CC BY
53
DOI: 10.24412/2226-0757-2020-12248
Ранняя диагностика вегетативной невропатии в амбулаторной практике
О.Е. Зиновьева, Л.Т. Ахмеджанова,
Т.М. Остроумова, О.А. Солоха, Т.А. Янакаева
Поражение вегетативной нервной системы при полиневропатиях является серьезной проблемой, так как сопряжено с более тяжелым течением заболевания, снижением качества жизни и повышенной смертностью. Известно, что вегетативная невропатия (ВН) длительное время может протекать бессимптомно, а лечение при ее развернутой клинической картине малоэффективно. Очень важна ранняя диагностика ВН и настороженность врача в отношении данной патологии. В статье рассмотрены наиболее частые причины развития ВН, возможности диагностики ВН в условиях амбулаторного приема, а также патогенетическое и симптоматическое лечение невропатий. При диабетической ВН патогенетически обосновано назначение препаратов a-липоевой кислоты.
Ключевые слова: вегетативные невропатии, кардиальная диабетическая невропатия, a-липоевая кислота, Берли-тион.
Вегетативные невропатии (ВН) - заболевания, вызванные поражением вегетативных нервных волокон периферических нервов. Функции вегетативной нервной системы многообразны; она участвует в регуляции сосудистого тонуса, обеспечивает симпатическую и парасимпатическую иннервацию внутренних органов, а также экзо- и эндокринных желез. Проявления ВН чрезвычайно разнообразны, что находит отражение в широком спектре жалоб пациента. Однако данные жалобы нередко игнорируются или неправильно интерпретируются врачом на амбулаторном приеме, что приводит к задержке диагностики и лечения. Следует отметить, что большое количество полиневропатий различной этиологии, в том числе наиболее распространенные - диабетические и токсические, уже на ранних стадиях имеют вегетативные проявления (табл. 1) [1, 2].
Наличие ВН повышает риск общей и сердечно-сосудистой смертности [3, 4], в том числе у пациентов трудоспособного возраста [5], развития злокачественных желудоч-
ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ (Сеченовский университет).
Ольга Евгеньевна Зиновьева - докт. мед. наук, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины. Луиза Талгатовна Ахмеджанова - канд. мед. наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины.
Татьяна Максимовна Остроумова - канд. мед. наук, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины. Оксана Александровна Солоха - канд. мед. наук, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицины.
Татьяна Александровна Янакаева - канд. мед. наук, врач-невролог университетской клинической больницы № 3.
Контактная информация: Зиновьева Ольга Евгеньевна, zinovyevaolga@yandex.ru
ковых аритмий и внезапной сердечной смерти [6], падений и переломов у пожилых пациентов [7]. Таким образом, проблема своевременной диагностики и патогенетически обоснованной терапии ВН остается весьма актуальной для врачей различных специальностей.
Клинические формы ВН
При полиневропатиях страдают различные структуры симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы, что обусловливает разнообразие клинических симптомов. Основные клинические формы ВН представлены в табл. 2.
Распространенность кардиальной ВН (КВН) варьирует в зависимости от этиологии полиневропатии и может достигать, например, 75-90% у пациентов, страдающих са-
Таблица 1. Этиология ВН
Hаследственные ВН Приобретенные ВН
первичные вторичные
Наследственная сенсорно-вегетативная полиневропатия Идиопатическая невропатия тонких волокон Диабетическая
Болезнь Фабри Острая пандизавтономия Амилоидная
Порфирийная полиневропатия Синдром Эйди Токсическая - алкогольная - лекарственно-индуцированная
Семейная амилоидная полиневропатия Хронический идиопатический ангидроз Инфекционная - ВИЧ -нейроборрелиоз - дифтерия
Болезнь Танжера Синдром постуральной ортостатической тахикардии Паранеопластическая
Обозначения: ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.
