CC BY
29
Ж.В. Беспалова, Н.И. Волков, В.И.Кулаков
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
■ В статье сообщается о результатах анализа достоверности симптомов наружного генитального эндометриоза. Математическая обработка указанных признаков с применением формулы полной вероятности позволила вычислить статистическую вероятность эндометриоза при наличии каждого признака в отдельности
или при их случайном сочетании у женщины с бесплодием и регулярным овуляторным менструальным циклом.
■ Ключевые слова: эндометриоз, бесплодие, ранняя диагностика, болевой синдром
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ
Наружный генитальный эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний женщин репродуктивного возраста, сочетающихся с бесплодием. Заболевание прочно удерживает второе место в структуре гинекологической патологии. В последние годы на 12% выросла частота заболеваемости эндо-метриозом, что подчеркивает важное медико-социальное значение данной проблемы [3].
Типичными клиническими проявлениями наружного генитального эндометриоза являются болевой синдром, нарушение репродуктивной и менструальной функции. Эти симптомы не являются специфичными и встречаются также при воспалительных, опухолевых заболеваниях матки и придатков, что объясняет определенные трудности в своевременной диагностике наружного генитального эндометриоза [6, 7].
Ранняя диагностика наружного генитального эндометриоза чрезвычайно сложна. Свидетельством этого является тот факт, что 88% женщин, страдающих эндометриозом, до момента установления истинного диагноза от 1 года до 7 лет наблюдаются с диагнозом «хронический сальпингоофорит» [2]. При этом влечении используются многократные курсы противовоспалительной терапии, лечебные гидротубации, повторные диагностические выскабливания эндометрия, что снижает вероятность восстановления репродуктивной функции [2, 4].
Не вызывает сомнения, что специфическое лечение наружного генитального эндометриоза должно начинаться как можно раньше, так как максимальной частоты наступления беременности (78%) удается добиться у женщин до 35 лет, при длительности бесплодия — до 3 лет [4]. Кроме того, прогрессирующий характер заболевания, вовлечение в патологический процесс соседних органов значительно усложняют проведение реабилитационных мероприятий и порой приводит к необходимости отказа от реализации детородной функции [6].
В современной гинекологии отсутствует диагностический метод, позволяющий заподозрить наружный генитальный эндометриоз на амбулаторном этапе обследования пациентки с бесплодием. Исключение составляет УЗИ малого таза, позволяющее диагностировать эндометриоидные кисты яичников и аденомиоз [7].
Указанные факты обусловливают актуальность поиска методов ранней диагностики наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием.
Материал и методы исследования
В целях установления признаков заболевания, которые позволят уже при первичном обращении пациентки с бесплодием заподозрить наружный генитальный эндометриоз, проведен ретроспективный анализ результатов клинико-лабораторного обследования 300 женщин с бесплодием и регулярным овуляторным менструальным циклом, обратившихся в отделение восстановления и сохранения репродуктивной функции НЦАГиП.
После лапароскопии и установления диагноза все пациентки были разделены на группы (в зависимости от механизма бесплодия): I группу составили 150 женщин с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом (проходимость маточных труб сохранена); во II (контрольную) группу вошли 150 женщин, страдающих бесплодием, обусловленным спаечным процессом в малом тазу (при непроходимых маточных трубах).
Был проведен ретроспективный анализ результатов клинико-лабораторного обследования. Возраст обследованных больных колебался от 19 до 43 лет и составлял в среднем 31,5+1,7 лет. Все пациентки имели двухфазный овуляторный менструальный цикл, с продолжительностью II фазы в среднем 14 дней и разницей температуры в I и II фазе не менее 0,5 °С.
В исследование были включены женщины, страдающие первичным и вторичным бесплодием, не имеющие признаков активного воспалительного процесса в малом тазу (по данным лапароскопии). У всех больных функциональное состояние маточных труб определено на основании данных гистеросальпингографии и ин-траоперационной хромогидротубации.
В работе были использованы следующие методы: клинико-анамнестическое исследование (включающее особенности анамнеза, клинических проявлений, менструальной и репродуктивной функции); УЗИ органов малого таза; ги-стеросальпингография; определение гормонов в плазме крови (эстрадиола и прогестерона); лапароскопия и гистероскопия; морфологическое исследование образцов эндометрия и других биоптатов.
