишемического ОНМК, некоторых видов рака и смерти от них) и риска (в виде угрожающих жизни кровотечений).
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойцов С.А., Оганов Р.Г. Четверть века в поисках оптимальных путей профилактики неинфекционных заболеваний и новые задачи на будущее. Профилактическая медицина. 2013;5:3-8.
2. Европейские клинические рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (пересмотр 2012). Российский кардиологический журнал. 2012;4(96), приложение 2:1-84.
3. Бритов А.Н., Рыжова Т.В., Беда Н.П. Атеросклероз периферических артерий как важная цель профилактики сердечнососудистых заболеваний — акцент на антиагреганты. Трудный пациент. 2013;7:4-9.
4. Танашян М.М., Домашенко М.А. Ацетилсалициловая кислота в лечении и профилактике цереброваскулярных заболеваний. Нервные болезни. 2012;1:13-17.
5. Бубнова М.Г. АСК в профилактике атеротромбоза и коронарной болезни сердца. Российский кардиологический журнал. 2010;4(84):115-125.
6. Говорин А.В., Филёв А.П. Ацетилсалициловая кислота в профилактике атеротромбоза. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012;8(2):237-241.
7. Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease http://www. uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsasmi.htm
8. American Academy of Family Physicians (AAFP). Summary of recommendations for clinical preventive services. Leawood (KS): American Academy of Family Physicians (AAFP); 2013:19.
9. Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2)(Suppl):e637S-e668S.
10. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, Creager MA, Culebras A, Eckel RH, Hart RG, Hinchey JA, Howard VJ, Jauch EC, Levine SR, Meschia JF, Moore WS, Nixon JV, Pearson TA. American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Epidemiology and Prevention; Council for High Blood Pressure Research; Council on Peripheral Vascular Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care Outcomes Research. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42:517-584.
11. Bell AD, Roussin A, Cartier R, Chan WS, Douketis JD, Gupta A, Kraw ME, Lindsay TF, Love MP, Pannu N, Rabasa-Lhoret R, Shuaib A, Teal P, Thdroux P, Turpie AG, Welsh RC, Tanguay JF. The use of antiplatelet therapy in the outpatient setting: Canadian Cardiovascular Society Guidelines Executive Summary. Can J Cardiol. 2011;27(2):208-221.
12. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J. 2012;33:1635-1701.
13. Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, Cushman M, Inzucchi SE, Mukherjee D, Rosenson RS, Williams CD, Wilson PW, Kirk-man MS. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010; 121(24):2694-2701.
14. Wilkinson J, Bass C, Diem S, Gravley A, Harvey L, Maciosek M, McKeon K, Milteer L, Owens J, Rothe P, Snellman L, Solberg L, Vincent P. Preventive services for adults. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2013:107.
15. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antithrombotics: indications and management. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2013:68.
16. Tang HQ, Yang LL, Hu SL, Shen G, Sun YH, Huang XH, Li JH, Xu TJ. Effects of low-dose aspirin on primary prevention of cardiovascular events: a systematic review. Zhonghua Xin Xue Guan BingZaZhi. 2010;38(4):315-320.
17. Bartolucci AA, Tendera M, Howard G. Meta-analysis of multiple primary prevention trials of cardiovascular events using aspirin. Am J Cardiol. 2011;107(12):1796-1801.
18. Sutcliffe P, Connock M, Gurung T, Freeman K, Johnson S, Kan-dala NB, Grove A, Gurung B, Morrow S, Clarke A. Aspirin for prophylactic use in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: a systematic review and overview of reviews. Health TechnolAssess. 2013;17(43):1-253.
19. Cleland JGF. Is aspirin useful in primary prevention? Eur Heart J. 2013;34(44):3412-3418.
20. Kolber MR, Korownyk C. An aspirin a day? Aspirin use across a spectrum of risk: cardiovascular disease, cancers and bleeds. Expert Opin Pharmacother. 2014;15(2):153-157.
21. Thorat MA, Cuzick J. Role of aspirin in cancerprevention. Curr Oncol Rep. 2013;15(6):533-540.
22. Puhan MA, Singh S, Weiss CO, Varadhan R, Sharma R, Boyd CM. Evaluation of the Benefits and Harms of Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Comparison of Quantitative Approaches [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2013 Nov. Report No.: 12(14)-EHC149-EF. AHRQ Methods for Effective Health Care.