Гб9
Лекции
_
Таблица 2. Клинические формы ВН (из [8], с изменениями)
харным диабетом (СД) 1-го или 2-го типа [9]. Тахикардия покоя относится к ранним клиническим проявлениям КВН. Данное состояние характеризуется увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) до более чем 90 уд/мин, что связано с недостаточной парасимпатической регуляцией сердца и сосудистой стенки. По мере прогрессирования ВН ЧСС может снижаться, приводя к развитию фиксированного пульса. В этих случаях у пациентов отсутствует физиологическое учащение ЧСС при физической нагрузке или глубоком дыхании [10]. Еще одним ранним проявлением КВН считается снижение толерантности к физическим нагрузкам, обусловленное недостаточностью симпатической иннервации, что, в свою очередь, приводит к увеличению периферического сосудистого сопротивления, уменьшению кровоснабжения мышечных волокон и снижению сердечного выброса, а также ЧСС и артериального давления (АД) во время физических упражнений [11]. Ортоста-тическая гипотензия (ОГ) является поздним, но наиболее инвалидизирующим пациентов симптомом. Клинически ОГ проявляется ощущениями "дурноты", "головокружения" (без чувства вращения предметов), "легкости в голове". Подобные симптомы появляются у пациента при переходе из горизонтального положения в вертикальное из-за резкого снижения уровня АД. В тяжелых случаях снижение АД приводит к развитию обмороков, сопровождающихся падениями и, возможно, травмами. Распространенность ОГ увеличивается с возрастом: так, более половины пациентов старше 75 лет могут иметь подобное проявление КВН [12]. К критериям диагностики ОГ относится снижение сис-
толического АД (САД) >20 мм рт. ст. и/или диастолическо-го АД (ДАД) >10 мм рт. ст. через 3 мин после принятия пациентом вертикального положения без соответствующего увеличения ЧСС (<15 уд/мин) [13]. Из-за барорефлектор-ной недостаточности ОГ может сочетаться с парадоксальной гипертензией в положении лежа (повышением САД >150 мм рт. ст. и ДАД >90 мм рт. ст.) [2].
Гастроинтестинальная ВН характеризуется развитием гастропареза и является следствием дисфункции блуждающего нерва, особенно у пациентов с СД; обсуждается также повреждение интерстициальных клеток Ка-халя, определяющих ритм перистальтики желудка, и недостаточность инсулиноподобного фактора роста 1 [14]. Клинические симптомы гастропареза могут варьировать от ощущения дискомфорта в эпигастрии и вздутия до цикличных эпизодов тошноты и рвоты. В тяжелых случаях у пациентов с гастропарезом возможно развитие электролитных нарушений [15]. Рефлюкс-эзофагит при ВН связан со снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере и скорости перистальтической волны вследствие диз-регуляции парасимпатической иннервации [15]. Диарея при гастроинтестинальной ВН обычно безболевая, водянистая, возникающая в основном ночью. Патогенез диареи при ВН включает не только дисфункцию вегетативной нервной системы, но и патологию ауэрбахова и мейсс-нерова сплетений, регулирующих моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [15]. При подозрении на диарею вследствие ВН следует в первую очередь исключить другие заболевания и нежелательные побочные эффекты принимаемых препаратов (например, метформина). У пациентов с СД также возможно развитие запоров или чередования диареи и запоров в связи с асинхронной перистальтикой кишечника. Недержание кала вызвано ано-ректальной дисфункцией, связанной со снижением тонуса анального сфинктера [15].
Урогенитальная ВН приводит к нарушениям мочеиспускания, которые при ВН многообразны и могут проявляться императивными позывами, недержанием мочи, неполным опорожнением мочевого пузыря и другими нарушениями. У мужчин урогенитальная ВН проявляется также эректильной дисфункцией и ретроградной эякуляцией. У женщин могут отмечаться сухость во влагалище и снижение либидо [2, 16].
Нарушение зрачковых реакций встречается в основном у пациентов с диабетической ВН и проявляется снижением или отсутствием фотореакций, нарушением сумеречного зрения, сужением зрачков [2].