Достоверная значимость результатов исследования оценена методом вариационной математической статистики (с использованием программы «81аИ511ка»). Статистическая вероятность заболевания вычислена с применением формулы из теории вероятностей [1].
Результаты исследования
При анализе клинико-анамнестических данных было установлено, что подавляющее большинство пациенток (87% в I и 82% во II группе) предъявляли жалобы на боли внизу живота. При выявлении связи болевого синдрома с менструальным циклом, половым актом и актом дефекации было установлено, что дисменорея, дис-пареуния, дисхезия и периодические боли внизу живота одинаково часто встречались у пациенток обеих групп (табл. 1).
При детальном изучении болевого синдрома обращали особое внимание на сроки нача-
ла, динамику силы болей за время заболевания, факторы, провоцирующие усиление болей, а также субъективное описание характера болей женщинами (локализация, степень выраженности, характер).
При этом было отмечено, что в I группе боли чаще возникали с менархе (у 86%), а во II группе — после перенесенных воспалительных заболеваний (у 65%), а также после искусственных абортов и самопроизвольных выкидышей (у 18%).
98,7% женщин с эндометриозом отмечали прогрессивное усиление болей с течением времени, в то время как у 96% женщин со спаечным процессом боли усиливались в периоды обострения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, после предварительной физической нагрузки и интеркуррент-ных заболеваний (см. табл. 1).
Анализ менструальной функции у больных эндометриозом не выявил характерных признаков этого заболевания: средний возраст менархе составил 12,7 лет, средняя длительность менструального цикла — 27,4 дня, средняя длительность менструального кровотечения — 5,4 дня. Сравнение с аналогичными показателями контрольной группы не имело достоверных отличий (табл. 2).
У всех больных отмечено снижение генеративной функции. При этом у 71,3 % пациенток с эндометриозом бесплодие было первичным, в
Таблица 1
Особенности болевого синдрома у женщин с эндометриозом и со спаечным процессом в малом тазу
Характеристика болевого синдрома I группа II группа
1. Частота болевого синдрома 131 (87,3%) 123 (82%)
2. Дисменорея 121 (80,6%) 112 (74,6%)
3. Диспареуния 66 (44%) 53 (35,3%)
4. Дисхезия 23 (15,3%) 19 (12,7%)
5. Срок возникновения болевого синдрома: — с менархе; — после воспалительных процессов; — после абортовивыкидышей; — послепротивовоспали-тельнойтерапии 86%* 8% 6% 3% 12,7% 65%* 18% 1,3%
6. Динамика развития болевого синдрома с момента возникновения: — прогрессивное усиление болей с течением времени; — усиление болей в периоды обострения воспалительного процесса, физической нагрузки, интеркуррентных заболеваний 98,7%* 2% 1,3% 96%*
* р < 0,05.
то время как среди пациенток II группы преобладало вторичное бесплодие (65,4%). Большинство женщин II группы ранее перенесли искусственные аборты (58%), из них у 50% послеоперационный период осложнился воспалительным процессом матки и придатков, а также повторным выскабливанием в связи с остатками плодного яйца.
Анализ перенесенных заболеваний выявил, что в группе женщин с эндометриозом достоверно реже встречались хронические воспаления матки и придатков (8% против 79,3%) и половые инфекции (11,3% против 35,3%). Обращало внимание, что каждая третья пациентка этой группы от 1 до 4 раз в жизни подвергалась выскабливаниям эндометрия в целях уточнения полноценности пролиферативно-секреторн ых процессов в нем. Частота заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей в исследуемой и контрольной группах достоверно не отличалась. Для всех больных была характерна довольно высокая частота детских инфекций (89,3% в [ и 94% во II группе) и хронической патологии ЛОР-органов (53% в I и 6% во II группах).