23. Lin KJ, De Caterina R, Rodríguez LAG. Low-dose aspirin and upper gastrointestinal bleeding in primary versus secondary cardiovascular prevention. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7(1): 70-77.
24. Ittaman SV, Vanwormer JJ, Rezkalla SH. The Role of Aspirin in the Prevention of Cardiovascular Disease. Clin Med Res. 2014;12(3-4):147-154.
25. Goltz L, Bodechtel U, Siepmann T. Statins and ASS for primary prevention of cardiovascular and cerebrovascular disease. Dtsch Med Wochenschr. 2014;139(6):283-286.
26. Shiftman D, Slawsky K, Fusfeld L, Devlin JJ, Goss TF. Cost-effectiveness model of use of genetic testing as an aid in assessing the likely benefit of aspirin therapy for primary prevention of cardiovascular disease. Clin Ther. 2012;34(6):1387-1394.
27. Dietrich E, Davis K. A Statin a Day to Keep the Doctor Away? Comparing Aspirin and Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Ann Pharmacother. 2014;48(9):1238-1241.
28. Cuzick J, Thorat MA, Bosetti C, Bosetti C, Brown PH, Burn J, Cook NR, Ford LG, Jacobs EJ, Jankowski JA, La Vecchia C, Law M, Meyskens F, Rothwell PM, Senn HJ, Umar A. Estimates of benefits and harms of prophylactic use of aspirin in the general population. Ann Oncol. 2015;26(1):47-57.
29. Jacobs EJ, Newton CC, Gapstur SM, Thun MJ. Daily aspirin use and cancer mortality in a large US cohort. J Natl Cancer Inst. 2012;104:1208-1217.
30. Hissett J, Folks B, Coombs L, Leblanc W, Pace WD. Effects of changing guidelines on prescribing aspirin for primary prevention of cardiovascular events. J Am Board Fam Med. 2014;27(1):78-86.
31. Hankey G., Eikelboom J. Aspirin resistance. Lancet. 2006;367:606-617.
32. Grosser T, Fries S, Lawson J, Kapoor SC, Grant GR, FitzGerald GA. Drug Resistance and Pseudoresistance: An Unintended Consequence of Enteric Coating Aspirin. Circulation. 2013;127(3):377-385.
33. Chadha D, Sumana B, Karthikeyan G, Jayaprasad V, Arun SS. Prevalence of aspirinresistance in Asian-Indian patients with stable coronary artery disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2014. doi: 10.1002/ccd.25420.
34. Гринштейн Ю.И., Косинова А.А., Гринштейн И.Ю. Возможные причины и механизмы развития вторичной резистентности к ацетилсалициловой кислоте. Российские медицинские вести. 2013;2:4-13.
35. Maddali S, Biring T, Bluhm J, Kopecky S, Krueger K, Larson T, Mikelson M, Miley T, Morton C, Pruthi R, Schullo-Feulner A. Antithrombotic therapy supplement. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2013:88.
36. Bonello L, Tantry US, Marcucci R, Blindt R, Angiolillo DJ, Becker R, Bhatt DL, Cattaneo M, Collet JP, Cuisset T, Gachet C,
Montalescot G, Jennings LK, Kereiakes D, Sibbing D, Trenk D, Van Werkum JW, Paganelli F, Price MJ, Waksman R, Gurbel PA; Working Group on High On-Treatment Platelet Reactivity. Consensus and future directions on the definition ofhigh on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate. J Am Coll Cardiol. 2010;56(12):919-933.
37. George MG, Tong X, Sonnenfeld N, Hong Y. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended use of aspirin and other antiplatelet medications among adults — National Ambulatory Medical Care Survey and National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, United States, 2005—2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61Suppl:11-18.
38. Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM, Hirsch AT, Goto S, Mahoney EM, Wilson PW, Alberts MJ, D'Agostino R, Liau CS, Mas JL, Rother J, Smith SC Jr, Salette G, Contant CF, Massaro JM, Steg PG; REACH Registry Investigators. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA. 2010;304:1350-1357.
Поступила 12.08.2014