Судомоторная ВН является одним из ранних проявлений вегетативной дисфункции, для которого типично развитие симметричного дистального гипо-, гипер- или ангидроза. Возможны проявления компенсаторного центрального гипергидроза, например во время приема пищи, а также нарушение терморегуляции [1, 2].
Форма ВН Проявления
Кардиальная (сердечно-сосудистая) Тахикардия покоя Фиксированный пульс Ортостатическая гипотензия АГ в положении лежа Снижение толерантности к физическим нагрузкам Гастропарез Рефлюкс-эзофагит Диарея Запоры Недержание кала
Гастроинтестинальная Гастропарез Рефлюкс-эзофагит Диарея Запоры Недержание кала
Урогенитальная Нейрогенный мочевой пузырь Эректильная дисфункция Ретроградная эякуляция Сухость слизистой влагалища
Нарушения зрачковых реакций Нарушение моторики зрачка
Судомоторная Ангидроз Гипергидроз Сухость кожи Непереносимость тепла
Обозначения: АГ - артериальная гипертония.
Наиболее частые причины ВН
Диабетическая ВН относится к ранним проявлениям диабетической полиневропатии (ДПН). Распространенность диабетической ВН у пациентов с СД 1-го типа может достигать 90%, а у пациентов, страдающих СД 2-го типа -75% [17]. Наличие КВН рассматривается как прогностически неблагоприятный признак течения ДПН. Кардиаль-ная ВН особенно опасна развитием безболевой ишемии миокарда [18]. В исследовании EURODIAB, включавшем 2787 пациентов с СД 1-го типа, наличие ВН было независимым фактором риска общей смертности [19]. В проспективном исследовании с периодом наблюдения более 14 лет была показана взаимосвязь КВН и диабетической нефропатии при СД 1-го типа [20]. У лиц, страдающих СД 2-го типа, КВН является независимым фактором риска развития ишемического инсульта [21]. Ортостатическая гипо-тензия, сексуальная дисфункция и судомоторные нарушения у пациентов с СД могут также быть связаны с резким снижением уровня гликированного гемоглобина, например при подборе дозы сахароснижающих препаратов [22].
Алкогольная ВН проявляется вариабельностью сердечного ритма, различными нарушениями потоотделения, изменением окраски кожных покровов, гастроинтестиналь-ными нарушениями (диспепсия, диарея) и эректильной дисфункцией. При хронической алкогольной интоксикации распространенность ВН может достигать 73%. К основным факторам риска развития алкогольной ВН относятся длительность злоупотребления алкоголем и дефицит тиамина [23, 24].
Амилоидная ВН встречается у 65-75% пациентов с AL- и наследственным транстиретиновым амилоидозом [25]. Для амилоидной ВН характерны ангидроз, гастро-интестинальные нарушения, ОГ, а также эректильная дисфункция. Пациенты с системным амилоидозом могут описывать диффузный ангидроз с компенсаторным гипергидрозом, развивающимся во время приема пищи и в ночное время, выраженные нарушения моторики ЖКТ. Ортостатическая гипотензия у пациентов с амилоидной ВН часто приводит к липотимическим состояниям и обморокам, развивающимся в тяжелых случаях даже в положении сидя [26].
Диагностика ВН
Для скрининга наличия вегетативной дисфункции используется шкала COMPASS-31 (Composite Autonomic Symptom Score), которая представляет собой комбинированную шкалу вегетативных симптомов и позволяет выявлять различные клинические формы ВН [27]. К сожалению, данная шкала на настоящий момент не валидизирована в России. У пациентов с ВН обычно преобладают проявления определенной клинической формы, но при более детальном расспросе и анализе жалоб нередко удается выявить симптомы поражения других органов и систем. Таким образом, в клинической практике уже на амбулаторном этапе необходим подробный опрос пациента о наличии у него
Таблица 3. Опросник пациента с ВН (из [28], с изменениями) Отмечали ли Вы в последнее время:
Дурноту, предобморочное или обморочное состояние при резком вставании, которое не связано с приемом лекарственных средств? Эпизоды повторяющейся тошноты и/или рвоты, не связанные с имеющимися у вас заболеваниями ЖКТ?