Средняя продолжительность наблюдения от появления первых жалоб до поступления в отделение репродукции Центра составляла 4,3±1,2 года. На догоспитальном этапе подавляющее большинство пациенток обеих групп (259 из 300)
Таблица 2
Характеристика менструальной функции I и II групп
Признак I группа II группа
Возраст менархе (годы) 12,7±1,6 13,1 + 1,8
Длительность менструального цикла Длительность менструального кровотечения 27,4±0,6 5,4± 1,2 28,0+0,8 4,6+0,9
Нарушение менструальной функции: дисменорея ациклические выделения 80,6% 4,3% 74,6% 3,1%
Таблица 3
Особенности репродуктивной функции
I группа II группа
Первичное бесплодие Вторичное бесплодие 107 (71,3%) 43 (28,7%) 52 (34,6%) 98 (65,4%)
Исход беременности: роды искусственные аборты выкидыши 28 (18,7%) 35 (23,3%) 17 (11,7%) 31 (20,7%) 87 (58%) 21 (14%)
Воспалительные осложнения после абортов (в % от числа перенесших аборты) 11,4% 50%
получали длительное консервативное лечение, включавшее антибактериальную терапию и физиотерапевтическое воздействие. При этом у 80% пациенток со спаечным процессом наступило улучшение состояния, в то время как у 65% пациенток с эндометриозом состояние осталось без динамики а у каждой пятой — ухудшилось. Кроме того, больным обеих групп проводились неоднократные циклы индукции овуляции, ИОСМ и попытки ЭКО И ПЭ, которые ни в одном случае не привели к восстановлению репродуктивной функции и рождению ребенка.
При анализе данных бимануального исследования (оценивались размер, подвижность, болезненность матки и придатков, болезненность при пальпации переднематочного и позадима-точного пространства) нам не удалось выявить признаков, которые достоверно бы свидетельствовали в пользу наличия у пациентки эндо-метриоза.
Графики базальной температуры подтвердили, что все пациентки имели регулярный овуля-торный менструальный цикл; продолжительность II фазы составляла в среднем 14 дней, разница температуры в I и II фазе была не менее 0,5 градусов.
Гормональное исследование не выявило снижения секреции эстрадиола и прогестерона у женщин исследуемой и контрольной групп. Уровень эстрадиола в плазме крови (на 5—7 день цикла) в среднем составлял 230,8 пмоль/л в I и 210 пмоль/л во II группе, прогестерон, определенный на 21—23 день цикла — 35 нмоль/л и 32 нмоль/л соответственно. Данные результаты соответствуют нормативным показателям концентрации гормонов в плазме крови женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом [5].
Гистероскопия, проводившаяся одновременно с лапароскопическим вмешательством, последующее гистологическое исследование выявили отсутствие патологических изменений в полости матки у 85,3% женщин I группы и 82,1% II группы, при этом полноценные пролифера-тивно-секреторные процессы в эндометрии имели 98,7% женщин I и 98% II группы. Структура патологии эндометрия представлена следующим образом: полипы эндометрия (6 % в I группе и 7,3% во II группе), гиперплазия эндометрия (4,7 и 3,3% соответственно), хронический эндометрит (4 и 7,3 % соответственно).
Таким образом, детальный анализ жалоб, анамнеза и результатов обследования помогли выделить среди всех имевшихся признаков четыре наиболее часто встречающиеся и охватывающие большее количество (от 70 до 90 %) обследованных больных с эндометриозом:
Таблица 4
Результаты вычисления статистической вероятности наличия эндометриоза
* Симптом «прогрессивное усиление болей» с вероятностью в 91,3% свидетельствует о наличии наружного генитального эндометриоза, а при сочетании с другими симптомами повышает точность диагностики заболевания до максимальной — 98%.
— возникновение болевого синдрома с менархе (у 83%);
— усиление болей с течением времени (у 99%);
— первичное бесплодие (у 71,3%);
— отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения (у 69,5%).
Данные симптомы заболевания с математической точки зрения являются дискретными случайными величинами, т. е. величинами, которые могут принимать конечное или счетное множество значений. В связи с этим для вычисления статистической вероятности эндометриоза целесообразно использовать формулу полной вероятности.
