CC BY
68
Онкология
колоректального рака и рака шеики матки позволяют добиться раннего выявления этоИ патологии и улучшить результаты лечения больных.
2. Внедренные современных малоинвазивных, органосохраняющих и комбинированных методов лечения онкобольных, широкое применение радиологических и радиохирургических методов воздеи-ствия на злокачественные новообразования, основанное на современной диагностике опухолей -позволяют увеличить выживаемость онкологических пациентов.
Литература:
1. Амиралиев А.М., Багрова С.Г Болотина Л.В. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого. - Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов России. - М, 2013. - 37 с.
2. Белов Ю.В., Паршин В.Д., Комаров Р.Н., Чернявский С.В. Ишемическая болезнь сердца и рак легкого // Хирургия. Журнал Им. Н.И. Пирогова, №4 - 2012 г.- с. 73-75.
3. Бондученко Н.А., Асеев Н.И. Экономические потери от злокачественных новообразований в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре // Академический журнал Западной Сибири. -2013. - Том 9, № 5. - С. 29-30.
4. Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С. и др. Сочетанное хирургическое лечение онкологических больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями при опухолевых поражениях легких и средостения // Хирургия. - 2010. - № 8. -С. 4-11.
5. Злокачественные опухоли (журн.) // Материалы XVIII Российского онкологического конгресса. - Москва, 11-13 ноября 2014 г. - 2014. - № 3. - 324 с.
6. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Косырев В.Ю. и др. Хирургическое и комбинированное лечение больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени // Онкологическая колопроктология. - 2011. - № 1. - С. 24-30.
7. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей (RUSSCO) / Под ред. В.М. Моисеенко. -М.: Общество онкологов-химиотерапевтов, 2014. - 404 с.
8. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. - 3-е изд., доп. и пер. - М.: Практическая медицина, 2011. - 512 с.
9. Reck M., Popat S., Reinmuth N. et al. S. Peters7 & on behalf ofthe ESMO Guidelines Working Group. Metastatic non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. - Annals of Oncology. - 2014. - № 1. -Р.13.
THE OCCURRENCE OF MALIGNANT NEOPLASMS OF THE POPULATION OF THE KHANTY-MANSIYSK AUTONOMOUS OKRUG-YUGRA, WAYS TO SOLVE THE PROBLEM
A.V. Chizhikov, A.V. Filimonov, E.V. Bilan
Thanks to the development of cancer services in the district, with the introduction of screening programmes for breast cancer, colorectal cancer, prostate cancer and cervical cancer-has improved detection of this pathology in the early stages of the disease. The use of modern methods of diagnostics and treatment allowed to increase the survival rate of cancer patients. The mortality rate from neoplasms in Yugra at 42.7% lower than in Russia and 44.7% lower than in the Urals federal district.
Keywords: morbidity, malignant tumours, screening.
ДИАГНОСТИКА
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ПРИМЕРЕ КОНТИНГЕНТА СОТРУДНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
А.В. Важенин1, П.А. Карнаух1, Е.А. Киприянов1, Д.Р. Галямов2, Р.К. Галямов2, В.Н. Ощепков3,
И. В. Синюков3
Челябинский ОКОД, ЮУНЦ РАМН, Уральская клиническая база ФГУ «РНЦ рентгенорадиологиии», г. Челябинск, Россия 2Городская больница №2, г. Миасс, Россия 3НКО НП «АБР», Россия
Е-mail авторов: [email protected]
В статье проанализированы результаты проведенного онкоскрининга, целью которого является ранее не диагностированных, латентно текущих случаев РПЖ, в первую очередь направленного на выявление локализованных форм, когда имеется возможность проведения радикального лечения, для уменьшения смертности и экономических затрат на лечение. Для проведения онкоскрининга на первичном этапе использовались тест-кассеты для определения полуколичественного специфического антигена простаты ACON PSA. Проскринированнно 1020 мужчин в возрасте от 40 до 75 лет, у 20 человек (1,96%) потребовалось комплексное исследование на предмет выявления рака предстательной железы. После проведенного обследования выявлено четыре впервые зарегистрированных случая локализованного рака предстательной железы. При расчете экономической эффективности показано значительное снижение финансовых затрат по сравнению с используемым повсеместно ПСА-скринингом.