Эпизоды недержания мочи, императивные позывы на мочеиспускание (не связанные с гинекологическими заболеваниями у женщин или предстательной железы у мужчин)?
Недержание кала, не связанное с заболеваниями прямой кишки?
Отсутствие эрекции или проблемы с эрекцией
и/или эякуляцией, не связанные с приемом лекарств
или операцией на предстательной железе?
Сухость глаз, не связанную с лекарственными препаратами
или заболеванием глаз?
Сухость во рту, не связанную с приемом лекарств или заболеванием полости рта? Повышенную или пониженную потливость?
слабости или несистемного головокружения при переходе из горизонтального положения в вертикальное, сухости глаз и ротовой полости, диареи или запоров, неприятных ощущений в эпигастрии и/или вздутия живота, затруднений при мочеиспускании или императивных позывов, снижения или увеличения потоотделения, изменения окраски кожных покровов (табл. 3) [28].
Важное значение имеет тщательный сбор и последующий анализ семейного анамнеза для исключения наследственных заболеваний, приводящих к ВН. Для исключения токсических ВН необходимо получить объективную информацию относительно количества и качества употребляемого пациентом алкоголя и принимаемых лекарственных препаратов [1, 26].
При клиническом обследовании следует оценить реакцию зрачков на свет (возможно использование фонарика, встроенного в мобильный телефон) [29]), окраску кожных покровов, наличие зон с повышенной или пониженной потливостью, ЧСС и АД. Поскольку проведение большинства проб, являющихся "золотым стандартом" диагностики ВН, на амбулаторном приеме затруднительно, ниже описаны скрининговые пробы, которые могут быть использованы для диагностики ВН [1, 26].
Тест с глубоким дыханием с использованием пульсок-симетра позволяет заподозрить наличие ВН на ранней стадии. Пациента следует попросить медленно и спокойно дышать под счет врача со скоростью 6 вдохов и выдохов за 1 мин, параллельно с этим необходимо фиксировать ЧСС. При наличии у пациента ВН, связанной с дисфункцией парасимпатической нервной системы, будет уменьшаться вариабельность ЧСС - разница между минимальной и максимальной ЧСС [28].
Ортостатическая проба проводится при подозрении на ОГ. Вначале нужно попросить пациента лечь на спину,
Лекции
J _
спокойно находиться в таком положении в течение 5 мин и измерить уровни АД и ЧСС. После чего следует попросить пациента встать и провести повторное измерение его АД и ЧСС через 1 и 3 мин. Снижение АД >20/10 мм рт. ст. по сравнению с АД в положении лежа свидетельствует о наличии ОГ [10, 11]. Следует помнить, что ОГ - позднее проявление ВН и на начальном этапе заболевания проба может быть отрицательной.
Проба Минора проводится при подозрении на гипергидроз. На область с повышенным потоотделением наносится водный раствор йода или Люголя. После высыхания раствора на кожу наносится тонкий слой крахмала. Результат оценивается через 5 мин: зоны гипергидроза окрашиваются в черный цвет.
Данные методики не обладают высокой специфичностью. Для более точной диагностики ВН необходимы дополнительные методы исследования. Так, для объективизации КВН используют тест Вальсальвы, определяют индекс 30 : 15, исследуют кардиопульмональный и спонтанный ба-рорефлексы, проводят электрокардиографию с подсчетом R-R-интервалов. Для диагностики гастроинтестинальных ВН может потребоваться рентгеноскопия с контрастированием бариевой взвесью, эзофагогастродуоденоскопия, аноректальная монометрия. Количественное вегетативное тестирование применяется для оценки функционального состояния парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы [1, 2, 26, 28].
Лечение
Разнообразие этиологических факторов и клинических проявлений ВН предполагает персонифицированный мультидисциплинарный подход к лечению, включающий коррекцию факторов риска, терапию основного заболевания, воздействие на механизмы и симптомы ВН. Например, у пациентов с СД ключевыми факторами являются регулярный контроль и достижение целевого уровня гликемии, а при алкогольной ВН - исключение алкоголя в сочетании с полноценным сбалансированным питанием [1, 2, 26].