Р (А) = І Р(Ві)хР(А/Ві), где
і=1
Р — вероятность;
А — наличие события (в данном случае — эндометриоза);
£ — сумма;
п — количество признаков;
і — конкретный признак;
В — симптом.
Математическая обработка указанных признаков с применением формулы полной вероятности позволила вычислить статистическую вероятность эндометриоза при наличии каждого признака в отдельности или при их случайном сочетании у женщины с бесплодием и регулярным овуляторным менструальным циклом (табл. 4).
Как видно из таблицы, при наличии одного из 4-х наиболее часто встречавшихся признаков вероятность наличия эндометриоза находилась в диапазоне от 70 до 91,3%.
Так, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии позволяет диагностировать НГЭ в 70% случае, первичное бесплодие — в 70,7%, начало болевого синдрома с менархе — в 83,3% случаев, прогрессивное усиление болей с течением времени — в 91,3%.
Однако в случае сочетания признаков заболевания вероятность диагноза повышалась и составляла
— при комбинации любых двух признаков 85-97%;
— при комбинации трех любых признаков 92-97,7%;
— при комбинации четырех любых признаков — 98%.
Таким образом, комплекс клинико-анамнестических признаков у пациенток с бесплодием (начало болевого синдрома с менархе, прогрессирующее усиление болей с течением времени, первичное бесплодие, отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения) позволяет заподозрить наружный генитальный эндометриоз и обосновывает необходимость раннего лапароскопического обследования для уточнения диагноза и проведения адекватного лечения.
При подозрении на наружный генитальный эндометриоз у пациентки с бесплодием после проведения комплексного обследования (включающего ультразвуковое исследование, гис-теросальпингографию, гормональный, инфекционный и иммунологический скрининг) необходимо лапароскопическое обследование в целях уточнения диагноза и проведения адекватного лечения.
Симптом / Сочетание симптомов Вероятность НГЭ, %
Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии 69,5
Бесплодие I 71,3
Боль с менархе 83
Прогрессивное усиление болей с течением времени* 91,3
Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии Бесплодие I 85,3
Боль с менархе Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии 85,3
Боль с менархе Бесплодие I 87,3
Боль с менархе Прогрессивное усиление болей* 94,7
Прогрессивное усиление болей* Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии 96,7
Прогрессивное усиление болей* Бесплодие I 97,3
Боль с менархе Бесплодие I Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии 90,7
Боль с менархе Прогрессивное усиление болей* Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии 92
Боль с менархе Прогрессивное усиление болей* Бесплодие I 97,7
Прогрессивное усиление болей* Бесплодие I Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии 98
Сочетание всех симптомов 98
■ ЖЯ’ИU'bШ'ШШТНА»ЖЕНСКИХЪБ0.ВЗНЕЙ том lni выпуск 2/2004
ISSN 1684-0461
Вместе с тем, учитывая выявленную в ходе исследования низкую частоту патологии эндометрия, полноценные пролиферативно-секреторные процессы в нем, сохранение ритма секреции прогестерона и эстрадиола больных эндометриозом (в сравнении с контрольной группой), целесообразно воздерживаться от проведения необоснованных диагностических выскабливаний на этапе обследования женщин с бесплодием при сохраненном овуляторном менструальном цикле [6]
Литература
1. Бронштейн И.Н., Семендяев К.А. Справочник по математике. - М.: Наука, 1986. - 544 с.
2. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, патогенез, лечение): Автореф. дис.... докт. мед. наук. - М.,
1996.-28 с.
3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2001 г. //Здравоохранение РФ. - № 3. - 2003. -
С. 9-10.
4. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики
и лечения бесплодия в браке: Автореф. дис.... докт. мед. наук. - М., 2003. - 38 с.
5. Фанченко Н.Д. Роль радиоиммунологических методов исследования в диагностике причин женского бесплодия: Сб. науч. тр.: Диагностика и лечение бесплодного брака. - М., 1998. -С. 132-137.
6. The Canadian Consensus Conference on Endometriosis // Journal SOGC. - Vol. 21, N 5-6. - 1999.
7. Spaczynski R.Z., Duleba A.J. Diagnosis of endometriosis // Semin Reprod Med. - 2003. - 21(2): 193-208.