Ключевые слова: онкоскрининг, рак предстательной железы, тест-системы, экономическая эффективность скрининга, ПСА.
В настоящее время рак предстательной железы занимает 2-3 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями [1, 3, 5]. В США - 1 место по заболеваемости (более 300 тысяч больных в год), 2 место в структуре смертности. В Европе - 1-2 места в структуре заболеваемости (более 200 тысяч больных в год) [9, 10].
Риск развития рака предстательной железы. 50летний мужчина имеет риск: развития микроскопического рака предстательной железы (РПЖ) - 41%, развития клинически значимого РПЖ - 9,5%, смерти от РПЖ - 2,9%, у одного из шести родившихся мальчиков будет выявлен клинически значимый РПЖ [1, 6]
Заболеваемость РПЖ в РФ в 2009 г. Впервые выявлено 25215 новых случаев РПЖ. Показатель заболеваемости - 29,35 на 100 тыс. мужского населения, прирост заболеваемости 1999-2009 гг. - 130,57% (1 место), среднегодовой прирост - 8,71% [1, 6].
16
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 3, 2015
Онкология
По данным Челябинского областного канцеррегистра с каждым годом наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком предстательной железы, отражающий общемировые тенденции. Так в 2000 году по данным канцеррегистра составляло лишь 13,2 на 100 тыс. мужского населения, а в 2012 году уже 57,1 на 100 тыс. мужского населения.
За 2011 год заболеваемость по Челябинской области составила 53,8 на 100 тыс. мужского населения. Наименьшее количество зарегистрировано в Каслинском районе 27,5 на 100 тыс. мужского населения. Наибольшее количество зафиксировано в Чебаркульском районе - 108,5 на 100 тыс. мужского населения, в Еткульском районе зафиксирована максимальное число впервые выявленных случаев рака предстательной железы - 134,1 на 100 тыс. мужского населения. В Миассе зафиксировано 60,7 на 100 тыс. мужского населения, что также больше среднеобластного показателя.
За последние семь лет увеличивается и количество локализованных форм рака предстательной железы, однако число пациентов с впервые выявленной четвертой стадией заболевания остаётся на относительно высоком уровне, и это коррелирует с распределением по стадиям в целом по РФ.
Таким образом, анализируя данные заболеваемости раком предстательной железы в Челябинской области УРФО за последние 10 лет выявляется тенденция неуклонного роста данной патологией, однако, несомненно, положительной стороной является также и рост числа пациентов с впервые выявленной локализованной (первая и вторая стадия) формой рака предстательной железы, а, следовательно, увеличивается и потребность в методиках позволяющих выявить данную патологию (в т.ч. эффективного онкоскрининга), и как следствие возможность проведения радикального лечения [2], к которым в арсенале методов лечения в Челябинской области УРФО относятся: радикальное хирургическое лечение, конформная лучевая терапия, брахи-терапия 125-I, радиохирургия.
Цель исследования: проведение эпидемиологического исследования в ограниченном контингенте сотрудников на одном из предприятий Челябинской области УРФО на предмет выявления случаев заболевания раком предстательной железы (скрининга РПЖ).
Проведение скрининга позволяет активно выявить ранее не диагностированных, в первую очередь его локализованных форм, что по некоторым данным уменьшает смертность и экономические затраты на лечение рака предстательной железы.
Материалы и методы. Скрининг РПЖ проводился на ограниченном контингенте предприятия Челябинской области. Исследуемая группа составила 1019 мужчин, сотрудников предприятия, в возрасте от 40 до 75 лет, не имеющих клинических признаков заболевания РПЖ.