В патогенезе ВН, вызванной СД или приемом алкоголя, важную роль играет оксидативный стресс. Избыточная продукция свободных радикалов приводит к окислению липидных мембран, молекул оксида азота и образованию супероксидного аниона. У пациентов с СД ВН также ассоциирована с эндотелиальной дисфункцией [30], что диктует необходимость назначения препарата, обладающего мультимодальным действием и показавшего свою эффективность и безопасность в клинических исследованиях. В настоящее время доказано, что к таким препаратам относится a-липоевая кислота (АЛК), обладающая антиокси-дантным, гепато- и нейропротекторным действием. Применение АЛК безопасно и эффективно по данным двойных слепых плацебоконтролируемых исследований (ALADIN, ALADIN III, SYDNEY, NATHAN 2), а также по результатам
метаанализа [31-34]. Во всех цитируемых исследованиях клинически значимые улучшения наблюдались при назначении АЛК в дозе 600 мг/сут и при ее курсовом применении в течение 15 дней. У пациентов с ДПН, получавших АЛК, уменьшались не только субъективные проявления невропатической боли (чувство жжения, покалывания), но и симптомы неврологического дефицита (чувствительных и двигательных нарушений).
Антиоксидантное действие АЛК обусловлено ее способностью инактивировать свободные радикалы и активные формы кислорода, что особенно важно у пациентов с ВН [35]. a-липоевая кислота является единственным антиоксидантным препаратом, в отношении которого была показана эффективность в лечении кардиальной ВН. Так, в исследовании DEKAN (Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie [DEKAN] Study) на фоне применения АЛК в дозе 800 мг/сут в течение 4 мес было выявлено статистически значимое увеличение вариабельности ЧСС по сравнению с плацебо (р < 0,05) [36]. В другом открытом рандомизированном исследовании изучалось влияние АЛК на различные ВН у пациентов с СД 1-го типа. Вначале 46 пациентов с СД получали АЛК внутривенно в дозе 600 мг/сут на протяжении 10 дней, после чего они переходили на пероральный прием АЛК в течение 50 дней. В конце периода наблюдения в группе, принимавшей АЛК, авторами было выявлено статистически значимое меньшее снижение систолического АД при проведении ортостатической пробы и улучшение показателей в тесте Вальсальвы (p < 0,001) по сравнению с исходным уровнем. Кроме того, пациенты, получавшие АЛК, отметили субъективное уменьшение выраженности гастроинтестинальных симптомов, ощущения дурноты и несистемного головокружения при переходе в вертикальное положение и эректильной дисфункции, в то время как в контрольной группе подобного не наблюдалось [37].
Благодаря антиоксидантной и гепатопротекторной активности АЛК успешно применяется у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией. Так, АЛК оказалась эффективна у 70% пациентов с алкогольной полиневропатией; при этом, как и у пациентов с ДПН, применение АЛК приводило к регрессу не только чувствительных, но и двигательных нарушений [38].
Одним из препаратов АЛК, высокая эффективность и безопасность которого проверена временем, является Берлитион (Берлин-Хеми/А. Менарини). При назначении Берлитиона у пациентов с СД и ВН следует придерживаться ступенчатой схемы назначения препарата: 1-й этап -Берлитион в дозе 600 мг/сут вводят внутривенно капельно в течение 15 дней; 2-й этап - пероральный прием Берлитиона в дозе 600 мг/сут (2 таблетки по 300 мг) 1 раз в день в течение 2-4 мес. Такая ступенчатая терапия оправдана у пациентов с гастроинтестинальной формой невропатии в связи с возможным нарушением всасывания в кишечнике вследствие мальабсорбции. При сохранной функции ЖКТ
и наличии кардиальной ВН возможен прием Берлитиона в таблетированной форме в течение 4 мес.