Нами была использована методика двухэтапного скрининга. На первом этапе производился забор капиллярной крови (исследование проводилось силами среднего медицинского персонала медсанчасти предприятия, на котором проводилось данное исследование) с использованием тест-кассет для полуколичественного определения специфического антигена простаты ACON PSA (быстрый иммунохроматографический метод полуколичественного определения простатического специфического антигена (ПСА) в цельной крови, сыворотке или плазме крови). На втором этапе скрининга, выявленную группу риска по результатам первичного скрининга, (положительный результат тест-кассет) направляли на консультацию к урологу для детального обследования, которое начиналось с определения общего ПСА сыворотки крови, после получения результата последнего проводили пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и трансректальную эхографию. Методом слепой выборки сформирована группа контроля (на основании результата тесткассет предполагаемое значение ПСА не превышает 3 нг/мл).
Повышение уровня ПСА более 4 нг/мл было абсолютным показанием для проведения биопсии предстательной железы. Биопсия выполнялась также при наличии подозрительных изменений, выявленных при пальцевом ректальном исследовании и во время трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), вне зависимости от уровня ПСА. Данная манипуляция выполнялась урологом с опытом ультразвуковой визуализации предстательной железы. Биопсия предстательной железы проводилась трансректально, из двенадцати точек.
При верификации злокачественного новообразования проводилось дообследование в ГБУЗ «ЧО-КОД», где уточнялась распространённость процесса, и определялась тактика лечения. Всем пациентам как основной, так и контрольной группы проведено обследование в урологическом отделении (на основании ранее утверждённого плана обследования, определение общего ПСА в сыворотке крови, ПРИ, ТРУЗИ).
Результаты исследования. В результате обследования 1019 человек (на первом этапе) было установлено, что 20 пациентов (1,96%) по результатам тест-кассет предполагаемое значение ПСА составляло 3-10 нг/мл, и нуждались в более углублённом обследовании у уролога. Эти пациенты сформировали группу риска. Подозрение на рак предстательной железы, и соответственно необходимость в проведении биопсии предстательной железы, (с целью верификации диагноза) возникло у 13 пациентов из 20 (65% мужчин группы риска). Оставшиеся 7 пациентов с повышенным уровнем ПСА (более 2,5 нг/мл по данным тест-кассет), которые были отнесены в группу риска при определении общего ПСА в сыворотке крови значение не превышало 3
Том 17, № 3, 2015 Тюменский медицинский журнал
17
Онкология
нг/мл, также не было выявлено изменений при ректальном и ультразвуковом исследования. В результате у них был установлен диагноз: хронический простатит у двух пациентов, доброкачественная гиперплазия предстательной железы у трёх пациентов, патологии не выявлено у двух пациентов (табл. 1). Это группа пациентов осталась на динамическом наблюдении, и они получили рекомендацию о ежегодном мониторинге ПСА.
Таблица 1
Распределение пациентов по неопухолевой патологии в основной группе
Показатель n %
Хронический простатит 2 10
ДГПЖ 3 15
Патологии нет 2 10
При гистологическом исследования у 13 пациентов были получены следующие результаты: хронический простатит выявлен у трёх пациентов; доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатическая интраэпителиальная неоплазия лёгкой степени (ПИН 1) выявлено у одного пациента; доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатическая интраэпителиальная неоплазия тяжёлой степени (ПИН 3) выявлено у трёх пациентов; доброкачественная гиперплазия предстательной железы, атипичная пролиферация (ASAP) выявлена у двух пациентов, рак предстательной железы выявлен у четырёх пациентов Глисон 5 (2+3) - 6 (3+3).
В дальнейшем пациенты с диагнозом РПЖ (I ст) направлены на дообследование,и проведено радикальное лечение в областном онкодиспансере. В результате у всех пациентов был установлен послеоперационный диагноз локализованного рака предстательной железы (рТ1рК0М0). Пациенты группы риска, у которых не был установлен диагноз РПЖ, также были оставлены под динамическим наблюдением.