Симптоматическая терапия ВН подбирается индивидуально, в зависимости от симптомов и сопутствующих заболеваний. Лечение ОГ представляет непростую клиническую задачу и включает немедикаментозные и медикаментозные методы коррекции. Пациентам рекомендуется употреблять в пищу большее количество соли (до 5 мг/сут), а также увеличить употребление жидкости (до 3 л/сут) при отсутствии противопоказаний. Кроме того, не рекомендуется резкий переход из горизонтального положения в вертикальное. Ношение компрессионного белья и сон с приподнятой головой также могут уменьшить выраженность проявлений ОГ. Крайне важно для пациентов с ОГ регулярное выполнение компенсаторных физических упражнений на нижнюю половину тела, избегание чрезмерного напряжения и изометрических нагрузок, а также перегревания (например, длительные горячие ванны или сауна). Наконец, необходимо выявить и при возможности скорректировать дозы лекарственных препаратов, которые могут усиливать симптоматику или стать причиной развития ОГ. При неэффективности немедикаментозной терапии возможно назначение флудрокортизона (0,1-0,2 мг/сут) с постоянным контролем уровня АД в положении стоя. При гастроинтестинальной форме ВН может потребоваться коррекция питания, например частое дробное питание, исключение из диеты насыщенных жиров, трудноперева-риваемой клетчатки. Пациентам с гастропарезом показано назначение метоклопрамида, однако курс приема препарата не должен превышать 5 дней из-за увеличения риска развития поздней дискинезии. При наличии запора можно рекомендовать увеличение употребления клетчатки и слабительные средства [1, 2, 26].
Заключение
Многообразие клинических проявлений и прогрессирующий характер течения ВН требуют повышенного внимания врачей разных специальностей с целью своевременного выявления данной патологии, коррекции факторов риска ее развития и назначения патогенетической терапии. К наиболее частым причинам ВН относятся СД и алкогольная болезнь. Комплексная терапия данных заболеваний должна включать препараты АЛК, например Берлитион, обладающий хорошим профилем эффективности и безопасности.
Список литературы
1. Пирадов М.А., Супонева Н.А., Гришина Д.А. Полинейропатии: алгоритмы диагностики и лечения. М.: Горячая линия-Телеком; 2019. 248 с.
2. Ахмеджанова Л.Т., Баринов А.Н., Строков И.А., Мисюряе-ва Е.В., Белякова Т.А., Подковко Ю.А. Алгоритмы диагностики и лечения хронических вегетативных невропатий. Нервные болезни 2019;3:31-6.
3. Maser RE, Mitchell BD, Vinik AI, Freeman R. The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in
individuals with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2003 Jun;26(6):1895-901.
4. Ricci F, Fedorowski A, Radico F, Romanello M, Tatasciore A, Di Nicola M, Zimarino M, De Caterina R. Cardiovascular morbidity and mortality related to orthostatic hypotension: a meta-analysis of prospective observational studies. European Heart Journal 2015 Jul;36(25):1609-17.
5. Rose KM, Eigenbrodt ML, Biga RL, Couper DJ, Light KC, Shar-rett AR, Heiss G. Orthostatic hypotension predicts mortality in middle-aged adults: the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study. Circulation 2006 Aug;114(7):630-6.
6. Israel CW, Lee-Barkey YH. Sudden cardiac death in diabetes melli-tus. Herz 2016 May;41(3):193-200.
7. Shams A, Morley JE. Autonomic neuropathy and cardiovascular disease in aging. The Journal of Nutrition, Health and Aging 2018;22(9):1028-33.
8. Kempler P. Neuropathies. Pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy. Budapest: Springer Scientific Publisher; 2002. 208 p.
9. Agashe S, Petak S. Cardiac autonomic neuropathy in diabetes mellitus. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal 2018 Oct-Dec;14(4):251-6.
10. Меркулов Ю.А., Калашников А.А., Пятков А.А., Щербенко-ва А.Л., Чернова П.А., Меркулова Д.М. Кардиоваскулярные проявления вегетативной полиневропатии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2011;111(9):77-9.
11. Nesti L, Pugliese NR, Sciuto P, Natali A. Type 2 diabetes and reduced exercise tolerance: a review of the literature through an integrated physiology approach. Cardiovascular Diabetology 2020;19(1):134.
12. Остроумова О.Д., Черняева М.С., Петрова М.М., Головина О.В. Ортостатическая гипотензия: определение, патофизиология, классификация, прогностические аспекты, диагностика и лечение. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2018;14(5):747-56.
13. Gibbons CH, Schmidt P, Biaggioni I, Frazier-Mills C, Freeman R, Isaacson S, Karabin B, Kuritzky L, Lew M, Low P, Mehdirad A, Raj SR, Vernino S, Kaufmann H. The recommendations of a consensus panel for the screening, diagnosis, and treatment of neu-rogenic orthostatic hypotension and associated supine hypertension. Journal of Neurology 2017 Aug;264(8):1567-82.
14. Nguyen L, Wilson LA, Miriel L, Pasricha PJ, Kuo B, Hasler WL, McCallum RW, Sarosiek I, Koch KL, Snape WJ, Farrugia G, Grov-er M, Clarke J, Parkman HP, Tonascia J, Hamilton F, Abell TL; NIDDK Gastroparesis Clinical Research Consortium (GpCRC). Autonomic function in gastroparesis and chronic unexplained nausea and vomiting: relationship with etiology, gastric emptying, and symptom severity. Neurogastroenterology and Motility 2020 Aug;32(8):e13810.
15. Marathe CS, Jones KL, Wu T, Rayner CK, Horowitz M. Gastrointestinal autonomic neuropathy in diabetes. Autonomic Neuroscience 2020 Dec;229:102718.
16. Braffett BH, Wessells H, Sarma AV. Urogenital autonomic dysfunction in diabetes. Current Diabetes Reports 2016 Dec;16(12):119.
17. Татарченко И.П., Зайцева А.В., Молокова Е.А. Безболевая ишемия миокарда как следствие автономной кардиальной нейропатии. Кардиология 2019;59(5):13-7.
18. Agashe S, Petak S. Cardiac autonomic neuropathy in diabetes mellitus. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal 2018 Oct-Dec;14(4):251-6.
19. Soedamah-Muthu SS, Chaturvedi N, Witte DR, Stevens LK, Porta M, Fuller JH; EURODIAB Prospective Complications Study Group. Relationship between risk factors and mortality in type 1 diabetic patients in Europe: the EURODIAB Prospective Complications Study (PCS). Diabetes Care 2008 Jul;31(7):1360.
20. Forsen A, Kangro M, Sterner G, Norrgren K, Thorsson O, Wollm-er P, Sundkvist G. A 14-year prospective study of autonomic nerve function in type 1 diabetic patients: association with nephropathy. Diabetic Medicine 2004 Aug;21(8):852-8.
21. Cohen JA, Estacio RO, Lundgren RA, Esler AL, Schrier RW. Diabetic autonomic neuropathy is associated with an increased incidence of strokes. Autonomic Neuroscience 2003 Oct;108(1-2):73-8.
22. Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes. Brain 2015 Jan;138(Pt 1):43-52.
23. Julian TH, Syeed R, Glascow N, Zis P. Alcohol-induced autonomic dysfunction: a systematic review. Clinical Autonomic Research 2020 Feb;30(1):29-41.
24. Ангельчева О.И., Зиновьева О.Е., Яхно Н.Н. Нервно-мышечные нарушения при хроническом алкоголизме. М.: МЕДпресс-ин-форм; 2009. 70 c.
25. Сафиулина Э.И., Зиновьева О.Е., Рамеев В.В., Козловская-Лысенко Л.В. Поражение периферической нервной системы при системном амилоидозе. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2018;10(3):12-8.