Таблица 2
Распределение пациентов по неопухолевой патологии в контрольной группе
Показатель n %
Хронический простатит 4 28,57
ДГПЖ 4 28,57
Патологии нет 6 42,86
На первом этапе скрининга, целью которого было выделение группы риска, были применены тест-кассеты для полуколичественного быстрого определения ПСА, которые для определения группы риска продемонстрировали чувствительность (“Se”)
тест-системы использованной на первом этапе скрининга составила 1,0, и специфичность (“Sp”=0,98), при этом прогностическая ценность позитивного результата (“+PV”) составила 0,20, а точность (р=0,002).
В контрольной группе при определении общего ПСА в сыворотке крови уровень не превышал 3 нг/мл у двенадцати пациентов, у двух пациентов значение было 3,5 и 3,7 нг/мл. Однако проведение дальнейшего детального обследования, включавшего лабораторную диагностику, пальцевое ректальное исследование, ультразвуковое исследование, данных за рак предстательной железы не было ни у одного пациента. В результате выставлен диагноз: хронический простатит у четырёх пациентов, доброкачественная гиперплазия предстательной железы у четырёх пациентов, патологии не выявлено у шести пациентов (табл. 3). Различия между основной и контрольной группами были достоверными (анализ оценки сопряжённости таблиц, тест Мак Немара, р=0,001).
Скрининг РПЖ второго уровня включал определение общего сывороточного ПСА, ПРИ и ТРУ-ЗИ. Каждый из описанных выше методов скрининга обладает как определёнными достоинствами, так и недостатками. Поэтому наиболее эффективным считается сочетание этих методов. Специфичность и чувствительность находятся в противовесном состоянии, применение двухуровневого скрининга является одним из компромиссных решений. При скрининге первого уровня «идеальный тест» обладает высокой чувствительностью и низкой стоимостью, во время скрининга 2 уровня наибольшую ценность приобретает тест с высокой специфичностью.
Обсуждение. Проблема раннего выявления РПЖ остаётся актуальной и практически значимой, это связано с тем, что ежегодно наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком предстательной железы. Исключением не является Челябинская область, что отражает общемировые тенденции. В 2011 г. заболеваемость по Челябинской области УРФО составила 53,8 на 100 тыс. мужского населения. В течение последних десяти лет наблюдается неуклонный рост данной патологией. В связи с этим имеет значение оптимизация имеющихся в настоящее время существующих программ онкоскрининга рака предстательной железы.
Эффективный онкоскрининг должен отвечать следующим требованиям: быть экономически целесообразен, направлен на пациентов с потенциально локализованными опухолями, которые подлежат радикальному лечению, и как следствие уменьшение смертности населения от РПЖ. Не смотря, на дискуссию о полезности проведения тотального
18
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 3, 2015
Онкология
скрининга [8], на наш взгляд проведение скрининговых мероприятий в ограниченном контингенте может стать полезной опцией. При этом необходимо учитывать, что объем выборки, в которой проводится исследование, рассчитанный согласно рекомендациям ВОЗ, должен быть не менее чем 980 пациентов [11].
Использование двухэтапного скрининга с использованием тест-кассет на первом этапе онкоскрининга не требует привлечение узких специалистов, и может проводиться обученным средним медицинским персоналом. Применение тест-кассет при проведении первого этапа онкоскрининга позволяет выявить группу риска по развитию РПЖ, что в последующем показало специфичность данного метода, так как позволило диагностировать впер-вые-выявленные случаи локализованного РПЖ. В нашем исследовании заболеваемость раком предстательной железы составила 4 на 1000 мужского населения, следовательно, количество впервые выявленных случаев рака предстательной железы на 100 тысяч мужского населения, скорректированное [4] на опубликованные демографические данные [7], составила бы предположительно не менее 90,3 случаев.