26. Kaur D, Tiwana H, Stino A, Sandroni P. Autonomic neuropathies. Muscle & Nerve 2021 Jan;63(1):10-21.
27. Treister R, O'Neil K, Downs HM, Oaklander AL. Validation of the composite autonomic symptom scale 31 (COMPASS-31) in patients with and without small fiber polyneuropathy. European Journal of Neurology 2015 Jul;22(7):1124-30.
28. Баринов А.Н. Вегетативная невропатия при сахарном диабете и метаболическом синдроме: клинические проявления, диагностика и лечение. Эффективная фармакотерапия 2017;29:40-50.
29. McAnany JJ, Smith BM, Garland A, Kagen SL. iPhone-based pu-pillometry: a novel approach for assessing the pupillary light reflex. Optometry and Vision Science 2018;95(10):953-8.
30. Bhati P, Alam R, Moiz JA, Hussain ME. Subclinical inflammation and endothelial dysfunction are linked to cardiac autonomic neuropathy in type 2 diabetes. Journal of Diabetes & Metabolic Disorders 2019 Aug;18(2):419-28.
31. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Meissner HP, Lobisch M, Schutte K, Gries FA. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxydant alpha-lypoic acid. A 3-week mul-
ticentre randomized controlled trial. (ALADIN study group). Dia-betologia 1995 Dec;38(12):1425-33.
32. Ametov AS, Barinov A, Dyck PJ, Hermann R, Kozlova N, Litchy WJ, Low PA, Nehrdich D, Novosadova M, O'Brien PC, Reljanovic M, Samigullin R, Schuette K, Strokov I, Tritschler HJ, Wessel K, Yakh-no N, Ziegler D; SYDNEY Trial Study Group. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha-lipoic acid: the SYDNEY trial. Diabetes Care 2003 Mar;26(3):770-6.
33. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Hasche H, Lobisch M, Schütte K, Kerum G, Malessaand R. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III study). ALADIN III Study Group. Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 1999 Aug;22(8):1296-301.
34. Ziegler D, Ametov A, Barinov A, Dyck PJ, Gurieva I, Low PA, Munzel U, Yakhno N, Raz I, Novosadova M, Maus J, Samigullin R. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006 Nov;29(11):2365-70.
35. Gomes MB, Negrato CA. Alpha-lipoic acid as a pleiotropic compound with potential therapeutic use in diabetes and other chronic diseases. Diabetology & Metabolic Syndrome 2014 Jul;6(1):80.
36. Ziegler D, Schatz H, Conrad F, Gries FA, Ulrich H, Reichel G. Effects of treatment with the antioxidant alpha-lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients. A 4-month randomized controlled multicenter trial (DEKAN study). Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie. Diabetes Care 1997 Mar;20(3):369-73.
37. Tankova T, Koev D, Dakovska L. Alpha-lipoic acid in the treatment of autonomic diabetic neuropathy (controlled, randomized, open-label study). Romanian Journal of Internal Medicine 2004;42(2):457-64.
38. Емельянова А.Ю., Зиновьева О.Е. Алкогольная полиневропатия: клинико-патогенетические варианты, принципы диагностики и лечения. Эффективная фармакотерапия 2015;13:28-36. J
Early Diagnosis of Autonomic Neuropathy in the Outpatient Setting
Q.E. Zinovieva, L.I. Akhmedzhanova, T.M. Ostroumova, Q.A. Solokha, and T.A. Yanakaeva
Autonomic nervous system damage in peripheral neuropathies poses a serious challenge, as it is usually associated with more severe disease progression, decrease in the quality of life and higher mortality rates. It is well known that autonomic neuropathy (AN) may remain asymptomatic for a long period of time, and its treatment in patients with pronounced symptoms of the disease usually has little effect. Early diagnosis of AN and clinicians' awareness of this disorder are crucial. This article covers the most common causes of An, approaches to AN diagnosis in the outpatient setting, as well as pathogenesis-based and symptomatic treatment of neuropathies. In diabetic AN, treatment with a-lipoic acid has a potential pathogenesis-based benefit.
Key words: autonomic neuropathy, cardiac diabetic neuropathy, a-lipoic acid, Berlithion.