Несомненным плюсом проведённой программы является выявление фоновых заболеваний РПЖ, к которым относится простатическая интраэпителиальная неоплазия и так называемый «облигатный предрак» - т.е. атипичная пролиферация. Тщательное динамическое наблюдение урологом пациентов с данной патологии позволит также выявить начальную стадию РПЖ.
Экономический анализ.
В настоящее время для раннего выявления рака предстательной железы повсеместно используется ПСА-скрининг. При условии стоимости одного анализа 300 рублей (в ценах 2013 года) стоимость каждого выявленного случая РПЖ составила 76425 рублей. При использовании тест-кассет для раннего выявления рака предстательной железы (при условии стоимости одного анализа 100 рублей) стоимость каждого выявленного случая РПЖ составила 25475 рублей. Экономия необходимых затрат на каждый выявленный случай РПЖ была 50950 рублей (-67%). Так как первичный скрининг в ограниченном контингенте проводился на предприятии и силами сотрудников МСЧ этого предприятия, было очевидно снижение финансовой нагрузки на общественное здравоохранение.
Заключение.
Таким образом, проведение онкоскрининга по представленной программе позволил увеличить частоту диагностики ранних стадий РПЖ и, как следствие, уменьшил частоту случаев местнорас-
пространенного и метастатического РПЖ. Выявление даже относительно небольшого числа случаев заболевания на ранней стадии, при обследовании значительных групп населения, может рассматриваться как успех скрининговой программы и может считаться экономически оправданным.
Литература:
1. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старин-ского, Г.В. Петровой. - М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2011. - 260 с.
2. Зырянов А.В., Пономарев А.В. Результаты робот-ассистированной и позадилонной простатэктомии // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - Том 10, № 5. - С. 3738.
3. Зырянов А.В. Организация ранней диагностики онкоурологических заболеваний в Свердловской области / В.Н. Журавлев, И.В. Баженов, А.В. Зырянов и др. // Онкоурология. - 2009. - № 1. -С. 72-75.
4. Методические рекомендации “Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу” (от 11 июня 2007 г. N 0100/5973-07-34).
5. Петросян А.С. Онкоурологическая патология на юге Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. -Том 9, № 4. - С. 58-59.
6. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой.
- М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2011. - 196 с.
7. Численность населения Российской Федерации по муниципальным образованиям на 1 января 2013 года. - М.: Федеральная служба государственной статистики Росстат, 2013.
- 528 с.
8. Bul M., Zhu X., Valdagni R. et al. Active surveillance for low-risk prostate cancer worldwide: the PRIAS study // J. Europ. Urol. -2013. - Vol. 63, № 4. - Р. 597-603.
9. Mearini L., Porena M. Pros and cons of focal therapy for localised prostate cancer // Prostate cancer. - 2011. - Article ID 584784. - P. 8.
10. Prada P.J., Juan G., Gonzalez-Suarez H. et. al Prostate-specific antigen relapse-free survival and side-effects in 734 patients with up to 10 years of follow-up with localized prostate cancer treated by permanent iodine implants // BJU Int. - 2010. - Jul. - Vol. 106, № 1. - Р. 32-36.
11. Vaughan J.P., Morrow R.H. Manual of epidemiology for district health management. - Geneva: World Health Organization, 1989.
EARLY PROSTATE CANCER DIAGNOSTICS IN A LIMITED CONTINGENT OF EMPLOYEES IN RUSSIA
A.V. Vazhenin, P.A. Karnaukh, E.A. Kiprianov,
D.R. Galiamov, V.N. Oshchepkov, I.V. Sinukov
There were presented results prostate cancer screening 1020 males between the ages 40 to 75 using test system ACON PSA for semi quantitative PSA analysis. 20 (1,96%) patients were under prostate cancer suspicion. Among them 4 had localized prostate cancer. The economic analysis demonstrated high efficacy and decrease expenses compared PSA screening.
Keywords: cancer screening, prostate cancer, PSA.
Том 17, № 3, 2015 Тюменский медицинский журнал
19
